99/10/06　第５回精神保健福祉法施行のための専門委員会議事録 第５回精神保健福祉法施行のための専門委員会 （医療分野）議事録 厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課 第５回精神保健福祉法施行のための専門委員会（医療分野）議事次第 　　日　時　　平成１１年１０月６日（水）　１５：３０〜１７：００ 　　場　所　　通産省別館８３３会議室 　　　１．開　会 　　　２．議　事 　　　　（１）応急入院指定病院の指定基準について 　　　　（２）精神保健福祉法施行のために必要な医療分野の事項についてとりまとめ 　　　　　　骨子（案）のとりまとめについて 　　　　（３）その他 　　　３．閉　会 　〔出席委員〕 　　　吉　川　座　長 　　　荒　井　委　員　　浦　田　委　員　　金　子　委　員　　佐　伯　委　員 　　　末　安　委　員　　滝　澤　委　員　　西　島　委　員　　野　中　委　員 　　　山　崎　委　員　　山　崎　委　員 【重藤補佐】 　定刻になりましたので、ただいまから「第５回精神保健福祉法試行のための専門委員 会（医療分野）」を開催させていただきます。 本日の委員の先生方の出席状況につきまして御説明させていただきます。本日は全委員 の先生方、皆さん御出席でございます。 それでは、これより吉川座長よろしくお願いをいたします。 【吉川座長】 それでは、第５回の専門委員会を開きたいと思います。 専門委員会もいよいよとりまとめの時期になりました。本日はこれまで御検討いただき ました項目のうち、応急入院指定病院の基準につきまして、まだ十分に御検討いただい ていないものですから、このことを初めに議論していただきまして、その後、本委員会 の議論を事務局にまとめさせました「精神保健福祉法施行のために必要な医療分野の事 項についてとりまとめ骨子（案）」というのを資料としてお出ししていると思います。 これをまた後に議論していただくことになります。 まずは、事務局の方から本日の資料を確認させていただきます。 【重藤補佐】 　では、事務局より本日の資料の確認をさせていただきます。 資料に入る前に、まず最初に議事次第、それから配付資料の一覧、資料NO.1として「見 直し基準案」、これは第３回専門委員会の資料と同様でございます。資料NO.2といたし まして「応急入院指定病院の指定基準について」、これは各委員からのアンケートをこ ちらの方でまとめさせてもらったものでございます。それから資料NO.3といたしまして 「精神保健福祉法施行のために必要な医療分野の事項についてとりまとめて骨子 （案）」というものでございます。資料N0.4「第３回専門委員会の議事要旨」でござい ます。 以上が資料でございます。資料で過不足がございましたら、事務局の方にお申しつけい ただきたいと存じます。以上でございます。 【吉川座長】 いかがでございましょうか、何か資料で欠けているものがありましたらばどうぞお申 出ください。よろしゅうございますでしょうか。 それでは、第１の方の議題に入らせていただきます。先ほど申しましたように、応急入 院指定病院の指定基準に関して、これまで一度皆様方に議論いただきましたけれども、 十分な時間がございませんでしたので、先生方の方に、そのときにもお見せいたしまし た第１から第３案までをお示しした上で御意見を個々に賜るようにということで、先生 方のところにお便りを差し上げ、それぞれお答えをいただきました。そのお答えをいた だいたものをここに示してございますので、それを事務局の方から少し御説明いただけ ますでしょうか。 【重藤補佐】 　議事の１番「応急入院指定病院の指定基準について」ということにつきまして、事務 局で用意させていただきました資料は、資料NO.1「見直し基準案」、資料NO.2「応急入 院指定病院の指定基準について」というものでございます。資料NO.1「見直し基準案」 につきましては、第３回専門委員会資料に出させていただいたものと同様のものでござ います。試案につきまして、１案、２案、３案ということでお示しさせていただいてお ります。資料の２番「応急入院指定病院の指定基準について」でございますけれども、 これは各委員のアンケートを、そのままこちらの方でとりまとめさせていただいたもの でございます。それぞれ先生方の意見がそのまま載っているという形にさせていただい ております。 以上でございます。よろしくお願いします。 【吉川座長】 ほかの先生方の意見やなにかも、もしお目通しの上で、相互にディスカッションが必 要であれば、その時間をとりたいと思いますが、いかがでございましょうか。事務局に 私の方からお願いしましたのは、それぞれの先生方からお書きいただいたことをそのま ま載せるようにということで全文載せさせていただいています。 それでは、各委員の先生方の御意見を少しお読みいただいていて結構でございますが、 新たに何か御意見をつけ加えるという先生方がおられますでしょうか。自分はこう書い たけれども、もう少しこういうところを強調すべきだったとか、あるいは、こういうと ころは新たに気がついたというようなことがあって、御意見をつけ加えてくださる方が おられれば、その方のお話から入っても結構です。 【西島委員】 　今回各委員の意見を読ませていただきまして、それぞれの理由でそれぞれの案に賛成 をされているわけでございますが、考え方として必ずしも１案、２案、３案というのを 一つ区切って考えるのではなくて、折衷的な案も必要かなというふうに考えたんです ね。それで、例えば浦田先生もそうですし、吉川座長もそうですけれども、要するに外 来に来たときの診療応需体制について言及されておりますので、このあたり、２案と３ 案を折衷案としてやるというのも一つの方法かなというふうに考えるんです。もしその ときに、今回この応急入院指定病院の施設基準の見直しというのは、移送制度が入って きたから見直しをするわけでございますから、移送制度というのを中心にして考えた場 合に患者さんがそういう形で入院をしてきますと、当然社会復帰といいますか、地域復 帰というところも考えていかなければいけない。そうなると、ＰＳＷ等もその場で一緒 にチーム的にやっていくというのも一つの方法かなと思いまして、例えば２案の「応急 入院の際に、指定医１名（オンコールを含む）、看護婦（士）３名」というのがありま すが、これを「看護婦（士）等」にして、ＰＳＷ等もできれば参加してくれる方が望ま しいわけでございますから、ここで「看護婦（士）３名」というのを「看護婦（士）等 」というふうにして、浦田委員も必ずしも看護婦でなくて、准看護婦でもいいんだとい うようなことも書いておらますし、「看護婦（士）等３名が診療応需できる体制にある と認められること」というふうにしたらどうかというふうに感じたわけです。 それからもう一つは、必要な設備のところで、応急入院であれば意識障害も含めて考え られていたので、こういうようなＣＴ等々が必要だったんだと思うんですが、移送制度 ということを考えた場合に、この設備を必ずしも置かなくても、こういう検査ができる 体制があればいいのではないかということで、「行うことができる体制等」という形で 折衷案的に物事を考えていったらどうかなと、それぞれの委員の意見を読ませていただ きまして考えたところでございます。 【吉川座長】 西島委員の方から、いわば前に御提示しました１案、２案、３案のうちの２案と３案 を少しミックスさせたような形で考えられないだろうかということでございます。ほか に何か先生方、新たに御意見を賜るところはございませんでしょうか。 【山角委員】 　私も西島先生の御意見に賛成なんです。ある意味で言うと、質の確保というのは、こ こで指定医の複数名あるいは４対１、もちろん医療法を満たすことということで、病院 の質としてはそれで一定の確保ができているように思うんです。あとは入院時の体制と いうか、入院に対応できる体制を各病院がどれだけとれるかという、そちらの面での課 題ということになると思います。そういう面では医師、看護婦という、いわば、その二 つに限定することなくて、むしろ現場では、例えばＰＳＷがいた方が入院に関しては非 常に効率よく運ぶ場合もありますし、そういう意味で「等」という言葉で入院応需体制 が整えればよろしいかなと。 　機械設備に関しましては、前回の森山先生の意見のときに話させていただきましたけ れども、現状では、例えば総合病院とか大病院ですと、確かに院内でいろんな検査体制 を整えているところが多いんですけれども、中小病院の場合ですと、むしろ外注してい る、例えば医師会立のセンターがあったり、あるいは近隣に総合病院があって、そこと の連携をしているとか、こういう体制を整えれば、いわば緊急時の身体的な管理その他 もある程度フォローできるんじゃないかというふうに思います。そんなことで西島先生 の御意見に基本的には賛成いたします。 【吉川座長】 ほかに先生方いかがでございましょうか。 【金子委員】 　アンケートの結果を見ますと、私だけその他というところに書いてしまったのですけ れども、基本的に１案から３案までは輪番制を前提としているということが気になりま す。輪番制を前提とするということになりますと、数多くの病院を指定するのが初めか ら念頭にあって、そのためには、ある程度基準を緩めなければ、多くの病院が指定でき ないという論理に流れてしまうのではないかと思うんです。基準を緩める、今まで西島 先生、山角先生がおっしゃったことに関しては私も賛成できる得る部分が多いのですが 多くの病院を指定するために、やみくもに基準を緩めるのはやはり方向としては間違っ ているのではないかと思います。 【吉川座長】 先回もそういう御意見がありましたけれども、輪番制の問題ということではないとい うふうに、この前のときに中村補佐の方からちょっとお話があったと思うんですけれど も、それではもう一度。 【中村補佐】 　輪番制を行うためには、病院の数をある程度確保しなければできないんですけれども そのために、それを踏まえて365 日用意をする、その一定の地域において応需体制を常 時確保するということは、方法としてあろうとは思いますけれども、現行の状況を見て みますと全く応急指定病院が指定されていない県もある。そういう中で、いきなり 365 日の応需体制を今求めるということはやはり難しいものがあるであろうということで す。その場合にどこか365 日の、例えば土曜、日曜とか、週末だけは薄手になるので、 基幹病院を整備して応急入院なり、こういった34条の対応をできるような整備を今回の 法改正にあわせてしようというような動きも一方であるんではないかというふうに思い ます。それはそれで整備していただくことと、それでは365 日対応できないので、数を 増やしていく中で、結果として立派になるということもありますので、そこは二つの手 法があるといいますか、輪番という方法をとることもありますし、予め定められた日と いうことをだんだん増やしていって、その期間ある特定の病院が基幹病院として１年間 対応するという方法もあるというふうに考えております。 【吉川座長】 御理解いただけますか。 【金子委員】 　十分理解はできるんです。ただ、その方式でまいりますと、一つは、例えば土日だけ 応急入院指定を行うというような形式をとった場合に、それ以外のときには、34条の移 送制度はその都道府県では使えないということになりますから、この移送制度設立の趣 旨には余りそぐわない結果となり得ます。 それからもう一つは、指定された病院が365 日指定をとり得ないというのは、特に人員 配置の問題ですよね。応需体制のときに３名用意するとか。 【山角委員】 もう一つは空床確保。 【金子委員】 　空床確保が365 日できないということでしょうか。これは納得のいかないところでは ありますけれども、原則的には、指定の基準を満たすところは年間を通じて指定が受け 得る制度の方がよろしいとは思います。 【西島委員】 　今の金子委員に反論するわけではないんですが、つまり看護婦３名というのは、外来 が多ければ当然３名は既にいるわけです。外来が少ないところは、その３名がはっきり 言って無駄になるわけです。この医療費云々と言われている中で、そういう無駄をやっ ていいのかどうかという部分も考えなければいけない。例えば民間病院であれば、それ が経営的に圧迫する可能性も出てくるわけでございますので、僕が言っているのはそう いう意味の無駄です。ですから、やはり現実的なところで考えなければいけないのでは ないかという気がするんですけれども。 【山角委員】 　それに引き続いてなんですけれども、夜間の場合があるわけです。日勤時間帯中とい うのは比較的体制はとりやすいと思うんです。ですけれども、夜間もこの体制はある程 度、これは定められた日なのか、365 日なのかは別にしましても、とらなくちゃいけな い。そうしますと、現実的にスタッフ確保という面では非常につらさがあるということ が一つあります。 それともう一つは空床の問題なんですけれども、多分今回の応急入院、あるいは医療保 護の移送の場合の空床と、こういう病院というのは、前にもお話ししたと思うんですけ れども、救急医療も多分受け持っている病院が多くなると思うので、そのための空床も 空けなければいけない。あるいは措置入院その他に関しての、これは指定病院をとって いるかどうか分かりませんけれども、場合によると空床その他も用意しなければいけな いという、いろんな意味でも空床ということが必要になってくるわけです。ですから、 そういう意味で365 日、常に24時間体制で１床だけは必ず確保しておくという体制自体 が多少無理が出てくる場合があるんじゃないかということです。 もう一つは、安易に応急入院の指定病院を増やさないということは分かるんですけれど も、ただし一方では、前にもお話ししたように移送に何時間もかかるような体制そのも のでは、ある意味ではこの移送制度そのものがスムーズに運営できないんじゃないか。 ある一定時間、例えば30分から１時間ぐらいには当該病院に運べるような形が必要では ないか。 ですから、どうしてもある程度の広がりということが必要になってくると思うんです。 この辺も配慮して、現実的に対応していく必要があるんじゃないかというふうに思いま す。 【吉川座長】 ほかに何か御意見ありますか。 【山崎委員】 　先だって、この問題というのは地域の供給体制によって随分違うと思うんです。した がって、大都会だと比較的供給がきちんとしていますけれども、地方に行った場合はで きないわけで、ちょうどたまたま近くの公立病院の院長と話をして、先生の病院は指定 医が12人もいるから、先生の病院は単独でできるでしょうという話をしたわけです。そ うしましたら、12人いても、高齢の先生がいたり、病弱な先生がいたり、とても頼めな い先生も入っているし、こんなものは365 日もやれといってもできるはずはないです よ。これは民間の病院の参加をもらっても、輪番しなければ回りませんというのが多く の地域の実情だと思うんです。したがって、輪番云々とか、フルオープンとかいうの を、ここで決めるということ自体が少しおかしくて、その辺というのはもうちょっと柔 軟な決め方をしておいて、地域の実情で県知事が認可をするわけですから。 それとあともう一つ、この問題がどうして混乱するのかというと、最初に意識障害を中 心にした患者さん応急入院指定病院の移送の問題と、その病院の基準の問題に医療保護 の患者さんを含めて一緒くたに整理したというところに根本的な問題があるんだと思う んです。したがって、そうならそうでその部分を原点に戻って、従来の応急入院指定病 院のコースと、それから医療保護入院を中心にした応急入院病院の指定基準はどういう ふうにするのかというふうに分けて考えるとか、そういうふうな考えをしていかないと まとまらないような気がいたしますけれども。 【三觜課長】 幾つかの点について、まず輪番制を一義的な意味合いに位置づけるために考えている のではないことをまず理解していただきたい。私ども事務局としては自治体に向かって 言っておかないとだめなものですから、国公立を中心にまず体制の整備を図っていただ く。そういう考えがあって、民間も必要に応じて協力していただけるような体制で、各 都道府県ごとの実情に応じて体制の組み方というのは千差万別だと私どもは考えていま す。あくまでも国公立を中心にこういう体制をできるだけ組んでいただきたい。民間は それに協力、補完していくために、ある程度の応急指定病院の基準の幅を広げておかな いと現実に動かないのではないかということで、こういう案を考えさせていただいてい ます。 ２点目の今の山崎先生のお話でありますけれども、従来の応急指定病院、意識障害とい った救急的な命にかかわるようなものというのは、これからは極力、一般救急で対応す べきものについて精神単科病院が対応すべきかどうかということも含めまして、これは 整理をしていく必要性があるのではないかと考えております。 【吉川座長】 どうぞ。 【荒井委員】 　繰り返して申し上げているんですけれども、医療機関に適切に診療を受けるというこ とが望みなわけですけれども、末安委員の意見の中にも入っています急性期治療病棟の 入院が望ましいという、医療法を改正し、様々な病棟の形態の中で制度改革をぜひ早急 に望みたい。その中でこれが十分対応できるかどうかは具体的に想像がつかないんです けれども、新しい体制が必要でありその整備をお願いしたいということです。 それから私の方で書いた要望については、指定医の確保というものが、我々は人権とい うところとか、適切な判断というところで述べましたけれども、と同時に、看護体制に ついては２がいいというような形で申し上げました。そういう意味では今の折衷案のよ うなところが妥当な線であると同時に、どこでも、いつでも受けられるというような行 政的な医療体制をつくっていただきたいというのが家族会としての望みでございます。 【吉川座長】 希望は今お伺いして、そして実際にこの骨子の案の中に入れるかどうかではなくて、 通知類やなにかで考えていくということだと思います。どうぞ。 【末安委員】 　課長が言われました国公立中心にサービスというか、体制を構築していくというのは 基本的にそのとおりだと思うんですけれども、私も公立病院出身ですが、省の方でも調 査をやられていると思いますけれども、実際に公立病院には、急性期の病棟なのにもか かわらず、かなり長期間の入院を要するような重症の方がいらっしゃるという事実も データ的にはありますので、国公立が中心になってシステムを構築していくということ は論法としては正しいんですけれども、現実的にはどうなのか。先ほど山崎先生も言わ れたように、たくさん指定医がいるじゃないかという話とか、あるいは看護職員がたく さんいるじゃないかという話もありますけれども、それだけ実際に入院の患者さんがい る中でその体制を組んでいるということでもあります。これは水掛け論になってしまう ので、これだけにしておきますけれども、国公立と言った場合、国公立の質をどこまで 求めるのかというのが同時にないと、今、西島先生からもお話があったんですけれども 今の診療報酬の体制でいくと、「国公立」というよりは「急性期治療病棟」という言い 方になった方がいいと思うんです。しかし、それはまた病院数がもっと少ないじゃない かという現実もありますし、それはなぜ数が少ないのかを同時に考えないと、数が少な いからとか、あるいは国公立は税金を使っているからという議論にもし走るとしたら、 また全部話が振りだしに戻る。前回の参考人の意見の中にもありましたけれども、今回 のこのシステムだと、再入院するとか、再受診の方が中心になってくる。そうすると、 それに応えられるだけのマンパワーもそうなんですけれども、質をどう確保するのかと いうのが同時に議論される必要があると思います。もしくは今回はここでとどまるけれ ども、今後どういう研究方法でいくのかというのは行政の役割としては明確にならない と、現場を納得させて、これで頑張ってもらいたいというところに届かないのではない かという気がします。 【吉川座長】 役所の方に少し宿題が出たような形になっていますけれども。 【三觜課長】 　国公立の比較でありますけれども、やはりベッド数当たりのマンパワーを比較すると 明らかに公的な方が充実しているということは厳然たる事実でありまして、今以上に充 実しないととてもできないのであったら、ほとんどの民間病院は応急指定病院になって いないといけないということにつながるわけで、そこまでおっしゃられると非常に困っ てしまうので、措置入院とか、今度の新しい制度というのは少なくとも普通の入院とは 違って、公的責任、そういったものがかなり強いのではないかということもあって、そ の辺のところは一般よりも高めにしましょうという発想があるものですから、そういう 流れの中でいうと一義的には、精神保健福祉法に都道府県知事が精神病院をつくらなけ ればならないという25年当時から書いてある法律の意味を理解していただければ、どん な困難があろうとも、少なくとも都道府県立精神病院は、地域の精神医療のあらゆる ニーズ、特に民間では担えないニーズを負う義務が課せられているということを理解し ていただければ、今以上マンパワーをつけないと何もできませんということではちょっ と困るなということを申し上げておきます。 【末安委員】 　今以上国公立に人をつけろと言っているのではなくて、つけるんだったら、僕ははっ きり言いますけれども、民間病院にたくさん人をつけるような誘導をちゃんとしてほし いと前から言っていますけれども、その方が地域ケアということで考えれば、地域の中 のたくさんのところで同時にサービスが受けられる。できれば、この意見書の中にも書 きましたけれども、輪番とか、オンコールではない体制で、日常的にサービスが行える ということが最終的な皆さんの合意だと思いますので、その実現に近づくための方法と して何が必要なのかという、現実的な方法を、ここは通知通達の議論の場ではあります けれども、たくさんの方が注目しているという点で、そこも加味していただきたいとい うことが私の希望です。 【吉川座長】 水掛け論はしないとおっしゃっていますので、御意見としてはきちんと受け止めたい と思います。 【浦田委員】 　まず国公立なものですから。課長がおっしゃるように国公立がこういう任務を率先し てやらなきゃいかんということはそれなりに理解しておるつもりでございます。ただ具 体的に、確かに看護婦さんの数なんかは多いと思いますが、例えば医師数につきまして は、特に単科型の国公立では現在の医療法特例で抑えられておりますので、必ずしもそ う高いと言える状況にはなかなかいかない。これは決して単科型でなくても、同じよう なスタイルで大体医者は配分されているということが精神科では多いものですから、こ の辺は十分頭に置いていただいて、ここでの議論には本当は不向きなんですけれども、 特例問題というのには十分御配慮いただいて、特に救急だとか、急性期だとか、応急入 院だとか、応急入院というのはこの救急にかかわるところですが、あるいは合併症だと か、こういうことをやらなければいかんというところでは、少なくとも最低限その辺で は特例が何とか解除されていくような方向をひとつ検討していただかないと、実はやら なければいけないと思ってやっておるんですが、やはりその辺がひとつネックになって くるかと思います。しかし、これは議論するとまた水掛け論と言われるといけませんの で、これは置いておきます。 もう一つ、応急入院指定病院の質の問題についてはある程度きちんと確保されてしかる べきではないか。その点では、先ほどから言われている今度は数をどうするんだという ことになって非常に辛いところではあるんですが、質を落とせば原則的に言えば本人が 自分で選択できないというか、医療保護入院なら、少なくとも行くときに病院を選択で きるという問題があるわけですから、こういう問題も配慮して、ある程度の質は確保し なければいけないだろう。 それからもう一つ、質の場合に実は私は「オンコール体制」という言葉が非常に気にな っているんです。オンコール体制というのは、この意見の中に書いておいたんですが、 要するにコールされれば、すぐ出るというのが原則だと思うんですが、実はオンコール というのは必ずしもそうなっていないんじゃないかということが、この間の、例えばこ の１年間いろいろ問題になっております精神保健指定医の役割の中でかなり浮き彫りに なっているのではないかと私は思います。ですから、そのオンコール体制というときに は、オンコール体制の意味をきちんとしなければいけないんだけれども、これは極端な ことを言えば、オンコール体制の意味をどう書こうと、最終的には病院のモラルになっ てしまうということになりますので、やはり基準というものは、余りモラルに依拠した 基準では心もとないような気がします。この点で基準というのはすっきりした基準の方 がよい。だから、括弧の多い基準というのはどうもちょっと気になるので、この辺は１ 案であるか、２案であるかということは私はそう問わないんですけれども、括弧が多い ほどどうも賛成しにくくなったというのが私の頭の中にありました。ですので、その点 だけは少し念頭において基準づくりをした方がいいんじゃないかと思っております。 それからもう一つ、輪番性の問題じゃないと言われたんですけれども、とにかく常時１ 床というのは、実は現場サイドからいったらすごい重荷なんです。私ども今はまだ応急 入院指定病院じゃないんですが、何とか応急入院指定病院を受けようかという努力をし ておるんです。そういう考えからいっても、この１床というのは確かに重荷だと思いま す。しかし、これを逆に、とにかくいつも１床何とか確保しなければならないんですか ら、病棟のマネージメントとか、やりくりには相当負担がかかると思うんですが、要す るに輪番制でもない、常時１床でもないということ、今まだそういうところの整備が行 き届かない県とか、そういうところにはそういうものを広げることはできましょうが、 現に今あるところでも、これがダウンしてしまうんじゃないかということが少し気にな って、つまり、この制度の質がここでも低下するような、その点がちょっと気になって おります。つまり穴の多い制度になってしまうのではないか、これを私は一応意見の中 で述べておいたんですが。 【吉川座長】 ちょっと後半のところは、私は納得がいかないところなんですけれども。 金子委員がさっき手を挙げられていましたが。 【金子委員】 　ちょっと議論が別になりますけれども。 【吉川座長】 それでは、西島委員どうぞ。 【西島委員】 　今の常時１床ということですが、輪番制云々のところで議論しているわけではないん ですけれども、実際に輪番制になったとしても、定められた日ということがありますか ら、その日は１床確保しておかなければいけないわけですね。ですから、そこの病院が 例えば福岡県なら福岡県で、応急入院指定病院が１病院しかなかったといったら、それ は当然常時しなければいけない話でございますので、今の浦田委員の後半の部分がよく 分からなかったんですけれども、私はそれで質が下がる話ではないと。 【浦田委員】 　中村補佐の説明では、例えば土日だけでも確保できればいいんじゃないかという説明 だったので、そうすると土日以外のところはなくなると、応急指定病院がないというこ とになって、そういうこともあり得るわけですよね。 【中村補佐】 　例えば実際にふたを開けてみれば、現実として県がそれだけの病院を確保できないと いうことはあり得ると思います。 【三觜課長】 　365 日分。 【浦田委員】 　質が下がることになるんじゃないかと言ったのはそういう意味なんです。 【三觜課長】 　スタートラインで。 【中村補佐】 　そこは県が引き続き努力をして、365 日までもっていかないとできないでしょうと。 だからといって、一つの病院が365 日常時という基準をこちらが固守すれば、いつまで たっても、その県は受ける病院がないと。そこをどう調整できるかというところかなと いうふうに考えてこの案になっております。 【金子委員】 　まず、先ほどの国公立のところで一言だけなんですけれども、全自病協は兼ねてから 救急急性期は頑張るというふうに世間様に申し上げておりますので、率先して指定され たいと思いますし、会員の各病院にはそのようにまた指導してまいりたいと思っており ます。 それからもう一つは、中村補佐の今の御説明にもございましたが、応急入院指定病院が ない都道府県があるではないかということですけれども、その都道府県が応急入院病院 を指定する必要性を感じていないからであって、そのような医療レベルの病院がない。 つまり、あるランクより上の病院、精神科がない都道府県があるということではないの ではないでしょうか。国公立を例にとれば、三觜課長がおっしゃったように確かに民間 に比べてマンパワーは潤沢でございますから、この基準を満たすということもでき得る と思います。一点問題があるとすれば、３名の人員を確保するというところだと。先ほ ど西島先生からもお話があったんですけれども、私は３名の人員というのは、潤沢な人 員配置があるような病院については必要がないのではないかと思うんです。応急入院指 定を受けたときに、その病院で応急入院が実質的には行われるためは、３名余分に人員 を配置しなければならないという理屈はどうも通らないのではないかと思いますので、 その部分は私は外してもいいと実は考えているんです。ですから、私の意見のところに は全くそれが出てこない。その代わり指定医の配置などはきちんとすべきとは思います けれども。以上です。 【山崎委員】 結局こういう問題が出る前に、政策医療というのはどういうものを言うのかとか、公 私の役割はどういうふうにしていくのかということの整理をして、こういう問題に入れ ば済む話なんですが、それを全然しないで、末端だけをいじくってしているから余計混 乱してしまうような気がするんです。あとは、先ほども申し上げたように、地域の供給 体制自体にも歴然とした格差があるわけですから、その辺は地方自治体の判断に任せる ということがいいと思うんです。 それとあと、質の問題というのが盛んにこの委員会で討議をされるんですが、その部分 については、職員を張りつければいいとかいう話とは根本的に違うような気がする。と いうのは、先だっても公聴会の最後でちょっと言わせていただいたんですけれども、ほ かの病院がとってくれなかった患者さんをここの病院はとってくれたのに、あなた方は どうして文句を言うんだという、患者さんの家族の要求というか、要求の問題と実質の 医療の質というのが全然違う問題だと思うんです。したがって、医療の質という抽象的 な概念でもって全部を片づけてしまうというのも変ではないかというふうな感じがして そういうハード面の問題よりも、むしろソフトの面がどうなのかということの方が大事 なような気がいたします。 【吉川座長】 おっしゃるとおりなんですけれども、医療分野の専門委員会自体は、法改正に基づい て政省令をつくるための手続として皆様方の御意見を伺うということになっております ので、余り政策に近いところの論争をすることはちょっと難しいと思います。 それから後半のところでお話になられたことは非常に重要なことだと思いますし、今ま でも何回か議論があったと思いますので、大体出尽くしたと考えますが、どうぞ。 【滝澤委員】 　県での県知事さんの判断というふうな話も出ていますので、恐らく各県衛生部担当者 は、自分のところの指定病院の実態、50なら50のうち、どの程度今回の規定に現実的に 対応できるかという、ある程度の定性的な目星はつけられるんだと思いますが、簡単に 言ってしまいますと、現に運ばれて、現実にまさに診療応需がきちんと、それなりにし かるべき対応をできるかできないかということですね。できなければ、そこはもうだめ なんだし、対応できないと、こういうことになるわけですから、オンコールとかいろん な現実的な定義はきちんとしていただくとして、そこはある程度基準めいたものを示し ていただかないと、おおよそこの辺の病院がなりそうだなということであっても、その 病院の指定に関する折り合いというと何ですが、そういう問題もありますし、やはり国 が一定程度の基準というものを示していただいて、全国的に余り結果的にむらが生じて もおかしなことにもなりますし、そこはやはり地域の実情とおっしゃっても、我々とし てはそういうものがあって、それである程度幅なり、現実的な結果論なりというのは伴 って、またそれは指導するなりというような行政対応が当然出てまいりますけれども、 基準は基準で示してほしいなと、こういう感じがします。 【吉川座長】 どうぞ。 【山角委員】 　今、滝澤先生のおっしゃったことと多少関係してくるんですけれども、多少ニュアン スが別の方向になりますけれども、やはり法的に今度移送制度は実際に始まるわけです ね。だから、現実にそれが何らかの意味で進まなければ困るということがありますので 今までも応急入院指定病院に関しては、その地域の実情に合わせて看護基準なんかはそ の限りではないというようなことが明記されていますけれども、今回も地域の実情に合 わせて、その体制を整えるために必要であれば、例えば今の条件が、その地域によって は特例的にその地域が認めればよろしいというようなことを一文入れておいてほしいと いうふうに思います。 【吉川座長】 それでは、それぞれの委員の方々から御意見を賜りまして、一番最後の山角先生の方 から最後御注文が出ましたけれども、私は皆様方からあらかじめ御意見をいただきまし たものを少し整理をして、そして座長試案という形で実はつくってあります。座長試案 としてつくってあるものは、先ほど西島委員の方から御発言がありましたように、２案 を中心にしながら、現実的にこのぐらいであれば、今の段階ではできるだろうという範 囲のものを案としてつくってみました。それぞれ先生方の御意見を、もちろん全部が全 部取り入れるというわけにはいきませんでしたけれども、この辺のところでいかがだろ うかというものをつくってありますので、いかがでしょうか、今事務当局の配らせます が。　　　　　　　　　　　　（座長試案配付） 【吉川座長】 お手元に渡りましたでしょう。私の方が考えましたのは、「応急入院の際に」という これは前のものが変わりますから、今度は変更点でございますけれども、先ほどちょっ と西島委員の方から御発言がありましたように、看護婦のほかに、新しく国家資格化さ れた、この精神保健福祉士というものを何らかの形できちんと位置づけていく一つのス テップとして、ここへ入れようかというふうに考えました。ただ、精神保健福祉士とい うふうに指定してしまうとなかなか難しい問題があるかなと思いまして、「等」という 言葉でこれを入れさせていただいています。もちろん何らかの形で「等」の意味を問わ れたときには、今申し上げましたように、精神保健福祉士を念頭に置いているというふ うな説明はできるかと思いますが、そんなふうに考えています。 「看護婦（士）等３名のオコールを含む」と書きましたオンコールの問題は、浦田先生 から確かにいただいておりましたけれども、現実的に、例えば医療の質というふうに言 われますと、先ほど山崎委員もこれに御発言がありましたけれども、医療の質という抽 象的な言い方で、そして、これまで決めてきたものが本当に医療の質を表しているもの かどうかということを根本的に考えてみると必ずしもそうではない。そんなふうに考え まして、むしろ柔軟に応急入院に応じていただくということを大前提に考えて、やはり オンコールということで進んだらどうだろうか。これが座長試案の（１）でございま す。そして（２）の方は、先ほど来御議論がありましたけれども、私は精神保健福祉課 と何回かこのことについて話し合いましたけれども、まずこれを広げることが大事だ。 すなわち制度が決まってから六十幾つしか指定されていないということを、その重さの 方を考えて、基準を下げるとか下げないとかいう問題よりも、これを広げるために一体 どうしたらいいのかということで考えようと思いました。すなわち基準を下げれば広が るだろうというような安易な考え方ではなくて、むしろ、どこでも受け入れられるよう な、無理をしない形で受けていただけるような指定病院の制度をつくる、そんな意味で （２）のところの「あらかじめ定められた日に、応急入院のために１床以上をの確保」 と、こういうことに書き換えるということ、これに関しては、皆様方にも既に御議論い ただきました案の中にある問題であります。 それから（３）のところにありますことで、下線の引いてありますところは、これは御 意見をいただきましたものの中で、山角委員の方から文章の上でこういう言葉が入って おりましたので、私はそのままそれを抜かせていただいて、ここに入れさせていただき ました。こんなふうに考えています。すなわち検査が速やかに行えるような体制を持っ ているということ、それが必要なのであって、検査機器あるいは臨床検査士等を置かな ければいけないような、そうした意味合いを持った強いものではなくて、応急入院とい うものに応需できるような検査体制を、地域の中でも、病院の中でもいいから持ってい てほしい、こういうことだと思いましたので、これをいただきました。 それから（４）のところに「指定医２名以上が常勤で勤務していること」というのは、 これは３案の中にあったものでございまして、このことと、それから（５）の看護基準 （６）のところの人員配置の問題、これは全体に病院の問題でございまして、応急入院 そのものではありませんで、病院問題として、こういうバックグラウンドがあるところ そこのところで（１）、（２）、（３）と書いたものに基準を置いて書かせていただい た。すなわち（４）、（５）、（６）はいわば応急入院指定病院を受けるためのあるバ ックグラウンドというふうに考えていただければよろしいかと思います。そんなふうな 気持ちでこれをまとめさせていただきましたけれども、皆様方に試案として提出させて いただいたわけです。これについて御議論いただいて、もしこれでいいということであ れば、先へ進みたいと思います。いかがでございましょうか。 西島委員、さっきお話になられたことは大体こんなことですか。 【西島委員】 　試案を見せていただきましたらほとんど入っていますので、私どもは私どもなりに、 日精協の役員とも一応話はしております。これについては私は賛成させていただきま す。 【吉川座長】 ありがとうございました。ほかにいかがでございましょうか。 【山角委員】 　私は異論ありません。 【浦田委員】 　これは当然議事録に残りますので、あえて発言するわけですが、オンコールという意 味は、金子先生の御意見の中にあります「速やかに登院できる待機当番」というふうに 意味を理解するということについては、座長もそのとおりであると御了解いただいてい るのかというように私がオンコールを理解して、それであれば、こういう試案で大体よ ろしいかなというふうに考えております。 【三觜課長】 　座長、浦田先生がオンコールの意味について念押しをされておりますので、私はこの ように答えたいと思うんですが、このケースの場合、大体事例が発生して数時間を要す ると思います。入院が必要と判断されて移送します。時間的ゆとりがあるわけです。し たがって、このオンコールという意味は、患者が受け入れとなる病院に着いたときに既 にスタッフがいること、いれる状態ということにすれば、現実に何の支障もないのでは ないかと考えております。 【浦田委員】 　応急入院指定病院の基準は、移送の方だけではなくて、従来の応急入院にも適用され るわけですよね。 【三觜課長】 　いつ来るか分からない。 【浦田委員】 　そうなんです。だから、今課長の言われた定義には若干こだわるのはそこなんです。 【山角委員】 　基本的に看護は別にしまして、例えば医師の場合、応急入院にしても、医療保護入院 にしても、これは指定医が診察しなければいけないわけですね。だから、当然入院の事 実が発生したときは、その指定医なり何なりはその現場にいなくちゃならないと、いわ ば、それが可能な状態というふうに理解すれば私はよろしいように思いますね。もちろ ん看護等にしましても、入院が発生したときに、今三觜課長が言われたように、その現 場にいて、それに応需できる体制を整えればいいと思うんです。 【三觜課長】 　一般の応急入院の場合は、医者も看護婦もいなければ、入院させるかさせないかも、 その行為そのものが発生しないわけですから、まず医者が来るまで待ってくださいとい うことになるんじゃないかと思うんです。多分オンコールだったら、近隣に、近くにい るという意味でございます。 【西島委員】 　指定医の役割というのは、応急入院として入院させるかさせないかの判断をするのが 指定医の役割でございますから、実際に来たときに、意識障害があっても、それは当直 医がまずは対応していかなければいけない話なんですよ。そこのあたりをきちんと区別 して考えないと、僕はそうだと思います。 【浦田委員】 　何でこんなことを言うかというと、応急入院のオンコール体制というのが、実際にそ ういう機能をするオンコール体制になっていない経緯が今まで相当あるんじゃないかと 私は見ているものですから、その点で実は私どももいろんなことで、そういうことは今 までも言われていますし、また我々もその前後の経緯でそういうことを見させていただ いていますので、先生が言われたのは原則なんです。とにかく、例えば応急入院にしろ 医療保護入院にしろ、これは指定医がいなければできないことなんです。にもかかわら ず、それが起こるという事態がありますので、そのことを余り基準の中に入れるといっ ても、これはモラルの問題になってしまう。これは基準にならないと思いましたので、 ちょっとしつこくなってしまったんです。 【西島委員】 　浦田委員、今、精神科救急システムができている県とできていない県があるんです。 できている県というのは、そういうオンコール体制できちんと機能しているわけです よ。できていない県がそういう問題が出てくるかもしれませんから、これは今日の話 じゃないですけれども、今後精神科救急システムというのは各県でしっかりとつくって いただく必要性はあるかなというふうに思います。 【吉川座長】 分かりました。浦田先生の御意見はそれはそれとしてちゃんと受け止めていきたいと 思います。 それではいかがでございましょうか。私の方から皆様方の御意見をまとめた形で、こん な形で試案として出しましたけれども、いかがでしょうか。 もしよろしければ、それでは、これをこの次に議論していただきます骨子案の中に最後 に盛り込むことにいたしまして、この応急入院指定医の問題に関してはここで議論を終 わらせていただきます。どうもありがとうございました。 さて、続きまして、「精神保健福祉法施行のために必要な医療分野の事項についてとり まとめ骨子（案）」というものをそれぞれの方々にお渡ししておりますけれども、それ について事務当局の方から御説明いただけますでしょうか。 【重藤補佐】 　それでは、資料の説明をさせていただきます。 資料の３でございます。「精神保健福祉法施行のために必要な医療分野の事項について とりまとめ骨子（案）」というものでございます。これは本委員会の成果というふうに なるものと考えております。これにつきましては、座長の指示により、これまでの委員 会の先生方の御意見をとりまとめさせていただきまして、本日御提案させていただきま した。報告書の成果ということですので、全文まず最初に読み上げさせていただきたい というふうに存じます。 　まず１ページでございます。 １　はじめに 公衆衛生審議会精神保健部会において、平成11年６月４日に公布された「精神保身及び 精神障害者福祉に関する法律等の一部を改正する法律」の施行に必要な医療分野の事項 を検討することを目的として、平成11年７月３日に当専門委員会が設置された。 　当専門委員会では、８月以来○回の検討会と、関係団体からのヒアリングを開催し、 法施行に必要な具体的な規定について議論を重ね、これらの検討の結果、・開放処遇の 制限の基準について・移送の際の告知及び行動制限について・応急入院指定病院の基準 について、以下のように意見のとりまとめを行った。 ２　開放処遇の制限の基準について 　　精神病院の管理者は、任意入院患者の開放処遇の制限を、以下の基準を踏まえて行 うことができるものとする。 　（１）基本的な考え方 　　○　精神障害者が自ら入院する任意入院の場合においては、基本的に開放的な環境 　　　　での処遇（以下、開放処遇という）されるものである。 　　○　開放処遇とは、通常の生活時間帯に病棟及び病院の出入りを患者本人の求めに 　　　　応じ自由にできる処遇をいう。 　　○　任意入院患者に、書面で開放処遇であることを知らせなければならないものと 　　　　する。 　　○　任意入院患者の開放処遇を制限する場合は、患者本人の医療及び保護を図る観 　　　点から、患者の症状からみて開放処遇を制限しなければ治療が確保できないと判 　　　断される場合に行う。 　　○　開放処遇の制限は、当該患者の症状からみて、その医療及び保護を図る上でや 　　　むを得ずなされるものであって、制裁や懲罰あるいは見せしめのために行われる 　　　ようなことは厳にあってはならない。 　　○　開放処遇の制限が、漫然と継続されることことがないよう任意入院患者の処遇 　　　状況及び処遇方針について病院内での周知に努めるものとする。 　　○　本人の意思により開放処遇が制限される環境に入院させることもあり得るが、 　　　この場合には制限に当たらないものとする。 　（２）対象となる患者に関する事項 　　○　任意入院であるが開放処遇の制限対象となる患者は、主として次のような場合 　　　に該当すると認められる患者であり、開放処遇では治療が確保できないと医師が 　　　判断する場合に行われるものとする。 　　　1) 入院について患者本人が同意をしているものの、その病状から入院治療の継 　　　　続、確保が開放処遇では困難な場合。 　　　2) 入院について患者本人が同意をしているものの、自殺行為または自傷行為の 　　　　可能性が否定しきれない場合。 　　　3) 入院について患者本人が同意しているものの、その言動や行動が著しく人間 　　　　関係を損なうおそれがある等、患者本人の病状経過や予後に著しく悪く影響す 　　　　る場合。 　（３）遵守事項 　　○　開放処遇の制限を行うに当たっては、医師は当該患者に対してその制限を行う 　　　理由を文書で知らせ理解を得るとともに、その制限を行った旨及びその理由並び 　　　にその制限を行った日時を診療録等に記載するものとする。 　　○　開放処遇の制限については医師の判断によって行われ得るものであるが、その 　　　制限が始まって概ね７２時間以内に指定医は当該患者の診察を行うものとする。 　　　また、この規定に係わらず指定医は必要に応じ積極的に診察を行うように努める 　　　ものとする。 　　○　本人の意思によって開放処遇が制限される環境に入院する場合においても、本 　　　人の意思による入院環境である旨の書面を得なければならない。 　　　　なお、書面を得た後でも、本人の求めに応じていつでも開放処遇にするものと 　　　する。 　　○　病院の管理者は、当該患者がその制限について不服がある場合に、精神医療審 　　　査会等に処遇改善をいつでも求めることができる旨を院内に掲示するものとす　 　　　る。 ３　移送の際の行動制限について 　（１）移送に至る手順について 　　〈措置入院〉 　　○　措置入院の際の移送の手順は現行のままとするべきである。 　　○　措置診療のための移送も、措置入院にかかる移送として位置づけるべきであ 　　　　る。 　　〈医療保護入院及び応急入院〉 　　○　事前調査、地域精神保健対策を十分に行った上で判断をすべきである。 　　○　指定医による移送の必要性の判断があっても、応急入院指定病院で入院の判断 　　　　を改めて確認することが必要である。 　（２）移送の際の告知及び行動制限について 　　○　移送のための行動制限は、最小限度とするべきである。 　　○　移送の際の行動制限については、指定医の判断の下に身体拘束をやむを得ない 　　　限りにおいてできるものとする。 　（３）移送の際の告知及び行動制限に関する政省令事項に盛り込むべき項目について 　　○　措置入院のための移送の際に告知すべき項目については、以下の項目とするべ 　　　　きである。 　　　・措置診療を行うため、移送措置を採る旨 　　　・当該入院措置（措置入院）を採ることになったときは、移送先（指定病院）ま 　　　　で移送する旨 　　　・移送時の行動制限に関する事項 　　○　医療保護入院のための移送の際に告知すべき事項については、以下の項目とす 　　　　るべきである。 　　　・当該入院措置（医療保護入院）をとる必要が生じたため、移送措置を採る旨 　　　・移送先（応急入院指定病院） 　　　・移送時の行動制限に関する事項 　　○　移送の際に指定医の診療を経て行える行動制限の内容については、厚生省告示 　　　第１２９号の２で定められている事項を適用するべきである。 　　　※厚生省告示第１２９号の２ 　　　　身体拘束（衣類又は綿入り帯等を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し 　　　　　　　　　　その運動を抑制する行動の制限をいう。） ４　応急入院指定病院の基準について 　（１）基本的な考え方について 　　○　応急入院病院に指定された病院においては、常時、応急入院のための適切な医 　　　療及び保護を確保するための診療応需体制を整えておくべきである。 　　○　都道府県においては、適切な入院治療が適用できるよう２次医療圏を勘案し、 　　　その体制を整備するべきである。 　（２）応急入院指定病院の指定基準について 　　○　応急入院と、法第３４条に基づく医療保護入院のための診療応需体制がとれる 　　　と認められる基準とするべきである。 　　　　具体的な基準については、別紙（１案）〜（３案）にて検討中。 以上でございます。よろしく御検討をお願いいたします。 【吉川座長】 　事務等局の方から御説明をいただきましたが、この５回の間に議論させていただきま した内容、特に２と３に関しましては、これまで皆様方の議論を既にまとめてお示しし てあったものでございます。文章は多少手直しをさせていただいたものもありますけれ ども、既に皆様にお渡しをしてあるものでございます。 　最初から議論していった方がいいのかもしれません。「はじめに」と書いてあります ところは、経過だけでございますけれども、これはこれでよろしゅうございますでしょ うか。 　ここの「○回」と書いてございますけれども、これを「５回」にさせていただいてよ ろしいかどうかぐらいでございまして、あとは特別ないと私は思っていますが、これは よろしゅうございますでしょうか。 　そうしましたらば、２の「開放処遇の制限の基準について」ということでございます けれども、何か書き足らなかったことがあるとかいうことがまたお気づきであれば、少 し議論していただいてもよろしいかと思います。 【荒井委員】 　基本的な考え方の２番目、「通常の時間帯に病棟及び病院の出入りを患者本人の求め に応じ」という、ここを「求めに応じ」というのをとるというか、求めに応ずるという のは、許可があったなり、なかったりするのか、求めに応じれば、このまま素直に自由 というふうにとっていいのか。そうしたら「求め」というものは必要ないのではないか というようなことを含めて、どう理解すればよろしいのでしょうか。 【中村補佐】 　ここは基本的に患者さんと病院の方で治療契約をされているという関係で、お互いに 協力関係にある。そこで勝手に病院を出ていかれるということは恐らくないだろうとい うことで、「求めに応じ」というところは、そういう病院で治療するということがお互 いに確認されているけれども、ちょっと病院の外に出ますよ、病棟の外に出ますよとい うことを言って出るということをイメージしているんですけれども。 【荒井委員】 　契約のときに、行動を制限する場合がありますというのも入っていますね。だから、 だめというのはこれを根拠にするのですか。 【中村補佐】 　例えば一般病院においても、勝手に出られる方もありますが、基本的には自分の病床 から離れるときには、離れるということはそれなりに連絡をして出るんだろうというふ うに考えておりまして、そういうレベルでの「求めに応じ」という意味合いを込めて書 いておりますけれども。 【吉川座長】 基本的なといいますか、この場面でもずっと議論をされてきたことですが、患者さん の行動を制限しようとする方向に考えているわけではないのです。ごく通常の家庭の中 においても、どこどこへ行ってくるよと言って家を出ていくと同じように、そして病院 の中で医療を受けている最中に、職員に、ちょっと出てきますということぐらいのあい さつをしていくことは、日常的な生活態度でないかと考えています。したがって、“求 めたとき”に、「ああ、どうぞ」といえる関係のことをここで表現していると思ってい ます。わざわざ引き止めようとしたり、あるいは何か事を荒立てようとするわけでない ことは今までの議論の中でもやってきたように思うのです。それでも荒井委員だめです か。 【西島委員】 患者本人の求めに応じ自由にできるということで、行動制限はないんですねという荒 井委員のお話ですけれども、行動制限する場合は次のページに書いてあるわけです。こ れに当たらなければ行動制限はできない話でございますから、今座長がおっしゃったよ うに、当然外に出るときにはどこどこに行くということを言っていかないと、事故が起 きているのかどうかも分からない。これは当然患者さんの義務だと思います。これは一 般病院でも同じでございまして、私も一般病院に入院したことがあるんですけれども、 勝手に出て行って注意を受けたことがありますので、そういう意味で私はこの表現でい いんじゃないかなと思っています。決して行動制限をするために「患者本人の求めに応 じ」という言葉ではないと、私はそう考えています。 【荒井委員】 ここまで議論をしてきたんですから、あえて引っ繰り返すということはないんですけ れども、患者の立場からすれば、言い出すのも非常に抵抗があったりして、だから黙っ て出かけるという意味ではないんですけれども、許可を得るというような雰囲気で行動 制限がされるということがあるなということと、それから「開放処遇」という言葉の定 義が法改正議論のときに出てきました。閉鎖病棟でも患者の求めに応じ外出できれば開 放病棟だという意味の発言があり、そういう解釈を奇異に感じた人もかなりいたもので すから、ずばり「患者本人の求めに応じ」というところを「自由に」という語を入れれ ばばいいのかなということを未だに思ってはいるんですけれども、ただ、今回の専門委 員会で行動制限というのをきちんと規定し、それが守られるということであれば、それ でいいかなとも思います。 【吉川座長】 それでは、「開放処遇の制限の基準について」、ほかに何か御意見ございますでしょ うか。 【山崎委員】 この委員会ではあえて発言しなかったんですが、精神保健福祉法自体が主体としてい る疾病が精神分裂病を中心に考えていると思うんです。精神保健福祉法の関連施設みた いな、例えば一般病院の痴呆の患者さん、あるいは痴呆の老健、あるいは老人病院に入 っている患者さんで、拘束ですとか、隔離というのは日常茶飯事なわけでして、精神病 院に入っている患者さんだけの人権云々という話で、それよりはるかに多い数の人権侵 害が実際行われていることについて、この法律と関係ないんだから触れないんだという ことではなくて、その辺というのも何か付録でつけるようなことというのはできないん ですか。 【西島委員】 それに関しましては、公衆衛生審議会の精神保健福祉部会で私、発言をいたしており ますので、宿題として恐らくなされていると思います。 【山崎委員】 発表されている数よりも、実態としては多いと思うんです。 【吉川座長】 うっかりそうともなかなか言えないのは調査がまだはっきりされていないからでござ いまして。 【山崎委員】 この前発表が出ていまして、７割近い患者さんが、いずれの処遇を受けたというふう な関連団体の調査の報告が出ていましたね。 【吉川座長】 課の方からございますか。 【中村補佐】 精神保健福祉課の所掌を離れますが、介護保険施設が来年度からスタートする際に、 そこではこういった身体拘束等は行わないということは規定されているということです ので、そういう行動制限とか必要な場合は、そういう行動制限ができる場所で処遇され るということになるんだろうということでございます。 【吉川座長】 拘束を含めて行動制限に関して私たちの精神保健福祉の領域というのは、ある時期ま ではかなりルーズだったような気もしますけれども、私は今のところ、他の障害領域、 あるいは老人の領域を含めて随分先へいっていると思っています。すなわち患者さんの 人権に関する鋭敏な態度を私たちはとろうとしてきたという、この20年近くの実績はあ ると思うんです。むしろ私たちがこういう形で決めていくことを、老人の問題にしろ障 害者の、特に知的障害者の施設等にきちんと伝えていくことが、むしろ全体を底上げし ていくことになるのではないか、私自身の個人の考え方でございますが、そんなふうに お話し申し上げておきます。 　それでは、「開放処遇の制限の基準について」は御意見がなければ、次に進ませてい ただきます。 　次は「移送の際の行動制限について」でございますが、これつきましても、各項目別 に皆様方に御議論いただきまして、それの上で先生方からいただきましたいろんな御発 言をできるだけ文章化しながら、こんな形でまとめさせていただいたものでございます し、これは既に先生方にお目通しいただいて、そして御了承はいただいているもので す。ほかに何かお気づきの点がありましたらば、またお話しいただいても結構でござい ます。 【山崎委員】 確認なんですけれども、３ページの〈措置入院〉のところの・ですが、措置診察を行 うため、移送措置を採る旨を告知するのは県の職員ですね。ドクターじゃないですね。 【三觜課長】 県の職員です。 【浦田委員】 〈医療保護入院及び応急入院〉の項目なんですが、「事前調査、地域精神保健対策を 十分に行った上で判断すべきである」ということを示されるわけですが、例えば保健所 とか、具体的にどういうところでこういう役割を負っているのか。それからその場合、 具体的にどのようにやるのかというようなガイドライン的なものは当然通知みたいなも ので将来お示しになると考えてよろしゅうございますね。 【吉川座長】 この前の議論のときにも、そういうふうにお答えをしました。ですから、これは通知 類を整備するときに具体的に、例えば事前調査はどこでやるのか、どこが担当するのか そういうことは示していきたいと思います。こういうものが必要だということです。 【浦田委員】 　といいますのは、これを多分担うであろう現場の方では、この移送制度がどうなるか というのは負担としていろいろ考えているようですし、また理解についてはかなり混乱 というか、違いもあるような気がします。その点ではきちんとしたガイドラインを示さ れることが一つは重要かと思います。 　それから、もちろん、こういう席で申し上げていいことかどうか分かりませんが、例 えば現在保健所なんかが統廃合されてかなりきつくなっております。こういう中でこう いう仕事がまた一つ付加されていくということについては今後格段の配慮は必要ではな いかと、そのように思っております。そういうことも含めてこの点について申し上げて おきます。 【吉川座長】 分かりました。 　それでは、いかがでございましょうか。特に問題がなければ、４の「応急入院指定病 院の基準について」、に移らせていただきますが、よろしゅうございますか。 　それでは、４の方に移らせていただきます。基本的な考え方と、先ほど御議論いただ きました指定基準についての両点でございますが、基本的な考え方のところは、この前 大体お認めいただいたところを整理して、文章の上ではたしか今日初めて提示している と思います。 　滝澤先生、基本的考えの○の二つ目のところ、この前のときも御発言をいただきまし たけれども、こんな形でまとめさせていただきましたが、よろしゅうございましょう か。 【滝澤委員】 今日の議論とも関係しますが、オンコールをめぐる解釈とか、輪番というのはどうし ても暫定的な措置で、将来的には２次医療圏に１か所固定するのかなとか、まだ私自身 飲み込めていない面があります。これが実施に移される際に、その辺の経過措置的な、 この表現でも「２次医療圏を勘案し」とありますが、経過措置的な現実的なニュアンス を十分織り込んだ通知が示されるのでしょうか、あるいは示してほしいという感じがし ますけれども。 【吉川座長】 課長から説明していただけますか。 【三觜課長】 まず「２次医療圏」という言葉を皆さん安易に使われますけれども、少なくとも精神 病床につきましては、２次医療圏概念がまだ確立しておりません。本来であれば、２次 医療圏ごとに何床ずつつくりなさいというものがまずあって、その上に指定病院とか、 応急指定病院をどこどこにつくりなさいというのが、本体がないのに各論が先走ってい るところはいかがなものかということもありまして、当分の間、今精神科救急なんかで も、それぞれの都道府県の状況においてブロックに分けていただく。それは２次医療圏 を何か所集めていただいた形での交通の便等々も含めて、当分の間精神科においては複 数の２次医療圏で医療体制を構築していただくのが現実的ではないのかという考え方で この２次医療圏がひとり歩きしてしてしまうと非常に困るということで、こういう表現 をさせていただいた次第であります。 【滝澤委員】 「勘案し」とあると、今の課長のお話と逆の印象を与えたものですから、そういう意 味で私も懸念があったものですから、今の課長の説明ですと、なるほどという感じはし ます。 【吉川座長】 それでは、基本的な考え方のところはよろしいかと思いますが、（２）のところの 「応急指定病院の指定基準について」の○の１のところは、先ほどもお話をしたところ です。○の２に当たるのでしょうか、先ほど座長試案というものをお認めいただきまし たので、これをここに書き入れさせていただくことで骨子案を最終的にこれでお認めい ただけるかどうか諮りたいと思います。何かございますでしょうか。 【西島委員】 それで結構だと思います。 【吉川座長】 ありがとうございました。ほかに何か。 　もしお認めいただけるようであれば、最終的には骨子（案）ではなくて、（案）をと ることになります。これを公衆衛生審議会精神保健部会に上げていくわけでございます けれども、その間にまだ幾らか先生方とやりとりをさせていただくこともあるかと思い ます。そんなことも考えております。 　大体皆様方の御意見がこれでいいということであれば、あとは最終的に、てにをは問 題を含めて先生方のところに何回かファックスのやりとりをさせていただくようなこと があるかもしれません。それをお認めいただくことで、とりあえず、本日お出ししまし た骨子（案）の（案）をとって、この専門委員会の意見として提出したいと思います。 　それでは、あとは座長預かりということで、座長と事務当局と一緒に相談をさせてい ただきます。何か事務当局の方からそれについてありますか。 【重藤補佐】 　今、座長におまとめいただきましたけれども、このとりまとめ骨子（案）につきまし ては、座長預かりということでございますので、座長と相談しながら、あと先生方に何 度かファックス、郵送等でてにをはとか、細かいな点について詰めまして、10月中には （案）がとれた形の成案として先生方にお諮りしたいというふうに思っております。そ んな手順でやらせていただきます。 【山角委員】 　親部会への提出は。 【中村補佐】 　11月なるべく早い時期に報告したいと思っております。 【吉川座長】 それでは、三觜課長お願いします。 【三觜課長】 当委員会の先生方には、５回の非常にハードなスケジュールで精力的に精神保健福祉 法の医療分野における専門委員会に御協力いただきまして誠にありがとうございまし た。また座長のリードによりまして、もっと紛糾するかなと当初考えておりましたとこ ろ、無事関係者の同意が得られて今日まとまったわけでございます。これも座長以下皆 さん方の建設的な御意見の賜物と感謝する次第でございます。 　この後、この専門委員会の報告を11月上旬に予定しておりますけれども、公衆衛生審 議会の精神保健福祉部会に座長から御報告していただきまして、審議会に御了承いただ けるものと考えているわけですが、多分審議会の中でも若干の議論がなされるかもしれ ません。審議会として御了解いただきましたら、それを受けまして、私ども省令告示と いった案をその次の審議会に諮問をさせていただく予定にしております。これに関連い たしまして、幾つかの通達類を補完する形で流すことになるわけでございますけれども これも年内に精力的に詰めていかなければならないと考えております。いずれにいたし ましても、来年４月１日の法施行に合わせまして、これから細かな作業を含めまして、 私ども当委員会の考え方を、またいろんな意見を十分念頭に置きながら、ここの省令告 示に対応し得ない細かなものにつきましては通達等で対処していきたいと考えておりま すので、よろしくお願いしたいと思います。お忙しい中の御審議どうもありがとうござ いました。 【吉川座長】 私の方からも最後一言、先生方には御苦労をおかけいたしまして、暑い真っ最中に何 遍もこうやってお集まりいただきましたことを感謝しております。どうもありがとうご ざいました。 【重藤補佐】 　それでは、これにて第５回の委員会を終了させていただきます。どうもありがとうご ざいました。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（了） 照会先 障害保健福祉部精神保健福祉課 医療第一係　床枝（内3057）