99/08/30　第2回精神保健福祉法施行のための専門委員会(医療) 第２回精神保健福祉法施行のための専門委員会（医療分野） 議　事　録 厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課 第２回精神保健福祉法施行のための専門委員会（医療分野）議事次第 日　時　平成11年８月30日（月）　15：28〜17：45 場　所　厚生省特別第２会議室（３階） 　１　開　会 　２　議　事 　　（１）閉鎖処遇のあり方について 　　（２）移送に伴う行動制限について 　　（３）その他 　３　閉　会 〔出席委員〕 　　吉　川　座　長 　　荒　井　委　員　　浦　田　委　員　　金　子　委　員　　佐　伯　委　員 末　安　委　員 西　島　委　員　　野 中　委　員　　山　崎　委　員 山 角 委　員 ○三觜課長 　まだ、時間前でございますけれども、全員お集まりのようでございますので、ただい まから「第２回精神保健福祉施行のための専門委員会（医療分野）」を開催させていた だきたいと思います。 　各委員の先生方におかれましては、ご多忙の中、ご出席いただきましてまことにあり がとうございます。 　今回は、前回に引き続きまして、「法第37条第１項に規定する入院中の者の処遇の基 準について」ご検討いただき、その後、「移送の際の行動制限」について検討いただき たいと考えております。よろしくお願いいたします。 　また、本日の出席状況でございますけれども、前回ご欠席でありました委員の方をま ずご紹介させていただきます。佐伯委員でございます。 ○佐伯委員 　東京大学の佐伯でございます。よろしくお願いいたします。 ○三觜課長 　続きまして、野中委員でございます。 ○野中委員 　弁護士の野中です。 ○三觜課長 　本日は松原委員が欠席になっております。 　以上でございます。よろしくお願いいたします。 ○中村補佐 　それでは、これより吉川所長に座長をお願いし、議事進行をしていただきたいと思い ます。よろしくお願いします。 ○吉川座長 　それでは、第２回の会議を開こうと思います。既に第１回のときにお話申し上げまし たけれども、第１回の議論に関しましてはいろいろとその後整理をさせていただきまし て、本日、また資料として出させていただいています。できるだけ、次の移送の問題も ありますので、その辺のところを早く済ませたいなという気はしておりますが、いずれ にいたしましても、これから資料その他について事務局からご説明いただいて議題に入 りたいと思っています。 　では、資料の説明をお願いします。 ○中村補佐 　それでは、議事に入ります前に資料の確認をさせていただきたいと思います。 　本日の配付資料でございますが、資料No１が、「第１回専門委員会（８月２日）議事 録のまとめ」でございます。 　資料No２、「法第37条第１項に規定する入院中の者の処遇の基準について」の検討 ペーパーとなります。 　資料No３でございますが、「移送に至る手順のイメージ」。 　資料No４、「移送の際の行動制限についての考え方」。 　資料No５、「移送の際の行動制限に関する政省令事項について」という５つの資料で ございます。ご確認よろしくお願い申し上げます。 ○吉川座長 　いかがでございましょうか。資料もし欠けているようなところがありましたら、事務 局へ言っていただければ、すぐそろえさせます。よろしゅうございますか。 　本日は、先ほど課長からお話しがありましたように、神奈川県の衛生部長が欠席でお られますけれども、自治体関係の全体的なこうした問題についてのシステムをできるだ けこの場でもお話いただこうと思って、松原先生にお願いしてございまして、こうした 場合に、どうしてもご欠席というときはやむを得ないものですから、そのかわりにどな たか参考人をお呼びするというようなことも考えたいと思いますけれども、いかがでご ざいましょうか。もし、それがよろしければ、本日はちょっと用意してないんですけれ ども、参考人という形でご意見を承ると、そんなふうに考えたいと思っています。 　それでは、まず第１に、先回の議論のまとめの形で、議事録をまとめているものがご ざいますので、それをお目通しいただきまして、何か修正がございましたらば、事務局 まで、またお話をいただいても結構です。いかがでございましょうか。そう大量ではご ざいませんが、資料No１で、それぞれの先生方が、私どもが聞いた限りでは、この辺の ところがご意見ではなかったかと思ってまとめたところでございますが、それぞれお名 前がついておりますので、もし私どもが受け取り違いをしていればいけませんので、ご 意見を言っていただければと思います。 　今、すぐでは難しければ、また、話の中ででも結構でございますので、とりあえず大 きな問題がないということであれば、議題に入らせていただきたいと思います。 　それでは、法第37条の規定による処遇の問題について、もう一度事務局からご説明い ただけませんでしょうか。資料No２になります。 ○中村補佐 　それでは、資料No２に沿ってご説明をさせていただきたいと思います。 　「法第37条第１項に規定する入院中の者の処遇の基準について（検討ペーパー）」と いうことでございます。 　法第37条第１項では、処遇の基準ということで、通信、面会、身体拘束、隔離という ことでそれぞれ基準が定められておりますが、その基準の第５番目ということで、今回 御審議いただいている任意入院患者さんの開放処遇の制限についてということで位置づ けたらどうかということでまとめてございます。 　「開放処遇の制限について」ということで、ここの処遇の基準のまとめ方が「基本的 な考え方」、また、「その対象となる患者に関する事項」、「その遵守事項」という３ つの観点から基準を構成していくということに今までなっておりますので、それを踏ま えて、委員の先生方の意見をまとめたものが資料２でございます。資料に沿ってご説明 をさせていただきます。 １　基本的な考え方 (1)　精神障害者が自ら入院する任意入院の場合においては、基本的に開放的な環境で処 遇　（以下、開放処遇という）されるものである。 (2)　開放処遇とは、通常の生活時間帯に病棟及び病院の出入りを患者本人の求めに応じ 自由にできる処遇をいう。 (3)　任意入院患者に、書面で開放処遇であることを知らせなければならないものとす る。 (4)　任意入院患者の開放処遇を制限する場合は、患者本人の医療及び保護を図る観点か 　　 ら、患者の症状からみて開放処遇を制限しなければ治療が確保できないと判断され る場合に行う。 (5)　開放処遇の制限は、当該患者の症状からみて、その医療及び保護を図る上でやむを 得ずなされるものであって、制裁や懲罰あるいは見せしめのために行われるような ことは厳にあってはならない。 (6)　開放処遇の制限が、漫然と継続されることがないよう任意入院患者の処遇状況及び 処遇方針について病院内での周知に努めるものとする。 (7)　本人の意思により開放処遇が制限される環境に入院させることもあり得るが、この 場合には制限に当たらないものとする。 (8)　任意入院の幅を広くとらえるべきであり、開放処遇の制限が必要であるからといっ て安易に医療保護入院へ入院形態を変更してはならない。 ということで、前回のご意見を踏まえました「基本的な考え方」を整理させていただ きました。 ２　対象となる患者に関する事項 (1)　任意入院であるが開放処遇の制限対象となる患者は、主として次のような場合に該 当すると認められる患者であり、開放処遇では治療が確保できないと医師が判断す る場合に行われるものとする。 １）入院について患者本人が同意をしているものの、その病状から入院治療の継続、確 保が開放処遇では困難な場合。 ２）入院について患者本人が同意をしているものの、自殺行為または自傷行為の可能性 が否定しきれない場合。 ３）入院について患者本人が同意をしているものの、その言動や行動が著しく人間関係 を損なうおそれがある等、患者本人の病状経過や予後に著しく悪く影響する場合。 ということで、患者さんの対象を示させていただいております。 ３　遵守事項 (1)　開放処遇の制限を行うに当たっては、医師は当該患者に対してその制限を行う理由 を文書で知らせ同意を得るとともに、その制限を行った旨及びの理由並びにその制 限を行った日時を診療録に記載するものとする。 (2)　開放処遇の制限については医師の判断によって行われ得るものであるが、その制限 が始まって概ね72時間以内に指定医は当該患者の診察を行うものとする。また、こ れ以外の場合にも必要に応じ積極的にこれを行うように努めるものとする。 (3)　本人の意思によって開放処遇が制限される環境に入院する場合においても、本人の 意思による入院環境である旨の書面を得なければならない。 　 なお、書面を得た後でも、本人の求めに応じていつでも開放処遇にするものとす る。 (4)　病院の管理者は、当該患者がその制限について不服がある場合に、精神医療審査会 　　 等に処遇改善をいつでも求めることができる旨を院内に掲示するものとする。 　３枚目に、今申し上げました基準について絵にしたものを示してございます。この絵 は、まず任意入院された場合に大体の方は開放処遇されるという予定でありますが、一 部、医師の診察による開放制限をする必要があるということでございます。その場合に は文書で理由を知らせ、同意を得る。診療録にもその旨を記載するということでござい ます。 　開放制限した場合には、概ね72時間以内に指定医が開放処遇の制限の妥当性等の確認 を行う。その後は、必要に応じ指定医が随時診察をするということでございます。 　その間、開放処遇の制限を必要としなくなった状態にあれば、随時開放処遇に変えて いくというイメージでございます。 　参考として、精神保健福祉法に定められているさまざまな制限を許される期間がござ いますけれども、「72時間」という数字につきましては、任意入院患者の退院制限、ま た緊急措置入院の期限、応急入院の期限等がございます。 　「４週間」という期間がございますが、これは医療保護入院で、扶養義務者による医 療保護入院をされた場合に４週間超えてはならないという期間がございます。 　あと、「３カ月」という規定がございますが、これは新規措置入院患者の診察を３カ 月で行うということを課長通知でありますが、指導監督の規定の中にあるということで ございます。 　以上でございます。 ○吉川座長 　ありがとうございました。 　それでは、審議に入りたいと思いますが、先ほど申しましたように、後のものがつか えておりますので、できるだけ先回のご議論を整理して、こんな形にまとめさせていた だきました。まず、全体でいかがでございましょうかとお聞きするのが当然かもしれま せんけれども、とりあえず「基本的な考え方」のところから１つずつ進めていきたいと 思いますが、「基本的な考え方」の中に、これでは間違っている、あるいは自分が意図 したことはこういうことだったということをその他で、ご意見がありましたらば、それ を先にいただきたいと思います。 ○山崎委員 　２番目の開放処遇の「通常の生活時間帯」とあるのですが、これは病院によって条件 が違うので、「日勤の時間帯」というふうな表現がいいのではないかという気がするん です。 ○吉川座長 　日勤、夜勤という考え方は、３交替をきちんとやっているとまたそれはそれでいいん でしょうけれども、それ以外の勤務体系を持っているところはなかなか難しい。そっち の制限の方が難しいんじゃないですか。 ○山崎委員 　「生活時間帯」というのは、要するに患者さんの生活時間帯というふうな意味なんで すか。どっちが主体になっているのでしょうか。 ○吉川座長 　患者さんということでなくて、ごくごく一般的な意味での日常生活時間帯、その方が ずっと緩やかではないかと思いますけれども、どうでしょうか。 ○野中委員 　何時ごろまでを指すんですか。 ○吉川座長 　病院によっても違いますし、季節によっても当然違うでしょうから、ですから、その 辺のところは病院の方で適宜お考えになるのではないでしょうか。 ○山崎委員 　ということでいいんですか、生活時間帯。 ○吉川座長 　私はそう思いますけど、どうでしょう。例えば、６時から夕方８時までとか、時間を 決められてしまうと、外泊している者が帰ってくるとか、何かいろいろなことがあるで しょうし、またちょっと買物に出たいなんていうときにどうしても断らなくてはいけな くなってしまうなんていうことが、むしろ閉鎖的な処遇に陥る危険があるような気がす るんですけれどもね。 ○山崎委員 　なるほど。それと次の３番目ですが、「任意入院患者に、書面で開放処遇であること を知らせなければならない」ということは、現在「入院に際してのお知らせ」というふ うな文書を差し上げているわけですけれども、その中の４番目に「開放的に行うように 努めます」というふうな文章が入っていますので、ここで改めて重複して記載する必要 もないような気がしますが。 ○荒井委員 　そういうことでなくて、任意、開放処遇が原則だけれども、こういう条件のもとに閉 鎖的処遇ということがありますという、いわばこの後の「遵守事項」のところに出てく るような契約事項というか、そういう文章は必要なのかと思いますけれども。 ○吉川座長 　山崎先生おっしゃるのは開放的な処遇をすることを旨とするということですよね。 ○山崎委員 　「あなたの処遇は開放的に行うよう努めます」というふうな条項が４番目に入ってい ますね。 ○吉川座長 　一般的なところで開放的に処遇をするということを、そこのところで言っていること ですね。 ○山崎委員 　はい。 ○吉川座長 　ここで言うのは、開放処遇であるということを明確に本人に通知するという意味だと 思いますけれども、大体そんなふうにまとめましたね。 ○中村補佐 　ここは現行では、山崎委員ご指摘のように、様式として示させていただいているとこ ろに、「あなたが入院中、あなたの処遇が開放的に行うよう努めます。しかし、治療上 どうしても必要な場合にはあなたの行動を制限することがあります」という記載がござ いますけれども、ここはより明確にするということで、基本的には任意入院であれば、 開放処遇であるということをはっきり示していただくということを考えております。 ○佐伯委員 　ちょっと確認なんですが、(3)で言っていることは、吉川先生のご説明ですと、当該入 院患者は、あなたは開放処遇である。あるいは特別な理由があって閉鎖処遇する場合に は、あなたは閉鎖処遇であるという、どちらなのかということを明確に書面で知らせる というふうに理解したのですけれども、先ほどの中村さんのご説明だと一般的な原則を 知らせるというふうに聞こえたのですけれども、どちらなんでしょうか。 ○中村補佐 　今、佐伯委員ご指摘のように、事務局としては一般的に任意入院患者であれば、基本 的には開放処遇であるという原則であります。ただ、その際、担当の先生のご判断で開 放処遇が制限されることもあるということは書面で記されることもある、ご説明してい ただくことになるということになっています。 ○佐伯委員 　そうすると、自分がどちらの処遇であるかというのは、閉鎖処遇である場合には書面 で通知されるけれども、そうでない場合には通知されないと。一般的な原則は通知され るけれども、自分の処遇はどちらであるかということは明示的には通知されないという ことを予定しているということでしょうか。 ○中村補佐 　一般的な入院に係る説明を病院の管理者の方からしていただいて、それで開放処遇に される場合にはそのまま開放処遇になると思いますが、開放の制限が必要な場合には、 また改めて書面で同意を得ていただくということになるかと思います。 ○吉川座長 　それはその次ではないですか。(3)のところで今の話が出てきます。(3)のところは、 さっき山崎先生がおっしゃったような、一般論のところでお話が終わるんじゃないです か。原則的には開放処遇で、そして開放制限をすることもあり得るという一般論ですか ら、それではなかったかなと私はそう思うんですけれども。 ○三觜課長 　山崎先生の質問は、「入院に際してのお知らせ」の様式１の４番目で、既に任意入院 の患者に対して、書面で「あなたの入院中……」というところに、「開放的に処遇をし ます」ということが記載されているので、今回の議論の中で、(3)の任意入院患者に、書 面で開放処遇であることを改めて文書で出さなければならないのかどうかということに ついて、山崎先生の意見としてはもう要らないのではないかということですね。 ○山崎委員 　そうです。 ○吉川座長 　それは議論していただいて結構です。ただ、私がここのところでお出ししたのは、今 言いましたように、改めて本人に対して、あなたは開放処遇ですということを言うつも りでここへ出しています。それだけです。それで、さっきの佐伯先生から、両者の話が 違うということになっているんですが。 ○佐伯委員 　私ももし特別に要求するのであれば、吉川先生と同じようにした方がいいのではない かと。一般原則として、基本的に開放処遇ですよと。そして、あなたは開放処遇ですよ というふうに知らせた方がいいのではないかと思いますけれども。 ○金子委員 　私も佐伯先生の意見に賛成です。「遵守事項」の(1)に、「開放処遇の制限を行うに当 たっては、医師は当該患者に対してその制限を行う理由を文書で知らせ同意を得るとと もに」と書いてございますから、任意入院の患者さんが入院したときには、その方が開 放処遇であるか、それとも開放処遇の制限を受けざるを得ないのかということを、どち らにしても患者さんにご説明するわけですから、文書でその患者さんの個々の処遇を説 明することが整合性があって合理的だろうと思います。 ○末安委員 　日精看を通じて、このお盆の間に 2,500ぐらいの病棟に調査をかけたんですけれど も、そのときに閉鎖病棟に入院している任意入院患者さんが、「処遇改善の要求をした ことがありますか」という質問をしましたところ、「ある」が52.7％で、「なし」が47. 3％でほとんど拮抗しているんですけれども、「ない」と答えたところに、「どうして なかったと思うか」ということを尋ねましたところ、「任意入院だけれども、閉鎖処遇 をしますということをきちんと伝える努力をした、だからだと思う」。もう一つ、長期 在院だったので、なかなかそういう理解がいかなかった人たちもいるかもしれないとい うのもあったんですけれども、「説明をきちんと個別にしたことによって理解が得られ たのだと思う」という理由が挙がってきてまして、今のお話の流れでいくと、充分な説 明を行った方が患者さんも納得しやすいのではないかと思います。 ○吉川座長 ありがとうございました。いかがでございますか。病院とすれば、山崎先生先ほど言 われた二重ではないかと。その辺のところについて、またご意見ありますか。 ○西島委員 今回問題になっているのは、任意入院患者が閉鎖処遇されているというところで問題 になっているわけですから、今までの議論のように、改めて「あなたは開放処遇です」 ということをきちんとやった方がいいのではないでしょうか。それは大した手間ではな いと思いますので。 ○吉川座長 わかりました。 ○野中委員 私も賛成です。改めてなさっていただいた方が、「入院に際してのお知らせ」には書 いてはありますけれども、それではなく原則的にこうなんですと言いませんと、この前 のときに出ておりませんけれども、話でやはり閉鎖病棟が多くて、任意患者でありなが ら、閉鎖病棟に入っている方も多いから、なおのこときちんとやっていただくのが一番 いいと思います。 ○吉川座長 一応この件に関しましては、改めて任意入院の患者さんに、閉鎖的な環境の中で処遇 をする場合にはきちんと開放処遇である旨の通知をするということでまとめさせていた だきます。ほかに(4)以降のところで。 ○浦田委員 今のところで補足というか追加です。実は「入院に際してのお知らせ」に関して、そ うするとこの４の項目については少し文面を改めないといけないのではないと思うんで すが、というのは、これは「努めます」で、「しかし、治療上どうしても必要な場合に はあなたの行動制限をすることがあります」。これはいいんですけれども、「努めま す」なので、原則開放処遇であるということをうたう以上は、「努めます」という規定 についてはちょっとあいまいさが残るような気がするので、この様式１のお知らせにつ いても訂正を加えていただいた方がいいのではないかと思うんですが、いかがですか。 ○吉川座長 　いかがでしょうか。 ○野中委員 　訂正必要だと思います。もちろん訂正の上でこうなさっているのかと思ったんです。 ○三觜課長 　ここで今決めていただくいろんな考え方に基づいて、従来の通達等の考え方と齟齬の あるものにつきましては、すべて今回の法改正の趣旨にのっとって、ここで議論された ものに準拠して変えます、一般的に。 ○吉川座長 　はい。そういうことで、文面その他については最終的にまた話が出ると思いますが、 そんなことにしたいと思います。 　それでは、(4)以降のところ、ご意見をいただけますでしょうか。 ○山角委員 　基本的な考え方全体には、私異論はないんですけれども、(8)の「任意入院の幅を広く とらえるべきであり……」と書いてあるんですけれども、私は趣旨としてはわかるので すけれども、ただ、任意入院の幅を広げるというと非常に漠然としているのではない か。従来の「任意入院に努めるべきである」という文面の方がわかりやすいのではない かと思います。 ○吉川座長 　この言葉は大変考えた文章で、実はこれは。 ○山角委員 　そうなんです。 ○吉川座長 　山角先生が発言された言葉をそのままいただいて、ちょっとわかりにくいかなと思い ながらも、せっかく先生が発言された言葉なのでと思って採用させてもらった。 ○山角委員 　それはありがとうございます。 ○西島委員 　今の(8)は、要するに行動の制限をするというときに、患者さんがそれを納得しない、 同意をしない場合がございますね。そういう場合は、当然これは医療保護入院に切り替 えなければいけないと思うんですが、それを同意した場合には、これはそのまま任意入 院という形でいけると思うんですね。ですから、恐らくこの言葉はそのあたりを意味し ているのではないかと思うんです。 ○山角委員 　私も意味はわかるんですけれども、ただ、文章になるとちょっと怪しげになってしま うかなと。 ○浦田委員 　私もこの文面は少し変更していただきたい。「してはならない」というふうになって いるのを、今、山角先生がおっしゃったようにしないと、一たん任意入院にしたら、今 度は医療保護入院に切り替えることへの抵抗性が非常に高くなると。むしろ医療上はそ の病状からみて、むしろ医療保護入院にすべきだという事態に至ることもあり得ると思 うので、やはりそういうことまで強くブレーキがかかってしまうのにちょっと抵抗があ るなと思ったので、できれば、ここを変えていただければと思います。 ○吉川座長 　内容的には皆様方十分おわかりいただいているところだと思うので、どうしましょう か。 ○西島委員 　外してもいいのではないか。 ○吉川座長 　外してもいいですね。私も何かそんな気もするのですが、ただ、大変重要な指摘では あったと私は思うんですね。この中の合意だと外してもよくなるけれども、外へ出たと きにどうかと考えると、やはりこの発言は残した方がいいだろうと私は考えて、ここへ 残させていただいた経過があります。ただ、皆様方がこれを外しても常識ではないか、 いいのではないかとおっしゃるのであれば、これは外したいと思います。 ○荒井委員 　任意入院が大幅に減って、医療保護入院が増えてくるというようなことが考えられま す。ですから、この条文を入れることによって、なおさらそういうことに刺激するのか どうかわかりませんけれども、我々とすれば、せっかく任意入院という体系が確立しつ つあるわけですから、こういうことも入れてもいいのではないでしょうか。 ○吉川座長 　あってもいい。 ○荒井委員 　ええ。それから、もう一つ、最近私たち医療におけるノーマライゼーションというの を主張しております。ノーマライゼーション、いわゆる医療施設の中で普通の生活の環 境で条件を整えるというか、治療環境を整える。基本的な考え方ですから、少し理念が 入ってもいいのかなと。厳密な医療的というか専門的な規定ということと同時にあると 思うのですけれども、任意入院患者は開放病棟にすべきことが大原則であり、閉鎖病棟 での処遇は合理的な不必要、最小限度に努めなければならない。そういう理念を、１に 入っているのかと思うのですけれども、もう少し具体的に書いた方がいいのではないか と思います。 ○吉川座長 　今、２つのことが出てきていますね。１つは、先ほどの(8)は省いてもいいのではない だろうかという議論に関してはいかがでしょうか。今、荒井先生から、多少それに対す る疑問が出たと思いますけれども。 ○野中委員 　私はあった方がいいと思います。ただ、言葉を少し、「幅を広く」ということではな く、この辺の文章を変えていただければ、やはり安易に変えないということは必要だと 思いますので、残していただきたいと思います。 ○吉川座長 　そうしましたら、「幅を広くとらえるべきであり」という条件の文章をとる。そし て、次を少し修正するということはどうでしょうか。今、私がちょっと考えているの は、「開放処遇の制限が必要であるからといって」、「安易に」という言葉を残すかど うかなんですけれども、「医療保護入院の入院形態を変更してはいけない」とか、「し てはならない」でも結構だと思いますけれども、要は、頭のところの文章をとったらど うかと思うのですが、それではだめですか。 　もし、よろしければ、これだけ皆さんが合意してくださっていますので、それを前提 に後ほどまた文章を考えたいと思いますけれども。 ○山角委員 　さっき浦田先生がおっしゃったのは非常に大事だと思うので、当然安易に変えるとい うことは慎むべきことで、これは当然わかっているんですが、ニュアンスとして、変え てはいけないというところだけが強調しちゃうといけないのかなと、非常にとらえ方に よって相当文章が変わってくるかという気がするんですね。その辺を少し配慮していた だきたいと思います。 ○吉川座長 　そうですね。 ○末安委員 　そういうことでは、この図ですけれども、この中に「要件が整えば医療保護入院」と いうふうに明確に打っておけば、安易に変えないという言葉を使わなくても、医療保護 入院の要件を明確にしたわけですから、この図の中でもそういうことが明らかになって いるということの方がいいのではないかと私は思うんです。それもあり得るということ ですね。 ○吉川座長 　ありがとうございます。図のことについては、また後で整理をしてお話ししようと思 っていましたけれども、実はそれを入れるとまたぎらぎらするというので、私はそれは 避けたのでございまして、逆に言えば、今浦田先生が心配されたようなことは、医療保 護入院、医療保護入院へと動かしていくのではないかという余分なことを思われるのが 嫌で、なるべくならそんなことないようにしたいと思って、こういうかなり強い否定的 なままここに載せさせていただいたわけです。 ○西島委員 　私としては、(8)は非常に誤解を生みますし、医者の立場で見る場合と、そうでない立 場で見る場合とでは全然違うと思うんですね。ですから、そういう意味では、これは非 常に誤解を生みますので、これは外した方がいいのではないかと思います。 ○金子委員 　一言だけ追加させてください。 ○吉川座長 　どうぞ。 ○金子委員 　医療保護の方が要件が明確であるのと、もう一つは、法的なチェック体制が整ってお りますので、むしろ安易に任意入院のままで行動の制限が行われるよりはいいかと思い ますが、西島先生のご意見には賛成です。 ○吉川座長 　わかりました。それでは、一応皆様方のご意見では、(8)を外すということ。ただし、 外す中身、その辺のところは少し文章化も考えさせていただきますが、考え方としては ８を外したという形で「基本的な考え方」を最後にまとめさせていただきます。 　それから、「２　対象となる患者に関する事項」ではいかがでございましょうか。 ○浦田委員 　また、余分なことを言うようなんですが、実は今荒井委員からおっしゃられた処遇の 内容というか、そういうことについても少し、「基本的な考え方」の中に入らなくても 解説等の中でぜひ入れていただきたいと思うんです。入院患者さん、精神科でお金の制 限ですね。これを受けているというのは非常に多いのではないか、任意入院であって も。例えば、任意入院の患者さんが開放病棟に行ってもお金はほとんど持っていない。 こういう事実はかなりあると思うんです。確かに開放処遇で出入り自由なんだけど、お 金もなしに出入り自由で本当に自由なのかと思うことがございますし、開放処遇という からには、その患者さんの日常生活をある程度保障し得る、そういうような他の、この 前、実は山角先生がいろんな制限項目に応じて自由度を決めてやっておられると言われ たように、例えば、金銭の所持ということについても原則自由と。ただし、こういう場 合にはそれは問題ではないかというようなことも含めて、何らかのこういうことについ てのガイドラインみたいな解説が必要ではないかと痛感しておりますので、先ほどの荒 井委員の言われた入院中のさまざまな処遇の問題についてはぜひ一考していただくべき ではないかと思います。 ○中村補佐 　今、浦田委員のご発言がありまして、事務局としてもそこら辺は少し落とし込んだと いうつもりが(6)のところでございまして、ここは山角委員からもこの間、自主管理度の ご説明があったのですが、こういう文章になっておりますけれども、これで読み込める のか、また、これでは言葉が足りないのかというところでご審議いただければと思いま す。 ○吉川座長 　この辺のところも、先ほどもご指摘ありましたけれども、山角先生の言葉や何かを取 り込みながら考えてきたことなんですが、何か先生。 ○山角委員 　特にないんですけど、今回の場合、いわゆる準法的な意味になりますので、そういう 中で余り細かいことまで規定してしまうと、これは各病院のいろんなやり方があると思 うんです。それをかえって制限してしまうことになるので、趣旨としてはもちろん私は 賛成しているのですけれども、内容的なことについては、また逆に言うと、こういうも のから少し外れたというか、別の形の中でそういう趣旨を求めればいいのかなと。この 中に余り細かいことまで含めてしまうと身動きがとれなくなってしまうことになるので はないかと思います。 ○吉川座長 　ありがとうございました。 　それでは、中村補佐、一応これでいきますか。 ○中村補佐 　はい。 ○吉川座長 　では、「基本的な考え方」のところは、大体(8)のところを除いた以外は、先ほど幾つ かつけ加えられましたことを含めて通過します。 　「２　対象となる患者に関する事項」ですけれども、いかがでございましょうか。 ○山崎委員 　２番目の項目なんですが、「自殺行為」とか「自傷行為」というふうなものは、措置 該当に本来なら抵触する症状というか、そういうふうな感じなので、こういうものはむ しろ入院形態の変更する方がいいのではないかという感じがするのですが。 ○吉川座長 　これに関しては、その議論はすぐ出るだろうと予想しておりました。問題は、そうは いっても、いろんな段階があるわけですね。措置入院該当とは限らないものもあるでし ょうし、かといって自殺の危険を周りが察知して、何とか治療しなければいけないとい うところもあるでしょうし、やはり任意入院の患者さんでも当然そういうことがあり得 るだろうということで、こういうふうに事例的に書かせていただいただけでございま す。事例的に書いたのが、１）、２）、３）が全部そうでございますけれども、事例的 にこういふうに書かせていただいたわけで、これでなければ、そうさせないという意味 ではもちろんありません。ですから事例としてお読みいただければよろしいかと思いま す。 ○中村補佐 　ここにつきましては、精神保健福祉法の詳解の中でも、自傷他害の要件としては、こ れは著しい場合ということで説明をさせていただいていますので、著しくない場合、ま た、可能性が否定しきれない場合というところで、程度を考慮して記載させていただい ているということでございます。 ○吉川座長 　中村さんと話を詰めているときにその話が出まして、著しいじゃないか、これぐらい はやはり書いておいた方がいいだろうということでございましたので。 ○西島委員 　当然そうだと思いますね。例えば、うつ病の患者さんは、これは希死念慮があるわけ でして、それを即措置ということになると、うつ病はもっと悪いことになるかと思いま すので、こういう形でいいと思います。 ○荒井委員 　法改正の趣旨は、閉鎖病棟を減らしていくという大原則と、任意入院者を閉鎖病棟で 処遇するすることに対して、正当に法的に位置づけるということもあるのかもしれませ ん。この対象規定で言えば、医師の診断というか判断によって、従来通りほとんど変更 しないでいってしまうというか、我々は、普通に近い環境の中で治療を受けたいので す。最近栃木の施設から届けられた新聞の体験記を見たんですけれども、閉鎖病棟の鍵 の音を聞くとやはりギクッとくると。非常に恐ろしい、緊張するという訴えがありま す。そういう意味で、対象を明確にして、この解釈で言えば、そういうことが、すべて 医師の裁量権で読めるというようなところよりも、もう少し厳密に、それこそ万一やむ を得ないところとか、そういうところを規定できないものかと思いますけど、具体的な 細かいことは申し上げられなくて申しわけないんですけれども。 ○吉川座長 　ちょっとよく今受け取れないんですけれども、もともと任意入院患者について今議論 をして、任意入院患者のある一時期閉鎖処遇をしなければいけない。要するに開放処遇 を制限しなければいけないようなときの問題を今論じていますね。そして、医師の裁量 権のことだけを話をしているのではなくて、医師が裁量できる、あるいは医師の治療と いう視点から考えたときに、１）、２）、３）というのをここに例示として挙げている と、そういう説明をしてきたのですけれども、原則は開放処遇だと、先ほども荒井先生 が言ってくださったように、「基本的な考え方」の(1)ですよね。そして(2)のところ で、開放処遇というものを前提とすることの話があって、その上で、特に開放処遇に制 限を加える場合の対象の患者さんはどういう人かということを今言っているだけだと思 うので、余り戻り過ぎちゃうのではないでしょうか。 　どうぞ、金子先生。 ○金子委員 　先回の委員会の中でも、医学的にある程度根拠があるからこそ任意入院患者さんでも 開放処遇の制限をせぜるを得ない場合があるということだったと思います。そういう場 合について、例示などをして規定することによって、医師の裁量権という名のもとにす べての患者さんに何でもし得るということをある程度規制できるのではないかという議 論だったと思いますので、このような形で規定するのは必要と思います。 ○西島委員 　ですから、それは例示でいいわけですね。 ○吉川座長 　あくまでもそういうことです。 　それでは、よろしゅうございますか。はい、どうぞ。 ○三觜課長 　今の荒井委員のご懸念は、この規定では従来と余り変わらないのではないかという不 安感だと思うのですが、かなりこれは今の現状を大幅に、従来の任意入院患者さんの取 り扱いについて、今まではほとんど医療にお任せというところを今回はある程度きちん とルールを明確にしていると私ども考えているわけでして、全く変わらないというご懸 念は、これによってないのではないかと。むしろ今までは何もなかった。それぞれの現 場の先生方にお任せのところを今回は基準というものを示しているので、相当これは現 場が変わっていく。ある意味では、医療サイドから見るとかなり厳しいものを含んでい ると私は考えております。 ○中村補佐 　ちょっと補足させていただきますと、この基準そのものが病院の管理者に遵守してい ただく基準として位置づけられますので、こういった基準が定められますと、病院の管 理者として、開放処遇についての制限を行った場合、こういったルールを守っていただ くということになります。これがまた実地指導の際に点検させていただく項目になりま すので、そういう意味では、今課長が申し上げましたように、そういう基準として今ま で全くなかった状態から、病院の指導の点検項目として位置づけられるということは影 響は非常に大きいものと考えております。 ○吉川座長 　荒井先生からのお話は少し心配のしすぎかなという気はしていたんですけど、皆様方 から大体こういうご意見いただきましたので、これも一応荒井先生にご納得いただくこ とにいたしまして、続きまして。 ○野中委員 　すいません。 ○吉川座長 　どうぞ。 ○野中委員 　そうしますと、こういう制限することの内容や何かも書面でやはり出るわけですか。 ○三觜課長 　次の遵守事項。 ○吉川座長 　それでは「３　遵守事項」の方に入らせていただきます。遵守事項のところでお目通 しをいただきまして、いかがでございましょうか。今、野中先生がちょっとお話しされ かけたところが(1)ですね。 ○野中委員 　はい。 ○吉川座長 　(2)のところは、72時間という時間を設定させていただきましたのは、この前も話あり ましたですね。私もそれが適当ではないかとこの場でもちょっと申し上げたと思いまし たけれども、一応72時間ということで決めさせていただいた。それに当たりますのが、 先ほど４枚目でしょうか、処遇についての図のところでございまして、この図が大体ど れぐらいの期間にどんなことが起こるか、こんなことを図に直したものでございます。 どうぞ、野中先生。 ○野中委員 　すいません、２番目なんですけれども、「開放処遇の制限については医師の判断によ って」という医師というのはどういう医者になるわけですか。 ○吉川座長 　医師。 ○野中委員 　医師というのは、ごめんなさい、わからないものですから。これは指定医ではないと いうことですね。 ○吉川座長 　そうです。 ○野中委員 　指定医ではなくて。 ○吉川座長 　指定医ではない医師。指定医も含みます。 ○野中委員 　指定医も含みますけれども、指定医ではないけれども、その病院のお医者さん。医者 ということですから。 ○吉川座長 　そうです。 ○野中委員 　前に、別なところから来て、内科や何かの先生が診てというような話もちょっと聞い たことがあるものですから、この医師というのは何か制限があるのかどうか。もちろん 精神科の先生がごらんになるのでしょうか。いや、わからないものですから、素人的発 想ですから、すいません。 ○山角委員 　これは医師の資格を持つ者ということだと思うんですけれども、今○○科というのは むしろ自称ですよね。私は何の専門ですとか、これは○○科という場合もあれば、その 中のもっと狭い意味でこういうことが専門です、こういうことはあるのですけれども、 法的に規制されたものはないわけですね、認定医。精神科の場合は、精神保健指定医と いう１つの資格がありますけれども、それ以外は資格はないわけですから、ここを余り 細かく規定してしまうと、業務ができなくなりますので、一般の医師であればよろしい ということになる。 　そのかわり、その担保として72時間、３日間のうちに指定医がしっかり診察して、そ れが妥当かどうかをもう一回判定しなさいという規定が加わっているというふうに思い ますので、私はこれでいいと思います。 ○山崎委員 　４番目の項目なんですが、先ほどの話とダブるんですが、「入院に際してのお知ら せ」の６番目に同じような項目が入っています。処遇改善を求めることができるという ふうなのが入って、こっちはしてあるわけですけれども。 ○中村補佐 　ここは従来と重複することになるかと思いますが、念を押してということになると思 います。 ○吉川座長 　そうですね。もし、こういうものを文章としてきちんとまとめるときになれば、恐ら くこれはばらばらではなくて１つになっていくと思います。ただ、ここのところでは、 できるだけこういうことを抑えておこうと思って、この文章にしてありますので、前の ところの６と(4)は確かに共通しているという認識はあります。 ○佐伯委員 　(1)の「同意を得る」ということと、(3)の「本人の意思によって」という２つの要件 の関係なんですけれども、(1)で言おうとしていることはよくわかるのですが、なるべく 患者さんに閉鎖処遇の理由を知らせて納得を得るということはもちろん重要かと思うん ですけれども、それを「同意」という言葉であらわしますと、法律家にとっては気にな りまして、同意があるのであれば、それは３号の本人の意思によるものではないかとい う気がするんですね。恐らく３号は、本人の自発というか、自分から望んでということ を意味しているのだろうと思いますけれども、しかし、その場合でも大抵お医者さんの 示唆に基づいて、本人から、最初から自分を閉鎖処遇にしてくださいというのは、恐ら く私の想像では珍しいことではないかと思いますので、１号と３号の違いは、少なくと も法律的にはよくわからないような気がいたします。 　さらに４号で不服があるという場面を予定されているわけで、同意があるけれども、 不服があるというのも変な気がいたします。そういう意味では、１号の「同意を得る」 というのは、法律文書としては削除されるべきかなという気がいたします。 ○吉川座長 　まず(1)の問題よりも(3)のところに先にちょっとお話をしておきますと、これはこの 前もこの中の議論にあったことで、本人の同意があってというのは、本人が希望して閉 鎖病棟に入院することは何回もある。それを担保しないといけないと。それを閉鎖処遇 あるいは開放制限処遇として位置づけてしまうのでは病院は実務的にやりにくいという ことがこの中でも議論が出ましたので、(3)はそういうことがあり得ることを明記した。 ただし、そのときには、ここにも書きましたように、書面でそれを得る。本人の理解と いいますか、本人の了承を得る、そういうふうに書かせていただいた。ただ、それでも 本人の求めがあれば、また別だぞということを念を入れて書いたのが(3)であります。 　(1)と(3)の関係ということで、余り私は理解してなかったものですから、ちょっと私 の理解が悪いのかもしれません。よくその辺のところはわからないんですが。 ○三觜課長 　自律性と他律性の違い。 ○吉川座長 　そのとおりですね。それは先生がそういうふうにおっしゃったわけですね。 ○山角委員 　実際に現場では、確かに法律的に見るとどう違うのかというのはあるかもしれません けれども、現場では、例えば隔離室に自分から一人になってあそこに入っていたいと、 静かにしてたいという希望をなさる方もいらっしゃるんですね。あるいは閉鎖病棟とい っても、閉鎖病棟というのはこういうシステムでやっていますということがわかってい ながら、「あそこに友達がいるから、どうしても自分は入りたい」とか、「あそこの病 棟は今まで入った病棟だから、私はあそこで治療受けたい」とか、こういう方は結構い らっしゃるんですね。 　例えば、今回の処遇と病棟はちょっとイコールではないということはもちろんあるの ですけれども、例えば、開放病棟で自由だから、そこにだれもが開放的に処遇されたい から行きたいかというと、いろんな人間関係含めた治療上の関係から、本人が、あそこ の病棟とかここの病棟と希望なさるケースも結構ある。 　ですから、先ほど三觜課長が言ったように、自分から言わないといろんな医療的な意 味も含めてこういう病棟で処遇しますというのでは大分意味が違ってくるかなというふ うに思う。 ○西島委員 　病状から言いますと、例えば注察妄想とか追跡妄想とありますと、要するに、人が自 由に出入りするところは恐ろしくてしようがないというような病状から本人が希望する 場合もあるんですね。ですから、そういう部分含めてこれが入っているのではないかな と思うんですけど。 ○佐伯委員 　私は(3)を否定しようとしているわけではなくて、(1)で「同意を得るとともに」とい うのが必要な要件として書かれていることについて、言い方は難しいのですけれども、 治療上の努力義務ということと法的な要件ということとの関係でやや疑問を持ったとい うことです。 ○吉川座長 　何かうまい方法ないですか。私は今の話を伺うと、制限を行う理由を文書で知らせる ということでいいというふうに聞こえてしまいましたけれども。 ○三觜課長 　先生のおっしゃる意味がちょっとわからないんですけれども、医学的に必要なら同意 を得なくてもいいという意味なんですか。 ○佐伯委員 　もし、自分が閉鎖処遇だと、入院には同意しないと、退院したいというふうに言え ば、これは入院自体に同意がないわけですから、退院させるか医療保護入院にするか、 どちらかしかありませんね。しかし、自分は入院には同意するけれども、しかし閉鎖処 遇には同意しないという場合、もちろんあり得るかどうかというのは問題なんですけれ ども、もしあり得るとすれば、それは別に任意入院で、しかし行動制限として閉鎖病棟 に入れると。そのことの正当性は治療の必要性であるということで、法律的には私は整 理がついているのではないかと思います。 ○野中委員 　同意を条件にしなくてもというわけでしょう。 ○佐伯委員 　そうですね。 ○三觜課長 　自由意思による入院という前提があるから。 ○佐伯委員 　全くの繰り返しになるのですけれども、当然治療の中で納得を得ることは当然なされ るべきことですから、こういうふうに書くこと自体に、どれぐらい私が反対の意見を持 っているかというのはちょっと申し上げにくいのですけれども、法律的には書かなくて も説明が可能だろうと。しかし、お医者さんに対する行動規範として、法的な要求とは 別個にこういうことを書くのだという整理であれば、もちろん反対するつもりは全くご ざいません。 ○吉川座長 　少し明確になりました。 ○野中委員 　今、先生、同意がないときはどうなんですか。 ○吉川座長 　それは今ちょっと説明が出ましたけれども。 ○野中委員 　どうなるんですか。 ○三觜課長 　要するに任意入院の場合、本人が同意しないと、行動制限を医学的判断だけではでき ないという前提で「同意」という言葉をここで使われていると考えているんですね。 今、先生の説明とちょっとまだかみ合ってないかなというところがあるんです。 ○野中委員 　「同意を得る」というところだけを人権上の保護というのを。 ○三觜課長 　配慮している。 ○野中委員 　配慮しているということですね。得られない場合はどうなんですか。 ○荒井委員 　技術的なことというか、「同意」ということは、契約というか文書に書くんですか。 了解したとか、それはケース記録の中で同意したということ。 ○吉川座長 　ここのところではそこのところは決まっていません。 ○中村補佐 　カルテに記載をするというところまで考えております。 ○吉川座長 　カルテの方だけで、本人と文書を交わすなんていうことは決めてないということです ね。 ○中村補佐 　そうです。 ○三觜課長 　したがって、先ほど来、引用されています、「入院に際してのお知らせ」の、前のと きは重要で、どうしても必要がある場合にはあなたの行動制限をすることがありますと あらかじめ宣言しているから、いちいち個別に必要が生じたときに本人の同意をとらな くても医学的に行動制限をしてもよろしいというのが従来の考え方だったと思うのです が、今回それをさらにもう一つ、条件を本人同意を加えたということで、人権に配慮し たという観点で組み立てたつもりで、そういう考え方なのかなと考えています。 ○金子委員 　先ほど野中先生が、本人の同意がない場合はどうなるんですかというご質問だったと 思うんですけれども、入院はしたい、ただ、閉鎖的な処遇は絶対に嫌だというときに繰 り返し話し合いを持つことにはなると思うんですが、それでも患者さんがどうしても同 意はできないと言った場合には、退院になるか、それとも病状の重さによって医療保護 入院などの入院形態の変更が必要になるか、どちらかと思いますね。そういう意味で は、医療規範としては同意があった方が人権的な配慮はし得るということにはなると思 います。 ○浦田委員 　佐伯先生に１つお伺いしたいのですが、先生のおっしゃられた意味は、任意入院にあ っても緊急避難的にはこういうことがあり得るというような意味でおっしゃったのでし ょうか。それとも任意入院にあっても一般的にこういうことをやり得るのだというよう な意味でおっしゃったのでしょうか。 ○佐伯委員 　一般的にということの意味がちょっと難しいと思うんですけれども、医療上の必要性 があれば可能であると。 ○吉川座長 　緊急であろうと何であろうとそういうことでしょう。 ○佐伯委員 　もし、本当に本人の同意があるのであれば、その本人の同意が希望かどうかというこ とで変わってくるということについては、希望かどうかということは非常に難しいです し、何らのサジェスチョン受けないで希望が起こってきたということを証明するのは非 常に難しいですし、理屈の上から言いますと、同意があるならば、医療上の必要性がな くても閉鎖処遇をすることは、本人がそれを望んでいるのであれば何ら不当ではない。 同意があるにもかかわらず、さらに医療上の必要性で制限をかけるということは、その 同意は、言葉が難しいのですけれども、法的な意味で有効な同意ではないということが 前提となっているように読めるんですね。 ○吉川座長 　難しい。 ○佐伯委員 　決して、だから、やめろと言っているわけではありませんので。 ○西島委員 　やはり基本的には任意入院というのは同意があることによって成立するわけですから 、今の佐伯委員のおっしゃることはまさしくそうだと思います。ですから、先ほど安易 に医療保護入院に切り替えるな云々という文章もありましたけれども、もし同意が得ら れなければ、はっきり言って安易に切り替えることもできるわけです。そういう意味で は、この一言を外すのも必要かなという気がいたします。要するに、これは医者は悪い じゃないかというところが前提になっているような気がするのですけれども。 ○末安委員 　今回、調査やりましたら、開放病棟をたくさん持っているのにもかかわらず、任意入 院の入院も入院だから全部閉鎖病棟へ行くという病院がありました。 ○三觜課長 　判断をしっかりした病院でも。 ○末安委員 　そうです。というのが割としっかりした病院でもそういう例もありますので、ある程 度の確認は必要なのではないかと思います。 ○野中委員 　私もそれに賛成です。ここにいろんな意味があるかもしれませんけど、ここに「同意 を得るとともに」というのを入れていただいていた方が人権上担保されているような感 じがするのですが。 ○吉川座長 　課長いかがですか。 ○三觜課長 　難しい。 ○佐伯委員 　「理解を得るとともに」というような言葉ですと、法的な意味をちょっと離れて。 ○荒井委員 　「基本的な考え方」の中の(3)で、「開放処遇であることを知らせなければならない」 というような形で、知らせるとか通知とか、一番最初が契約行為ですからいいんですけ れども、やはり「同意」という言葉が入って、ある意味では少し対等の立場だという か、そういうことを素人的には少しほっとしたという部分があるんですけれども、例の 成年後見でも本人の同意とか本人の承諾とか、そういうものにかなり突っ込んで規定し ていますね。こういう言葉を入れておいた方がいいのではないかと思います。 ○西島委員 　もう一言よろしゅうございますでしょうか。 ○吉川座長 　どうぞ。 ○西島委員 　先ほどからの佐伯委員の意見、私も賛成でございまして、同意を得るということは、 どこまで時間をかけてやったのかという部分も当然出てくると思いますし、ただ、今問 題になっているのは、医者が、あなたは閉鎖処遇だというのではなくて、こうこういう 理由だからということできちんと説明をして閉鎖処遇にもっていくという意味で考える と、先ほどの佐伯委員の提案のように、「理解を得るとともに」というふうな言葉の方 がいいのかもしれないと思うんですけれども。 ○吉川座長 　佐伯先生の方から、先ほどのご提案が１つ出てきて「理解を得るとともに」という言 葉ではどうだろうか。具体性のあるご提案でございましたので、それについて、今、西 島先生からお話があったわけで。 ○山角委員 　私も今お話を聞いているうちに、何となく整理が少しついてきたかなと。同意という のは、そもそも同意から成り立っているわけで、それを改めて確認するのはどうなのか なと。これはいわゆる前回も話の中で出てきましたように、どうやって相手の方にイン フォームするか。そこの努力が非常に大事なんであって、それで理解を得れば、これは よろしいのではないかと思って、その「理解」という言葉がいいのかなというふうにも 今感じております。 ○浦田委員 　私も基本的に、確かに今佐伯先生からおっしゃられたので、ああ、そうかと思ったん ですが、私なんかも「同意」でいいと思った趣旨は、基本的に開放処遇で原則やってい かなければならない任意入院の患者さんが、閉鎖病棟でかつ閉鎖処遇されているという 現実があると。そこをどうやって改善していくのかということ、これが頭にあったもの ですから、こういう言葉の方が、確かに人権を守る上ではよろしいかというふうな私も 理解していたんですが、佐伯先生のご説明である程度わかりました。 　ただ、ここで、私一番気になるのは、任意入院の患者さんの開放処遇の制限というの は、あくまでもトランジェントなものであると。今の現実では必ずしもそうでないもの を、どうやってきちんとトランジェントなものであるとする歯どめをかけるかというと ころが私は重要ではないかと思っているのですが。 ○吉川座長 　浦田先生のはちょっと新しいご提案になってきて、前段のところは、それでは佐伯先 生が修正してくださったところでもいいのではないかということだったと思います。野 中先生どうですか。 ○野中委員 　それでもいいのかもしれませんけど、どちらかというと、お医者様の間だけでなく、 一般の方の理解という点からいくと、やはり何か言葉を選んでいただいた方がいいかな なんていう感じもするのですが、その辺、ご検討くださいませ、お任せします。 ○吉川座長 　末安先生は「理解」という言葉に変えてもいい。 ○末安委員 　はい。 ○吉川座長 　それでは、言葉としては「理解」という言葉を使わせていただくかもしれません。最 終的にまた言葉を選ばせていただきますけれども、一応文面としては、さっき佐伯先生 が展開してくださいました「同意」ということに関して二重ということを重視しまし て、言葉を少し選択させていただきたいと思っています。 　それから、浦田先生がもう一つ言われたことは、先ほどから何回かお話をしておりま す、次の図を見ながら、お考えいただけるとよろしいかと思います。図で書きましたこ とは、原則任意入院は開放処遇（出入り自由）とわざわざ括弧して書きまして、そし て、こちらの方が太くありませんけれども、二重線で結んでありまして、任意入院から 下の開放制限の方は一本の線だけになっているのは、こちらが当然の処遇であるという ことを示そうとして二重線にしてあります。そして、開放処遇はもちろん問題ないわけ で、開放制限をする場合にはどういうものか、今まで例示にしてありますようなことを ちょこちょことメモしてございます。 　そして、それが概ね72時間以内で、今度は精神保健指定医の診察をきちんと受けると いうところで、下の横線の途中のところに「指定医」の診察というのがあるわけです。 もちろん任意入院で開放制限をする場合には、左の端の方に書きましたように、医師に よる診察があるということ。この医師に関しましては、先ほども野中先生からお話が出 ました医師ということで、指定医と限らないということでございます。 　こういうような流れの中で、実は72時間を超えてでも、閉鎖処遇を必要とする、ある いは閉鎖処遇をする場合には一体どうするかということが議論になるわけで、そこは今 浦田先生が出された問題ではないか、こう思っております。 　前回のときには、この辺のところを「３カ月」というような線で一たん切って、そし て、再審査を指定医にさせるかどうかという話がありましたけれども、その辺のところ をあとどうするか。まだ、最終的に私どもの方も決められませんで、そして、参考のと ころに書いてありますように、今までこういうような決め方がされているがということ を、実は随時必要に応じて指定医の診察をすることぐらいでいくか、そんなふうには考 えています。 　ただ、この３カ月あたりのところに、何か節をつくらなければいけないというような ことがあるということであれば、また検討はしたいと思います。 ○金子委員 　「３カ月」という言葉は、前回の委員会で私が提案したのだと思うのですが、確かに 裏返して考えると、３カ月目までは閉鎖処遇を漫然としていいのかということにもなり ますので、それはまずいだろうと思います。ただ、浦田先生がおっしゃったように、任 意入院の患者さんがやむを得ず行動制限を受ける場合は一時的な措置であってもらいた いと思いますので、指定医の方が72時間以内に診察を行って、それをきちんと診療録に 記載するということは大切だろうと思うのですが、ただ、これをどうやってチェックす るかという方策をまた別途検討していただきまして、実地指導などの内容に盛り込んで いただきたいと思います。そうでないと、診察をしたかどうかすらわからないという事 態になります。 　それから、随時診察をするという「随時」というのは、ある程度決めないといけない と思うんですね。診察の内容も、判断と同意ができる能力が病状によってどれぐらい障 害されているかということをきちんと判定し、その結果を診療録に記載することが必要 だと思いますので、どうぞよろしくお願いします。 ○吉川座長 　先ほど通過させていただいたわけでもないのですけれども、「遵守事項」の一番最後 のところにも書いてありますように、処遇改善に関して、精神医療審査会に申し出るこ とはできるわけで、これは当然のこととして前提もありますので、もしよろしければ、 何カ月と決めずに、随時にとにかく指定医が診察をする。ただし、それは漫然とした開 放制限をするようなことのないようにというのは、これはまた基本的な事項の中に書い てございますので、それを守ってもらうということでいかがでございましょうか。よろ しゅうございますか。 　　　　　　　　　　　　　　　（「はい」と声あり） ○浦田委員 　しつこいようで申しわけございません。さっき中村補佐から説明のときに、今、金子 先生から言われた実地指導で点検項目入れたらどうかということをおっしゃっていたん ですが、その場合、どのくらいの期間閉鎖処遇になっている人を点検項目に入れるのか どうかというのは、何か目安でも立てておられるのか。 ○三觜課長 　具体的には、これを受けまして、部長通達なりで具体的にメルクマールをお示しない と現場は困ると思いますので、それはまた追って、きょうの皆さん方の考えを踏まえ て、そういうことで対応させていただきたいと思います。それに基づいて実地指導に入 るということになろうかと思います。 ○山崎委員 　今までの議論を聞いていると、病院が非常に開放病棟の方に患者さんを出さないとい うか、開放病棟というか、開放処遇をする手続きを怠っているような感じがするのです けれども、実は現場の方は、今開放病棟の方がむしろ空いているんですね。閉鎖病棟の 方が満員でしようがなくて、頼むから開放病棟の方に行ってくれということを患者さん に説得するのだけれども、さっき山角先生からもご指摘があったように、人間関係とか そういうものだとか、あるいは開放病棟に行くと働きに行かなければならないから嫌だ というふうなことで出たがらないのが現実なんですね。 　だから、どうもその辺が現場の雰囲気とここの委員会で討論しているのとがかみ合っ てないような気がするんですけど。実際私も任意入院の患者さんを持ってまして、開放 病棟の方に行ってちょうだいよという話をするんですけれども、あっちに行くと怖いボ スがいるから嫌だとか、脅かされるとか、そういうふうなことが現実なんですね。 　したがって、恐らくこれは調査していただければわかるのですが、民間病院の場合は かなり開放病棟の方の空床率の方が目立っているのが現状だと思うんですね。ですか ら、その辺が現実の状態とここで討論している問題とがかみ合っていないような感じが するのですけれども、いかがでしょうか。 ○吉川座長 　そこまではないと思うんですけれども、ただ、開放病棟と閉鎖病棟という病棟の種別 で今お話をしてないですよね。ですから当然のことながら、どうしてもあそこにボスが いるから開放病棟には行きたくない人は閉鎖病棟の中で開放処遇を受ければいいわけで すよね。 ○山崎委員 　そうですね。 ○吉川座長 　ですから、それに関する制限はしてないと思うんですよ。ですから、そこのところ は、しかし書面をちゃんと交わせよという話や何かはしていますけれども、それを否定 しているわけではないですから、だから、現実と合わないということではないのではな いかと思うんですね。現実をもっと明確にして、どうしても閉鎖病棟で開放制限処遇を しなければいけないという任意患者について、そういうときにはどういうふうにして制 限を設けるか。例えば、72時間でどうこうと今言っているのはそこのところです。です から、病院そのものに対して現実を無視した議論をしているのではないような気がする のですけれども。 ○山崎委員 　それと同じ病院におっても、非常に古い歴史のある病院と新しい病院とでは、患者さ んの層も質も全然違うというか、私が持っている患者さんで、実際「外泊しておいで」 というと、うちに行ってもだれもいないというんですね。みんな働きに行っていて、一 人の実家に帰ってもしようがないから嫌だというふうな患者さんがいるわけでして、そ うかといって、そういう患者さんに病院の職員がくっついてマンツーマンで遊びに行く とか、買物させるほどの人的なゆとりは現在の診療報酬に全く入ってませんので、です から、こういうふうな法整備をするということは、ある程度法整備をして、いろんなノ ルマがついた時点で当然診療報酬の裏づけもくっつけてもらえるのかどうかというの も、私はお聞きしたいところなんですけれども。 　ただ、法律だけがどんどん先走って、法律でつくって縛るだけで、デューティーは増 えるけれども、報酬は全然なしというふうな形だと、これは会員に顔向けができないも のでして（笑）。 ○西島委員 　きょうのここの議論と報酬の議論はちょっと別個に考えないとがたがたになっちゃい ますので、ぜひ、次に移っていただきたいと私は思います。 ○吉川座長 　山崎先生のお考えはもちろんよくわかっているつもりでございますけれども、その話 を伺ったことにいたしまして、次のテーマに移りたいと思います。 　それでは、次の議題に移りますけれども、事務局から資料をご説明いただけますか。 ○中村補佐 　それでは、次は移送についてご審議いただくわけでございますが、資料No３から５ま で一括してご説明をさせていただきたいと思います。 　まず、資料No３でございますが、「移送に至る手順のイメージ」についてご説明をさ せていただきたいと思います。今回の改正で移送について、措置入院及び医療保護入 院、応急入院それぞれ移送を規定したわけでございます。 　「措置入院の対象となる患者」につきましては、現在の移送の規定をそのまま受ける という形で想定してございます。 　２番目に、「医療保護入院、応急入院」について、今回新たに規定をするということ になるということでご説明させていただきたいと思いますが、日中と夜間に分けてケー スを想定しております。日中は十分人手があるというような状況、夜間については十分 な人手が確保できにくい状況にあるということでございます。 （ア）日中 　対象：入院治療の必要性が生じた患者 例えば：精神分裂病等の患者であって、家族が入院を勧めても「自分は病気ではない」 と言い張って、受診を拒否。日に日に病状が悪化し、ある日の夜に著しい精神症状を呈 し、とりあえず夜間はしのいだが、再び夜間に症状が顕在化する可能性が高く、日中に 移送を依頼するケース。 具体的手順：（１）診察を行うまで 　（ａ）家族が直接、又は病院を介して間接的に保健所や精神保健福祉センターに接触 いたします。 　（ｂ）保健所又は精神保健福祉センターの職員（以下、保健所等職員）が患者を訪問 し、入院の必要があれば受診を勧める。 　（ｃ）受診の勧めに応じない場合、関係者を集めて家族と会議を開き、精神保健指定 医の訪問について検討し、結論を得る。 　ここの段階は、今地域精神保健対策としてかなり力を入れているところだと認識して おります。これが精神保健指定医を呼ぶと、今回の移送をお願いするというところまで いきますと、 　（ｄ）知事が精神保健指定医を指定し、当該指定医が患者を訪問する。指定医は診断 とともに移送の要否について判断をする。その際保健所等職員は、精神保健指定医に経 過を説明し、訪問にも立ち会う。 （２）診察及び移送 　（ａ）診察の結果、入院が直ちに必要と判断され、かつ本人が受診の勧めに応じず、 保護者が入院に同意をすれば、知事に連絡し、移送車を手配する。あるいは事前の情報 から入院の必要性が高いことが明らかな場合には、あらかじめ移送車を手配しておく。 　（ｂ）移送先の応急入院指定病院に、患者を移送する旨を伝えておく。必要に応じ、 警察にも応援を依頼しておく。 　（ｃ）移送による入院の必要性を指定医が書面で告知し、移送車で病院に移送する。 　というのが昼間のケースかなというふうに考えます。 （イ）夜間 対象：緊急に入院治療の必要性が生じた患者 例えば：精神分裂病等の患者であって、家族が入院を勧めても「自分は病気ではない」 と言い張って、受診を拒否している。日に日に病状が悪化し、ついに夜間に最大音量で 音楽を聴き、制止しようとしても全く聞く耳を持たず、近所から苦情が殺到し、移送を 依頼するケース。 具体的手順：（１）精神科救急情報センターを今回予算要求してございます。ここに家 族が直接精神科救急情報センターに接触する。精神科救急情報センターから連絡を受け た保健所等職員が患者を訪問する。 （２）入院が直ちに必要と判断され、かつ本人が受診の勧めに応じず、保護者が入院に 同意すれば、保健所等職員は都道府県知事に連絡して精神保健指定医を指定し、移送車 を手配する。あるいは事前の情報から入院の必要性が高いことが明らかな場合は、あら かじめ移送車を手配しておく。 （３）移送先の応急入院指定病院に患者を移送する旨を伝えておく。 （４）指定医の判断により、移送による入院の必要性等を精神保健指定医が書面で告知 し、移送車で病院に移送する。 　ここにあります図でございますが、保護者等から(1)診察依頼が県にございまして、 (2)保健所等職員が患者を訪問する。そこでいろいろな情報を得て、(3)都道府県知事が 指定医を指定し、(4)診療する。そこで(5)要入院の判断、患者の同意が得られなかった 場合、(6)保護者に対しまして移送が必要かどうか、(7)同意をするかどうかの確認をし まして、同意を得た場合に(8)移送車派遣、(9)移送を応急入院指定病院まで行うという 流れ図でございます。 　次に資料No４をごらんいただきたいと思いますが、このような手順での「移送の際の 行動制限についてどのように行うかという考え方でございます。 経緯　 従来の精神保健福祉法には入院のための精神障害者の移送に関する規定がなかった。今 回の改正により移送に関する項目を創設し、その中で厚生大臣が定める行動制限を行う ことができる規定を盛り込んだ。 基本的な方向 本人の人権に配慮した移送が行われるよう、精神保健指定医による判定、実施時の書面 による告知、人権に配慮した手続きを整備する。 該当する条文 （法第二十九条の二の二） 　措置入院に関する規定に移送の規定が設けられております。 （法第三十四条第四項） ここは医療保護入院でございますが、第二十九条の二の二の第二項及び第三項の規定 は、準用するということで、措置と同様に、医療保護入院で移送する場合には、ここの 規定が同じようにかかるということでございます。 　資料No５をごらんいただきたいと思いますが、これを具体的にどのような事項につい てご検討いただくかというところの資料でございます。政省令事項ということで、法律 事項、省令事項、告示事項ということで、法律事項につきましては、今申し上げたよう に 　「措置入院のための移送」ということで、第29条の２の２に、知事が移送しなければ ならない。 　その際には書面で知らせなければならない。 　また、その際に、指定医が必要と認めたときに、厚生大臣が定める行動の制限を行う ことできる。 　次のページが医療保護入院等のための移送 　ここの法律に、第34条でございますが、医療保護入院の場合であっても移送すること ができる。一項、二項。 　２は、扶養義務者の同意。 　３につきましては、応急入院の場合の移送ということの規定が書かれています。 　告知の規定、行動制限の規定につきましては、措置の場合を踏まえて準用するという 規定が盛り込まれてございます。 　３ページをごらんいただきたいと思いますが、「省令事項」、ここからが検討事項に なるわけでございます。 　措置入院、医療保護入院のための移送の際の告知事項の新設について 　根拠となる法律　法第29条の２の２の第２項、法第34条の第４項になります。 　これまで、告知規定につきましては、入院時に告知をするということの規定がござい まして、そこの参考をごらんいただきたいと思いますが、１措置入院にかかる告知規定 ということで、当該入院措置を採る旨、退院等の請求に関することその他厚生省令で定 める事項ということで、行動制限にかかる事項が告知をしなければならないということ で規定されてございます。 　それを踏まえたものが次の４ページの（様式７）ということで示されているものでご ざいます。後ほどごらんいただきたいと思います。 　次の５ページをごらんいただきたいと思いますが、５ページは同様に医療保護入院に かかる告知規定ということで、ここにも当該入院措置を採る旨、退院等の請求、その他 厚生省令で定める事項。ここも隔離、身体拘束等の行動制限があるということを書面で 知らせているものでございます。（様式８）がそれを具体的に知らせる際の例示という ことでございます。 　次のページをごらんいただきたいと思いますが、これらを踏まえますと、「措置入 院、医療保護入院のための移送の際の告知事項」を規定したらいいかということでござ いますけれども、「措置入院の場合」は、移送措置を採る旨、当該入院形態を採る旨 （措置入院）になります。移送先は（指定病院）、移送時の行動の制限に関する事項、 その他ということでございます。 　「医療保護入院の場合」は同様でございますけれども、入院形態は医療保護入院、移 送先は（応急入院指定病院）になるということでございます。 　次に７ページをごらんいただきたいと思いますが、「告示関係」になりますが、ここ もご検討いただきたいと。ここが行動制限の規定になるわけでございます。 　法第29条の２の２の第３項。または34条の第４項ということで、ご議論いただくわけ でございますけれども、こういった行動制限の規定につきましては、入院中の患者さん に対してできる行動制限といたしまして、告示の 129号に、患者の隔離、身体拘束とい う規定がございます。 これを踏まえまして、２）移送の際に指定医の診察を経て行える行動制限の内容のイ メージといたしましては、告示 129号の２にあります身体的拘束というところが行動制 限として移送中にできる内容かというふうに考えておりますので示させていただきまし た。 ○吉川座長 　ありがとうございました。 　ちょっとなれない法律的な事項がたくさん出ていますので、どうかなと思いながら、 でも、こういう整理をしないとやはりわかっていただけないかという気持ちがあって、 こんな整理をさせていただいています。検討していただくことは、前段のところは、そ れこそこういうような仕組みになっているという仕組みのご説明でございまして、その 仕組みを理解していただければ、６ページ、７ページあたりのところを集中的にここで ご議論いただければいいかと思います。 　まず、資料５の５ページぐらいまでのところでご質問がありましたらばどうぞ。 ○山崎委員 　この制度と従来ある精神科救急システムがありますね。それはどういうふうな整合性 を持たせるのですか。というのは、精神科救急システム自体は廃止して、このシステム として新しいもので立ち上げていくのか、両方でやっていくのか。 ○吉川座長 　それは課の方で説明していただけますね。 ○中村補佐 　精神科救急システムは現行どおり進めていただくことになります。移送制度につきま しては、精神科救急システムの中で当然接点がございますので、そこの接点をどう調整 していくかというふうにご議論いただければと思います。 ○山崎委員 　そうすると精神科救急システムの方は輪番病院群でやってますね。輪番病院群と応急 入院病院群と指定病院群と３つできるわけですか、この形だと。というのは、患者さん は１人なわけですね。その患者さんがどの制度、応急入院の場合はわかるんですけれど も、精神科救急の方の患者さんで対応するのか、このシステムの方で対応することにす ると、かえって現場は混乱しちゃうような気がするのですが。 ○中村補佐 　まだ、移送制度について明確なイメージを十分ご説明できてないところがあると思い ますので、いろんな制度ができて混乱するというご指摘だと思いますが、決していろい ろ混乱させるつもりではありませんので、そこは。 ○山崎委員 　そうならそうで応急入院でこういう形で新しい制度ができるとすると、現在ある精神 科救急システムについては発展的に解消して、この制度に整合性を持たせたようなシス テムで一本化していかないと混乱するような気がするのですが。 ○西島委員 　私の理解は、精神科救急システムはどこが受け入れてくれるのかというのが明確にな っているわけです。ですから家族が連れて行く、本人も行くこともできる、そういうこ とで明確になっているのですが、この移送というのは本人が行かないわけです。しか も、これができた制度というのは、例えば、扶養者が年をとられていると。患者さんを 無理やり連れていくこともできない。それで何とかしてくれということでできたのがこ の移送制度でございますから、逆に言えば、安易に使ってもらっては困るわけですよ ね。そういう意味できちんとしていこうということですから、決して制度３つがごちゃ ごちゃあるということではなくて、これははっきりとしておいて、また、はっきりさせ なければいけないと思います。 ○山崎委員 　その辺の整理をきちんとしていただかないと現場はかなり混乱してしまいます。 ○山角委員 　今、山崎先生おっしゃったのは、整理は、さっきの話ではないですが、救急と重なっ てくる部分は確かにありますので、整理はしていただくということで、そこまで多分論 議し始めると、移送そのものの論議が進まないのではないかと思うんですね。ただ、今 回最初のところで、１番を見ますと、保健所あるいはセンターの機能を充実させなくて はならないというのが１つ出てくるように思うんです。 　それともう一つ、課題になってくるのは「救急情報センター」という仮称でしょうけ れども、これを立ち上げなくてはならない。私、保健所の嘱託もやっていますので、多 分こういう形になると呼び出される率が非常に高くなるのかなと非常におそれているん ですけれども、ただ、こういうもの自体がそもそもできないとこのシステムは多分不可 能だと思うんですね。今、現場の声としては、実際にこういうことを言われても、自分 たちができるのかしらという段階が非常にあると思うんです。ですから、これについて は、当然ここの場合で、それができるとかできないという議論ではないので、こういう ものができるのだという過程の上で話を進めないと、このシステムそのものがなかなか 進んでいかないのではないか。 　そういう意味での働きかけというのか、今後そちらの制度をつくる上で、整備するた めの形をぜひ強力にとっていただくということがあると思います。 ○吉川座長 　どうでしょうか。これそのものはもちろん精神障害者に対する人権擁護ということか ら出発しているものですので、現実ということがもう一方であるかもしれませんけれど も、大切なのは人権擁護をどうするかということを考えて、移送の問題を一緒に考えて いただければと思います。 ○浦田委員 　今、吉川先生がおっしゃったのは非常に重要なことで、実は山崎先生がさっきおっし ゃったことは、うっかりすると、この制度が拡大解釈になってしまうよと。そして救急 制度まで乗っ取ってしまうという話になりかねないので、やはり措置入院制度とか、今 の精神科救急システムとか、こういうもののどうしても拾えない最後の谷間に落ちてし まうところをこの制度が補完していくのだというような、極めて限定的な考えでない と、私、最初にただ漠然と読んだときは、あれ、えらい制度できちゃったと。昔、私ら があちこち患者さんのうちへ行っては、精神科医に成り立てのころ、ぼかっと正直言っ て静脈麻酔打って連れてくると。あれを合法化しようと言ったらおかしいんですけど、 制度化しようというイメージでハッと思っちゃったんですけど、よくよく考えれば、今 の少なくとも救急システムでも措置入院制度でも拾えない。病院も動くに動けないとい う患者さんがいらっしゃる。家族も動くに動けない。 　こういう患者さんたちに対する、やはりそこをきちんと埋めていくのだという私は理 解をしております。ですので、いずれの制度がどうなってしまうかではなくて、さっき の山崎先生のような感じではなくて、きちんと救急システム、まだできてないところも あったり不十分なところもあったりすると思うんですけど、それはさらにきちんとつく っていくという前提でこういうものを当然穴、どうしても落ちているところで使うとい うふうに考えていく必要があるのではないか。そこをやっていただかないと、逆にいう と、今、吉川先生のおっしゃった人権問題にこれがぐっと問題になってくるような制度 になりはしないかという私も考えを持っております。 ○金子委員 　今の浦田先生の意見に賛成なんですが、今田部長が厚生委員会の中でも、必要最大限 の本人の説得の努力を行っても、なおかつそれに応じることなく症状からどうしても入 院して医療を施さなければならないケースということで、当初より限定の運用というこ とを述べられておるわけですから、ここの場では、適正な限定な運用をどうやってやっ ていくかという基準をつくることが必要なんだろうというふうに思っております。 　先ほど吉川先生から人権擁護の観点が、なぜこの移送制度に結びつくのかというと、 一部民間の警備会社などの単独の判断で患者さんを病院まで強制移送しておったような 事例が実際に新聞報道等であったわけですから、それを安易に拡大しないようなための 制度でなければならないと思います。これによって、家族の方が楽になるという方もい らっしゃいますが、ある意味では医療を受ける機会がない患者さんについてきちんと医 療とつながることで、その患者さん自身がいい目を見るというか、利益を得るというこ とにもなるのではないかと思います。 ○吉川座長 　ありがとうございました。どうぞ。 ○荒井委員 　私たちのいろんな叫びもこういう形で受けとめてもらったわけですけれども、まさに 警察は事件にならなければ動いてくれない。家族は治療を受けさせる手段がないままに ずっと病状が悪化していると。保健所に行く。そしたら人権問題で介助することはでき ない。お医者さんのところに行く。連れて来なさいよという話になるというような形 で、ただ、この制度そのものの中でこの図表にもあるのですけれども、家族が一番上に 置かれるのもまた非常に抵抗があるわけです。家族が申請をすることによって、この制 度が動き始める。初めに家族のいわば入院させたいという悲鳴と同時にいろんな非難も また出てくるわけで、そういう意味で、今回のこの委員会は「移送の際の行動制限に関 する政省令の事項」というところで議論をするということで、その前の説明というか、 この制度がどういう形で人権も含めた必要最小限度の措置の制度として立ち上げるか、 この部分は、この委員会では議論されないというのか、私たちの叫びというのは、最初 の制度の問題がやはりありまして、それは保健所のいわゆるケースワーク機能というか 訪問機能。それから、これから始まる生活支援センターなり診療所なり、社会復帰施設 のいわゆる相談機能などが非常に重要な役割を果たすというふうに思ってはいるのです けれども、そこまで広げるつもりはありませんけれども、この制度そのものは、精神保 健福祉課なり行政的なところで決められるわけですか。 　制度構造は前に決められ、これに対しそのときに当然行動制限しなければいけない と。そのことについて、この委員会で決めてくださいよということなんですか。 ○中村補佐 　ここに示させていただきましたイメージをもとに、またいろいろご意見をいただきな がら、行政的にこの制度のあり方は詰めさせていただきたいと思っています。当然いろ んな予算措置等もかかわってくることでございますので、そういうご意見等を踏まえな がら、最大限人権にも配慮し、また、自治体等の活動もちゃんとできるように予算措置 をするというところで、制度の運用を図っていきたいと考えております。 　その中で、政省令事項というところで決めなければならない事項がございますので、 告知と行動制限についてご意見をいただければということでございます。 ○吉川座長 　今、中村補佐は少し回りくどい言い方されましたけれども、それはお役人ですからし ようがないんですが、今お話しようとしていることは、要は政省令をきちんと決めても らえれば、それに従って現実的なことはやろうと。その現実的なことというのは、１つ は財政の問題も絡むから、それも含めて具体化はもう少し先になるかもしれないけれど も、きょうここで議論してもらいたいのは、政省令を書くときにどんなところを注意し たらいいのかということをぜひ議論してほしいと、こういうことだったと思います。よ ろしいですね。そういうことですね。 ○中村補佐 　はい。 ○吉川座長 　今、荒井委員からお話が出ました資料No３の１ページのところに、たまたま「家族が 入院を勧めても」というような「家族」という言葉が入っているから、「具体的な手 順」のところで、「家族が直接、又は病院を」というふうにして、家族が表向きに出て きただけであって、そして、それの１枚めくって２ページのところに図がありますけれ ども、図のところに「保護者等」と書いてあるのも、これは「家族」という言葉だった のを「保護者等」に直していただいて、そして、ここは家族だけが問題ではないという ことをあらわそうとして、図にするときには、今の荒井委員の話ではありませんけれど も、さまざまな方からのいろんな申し出があることは十分考えた上で、こんなふうな図 にしています。 　さて、いかがでございましょうか。きょうのこのところで、できたらば、「移送の際 の行動制限に関する政省令事項について」という資料No５の議論をしていただきたいわ けですけれども、実際的には、「措置入院のための移送」という、資料No５の１のとこ ろは、措置入院のための移送ですから、これは既にこういうことになっているわけで、 問題はその次の２ページのところの「医療保護入院のための移送」のところで考え方を つくっていけばいいと思います。 　そして、３ページのところにあります「措置入院、医療保護入院のための移送の際の 告知事項の新設について」、このところでどういうようなことを考えていけばいいかと いうことを皆さんで議論していただきたい、そんなことになります。 　中村補佐、そしたら、ご理解がうまくいかないのかなという気がしますので、現行の 制度の中をどんなふうに変えるか、そこだけをちょっと指摘していただけますか。そう いう案があるならば。 ○中村補佐 　現行では移送に関する制度はございませんので、そこの規定は一切ございません。今 回、たたき台ということで、入院時に告知をどうするか、入院時に行動制限をどうする かということの規定がございますので、その例を今資料No５に示させていただいたとこ ろでございます。 　それを踏まえますと、６ページにありますように、移送の際に告知をするということ につきましては、措置、医療保護それぞれこのような内容になるのではないかというこ とと、移送時の行動制限ということで、どのような行動制限をされるかということで、 移送車の中での隔離は余り考えにくいので、身体拘束ということであるか、あるいは保 護する方が座れるということだと思いますけれども、その際の身体拘束ということが行 動制限としてできるという規定を設けることになるのかなということで、７ページに行 動制限の案として示させていただいているということでございます。 ○山角委員 　この場合の告知なんですけれども、措置入院に関しては余り問題がないかなと。従来 行われている形ですけれども、応急入院はまた別ですか、例えば、医療保護入院の場合 を考えたときに、当然移送しますというのがありますけれども、現場で、あなたは、入 院形態として医療保護入院が必要ですと言って、応急入院指定病院に連れていったとし ますね。そこで再度診察して、いや、あなたは任意入院でいいですと、例えば本人に言 ったら、病院まで来たら、はい、私入院しますと言った場合に、これはその病院では任 意入院の形で採りえる状況になってしまうんですね。 　ですから、ここの辺で現場にあるのと、応急入院の指定病院に連れていかれたとき の、この差があると、これは非常に不信感に結びついてしまうのではないかと思います ね。 ○吉川座長 　これも事前の打ち合わせのときに出た議論でしたね。そういうときがあるだろうとい うことで、ただ、どういうふうにしたらいいのかが、私たちではなかなか最終的に結論 が出なかったものですから、ちょっと提案できないで、そのまま議論にお願いをしてい るような次第です。 ○山角委員 　よろしいですか。 ○吉川座長 　どうぞ。 ○山角委員 　もし、そういう場合を仮定した場合、とりあえず、これは72時間が適当かどうかわか らないのですが、とりあえず応急入院指定病院に行って、72時間なり何なりの一定期間 においては、その入院形態でやりますと。そして、そこでもう一回、再判定といってい いのかどうかわかりませんけど、入院形態の変更がもしするのであれば、そこですると いうような、ある一定の幅を持っていただくのも１つかなというふうに思ったんですけ れども。 ○西島委員 　今の議論は非常に難しい議論で、できれば、佐伯委員から、法的にはどういうふうに 考えたらいいのか、ご意見をちょっとお伺いしたいと思うのでございますが。 ○吉川座長 　佐伯先生。 ○佐伯委員 　ご意見のご趣旨を正確に理解しているかどうかわからないんですけれども、医療保護 入院であるという判定をして強制的に移送したと。病院に来てみたら、それまでは病院 に来ることを拒否していたんだけれども、病院に一たん来てしまったら納得して、入院 に同意したという場合を想定されているのかと思いますが、その場合、最初に医療保護 入院であるというふうに告げて、病院に来た後、同意があるのであるから、任意入院に しましょうというふうにした場合には患者さんに不信感を与えるというのはどういう意 味なんでしょうか。 ○山角委員 　その場でのいわゆる判定が正しかったのかどうかということにつながってくるケース がもしかしたらあるかもしれないと思いますね。素直にそれが全部スムーズに流れてい けば別に問題ないのですが、例えば、本人から、私はあのときはそんな状況じゃなかっ たのだと。あれは判定に来た医者が間違っていたのだというような、ある意味で言う と、クレームというのですが、そういう訴えが出てくる場合もあり得るかもしれないん ですね。 ○佐伯委員 　しかし、移送しなかった場合にも何らかの形で病院に連れて来られて、しかし、その 時点では同意してないと。したがって、医療保護入院にしました。しかし、例えば１週 間たって、同意が得られたので任意入院に切り替えるということは予定されているわけ ですね。 ○山角委員 　それは全然構わないんですが、その場で判定して、これはどのくらいの時間かわかり ませんけれども、ある時間内、割と短時間のうちに移送されて当該病院に連れて行かれ た。そこのケースで、私はいいですよ、入院しますよと、例えば言われた場合、これは 入院形態としては、その現場の医者としては任意入院の形態が採りえるわけですね。 ○佐伯委員 　法的に言えば、移送をする段階では同意していなかった。病院にたどり着いた段階で は同意しているということですので、入院形態が変わるということは特に問題がないよ うに思います。 ○山角委員 　もう一つの例としては、病院まで行ったら、これは入院させる状況ではないというふ うにそこの病院で判定したとしますね。この程度だったらいいでしょうと。そうすると 現場でのある特殊な環境の中での状況と病院の入り口での状況が異なってくる場合があ ると思うんです。これはたくさんあるわけではないですけど、まれにあると。そうした ときに、どちらの判定を優先するのだということにもなってくると思うんです。 ○中村補佐 　同じような例と私は思うのですが、措置診察を必要とする場合でも、要措置とならな いで、入院も必要としないという場合で解除される場合もございますね。そういう例と 同じように理解してよろしいのでしょうか。そういう例を議論していただいているのだ と。そういう例として、その場合、どうするのかということでお話を理解させていただ ければ、それはそのときの判断で、移送時では移送を頼まれた時点で、指定医の方がそ の場で、これを移送しなければならないと判断されても、その後、状況が変われば、変 わった状況でご判断いただくということになるかと思います。 ○吉川座長 　ちょっと違う。 ○山角委員 　ちょっと違う。 ○浦田委員 　ちょっと違うと思うんですよ。私も実は山角先生のおっしゃったことを、逆に受け入 れる病院になったときの懸念としてやはり。移送されてきましたが、こちらではやはり これは入院該当ではないと判断することもあり得るのではないか。その場合のずれをど うするのだと。これは措置入院の場合の２人の指定医の判断が違うのとは全く違うのだ ろうと思います。この制度の１つの、ある意味ではいいところでもあるし、重要なとこ ろは、要するに最初の指定された指定医が診察して判断したことが、次に受け入れ先の 医師が判断したり、あるいは指定医が判断して、入院をどうするかともう一遍決めるこ とができる制度ではないかと。 　つまり往診先で、決まったことそのものがストーンと全部通用する制度ではなくて、 もう一遍入院先の病院で、そこの指定医が、いや、これは入院になりませんよというこ とを言える制度かなと私は理解しているのですが、だから、多分、今山角先生が言われ た、逆に言うと、往診に行った指定医の方の危惧としてもそういう問題が起こる。 　だから、そこのところをきっちりしておかないと、受け入れ先の応急指定病院でも混 乱が起きる、二重の混乱が起きるだろうと思います。私は実は少なくともこれが二段階 あるのだろうという理解をしております。 ○吉川座長 　先生、今のはそれでいいですね。ケースの側から考えて、山角先生が発言されている のと、今度は判断をした指定医の方から、そして病院医療の方から見た判断との両方が 今このことに関する疑問が出たと思うんですね。その上でちょっとお答えを。 ○中村補佐 　そういう現場の判断と病院の受け入れるところの違いがあると思いますので、手順の イメージとして、資料No３の１ページの（２）の（ｂ）とか、夜間の場合につきまして は、（３）で示してありますけれども、移送先の応急入院指定病院との連絡規定といい ますか、制度としてはそこで指定医の現場で見た判断と、受け入れ先の病院との連絡を 現場でも十分していただくというところで、余りずれがないように十分情報を共有して いただくことになるかと思っています。 ○西島委員 　そういう意味で、私も発言しようとさっきから思っていたのですが、夜間の問題です ね。夜間は今山角先生がおっしゃったようなことが起こるような可能性十分あると思う んですね。日中であれば、「具体的手順（イメージ）」を見ますと、かなり詳細に話し 合いをして、そして状況も判断して対応していますので、これはそういう事故が起きる のは非常にまれだと思うのですが、問題は夜間は本当に起きると思うんですね。ですか ら、夜間をこういう形で対応しなければいけないのかどうか、私は非常に疑問です。 　この移送制度ができたそのものは、そういう想定ではなかったと私はそもそも思って いるものですから。 ○金子委員 　また、その後を受けたというような感じですが、従前の地域における精神保健活動を やはり阻害しないように持っていかなくてはいけないわけですし、この制度を運用する に当たっても事前の調査が非常に重要な意味を持ってくると思うんですね。事前の調査 の中でも、なおかつ指定医の判断を必要とするような一部の方が指定医の診察を受ける ということになると思いますので、その晩のうちに何とかしなくてはいけない事例とい うことにはならないのではないかと私も思います。やはり限定運用の基準作成が必要と 思うのが１点。 　もう一つは、例えば、一時的に診察をした精神保健指定医が医療保護入院まで決めら れることになりますと、医療保護入院というのは病院管理者と保護者との契約だと思う んですが、そうしますと病院管理者、つまりその病院の医師でもなく、家族と契約も結 び得ない人が医療契約を結ぶという非常に面倒な点が出てくると思いますので、もし、 これを行うのであれば、やはり受け入れ先の病院の精神保健指定医も１名、現場に駆け つけて、診察を行えば本当はきちんとでき得ると思います。現実問題として、それだけ のマンパワーがあるのかどうかということになるかと思いますけれども、マンパワーを ある程度確保できる病院を受け入れ先として指定すればできるのではないか。 　ただ、それは圏域等の問題との兼ね合いですから、次回の検討課題である応急入院指 定病院の基準作成というようなところと関連すると思います。 ○山角委員 　そういう意味で、告知の中で医療保護入院という入院形態であるかどうかということ よりは、むしろ措置入院なのか非措置入院なのかというような問題が１つあると思いま すね。これは行政処分として判定を下すということになる。もう一つは、移送して、直 ちに治療を行える状況に持っていく必要があるのかどうか。この判定をすると。これが 例えば現場に行った指定医の判定の大きな２つの柱になるのと思いますね。もちろん行 動制限するかどうか、これはもちろん入ってきますけれども。 　ですから、ここは医療の始まりと考えるのか、あるいはここは行政処分としてはっき り分けておくのか。医療はそこの病院に着いてから、医療がここから始まるんですよ と、こういう形で考えていくのか、その辺がいろいろ考えているうちに、自分自身の中 でも混乱してくるようなところがあるんですね。 ○三觜課長 　今までの皆さん方の意見もちょっと整理したいと思うので、佐伯先生に法律的な意味 合いも含めてお答えいただきたいのですが、今、先生方がおっしゃっているのは、病院 と関係のない指定医が入院と決めた患者をそのままの形で医療保護入院として受け入 れ、そのままの形で10日以内に受けた病院の管理者は県に届け出なければいけないとい う行為については釈然としないという意見があるんですね。 　一方、建前は、措置入院の場合は病院とは関係のない都道府県知事が指定した２人の 指定医が診察して、Ａという指定病院に知事の命令で入れたら、それは好むと好まざる にかかわりなく診察なしに受け入れるわけですね。そちらの方は黙っていて仕方ないと いう、こちらの方は自分がかかわっていないのをそのまま治療するのは嫌だという、ち ょっとここら辺もちょっと矛盾しているかなと思うところもありながら、この気持ちを 解決するために、私は、西島先生がおっしゃるように、緊急事態が問題なので、緊急事 態のときの移送の問題を今絞りたいと思うんですが、その場合は一たん当番の応急指定 病院は、72時間は黙って引き受ける。その間に引き続き医療保護入院として入院させる かどうかは当該病院が判断するということで、ある意味で、現行法において応急入院的 な処理が妥当か否か。そういうことが一番現場の感覚としてはしっくりくるかなという のが、皆さん方のいろんな意見を聞いていると、そういう感覚を、法律的な裁きとして 思うんですけれども、この辺の法律的な見解はいかがでしょうか。 ○佐伯委員 　医療保護入院が必要かどうかを判断するための移送という制度はあり得ると思います けれども、それが今回の改正で規定されたかというと、それは規定されていないと思い ます。ですからあくまで医療保護入院であるとして移送することになるのではないか。 　先ほどのご懸念で、医療保護入院で送られてきた場合に、治療義務があるかどうかと いうのは、ちょっと私にはわかりませんけれども、仮にあるとしても、もし、そこの指 定医の方が医療保護入院の必要はないという判断をなさったのであれば、医療保護入院 が始まっても、いつでも措置入院でなければ退院させることができるわけですから、そ れは法的な説明としては移送されてきたと同時に退院させたという説明になるのではな いかと思います。 　そうでなくて、あくまで医療保護入院の判断は受け入れの病院が行うと。その判断の 前に移送するというのは、現行法は予定していないのではないかと思います。 ○吉川座長 　どうですか。イメージわきましたか。現実的ですかね。 ○三觜課長 　いずれにしても、例えば、現実的には当番制になるわけですね。応急指定病院を当番 にして、その日に当たったときに、病院と関係のない指定医が判断した患者を運びます ね。入院をさせる義務があるわけですね。その日は輪番ですから。引き続き入院させる かどうか、あとはそこの病院で勝手に判断しなさいということになるんですか。 ○佐伯委員 　そうですね。 ○三觜課長 　移送は病院まで届けて、病院の診察室まで送れば終わりと。 ○荒井委員 　入院させるためでなくて、受診させるためというか、これは入院という前提で言葉も すべて入院になっていますね。今から変えることはできないでしょうけれども。 ○三觜課長 　法律の意味は、移送は緊急に入院させなければという条件をつけていますのは、受診 をさせるために人権拘束できるかということも含めて、やはり特定な状況を考えて強制 移送できるという判断ですから、やっぱり入院という判断を指定医がしたという事実が やはり重要なんです。 ○吉川座長 　今の課長のご説明は本当にそのとおりだと思うので、私たちがこれを議論をするとき にも、ここのところだけは別段移送を必要としなくて、仮に自発的に行くかもしれない 患者さんを移送するつもりはないわけで、当然のことながら、それは本当に緊急的に医 療が必要だと判断する人がどこにいるかということももちろんありますけれども、その ケースに関して移送するという前提で話が始まっていますので、そこは間違いないと思 うんです。 ○浦田委員 　まず、これ自体がそれほど多いケースではないと思うんですね。それから、もう一 つ、先ほどから私どもが申し上げていることが、その中でも、それが頻繁に起こるとい っているわけではないんです。ただ、そういう食い違いが起きる制度ではないだろうか ということがあるのではないかという懸念を持っているということを申し上げているの で、そんなことがしょっちゅう起きるような制度かと思っていませんし、むしろ、現場 で指定医が、これは入院だと判断して、移送されてきた患者さんが、事実医療保護入院 あるいは応急入院が必要だという一致をみるのがかなりのケースだと思っております。 　ただ、そういう不一致が起きたときに、この制度について欠陥としてえらく問題にさ れたり、そのために制度の運用がうまくいかなくなるというようなことがあると困るの で、そこはやはり詰めておかないといけないという考えです。 ○吉川座長 　ありがとうございました。 　５時半までという予定が少し10分ほどもう既に過ぎてしまっております。 　まだご意見もおありになることだと思いますけれども、とりあえず今回はここのとこ ろまでにしておきまして、ここまでの間に議論されたことや何か、まとめて検討メモみ たいな形で皆様方のところへ次回お示ししたいと思います。そのお示ししたものをまた もとにして、きょうの前半やっていただきましたような形でご議論をいただいて、それ で進めたいと思いますが、いかがでございましょうか。もしよろしければ、この辺のと ころで、第２回の専門委員会を閉じたいと思います。そして、先ほど申しましたよう に、次回には必ず今回の検討されたさまざまなご意見をできるだけ整理して、皆様方に お示ししたいと思います。 　それでは次回の日程をご説明いただけますか。 ○中村補佐 　次回は今回の議論をまた引き続きお願いすることになりますが、９月13日を予定して おります。今回の議論に踏まえまして、応急入院の指定基準についてもご議論いただけ ればと計画しております。それが第３回です。 　第４回でございますが、10月１日を予定したいと思います。大体この時間を予定して おります。３時半から５時半です。 　10月１日は、次回で大体のご意見の取りまとめをさせていただくことが前提になりま すが、10月１日にヒアリングということで、この委員会に参加していない団体の方々の ご意見を聴くという場を設けたいというふうに考えております。 ○浦田委員 　時間は。 ○中村補佐 　大体３時半から５時半までです。 ○吉川座長 　３時半から５時半ぐらいですね。 ○中村補佐 　よろしければ、ヒアリングに来ていただく方の対象者として、事務局として、４団体 を考えておりまして、それでご承認をいただければということで案を示させていただき たいと思います。個人名も同時に申し上げたいと思うんですが、まだ、それぞれの方に ご了承とか、そういうのを全くしていない段階でありますということをご了解いただき たいと思います。患者会の関係の方と人権擁護団体の関係の方と、現場の保健所の関係 の方、精神神経学会の４団体を考えておりますが、患者会関係では大阪の山本深雪さん を考えております。国会の審議でも参考人としてご出席していただいている方でござい ます。また、人権擁護団体の関係では、東京の小林信子さんを考えております。この方 も国会の参考人としていろいろご意見をいただいている方でございます。保健所関係で は、全国精神保健相談員会の会長をされております、天野宗和さんがいかがなというふ うに考えております。学会関係では、精神神経科学会の理事長の鈴木二郎さんを考えて おります。 　これから、ご本人のご都合とか、悪い場合にはまた人が変わるかもしれませんけれど も、その４名の方で、この委員会でお話しをしていただくという場を10月１日に持ちた いと思っておりますので、よろしければ、そういう形で進めたいと思っております。 ○吉川座長 　それでは、第３回、第４回の日程、一応の進め方をご説明いただいたわけですけれど も、次回までには本日の議論を整理をしてお出しをする。そんなふうにお約束した上で この会を閉じたいと思います。 　どうも長いことありがとうございました。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（了） 照会先 障害保健福祉部精神保健福祉課 医療第一係　床枝（内3057）