１．日時及び場所

平成１１年７月２９日（木）１５：００〜１７：０１
厚生省特別第１会議室

２．出席した委員等

金平、井形、磯村、大宅、塩野谷、高木、鴇田、若杉の各委員
岡本、鳴神の各専門委員

３．議題

１ 高齢者医療制度等の見直しについて
２ その他

４．審議の概要

１）はじめに高齢者医療制度等の見直しについて、金平部会長から前回の議論とその後の各委員から提出された意見を踏まえ意見書案を作成した旨の発言があり、事務局による意見書案の朗読後、発言及び質疑応答が行われたが、その概要は以下のとおりである。

（金平部会長）

○ 事務局の協力を得て、これまでに出された意見を出来るだけ国民にもわかりやすくとりまとめたつもりであるが、なお、不十分な点もあると思うので、忌憚のない意見をいただきたい。

○ 取りまとめに入る前に、前回の部会で高木委員より質問があったので事務局より回答願いたい。

（事務局 川尻老人保健福祉局企画官）

○ 前回の部会で高木委員から、現行の老人の一部負担定額制を１割定率負担にしたら負担水準はどうなるかと質問があり、高額療養費制度をどのようなものとするかにより異なる旨回答しているが、仮に若年と同じようにしたと仮定して試算した所、平成１１年度予算ベースで現行７．５％が約９％という結果となった。

（金平部会長）

○ それでは、意見書案の各項目に沿って意見を伺っていきたい。まず、序文についてはどうか。

（原案賛成との声）

（金平部会長）

○ 次に、項目１「新たな制度を考えるに当たっての基本的な視点」についてはどうか。

（井形委員）

○ 医療保険制度の抜本改革が進んでいないと批判されている中、審議内容は各方面から注目されており、審議経過を報告することが不可欠である。

○ 結果として一本にまとまらず、審議経過を書き綴ったようなものになったので、各自の意見が意見書案の中に入っていれば、反対なくまとまると思う。

（異議なしとの声）

（金平部会長）

○ 今回は、このようなまとめ方になったが、審議経過を含めて国民に示すという意味合いもあり、各委員から出された意見を意見書案にのせた。

○ 次に、項目２「新たな制度の具体的な枠組みについて」についてはどうか。

（塩野谷委員）

○ ６ページ以降に、それぞれ４つの制度案とそれに対する反論が主張されているが、客観的にみた上での問題点の指摘か単なる感情的な反発かを検証する必要がある。

○ 年齢構造調整について指摘されている点はナンセンスだと思い、素案の段階で削除することを求めたが、依然として１２ページの下６行に残っているので、削除を求める。

○ 第一に、ドイツは「構成員や財源面で同質の構造を持った保険者間で調整が行われる」と書いてあるが、ドイツの場合は、性、被扶養者数、年齢、所得の４種類の調整を行っている。また、日本については、年齢構造調整だけを行おうとしているのだから、年齢構造調整に対する反対論を言うべきで、所得形態や所得補足、財源構成に問題があったとしても、年齢構造調整を何ら妨げるものではない。

○ 第二に、リスク構造調整から除外されているものは、８種類の疾病金庫のうち農業疾病金庫だけで、被保険者全体の１．６％、６３万人と小さいものである。年金受給者は地区疾病金庫に入っていて、３８．９％の被保険者数となっており、日本の国保のような大きな比重を持ったものを含んでいるので、同質の構造を持ったという指摘は間違いである。

○ 第三に、フランスでは、第一段階として所得については被用者の所得及び年齢、第二段階として被用者と非被用者の間で年齢構造調整を行うという２段階の構造調整をやっており、こういうことを考慮すれば、年齢だけの構造調整を妨げるものはないと考える。

（高木委員）

○ ドイツでは疾病金庫の選択制で、保険者間が競争するような仕組みとなっており、保険者機能のあり方が日本と異なっている。日本で保険者を選択できる仕組みがあるかないかで考えていくべきではないか。

○ ドイツでの歴史的な経過、必然性みたいなものとの関係で、この記述がおかしいのかどうか説明いただきたい。

（塩野谷委員）

○ ドイツでは、制度間の調整がない場合、あらゆるリスクの結果は保険料の相違になって現れてくることが問題で、年齢及び所得のリスク構造調整を行った結果、それまで保険料の格差は２倍あったものが小さくなった。それが一番のねらいであった。

○ 次に、なお残る保険料の相違を解消するために、被保険者に保険者の選択権を認めたのが最近の構造改革であり、財政調整のねらいは保険料率をそろえることにあり、選択権の問題とは関係ない。

（事務局 川尻老人保健福祉局企画官）

○ 塩野谷委員からリスク構造調整についての反論部分は削除という意見があったが、一方で原案で提出したものについて書き込むようにと言う意見が複数の委員からあったので、最終的にはたたき台として残させてもらった。

○ 書いた背景については、資料１４２の「各保険者の安定的運営に関する参考資料」の２２ページでリスク構造調整の説明をしている。

○ ８つの制度のうちの農業疾病金庫を除いた各制度間でリスク構造調整が行われているのは事実である。また、地区疾病金庫はその地区のブルーカラーを主たる加入者として制度が作られ、自営業者も任意加入出来る仕組みとなっている。「同質の構造」というのは、農業疾病金庫を除くとサラリーマンがいずれも入りうる制度という意味で整理させてもらった。

○ 「財政面で同質の構造」というのは、疾病金庫がいずれも基本的に保険料で賄われているという事実に基づいて書かせてもらった。

（若杉委員）

○ 国保グループと被用者グループとは、基盤面で同質といえない集団であり、そこに年齢だけ調整することに何の意味があるのかということを以前申し上げた。

○ 塩野谷委員のように理論的な根拠をはっきり説明できないが、両集団間の 個人負担が不公平にならないようにするには、公費を重点的に投入すれば調 整できるのではないかと申し上げてきた。

（塩野谷委員）

○ 事務局の発言について、地区疾病金庫は、ブルーカラー、日本で言う政管健保のような方がいるが、リタイアした人も多くいる。また、自営業者は同業者組合金庫に入っていて、サラリーマンのように同質的ではない。

○ ドイツでは、働いている農民を除いて、残りは全部、無職の人を含め構造調整している。

（事務局 川尻老人保健福祉局企画官）

○ ご指摘の点は塩野谷委員の言うとおりである。私が申し上げたのは、ブルーカラーを念頭に置かれた制度であったということで、国保とは少し違う ではないかということである。

○ 自営業者の加入関係についても、同業組合疾病金庫が自営業の制度と言っていいかどうかわからないが、おおよそ塩野谷委員の発言の通りであると思う。

（高木委員）

○ １２ページの上から６行目に「年齢構造の相違によるリスクの相違を調整する仕組みであることから、各保険者の医療費適正化努力が保険料水準に反映されるため、効率性が確保される」の意味は、年齢構造の相違を調整した後の保険料率は保険者の努力の世界という意味か。

（塩野谷委員）

○ この記述は細かく言えば間違いである。おそらく昨年９月２８日に提出した「高齢者医療制度について」の文章からとったものだと思うが、元のペー パーには「基準医療費が政策パラメーターとして包括予算制の機能を持つと いう意味で効率性を実現する」と書いてある。

○ つまり、年齢構造調整にプラスして基準医療費を与えるから、それによって保険者は努力するようになるということである。そういう意味で、政策変数としての基準医療費というものが重要であるというように変えるべきである。

（磯村委員）

○ 塩野谷委員の主張が正しいとかではなく、意見書の構成方法として塩野谷委員の主張が先に書いてあり、それに対し反対の人もいるという話だと思う。

（塩野谷委員）

○ 感情的反発があると言うなら、そのように書いてもらっても結構である。

（磯村委員）

○ 意見を調整する所まで行かないからこそ、いろいろなことが書いてあるのであり、実際に意見として出たのであれば書いてもよいと思う。

（金平部会長）

○ 各委員の発言内容と異なるとか、制度そのものについて解釈が間違っているのであれば、修正しなくてはいけないので、この部分は塩野谷委員や他の委員の意見も伺いながら少し修文したい。

（事務局 井口老人保健福祉局企画課長）

○ 基本的には磯村委員のご指摘のような考え方で整理したつもりであったが、反論に対し再反論という構成にしないで、再反論は主張にのせて反論と主張の間が二項対立の形で明らかになるような形で整理した。

○ 財政調整の部分は非常に難しく、塩野谷委員が言われたことを全部書き込むと、それ自体理解が難しくなることもあり、後ろに参考として、リスク構造調整の仕組みという表をのせた。

○ あまり詳しく書くとかえって難しくなるということで端折った表現としてしまったが、塩野谷委員と相談させていただき改めて工夫したい。

（磯村委員）

○ ８ページの下から１０行目（公費の財源）に「医療費の増加と因果関係の深いたばこ等への課税」とあるが、「たばこ」と具体的に書くのはどうか。

（金平部会長）

○ その部分は少し気になっていたので、「等」でぼかして、少し広げたが、個別に指定しない方がよいであろうか。

（鴇田委員）

○ この部分は私がこだわったのであるが、たばこに関しては疫学的にも因果関係がはっきりしているわけで、また、高齢者医療費は相当の合理化、効率化しても、公費、社会保険税では賄いきれないわけで、財源を可能な限り求めなければならないので、はっきりしている部分は主張するべきだと思う。

○ 例えば、フランスではたばことアルコールに関して課税し全体の医療費の １．５％位カバーしているという調査までしている。このように書いたからといって当審議会の信頼が失墜するとは思っていない。

○ 過半数の委員が削除というのであればそれに従うが、１人の委員の発言でも記載されているのだから、そうでないのであれば「たばこ」を書いてほしい。

（塩野谷委員）

○ 「財」への課税という表現はどうか。しかし、たばこ産業やたばこ労働者を気にして修正するのもいかがなものか。アメリカでは堂々とたばこを敵対視している。

（鴇田委員）

○ この審議会は国民にわかりやすくというのがセールスポイントであるが、「因果関係の強い財への課税」という表現がわかりやすいのだろうか。

（金平部会長）

○ それでは、元のとおり「たばこ」の表現とする。

（井形委員）

○ ３ページの「（２）税方式中心か社会保険方式中心か」の所は、介護保険でも全く同じ議論をしてきたし、権利を保持するためには６割公費負担でも権利は維持できるという議論をしたのだから、介護保険のことをもう少し書いてほしい。

○ １割負担について、かなり明確に１割負担が望ましいと書いてあるが、保険料とは別に１割自己負担ということでいいのか。

○ 医療保険制度の抜本改革の中の一つに社会的入院の解消があるが、介護保険によって財源が浮くであろうということを挿入してほしい。

（事務局 井口老人保健福祉局企画課長）

○ １割負担については、１月のモデル案を作った時に糸氏委員から出された意見に基づき、保険料と窓口負担を合わせて１割程度ということで制度モデルＡは試算した。

○ その後、患者の窓口一部負担の議論の中で、糸氏委員から入院は定率１割でよいが、外来の方は１割程度の負担は仕方ないものの、定率負担とすることには賛成できないとの意見が出されたので、直近の意見に沿って整理した。

○ 社会的入院については、介護保険を通じてどの程度影響が出る等について直接の議論はなかったと思う。金額については、全体の試算等をやり直しており、どの程度かはっきりとは申し上げにくい状況なので、高齢者医療の財源問題と介護保険の問題とは切り離して議論していただく方がよいと思う。

（高木委員）

○ １４ページの下から６行目「定率負担が適当であるが、一方、」という表現は、糸氏委員も大方は定率負担に合意したのだから、「適当である。」で 区切るのがよいと思う。

○ その次の文章で「高齢者が医療機関等の窓口でどの程度の負担を求められ るかが事前にわからないため、安心して医療機関にかかることができず」と あるが、若人は窓口で２割、３割払わされるのだから、高齢者に特化されて いる話ではない。

○ １５ページの最後の段落の「本部会としては、」の部分で、「具体案について成案を得、可能なものから段階的かつ可及的速やかにその実現を図るよう望むものである。」とあるが、「平成１２年度から」という言葉を是非入れてほしい。

○ 新聞によると、運営部会で政管健保の保険料を上げるという議論があったというが、一方で改革が進まず保険料を上げろという話が通るわけがなく、もし、年度を書けないというのなら、改革がなかったら保険料値上げに応じませんということを書いてほしい。

（事務局 井口老人保健福祉局企画課長）

○ 定率負担にすると医療機関に行った時にいくらかかるかわからない点では高齢者も若者も同じであることは、全くご指摘のとおりである。

○ 高齢者の場合は低所得の方が多いということなどを背景にして、若者の場合よりも高齢者の方が受診抑制の心配がある、というような趣旨の糸氏委員からの発言があったので記載した。

○ １５ページの「１２年度から」のご指摘は、１２年度から改革に着手したい考えは全く変わっていないので、修文について異論はない。

（若杉委員）

○ 高齢者の場合は低所得の方が多いという話については、１３ページの中に「高齢者世帯は平均的には若年者世帯と比べても劣らない」と書いてあり、殆ど所得面では変わらないので、高齢者だけが特別不安に思うことはおかしく、理屈が通らないので、やはり直すべきだと思う。

○ 「重症患者ほど高額の負担を強いられる」という表現も高額療養費の保障があるわけで、そういう意味では、高齢者の外来が定額でなければ具合が悪いという理論的な根拠はないと思う。

（事務局 井口老人保健福祉局企画課長）

○ 事実関係の認識の相違であり、若杉委員の見方も一方で成り立つと思われるが、糸氏委員から伺った話では、高齢者の平均的な姿としては経済的な負担能力は高まってきたが、その中でのばらつきが大きいとのことから、事務局でこのようにまとめた。

（塩野谷委員）

○ 高木委員と若杉委員の指摘に賛成で、この文章では７０歳になったとたんに２割から１割への計算ができなくなることを意味しているわけで、計算ができないような知的能力の持ち主であると言っているようなものだ。

（岡本専門委員）

○ 老人の場合、一部で裕福な方がいるが、我々が見た限りでは、国民年金のみの患者はどうしても低所得の方が多いと思われ、糸氏委員の発言も一理あると思う。

（金平部会長）

○ 高木委員の「適当である。」で区切るのがよいとの発言については、ご指摘のとおり区切ることとする。

○ 「一方」以下の部分については、臨床的に高齢者がこうだと窓口での医療関係者の意見が強く出ているので、このままとしたい。

○ 最後の部分の「可能なものから段階的かつ可及的速やかに」については、我々の議論が平成１２年度医療保険制度改革を行うということで始めているので、「平成１２年度」を表現として入れることとしたい。

（高木委員）

○ 繰り返しとなるが、医療機関等の窓口でどの程度負担を求められるかわからないのは高齢者も若年者も同じであるので、もし書くのであれば「医療機関の窓口でどの程度負担を求められるか事前にわからないのは高齢者も若年者も同じである。老人の外来だけ過重になるから定額というのはどうかという意見もあった。」程度を次に書いてくれたらと思う。

（若杉委員）

○ 高木委員の意見に賛成で、少なくとも、高齢者だけが事前にわからないというような言い方でない表現が必要だと思う。

○ １５ページ下から３行目に「今後本部会の検討結果に対する国民の意見等を踏まえ」とあるが、具体的にはどういうことか。

○ 私が以前いた年金審議会では、年金の大改革の前に、その都度有識者調査をやっていたが、今回の審議の過程では何もやっていないで、終わってその 検討結果に対してどういう手段で国民の意見を踏まえるのか。

○ 例えば、国会で政治家の意見を聞くことも国民の意見等を踏まえてになるかもしれないが、我々が考えるのは、大多数の国民、草の根の意見を聞くべきだということであり、具体的にどういう考えか伺いたい。

（金平部会長）

○ 高齢者の医療制度の前提として、医療費の適正化、効率化があり、これは高齢者の問題だけではなく医療提供体制、診療報酬などの見直しも含めて国民の問題として考えなくてはいけないと思っている。

○ 草の根の意見を聞くことについては、審議会の審議を公開とすることで、国民にプロセスをわかってもらう前提で議論してきている。多くのマスコミの方が聞いて国民に情報提供することにより、いろいろな意見が出てくると思うが、それらを踏まえて政府、政治家が新しい案を作ってもらう必要があると思い、あえて書いたものである。

（若杉委員）

○ 新聞の社説では、殆どが高齢者も定率１割負担もやむを得ないという論調で、これが全体の世論だと思うが、にもかかわらず、定額、定率どちらにするかを慎重に検討しようとなっており、全然国民の意見を踏まえていない。

○ 日本医師会の考え方に対して反対の意見が強いという世論を把握しても、その世論に沿った動きができるかを考えると、従来の経過からいえば、大変不安を覚える。

○ 本当に国民の意見を踏まえてそれを生かすのであれば、「定率１割」は明確に審議会の答申として書いてしかるべきだと思う。

（大宅委員）

○ 「可能なものから段階的かつ可及的速やかにその実現を図るよう強く望むものである。」と言っているが、一本化したものでも白紙に戻ってしまっているのに、高らかに言ってよいものか。

○ １４ページ下から３行目「過度の受診抑制が生じる懸念がある」について、以前に糸氏委員が我慢して手遅れになってお金がかかることが多いと発言していたが、それはお金がかかるからか本人の痛みからか、どちらかの理由で来るのかで立場が異なる。例えば本当におなかが痛かったらお金がかかっても行くと思う。

○ いろいろなコンセプトが出てくるが、前の意見書の方がまだわかりやすかったような気がする。

○ 例えば、３ページの「（３）税方式中心か社会保険方式中心か」の所で、「これについては２つの考え方がある。」とあり、その後の止め方が「とする考え方がある。」というのはおかしく、「考え方である。」の表現になると思う。また、２つ目の考え方の表現は、「これに対して」ではなく、「２つ目の考え方は」とした方がわかりやすい。

（金平部会長）

○ 大宅委員のご指摘の点は、本来のわかりやすさという観点から修正するよう努力していきたい。

○ 受診抑制の部分はいろいろご意見があったが、理屈というよりも臨床的な懸念の観点から記載したわけだが、表現等については糸氏委員と相談させてもらう。

（磯村委員）

○ 「可能なものから段階的かつ可及的速やかに」という部分については、大体意見が一致している「１割負担」や「定率制」など具体的なものを、可能なものの中身として出していいのではないか。

（金平部会長）

○ 具体性を持たせることでインパクトが出てくるということだと思うが、一致している点については少し考えてみる。

○ 他に意見等がなければ、今回ここで修文するのも難しいので、次回に改めて修文案を提出したい。

○ 次回について事務局より説明をどうぞ。

（事務局 井口老人保健福祉局企画課長）

○ 本日、ご意見いただいたものについては、技術的に難しい点もあるので、各委員と相談して表現等を改めさせていただく。

○ 次回は、９月早々に開催できたらと考えており、具体的な日程を各委員と調整した上で、改めて出席をお願いする。

（磯村委員）

○ 次回については、あえて開催せず、意見は大体出ているので事務局と部会長で判断して取りまとめてもらえばいいと思う。

○ 早く意見書を出して、平成１２年度の実施に向けた審議を行うことが一番大切だと思う。

（高木委員）

○ 再度集まって同じ議論をすることもないので、部会長にやってもらえばいいのではないか。

（井形委員）

○ 修文案を各委員持ち回りで確認してもらい、後は部会長一任でよいと思う。

（異議なしの声）

（金平部会長）

○ それでは、本日の意見をなるべく取り入れて、最終的な意見のとりまとめを行いたい。また、持ち回りという意見を踏まえて、できるだけ早く各委員に提示できるようにしたいので、ご協力をお願いしたい。本日はこれで閉会とする。ありがとうございました。

照会先
担当者 老人保健福祉局 企画課 課長補佐 宮本 直樹 内線3917