１．日時及び場所

平成１１年６月３０日（水）１６：００〜１８：００
厚生省特別第１会議室

２．出席した委員等

金平、井形、磯村、糸氏、高木、高秀、鴇田、若杉の各委員
岡本、鳴神の各専門委員

３．議題

１ 高齢者医療制度等の見直しについて
２ その他

４．審議の概要

１）はじめに、金平部会長より、高齢者医療制度の取りまとめについては本日だけでは難しいと思うので次回以降も引き続き議論する旨発言があり、その後、発言及び質疑応答が行われたが、その概要は以下のとおりである。

（金平部会長）

○ 高齢者医療制度の取りまとめについて、多くの委員の意見は、異なった意見を無理に一本化することを避け、それぞれの趣旨・問題点をそのまま整理して取りまとめ、広く国民に示していくことが適当ではないかというものだったと思う。

○ 本日はこのような方向に沿って意見書を取りまとめるとした場合の骨子案を用意してあるが、その前に、公費負担のあり方、高齢者の患者一部負担のあり方、保険者間の負担調整のあり方の３点について、意見の一致を模索したいと考えているので、再度審議いただきたい。

○ 公費負担のあり方については、少なくても現行程度の公費を投入すべきだという点、高齢者の患者一部負担のあり方については、１割程度の患者の一部負担を求めるべきという点、保険者間の負担調整のあり方については、保険者の責によらない事由、特に年齢による負担の不均衡は公平の観点から何らか調整すべきという点で、それぞれ合意できないかと考えている。

（若杉委員）

○ 公費負担のあり方については、資料「各論点についての主な意見の整理」にも出ているが、現行制度並みの公費負担を投入することは必要であり、今後は高齢者数とともに医療費も増えるのだから、やむを得ないと思う。

（鴇田委員）

○ 資料「骨子案」に、公費負担と保険料負担のあり方は税方式中心か社会保険方式中心かとあるが、Ａ案の高齢者独立保険制度はかなりの部分を税で賄い、Ｂ案の突き抜け型も被用者保険は公費なしでも運営可能かもしれないが、国保は公費を大量に入れざるを得ない。

○ 税か保険かの議論はわかりやすいが、現実には高齢者医療に関する限り、相当の税を投入、公費負担をせざるを得なく、どちらかに決めつけるわけにはいかない。

（高秀委員）

○ 公費投入の割合は介護保険とのバランスを考え、今まで医療保険であったものが介護保険に移った後の老人医療費に対する公費投入の割合を議論する必要がある。

○ また、公費の中で国費と地方費の負担割合をどうするのか。特に国保の場合、今後変えていくのかなどを具体的に詰めていく必要がある。

（糸氏委員）

○ 医療保険制度の抜本改革の中で問題提起されている老人医療費の増嵩は、介護保険に多くの部分が移行することにより抑えられることとなり、また、保険者に過重な負担となっている拠出金も多くの部分が軽減されるのではないかと思う。

○ 高齢者独立型を提案した立場から言うと、対象者は高齢者のみでなく、困っている人を助けるのは制度の一つの理念でもあるので、若い人のうち難病、障害者も入れて拡大することを検討してもいいのではと思う。

○ 問題は、現在のＡ案かＢ案を平成１２年に実施できるかという点で、仮にどちらかを一挙にやるとしても混乱を生じるであろうから、一歩でも二歩でも進むようなタイムスケジュールを考えるべき。

○ 現行の老人医療費の負担割合は、拠出金：公費：自己負担が６：３：１であるが、全体の老人医療費は介護移行分が抜けて減るので、介護保険との整合性を考慮して、１〜２年の間、公費の割合を４〜５にして拠出金の割合を減らすのはどうか。その間、健保組合等も一息つけるし、次の抜本的な改革の検討を行う時間が出来る。一つの改革の経過として、そういう選択があってもよいと思う。

○ 患者負担については、現行維持が望ましいが、財政的にどうしても難しく、多少の引き上げはやむを得ないと部会で考えるのであれば仕方ないと思う。

（若杉委員）

○ 糸氏委員の現実的な提案に対して、個人的な見解を申し上げると、抜本改革も難しい局面が続くと考えられるので、拠出金の財政負担が４割を超え全体の８５％が赤字である健保組合の当面の救済措置として、財政負担の４割よりやや低めに線を引き、それを超える部分を軽減するなどの措置をとるのがよいのではと考える。

○ 高齢者の一部負担は介護保険との整合性から１割とし、診療報酬は入院医療を少なくとも来年から包括払い制に改める。また、社会的入院を是正するため在宅介護を重視し、在宅診療、在宅看護の体制を整備することが当面必要で、抜本改革までのつなぎとして現実的・段階的措置を考えるべき。

（高木委員）

○ 経済が低迷しているにもかかわらず医療費は５％超の右肩上がりの状況の中で、介護移行の老人医療費軽減分は１年の医療費増加分で相殺されてしまうと思われ、その後の医療費の伸びや介護保険の保険料の追加分を考えると、公費の負担割合を上げて拠出金を減らすという当面の措置の議論は、結論を先送りしてつけを回しているに過ぎないように見える。

○ 糸氏委員は、あれもこれもだめと言いながら当面のスケジュールを言及するのはいかがなものか。診療報酬、薬価の結論が出ない中で当面できるものだけで簡単に妥協して、医療費の伸びを抑制するという抜本改革をどう担保するのか。７月の特例措置に加え薬剤全面廃止という声もある中、公費と言えば免責されるように思われるが、つめるものもつめないでその後どうするのか。議論の行く末についての確たる考えも定まらないうちに、介護移行分を先食いすればいいというのでは話の本質が違っているように思う。

（磯村委員）

○ 保険者は目先の状況にも困っており、平成１２年度からの抜本改革を待ってられない状況であるが、改革の実現性については悲観的にならざるを得ない。生き延びるためには何か当面の策を講じなくてはと思っており、医療費が安くなることはすぐにでもやってもらいたい。

○ 公費の割合は、少なくても今の割合ならば皆が納得しているのだから、現行程度の公費は認められると思う。

（若杉委員）

○ 高木委員の言うことは正論で、連合、日経連、健保連、支払い側は一致して来年度の抜本改革を目指して取り組んでおり、もっと突き詰めて議論するべきであるが、薬価のように両論併記で結論が出てこないまま１〜２年推移すれば、健保の財政は破綻してしまう。

○ 抜本改革が先送りせざるを得ない状況となった場合、何もしないよりは拠出金上限を定めるなどの緊急避難的措置が必要であると、先ほど個人的な見解で発言した。

（高木委員）

○ 部会として方向性を示すことは最低限の責任だと思う。ところで、新聞上で介護保険料を安くするなどの話が賑わっているが、現状を伺いたい。

（近藤老人保健福祉局長）

○ 介護保険料は、平成７年度価格で２，５００円と試算しており、その後の物価等の上昇で上がると思うが、近いうちに明確なものが出る。

○ 実施が近づくにつれて、施設が多く保険料が高くなる市町村では負担に耐えられるかという議論や、延期論や保険料を取らないで給付だけという案も出てきている。

○ 保険料を納めず給付だけやるということになると、まさに税方式そのもので、税の見通しがないままでは将来的に必ず行き詰まってしまう。また、地方分権の趣旨からも、市町村の判断である程度裁量が出来る保険料方式がよいと申し上げている。

○ 現在、延期論は殆ど出なくなったが、保険料の関係では、自由党は税方式、公明党のたたき台は在宅は保険料で施設は税方式という案が出ており、今後の自自公の政策協議の焦点となる。

○ 市町村からは、低所得者の保険料の取扱い、認定漏れの方への対応、円滑な施行のために国の財政調整交付金の５％上乗せ、保険料を下げてほしいなどの要望がある。

○ 現在、全国からそれぞれの所での試算結果を提出してもらっており、７月半ば頃には保険料分布や水準が見えてくるので、それらを踏まえ来年度の概算要求に向けた対策を検討したいと考えている。

（高秀委員）

○ 厚生省の認識は市町村と違っており、先般の全国市長会の総会でも大議論があったが、多くの市長が主張していることは、介護保険法自体に実態に合わない条文があるので改正してほしい、改正できなければ実施は難しいので延期してほしいということである。

○ 例えば、要介護認定を受けた者が在宅、施設いずれかのサービスを選択できるというのが厚生省の解釈であるが、施設サービスの要望に対する受け入れ側の受け入れ能力の問題と保険料の跳ね返りの問題がある。

○ また、厚生省で施設介護の給付額を地域、市町村別で変え、地域差をつけるというが、額が示されていないため民間が参入を見合わせている部分があり、特養ホームの経営者からも不安感が出てきており、示されないのならば実施延期を望むという声は強い。

○ 今度示す保険料は厚生省の指示した数字で試算しているが、来年２月の条例案に示す数字と違ってくるのではないかということで、なかなか市民に知らせることができないという実態がある。

（近藤老人保健福祉局長）

○ 延期論についての我々の認識では、小さな町村の声が大きいと思っている。介護報酬の正式決定は来年になるが、来月中には骨格を決めて主なものは仮単価として示したい。それを参考に保険料を精査したものが民間参入事業者の経営の参考になるのではと考えている。

○ 新しい制度であり、期待とともに不安も大きいと思うので、出来るだけ早く数字を示し円滑に施行できるように努力したい。

（磯村委員）

○ Ａ案、Ｂ案とも皆それぞれ主張し内容も理解できているので、言いっ放しではなくどちらかに決めて足りない部分を補うような形で取りまとめ、緊急避難的方法は避けるようにしたい。

（金平部会長）

○ どちらかに決めるかについては、無理に一本化することを避け、それぞれの案の趣旨・問題点を明確にして、その後に一つの方向性を出していきたい。

○ 公費投入については、現行程度の公費投入はいいのではないかという方向性で部会として行きたい。

（井形委員）

○ いつも言っているが、抜本改革の各項目について一つ一つ検証する必要がある。例えば、介護保険は保険とは言うものの財源が半分公費という、北欧型の介護福祉システムとドイツ型の全額保険の両方の長所をミックスした、世界で割と評価の高いものと思っているが、つまり、高齢者の保険制度が仮に公費が多くなったとしても保険制度が現存できる方法があると思う。

○ 私はＡ案を主張しているが、介護保険の前例からすれば公費が入っても保険はあり得ると思う。もちろん、医療の合理化は必要であるが、医療の進歩や新種の病気の発見などで医療費は必然的に増える運命にあると思う。

（糸氏委員）

○ 入院は原則包括払い制で患者負担の定率化もやむを得ないと考えるが、外来は、老人はいろいろな病気が起こりやすく早めに見つけ重症化を防ぐことが必要であり、１割程度の負担は仕方ないとしても、受診しやすさを考えると出来れば定額制が望ましい。

○ 定率制は重症患者ほど負担が大きくなり、受診の際にいくらかかるのかという不安感を与えることにもなるので、たとえ増額しても定額制の方が、これだけ持っていけば大丈夫という安心感を与え、受診しやすくなることで結果的に医療費が安くなることにつながると思う。

（磯村委員）

○ 現在の老人医療費は年間１人あたりどれくらいか。

（事務局 太皷地保険局調査課長）

○ 大雑把に言えば、医者にかからない人も含め１人年間８０万円位である。

（磯村委員）

○ １割負担ならば、大体８万円と思えばよいか。

（事務局 太皷地保険局調査課長）

○ 高額療養費制度が適用されれば、実効負担率は１割より落ちることになると思う。

（磯村委員）

○ 一部負担が年間８万円で、おおよそ月約６千円の負担ならば、年金支給が月２２〜２３万円あれば支出は可能で、１割負担も仕方ないと思える。

（若杉委員）

○ 厚生年金２３万円ならば、３０〜４０歳代の人の可処分所得と劣らない。低所得者は別として、高額な医療費の場合に高額療養費制度を作れば、定率１割負担でも十分負担可能だと思う。

○ コスト意識を持たせるには、切実な負担感がなければ抑制できないので、入院、外来ともに定率１割負担がいいと思う。

（高秀委員）

○ 介護保険との整合性の観点から、自己負担は１割の定率負担で所得に応じ負担限度額を設けることがいいと思う。

（鳴神委員）

○ 歯科の場合は高齢者医療費の２％程度を占めており、診療内容は外来中心で包括払い制に移行しにくいという問題がある。患者の一部負担については、その都度の負担を考えると、外来は定額制がいいと思う。

○ 定率１割の自己負担については、高齢者医療制度の年齢を何歳にするかによって、それぞれ年齢に応じた所得応分の負担率を考える必要があると思う。

○ 自己負担について、国民年金だけの該当者は厚生年金ほどもらえないので、応分の所得負担を十分考えた上で実施する必要があると思う。

（糸氏委員）

○ 来年度から介護保険が始まれば、医療保険の保険料と合わせて２つ保険料を払わなければならず、また、介護認定を受ける人は有病率も高く自己負担も２つ払うことが予想されるので苛酷にならないよう配慮するべき。

（高木委員）

○ 定額と定率については、仕組みの中でメリット、デメリットはあるわけで、老人が定額ならば若人も定額にして全体でやったらどうかというような議論をどう整理するのか。

○ また、介護保険でも４０〜６５歳未満の２号被保険者は６５歳以上の１号被保険者と比べると、認定される率は低いのに保険料は払うことになっているなど負担が増えるのは老人だけではない。どこかで制度的に割り切っていかなければならない。

○ 現役世代も自己負担１割から２割に上がり苦しんでいるのに、老人の外来だけ過重になるから自己負担定額というのはいかがなものか。

（鴇田委員）

○ 最低限、入院、外来の自己負担定率１割は、介護保険との整合性からも仕方ない。もし外来を１割程度の定額とした場合、定額に達しなかった場合は１割以上の負担をすることとなり、却って受診アクセスを阻むことにつながるため、定率の方がすっきりするし制度的にもわかりやすい。また、将来的には１割でも賄えない時代が来ると思う。

（糸氏委員）

○ 鴇田委員、高木委員の発言はもっともだと思うが、医療現場にいると、定額制は受診についてのアクセスしやすくするという面で、よいのではないかと考えている。

（高木委員）

○ 今年度の老人医療費の見込額１１兆２千億円の入院、外来の比率はどれ位か教えてほしい。

（事務局 太皷地保険局調査課長）

○ 大雑把に言えば半々だと考えている。

（磯村委員）

○ 外来でものすごく金がかかる人は多いのか糸氏委員に伺いたい。

（糸氏委員）

○ 外来の１か月当たり医療費は約２万円であるが、寝たきりで医師が週２回往診、看護婦が２〜３回在宅訪問で約２０万円となる。

○ 心筋梗塞やがんの薬を飲んでいるなどシビアな病気を持っている人は検査が多くなり４〜６万円と２、３倍になる可能性がある。そういう患者がどの程度いるかについては、すぐには回答できない。

（磯村委員）

○ 高額の医療費がかかる人をある程度特定することができ、例外にすれば、大部分の人は定率制でも対応できるのではないか。

（糸氏委員）

○ 磯村委員の言われる感覚は我々医療現場の者と多少違っており、例えば、７５歳以上の人は朝元気でも晩に倒れて死ぬようなことがあるが、その時に出来高払いならば必要な検査をいつでもできるが、包括払いでは一つ検査を行えばその月は終わりなので様子を見ようということになり、その間に患者が死んでしまう場合も考えられ、的確な検査の実施に疑問が生じる可能性が出てきてしまう。

（高木委員）

○ 今年度の老人医療費の見込額１１兆２千億円について、現在は入院、外来とも定額であるが、それを定率化した場合に患者負担額や負担構造はどうなるのか教えてほしい。

（事務局 井口老人保健福祉局企画課長）

○ 定率１割負担とした場合、現在の実効負担率７〜７．５％が上昇するが、現役世代の高額療養費制度をそのまま適用すると、６３，６００円が上限となり、極端に多い医療費は頭打ちとなるため、１割より低い８〜９％になると予想される。いずれにしても負担率については、高額療養費の設定によって見込額が変わってくるので、直ちには計算できないが、時間をいただければ次回報告したい。

（井形委員）

○ 現在、一般の入院は包括払い、出来高払いの２つの制度があり、長期間の診療計画がきっちり立つ場合は包括が有利な面があるように、診療別の細かい設定が可能だと思う。

○ また、出来高払いのものを包括払いにする場合、２、３か月分の診療計画を提出し、保険者に審査を受けているが、同じように老人の外来にも包括払い制度を導入できるものがあると思う。

（金平部会長）

○ 高齢者の負担については、定率を基本にしながら例外の問題を考えるというような方向で進めることとしたい。

（若杉委員）

○ 冊子「高齢者に関する保健医療制度のあり方について」の５３ページに、私の提案した公費重点投入を基礎にした平成３７年度の試算が載っているが、３７ページの塩野谷委員提案の年齢調整５０％の試算結果と比較すると、現行制度の１人当たり保険料や公費のトータルはあまり変わらない。とすれば、やり方の問題であり、どちらでなければ絶対困るということにはならないのではないか。

（金平部会長）

○ 保険者間の負担調整のあり方については、負担の不均衡について何らかの調整が必要ということにとどめて、方法等については全体の審議の際に改めて議論したい。

○ 次回の議論につなげるにあたり、事務局から骨子案を説明願いたい。

２）川尻老人保健福祉局企画官より、資料「新たな高齢者に関する保健医療制度のあり方について（骨子案）」の説明があり、その後、発言及び質疑応答が行われたが、その概要は以下のとおりである。

（磯村委員）

○ 意見書と骨子案の関係はどうなるのか。

（金平部会長）

○ 意見書を踏まえて審議を行っている経過があり、今後の骨子案の取りまとめの中で説明に必要な部分は、意見書の内容と重複する部分が出てくると思う。

（若杉委員）

○ 私は以前に年金審議会に１０年いたが、年金審では有識者調査を実施して議論を深めたので、本部会で行わなかったことを反省している。

○ 年金審の意見書では、給付水準は若干切り下げ、保険料負担は多少上がるのはやむを得ないという有識者調査の結果が反映され、改革案としては、給付水準は５％切り下げ、保険料は年収の２０％程度という内容になった。

○ 医療保険制度の抜本改革は年金以上に注目されており、世論の動向を参考にするべきだったと思う。

（金平部会長）

○ 若杉委員の発言は意見ということで承っておくこととして、次回も引き続き取りまとめを行いたいと考えているが、進め方について事務局から説明を願いたい。

（事務局 井口老人保健福祉局企画課長）

○ 意見のうち、異なる部分は異なるままで、その理由、反論などが十分明確になるよう、部会長と相談しながら事務局で整理、文章化し、各委員に事前に見てもらうこととしたい。

○ 次回は、その他報告事項と合わせて、取りまとめ案の議論をお願いしたい。

３） 最後に、金平部会長より、次回も引き続き高齢者医療制度等の見直しについて議論すること、次回は７月２９日（木）午後３時から本館７階特別第１会議室において開催する旨の連絡があり閉会した。

照会先
担当者 老人保健福祉局 企画課 課長補佐 宮本 直樹 内線3917