１．日時及び場所

平成１１年６月１６日（水）１５：００〜１７：１６
厚生省共用第２３会議室

２．出席した委員等

金平、糸氏、大宅、塩野谷、高木、高秀、鴇田、堀田、本間、若杉の各委員
岡本、鳴神の各専門委員

３．議題

１ 高齢者医療制度等の見直しについて
２ その他

４．審議の概要

１）はじめに、事務局より「各論点についての主な意見の整理（高齢者医療制度改革）」、「委員要求資料」について説明があり、その後、発言及び質疑応答が行われたが、その概要は以下のとおりである。

（塩野谷委員）

○ 資料にある２０２５年、６０９兆円の国民所得を前提に、消費関数を通じて、ある公共支出を賄うための消費税率を計算することは可能で、新聞の数字では、基礎年金が３５〜５５兆円、老人医療費が５０兆円、介護が１５〜２０兆円で合計１００〜１２５兆円となる。これを消費税に直すと、２３〜２８％で、つまり１０兆円を賄うのに消費税２．３％が必要となり、例えば、Ａ案の公共支出は４２兆円で９．７％になる。他の支出も全て消費税と言っているので、２３〜２８％というものが、実現可能性を持つか否かを考える基礎と見ることが出来る。

○ 現在の統計資料をみると、最も高いスウェーデン、デンマークで２５％、日本は５％と低いが、こういう状況で消費税に財源を求めるフィージビリティを問いたい。

（本間委員）

○ 当面実現可能な改革案という言葉遣いは多様な解釈が可能で、利害関係者が納得するという意味での実現可能性の問題と、将来に向かって制度が持続可能というフィージビリティの問題の２つの意味があり、両者は似て非なるものである。

○ 当事者の実現可能な案は、内生的な改正に手をつけず、公費を多く投入して外生的な問題は政府に投げるというやりやすい案だが、大きな政府に依存することが国民経済的に吸収可能かどうか、合意できるのかどうかについて、立ち入った議論がなく言いっ放しとなると、本部会での整合的な議論の組立てに危惧を感じる。

○ 「委員要求資料」の「社会保障（現行制度）の給付と負担の見直し（改訂版）の概要」で２０２５年の医療の数字は、国民所得の伸び率がＡ、Ｂ、Ｃで異なるにもかかわらず同じ９０兆円であるが、医療サービス等は成長率等と連動する可能性が高く、また、昨今の医療制度や制度改革論議の下で、現役世代の消費低迷や高齢者の貯蓄増加がある中、マクロの将来への展望が内需に悪影響を及ぼしている状況があり、この数字が一体いかなる意味を持つのか疑問である。

○ 高齢者を単に社会的弱者としてのみ位置付けられない状況で、高齢者の医療をどう考えるかについては、アカデミックな分析資料があってもよい。年金でも医療でも、十分に研究者に資料や経済的サポートがなされていない中で、限定的だが多くの影響分析が出てきており、今からでも、制度改革議論の中で、有用データは１、２年あれば、基礎的な部分を蓄積することは可能と考えるので、今後、情報の整理かつ公正妥当な分析をお願いしたい。

（塩野谷委員）

○ 本間委員はもっと多くのいろいろなことをやりたいのであろうが、私の場合は限定されたもので、本審議会で消費税への言及が絶えないので、例えば４２兆円を要求している案について、９．７％の消費税財源を医療だけに持ってこれるのかを問いたい。

○ 本間委員の「本当の影響分析は１、２年あれば可能で、本当の数字を見極めた上での議論が今後の医療問題を考える上で必要である。」という発言については、当部会では来年度を目標に現在議論しているので、意見ということでよいか。

（本間委員）

○ 意見ということで結構。ただし、灰聞する所では政治的な状況もあり、抜本的な改革の案の実現可能性に危惧を持っており、議論を１年という形で区切ったとしても、おそらく継続的な改革の必要性はなくならないと思っているので、視野を長くし、基礎的なデータとして活用できるものを計算することが必要ではないかを申し上げたい。

（鴇田委員）

○ 塩野谷委員の２０２５年の消費税９．７％の例は、厚生省の推計を前提としているが、１人当たり医療費の伸びが年４％、高齢者人口の伸びを加えると年７〜８％の増加となり、予想される低成長の下では、どんな形でもファイナンス出来ないと思う。そのために、これまで単にファイナンスの面だけでなく、定率１割や包括制などで何とか効率化しようと多面的に話をしてきている。

○ 次回で高齢者医療に関して一区切りするという話であるが、意見集約についてどう考えるのか伺いたい。

（金平部会長）

○ 意見の一致した点を明確にしながら、一致できなかった部分を国民の前に出すしかないと考えているが、各委員の意見はどうか。

（鴇田委員）

○ 私もそれしかないと思う。Ａ、Ｂと異なった案があり、お互いに譲歩できないのであれば併記にして、自己負担の定率１割、老人医療の特性から包括的医療が望ましい等の共通部分、合意している部分を出来るだけ出していくべき。

○ 糸氏委員も国民が納得するのなら２割、３割でもいいと発言していたように思うので、１割ならば納得してもらえるのではないかと思う。

（堀田委員）

○ 部会長の言う進め方しかないという感じがする。激動の時代で将来どうなるかわからないし、例えば、将来、入国管理政策を変えて東南アジアの若者が多く入って来て税金や保険料を納める場合など変化が起きたり、中国など他の国の経済発展の余波が日本に来るとも限らない。未確定要素が多いので、人口その他を固定して神経質に試算してもどうかなという気がする。

○ 現実的には、医師会が納得して、よし、やろうということが一番大きな要素である。また、糸氏委員の発言は正論にも思えるが、我々の眼から見ると取りやすい所から取っている仕組みのように思える。

○ 将来の財政状況を考え、医師会に理解してもらい１割負担に合意するようになるのが望ましいので、医師会が納得できるようなデータを示して議論をまとめるのがよい。

（糸氏委員）

○ 審議会の意見の統一について、一本化することは結構なことだと思うが、無理矢理に一本化することはどうか。いろいろな意見があるのだから、最終的には国政担当者が選択する方法がよいのでないか。合致しない部分は両論併記でよいと思う。

○ 定率負担について、自己負担の引き上げによる医療費抑制効果は大きく期待されるものではない。医療経済研究機構が政管健保のレセプト２０万枚を調査した所、上位１％のレセプトで医療費の２５％を使い、下位の７５％のレセプトで医療費の２０％しか使っていないという分析結果が出ている。１つのレセプトで１，０００万円使っても本人が負担を感じないような高額療養費の制度の方に問題があるのではないか。自己負担の引き上げでは、低所得者の医療費の少ない人が負担を感じることになる。

○ 患者がコスト意識を持つかについても、情報公開が不十分で患者と医師が対等でない現在では、医師にかかるかどうかの２つの選択のどちらかしかない。また、自己負担を増やしていくと、自己負担用の民間保険に入るようになり、フランスでは国民の８０％が自己負担用の民間保険、第２次保険に入っているが、こうなると受診抑制は効かなくなる。

○ 高齢者に受診抑制が働いたとしても、早期発見、早期治療の機会を妨げ、かえって重症化を招くこともある。負担をかけるなとは言わないが、適正な形でかけられるべきで、公費は出さない、保険料は上げないで弱い立場の患者に負担を押しつけることが、国民の幸せにつながるのか考えてほしい。

○ 日本医師会としては、老人医療については既に書いてあるように、入院は出来高払いをやめて定額制にすべきと提案し、負担も、将来の介護保険との整合性を見込んで、現在の定額制から１割の定率制は仕方ないと考えている。

○ 外来についても、出来れば介護保険と同じ形の１割定率を考えるべきだし、少なくても負担額の１割程度は仕方ないと思っている。ただ、徴収方法を定率、定額で取るかは意見が分かれている所ではっきり言えない。実際に取る場合、その都度定率で取るのか、ある程度定額で取るのかの分け方が問題となっている。本日はその点までを申し上げておきたい。

○ 外来を出来高払いをやめて定額（包括）制にしないのかとお叱りを受けるかもしれないが、高齢者ほど受診アクセスにブレーキをかけない方がよく、早く見つければ寝たきり、手術せずにすむなどの多くのメリットがあり、外来で少々お金がかかっても手遅れになって重症化する場合を思えば医療費を節減できることもあり、外来は現在の出来高払いを維持したい。

○ ただし、現在、診療報酬について定額（包括）制をやっている医療機関もあり、自ら選んでやる所は結構であるが、良心的に早く見つけようということであれば、今の老人の定額（包括）制ではしのげないというのが実感である。

（若杉委員）

○ 両論併記で後は国会にお任せでは、薬価の意見書のように白紙還元となり、政権与党に対する政治的圧力が強い方に決着するおそれがあるので、今回は出来るだけ一本化すべきと思う。

○ 共通部分は意見が一致したということで、そこを基礎として対立する部分は暫定的にどちらかの意見を採用し何年か後に見直すなどして、一つの意見書にまとめるよう努力するべき。

（高木委員）

○ 国民皆保険というのは、このような人口構造の変化の時には大きな政府でなければ維持できない仕組みであり、医療費にコスト意識を持たせる努力のないままでは、２０２５年には国民皆保険を維持できないと思う。

○ 消費税などの公費に依存するのは安易であるが、長い目で見て制度の根幹を守れるか疑問である。また、消費税を含め、保険料など、いろいろな形で負担したものの、いろいろな意味での所得配分効果のようなものについて、もっと検証して議論するべきと思う。

○ 医療費の伸びが年５〜７％も上がる世界を当然の与件だとする発想で議論するのはどうかというのが今回の議論のスタートでもあり、医師会側が情報公開、包括制、定率負担を受け入れられないという態度では議論は進まない。

○ 両論併記で後は自民党でやるというのもどうか。保険者側の負担にも限度があり、医師が情報公開しないのであれば、我々保険者側も医療機関から全て領収書をもらい、支払機関と突き合わせをせざるを得なくなる等、議論が錯綜してしまうこととなる。

（本間委員）

○ 財源について、困ったときの消費税頼みというのが多い。塩野谷委員が言われた医療費９．７％に地方財政、年金、介護まで消費税に持っていくと消費税が何％になるのかわからないが、先ほどの２０数％では足りないような状況を暗黙のうちに想定して議論していないかを、どれだけ自覚するかが重要な問題ではないかと思う。

○ 仮に消費税財源の中で優先順位をつけるとなると、高齢者医療の場合、情報公開が行われておらず、保険料の引き上げも同意しないというような状況では順位は低くなってしまう。

○ 意見の取りまとめにあたっては、基本的な部分でまとまっていなければ、審議会の性格、機能自身が問われることになるので、医療そのものだけでなく他の部分も考えるべきだと思う。

○ まとめ方は、資料「各論点についての主な意見の整理」の項目「１高齢者の制度上の位置付け」、「２高齢者医療に対する若年世代の支援のあり方」、「３高齢者の医療費の効率化」について、合意できる部分と出来ない部分と理由を明確にした上で、もう少し突っ込んだ形でまとめるべきだと思う。

（高秀委員）

○ 取りまとめにあたっては、両論について審議会で議論された財政的な説明を加え、今改革するのであれば多数意見はこちらだというようにまとめるのも一つの方法かと思う。

○ 高齢者の受診方法について、病院の待合室はサロン化していると言われている声もあるが、医師は受診に来れば、初診、再診料だけでは経営が成り立たないので薬を出している部分があるので、こういう部分を省けば医療費の増加を防げるのではないかと思う。

○ 以前、フランスのパリ郊外の大学付属病院で高齢者の受診の話を伺った所、窓口で全額払い、後から本人に償還すればコスト意識が生まれるとのことであった。

○ また、救急車を呼ぶ際にも、最初は医師以外の人が対応し、難しいケースは専門医に連絡をつなげるシステムに変えたら、出動が１０回に１回と減少したとの話もあったので、今後は、高齢者が受診したい時はあらかじめ電話で情報交換して、受診の必要性を判断するようなことを行えば、いわゆる乱費乱療を抑制できるのではないか。

○ 横浜市は乳幼児医療費助成制度により、０〜３歳までの受診した際の窓口負担を市が肩代わりしているが、償還払いにしたいと地元医師会に話をしたら、窓口での負担をなくさないと受けられないとの回答だった。

○ 糸氏委員からみれば医師は不必要な治療をしていないのかもしれないが、我々はそう思えず、それが医療費の高騰の一つの要因ではないかと思っている。

（糸氏委員）

○ 医師に対する印象が悪く自ら改革する必要を感じる。診療報酬の包括制を全ていやだと言っているのではなく、高齢者の入院のように合理的なものは包括をやるべきだと言っている。しかし、外来の場合、患者の状況を把握するために検査など緻密にやる必要があり、包括制のような決められた枠内で責任ある医療をやるのは困難と申し上げている。

○ 患者負担の１割程度は仕方ないと考えており、元気なうちは若い人と同じように払ってもらうということで、Ａ案で７４歳までは若い人並みと提案している。

（高秀委員）

○ 診療所、病院で薬の投与が必要ない場合でも、初診料、再診料が少ないために薬を出している実情があるとしたら、説明などの人件費的部分を技術料としてみるような制度を考え、医師に薬を出さざるを得ないようにしている今の医療制度を変えていく必要があると思う。

（塩野谷委員）

○ 資料１４６「各論点についての主な意見の整理」の１ページに、当面実施可能な改革案として、「当審議会としては、平成１２年度から実施を目指す改革案としてはモデルＡ・モデルＢを基礎に議論を行うべき」となっているが、こういう議論は討議を通じて意見が変わることを前提としており、各委員が既定の意見を持ち収斂しない段階でこのように考えるのは反対である。

○ 各委員に建設的な意見を出してほしいが、最も着実に現実の制度から出発した場合、保険者間の年齢調整はまず最初にやるべきと主張する。

○ 高齢者問題には２つの視点があり、１つは、高齢者医療の問題は診療報酬や薬価と異なり、医療費を直接節減するような問題ではなく、支払い能力を持たない高齢者を社会全体でどのように支えるかという分配問題で、老人医療費の付け回しであるために意見の一致が見られない。

○ ２つ目は、老人拠出金制度をどう評価するかが重要で、この制度は理念的にはよいものを含んでいるのに、Ａ案もＢ案も脱却しようとしていることに不満を感じる。

○ Ａ案は無料化制度の復活でアナクロニズム的であり、高度成長期ならわかるが低成長の時代で主張することは理解できない。Ｂ案は老人医療費を全体で負担するという思想から撤退しており、被用者保険のＯＢだけを被用者保険でみるというエゴイスティックな視点に立っている。

○ 年齢調整は、現在の老人拠出金制度が持つ社会連帯の考え方をもう少し公正なものとすることを意図し、一元化に等しい効果を発揮できるものと考えており、現在のような議論の進行を見るならば第３の案として主張したい。

○ 分配の争いだけで収斂せず、政治で決着させるというプロセスを取るのでなく、年齢調整により正しい社会連帯の制度を保持し、それを改善することは来年からでも実現できることである。

○ つまり、分配的にニュートラルな条件の下で合理的な調整をきめ細かく行うことにより、仮に各個別の保険者に問題を起こしたとしても、公費を制度全体に入れることで関係者の合意を得ることは可能である。私は既定の意見を持っている各委員を説得することは出来なかったが、公正な立場からマスコミは問題点を解説してほしい。

（若杉委員）

○ Ｂ案は被用者保険だけがよくなればいいとは考えていず、将来の財政試算でも現行制度を延長する場合に比べて公費負担は減少している。

○ 前々回の部会の資料１４２「医療保険各保険者の安定的運営に関する参考資料」の１７ページ「（２）年齢リスク構造調整による調整額の計算例」の下の箇所に１世帯当たり保険料が載っているが、保険者Ａは国保で１０．２万円減少し、保険者Ｂの被用者保険が５．２万円増加している理由を説明してほしい。

（事務局 川尻老人保健福祉局企画官）

○ １７ページの例は、現行の老健制度もないプリミティブな制度の元で計算したもので架空の例である。別途配布してある冊子「高齢者に関する保健医療制度のあり方について」の３５ページに、Ｂ案で年齢リスク構造調整を行った場合の財政試算が載っているが、現行の国保６．３万円、健保１５．３万円が、年齢調整１００％実施で国保６．０万円、健保１６．１万円であり、１７ページのような大きな移動はない。

（鴇田委員）

○ 糸氏委員の上位１％で医療費の２５％の発言や、前回の野中園部町長の上位１００名で４億円の医療費がかかるという説明を踏まえると、終末期医療や尊厳死の問題を積極的に考えていく必要があるが、意見の整理には入っていないので追加してほしい。

（堀田委員）

○ 国民が見て内容があるとわかるような答申にするべきで、２つの国民の疑問への答を入れる必要がある。１つ目の疑問はなぜ病院に高齢者が多いのかで、これに対する答は資料「各論点についての主な意見の整理（高齢者医療制度改革）」の２ページの「３．高齢者の医療費の効率化」を参考に効率化してうまくやることで納得することになると思う。

○ ２つ目の老人医療費にどれだけお金がかかり誰が負担するのかについては、資料の項目の１、２、４、５、７を参考にまとめることになる。それぞれの案にはそれぞれの論点、問題があることを整理してまとめていくのがよいと思う。

（大宅委員）

○ 高齢者の若人の５倍医療費がかかり、医療費の伸びがそのままという形で話を進めていくのはおかしいと思われ、高齢者はいいお客さんだという気がして仕方ない。

○ 終末期医療で、亡くなる前２か月の医療費が膨大とのことであったが、例えば、大工に古い家の修理を依頼する場合に、土台まで直すとなると費用がかかるから屋根だけを頼みますというように、全て治療して直さなくてもいいという選択があってもよいと思う。老人医療費をみんなで負担する中で治療内容等を情報公開していく必要があると思う。

（本間委員）

○ 医師は治療にかなりの責任を負っているが、選択権は患者にあり、判断材料を与えてくれればきちんと対応できる国民のレベルに来ていると思う。それを、医療担当者は弱者の立場に立つとか患者側に立場をすり替えて、需要の利益を代表するかのような話をするのではなく、医療の質を担保するためにどうあるべきかを議論してほしい。

○ Ａ案については時代錯誤で保険機能を否定していると思われ、その案を審議会が認めるかどうかの問題だと思う。医療保険というのは、年齢的な患者のリスクの分散の度合、社会の所得水準による機会均等などの問題をどのように社会全体でプールするかということが保険機能であり、そこを除いて二重の階層を作ることは保険制度の否定と言わざるを得なく、そういうロジックの部分についても、取りまとめにあたっては論点を整理してほしい。

（金平部会長）

○ 次回は、まとめ方を整理して再度議論したいと考えているが、進め方について事務局から説明を願いたい。

（事務局 井口老人保健福祉局企画課長）

○ Ａ案、Ｂ案については、１１月の意見書の取りまとめの際には細かな部分、例えば、終末期医療の部分についても記載されているので、今回の各論点の「主な意見」の整理の時には省いている所があった。

○ 次回には、出来れば何らかの取りまとめをする方向で、これまでの議論について一区切りつけていただけたらと考えている。

（事務局 柴田保険局企画課長）

○ ７月以降の予定については、７月、８月は夏休みがあるということもあり、委員の皆様方は大変お忙しい方ばかりであるので、事務局の希望としては、できれば７月の中旬か下旬頃に当部会を開催させていただき、薬価制度改革の動向など、その時点での状況で報告すべき点があれば報告させていただければと考えている。事務局からまた御連絡を申し上げ、日程調整をさせていただきたいと思うので、よろしくお願い申しあげたい。

２） 最後に、金平部会長より、次回も引き続き高齢者医療制度等の見直しについて議論すること、次回は６月３０日（水）午後４時から本館７階特別第１会議室において開催する旨の連絡があり閉会した。

照会先
担当者 老人保健福祉局 企画課 課長補佐 宮本 直樹 内線3917