１ 日時及び場所

平成１１年４月１４日（水） １６時００分から１８時００分
厚生省 特別第１会議室

２ 出席委員

星野、井形、青柳、石井、加藤、喜多、京極、見坊、多田羅、田中、中西、中村、野中、橋本、堀江、水野、見藤、村上、蒲生、山口の各委員、鈴木、高梨の各参考人

３ 議題

（１）要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準について
（２）介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針について
（３）その他

（鈴木参考人）

　被用者保険には介護納付金の納付義務があり、不足が生じた場合には医療保険財政から補填しなければならないので、給付の水準や中身について、ある程度かかわりを持つ必要があるのではないか。その意味から、認定審査会に、組合健保等の立場から、社会保険事務所の所長等が二次審査の段階で参加することをお願いできないか。
　療養型病床群について、いわゆる社会的入院をできるだけ適正化していこうという趣旨からすると、医療型の療養型病床群が残ること自体が問題ではないか。この点の基準を明確にして、医療か介護かの判定がどうなされるのかということを明確にすると同時に、介護保険適用になった場合、療養型病床群に入るべきなのか、あるいは特養とか老健施設に入るべきなのか、その判定はどうされるのか、明確にその振り分けをする必要がある。
　いわゆる介護報酬のあり方について、これは、医療保険適用部分と介護保険適用部分で特に療養型病床群については、この整合性を図る必要があると思われる。

（高梨参考人）

　同感である。介護保険適用の療養型病床群と、医療保険適用の療養型病床群の、役割をどうするかという問題がある。介護報酬と診療報酬、利用者負担と患者負担には極めて密接な関連があるので、中医協、医福審の運営部会、医療審議会等この審議会とは別の機能を持つ審議会と密接な連携を持ちながら審議した方がよい。
　もう一つは、医療と介護の整合性をどのようにとるかという問題である。連携をとると同時に、中身の問題で整合性をどう取るかということが極めて重要な問題であるので、明示をしてほしい。

（井形部会長）

　介護保険と医療保険とは別の存在になるが、一体化を図る必要がある。これも今後、議論の段階で前向きに進めていきたいと思う。

（青柳委員）

　医療と介護の整合性について私も同感であるから、なんらかの調整をする、あるいは意見交換をするなり、機能が必要だろうと思う。
　認定審査会の委員については、公平、客観的な審査をするという目的から、保健・医療・福祉の学識経験者で構成することになっている。
　また、介護保険適用の方というのは、年齢制限とか、特定疾病の加齢疾病条項という制限がある。全年齢層が対象の介護保険であれば、先ほどの問題もあろうかと思われるが、まずは、介護保険適用にならない疾病、あるいは年齢層の方があるので、そういう方々の長期療養をどうするかということを常に考えていくということが必要だと思う。

（加藤委員）

　介護保険制度が始まって、初めて療養型病床群が医療保険と介護保険に分かれていくことになると思う。現在は要介護の人も、そうでない人も一緒に入っているわけだが、おそらく役割は全く違うものになっていくべきだと思っている。だから、おそらく、要介護老人の入る介護療養型医療施設と、医療保険対応の療養型病床群というのはおのずから機能が違ってくるものだと思うので、先に資料が必要であれば、いずれ一度説明してみたいと思う。

（京極委員）

　２番目の問題であるが、３つの介護施設をどう区別するのかという問題は、現状の３種の施設もそれぞれ特徴があり、沿革もあるので、個性を残しつつ、介護保険の対象としては一つだけれども、役割があるだろうということで、整理がついていると思っていた。ただ、これを実際に実行していくことになると、都道府県ごとに適切な割合というのはあると思われるので、例えば、療養型病床群が多くなるのも問題であるし、かといって、非常に軽視して少なくしても、重い病気が重なるようなケースでは、医療の厚い療養型病床群が必要になってくると思われる。その点については全体の行政指導なり目標なりを国と同時に都道府県で決めて行う必要があるのではないか。ひいては、それが介護保険の保険料にもかかわるところである。

　事務局から資料が提出されているので、説明をお願いしたい。

（三浦次長）

　資料０５６「要介護認定基準等に関する位置づけについて」、資料０５７「要介護認定の方法」、資料０５８「一時判定の具体例」について説明。

（井形部会長）

　諮問がもう出ており、介護保険は来年からスタートするから、できるだけ早く具体策を示さなければいけないという審議会の責務もある。
　平成８年からのモデル事業の当然の帰結としてこういうところに落ちついたわけで、特に、昨年大きな問題が起こったから、その問題を全部類型に分けて、その対策はどうすればいいかということで提案されたものである。

（青柳委員）

　今回のモデル事業が終わって、その推計データを見るかぎりにおいては、なんとか本施行に向けて一歩踏み出せるのではないかと思っている。ただ、平成８、９年度も推計データを見せられて判断せざるを得なかった。それでＯＫを出した結果が、平成１０年度のモデル事業結果だという、非常に苦い経験がある。したがって、全体の仕組み、特に一次判定のロジックについては、いままで示された推計データがすべて正しいという前提条件であれば、諮問を認めていいと思う。
　基準の要綱案だが、基準時間と実際のケア時間が混同して受けとめられている点がないか。マスコミの論調、説明を聞いていると、要介護区分がすべて時間だけで分類されてしまっている、という解釈になっている。基準時間をもとにしたポイント制にしたほうがわかりやすいと思われるが、どうお考えか。
　最終判定結果を利用者にどう説明するのか。この場で事務局からこの審議会のメンバーが理解できるような説明をしてもらいたい。
　特別な医療という項目は、そのもとになるデータは示されていない。各処置項目は、それに要する時間というのが、現実離れしているように思われるので、もしそのデータがあれば、具体的な処置項目についてのデータ等を示していただきたい。
　この審議会では今後の議論になるかと思うが、都道府県レベルでの介護保険審査会が、不服申し立てにどう対応するかという問題がある。
　０５７の資料の状態像の例４−９と例５−９について、私を含めて皆さんが納得できるような例示症例なのか。

（神田次長）

　審査判定の要綱について、各被保険者の状態がどれに当たるかを審査判定をするものである。相当性の判断が二次判定のあてはめということになろうかと思っている。この時間の部分については、二次判定を行う原案、材料という位置づけだと考えている。
　利用者への判定結果の説明について、行政手続法上、申請に基づく処分について拒否するには、理由を付することが必要とされている。例えば「状態像の例何に近いので、要介護度いくつ」というようなことを通知の際にお知らせするということが考えられる。その上で個別に、それでは十分理解できないという場合には、一次判定の具体例などがあるように、具体的にどのような部分に当たるのかということでお示しをすることになるのではないかと考えている。訪問調査などを行った介護支援専門員が、一次判定の部分については説明できるのではないかと思われる。
　不服申し立てについて、介護保険審査会に専門調査員というものを置き、専門的な事項について、調査をさせることができる、また、個別に必要がある場合には、個別に関係者に意見を求めることができる。要介護認定の申請をする時にかかりつけ医の意見書を書いていただいた方や、場合によっては、ほかの医師の方に診断その他、調査をさせることもできる。
　一次判定の時にかかわった方々から意見を聞くとか、資料を集めることによって、申請段階の要介護状態がどうであったかということを、介護保険審査会では判断するということになろうかと思う。

（喜多委員）

　療養型病床群でも、医療型と介護型、という話があった。療養型病床群を施設の中に入れようということで進んできた。その時、医療と介護の壁をどこで分けるのかというのが問題になり、整理ができてないという現状になっている。特別な医療に関する加算を、さらにするということになれば、これは全部保険料にはね返ってくるので、市町村としては大きな問題だと思う。現に、保険料を定めるのに、療養型病床群はたくさんある場合に保険料が高くなるということが一般的にいわれている中で、その壁がなくなって、介護か医療かわからなくなってきており、もう１回原点に返って審議をし直さないと、市町村としてはこの保険制度は支えられない。

（井形部会長）

　この問題はかなり議論して、一応解決したと思うが。

（青柳委員）

　特別な医療という項目は看護処置であり、医療行為は入っていない。訪問看護で行うことををここで評価したらどうか、ということになっているので、意味合いが違うと理解したほうがよい。

（喜多委員）

　給付金の出場所が違うので、介護と医療の境は、はっきりしておかなければならない。保険料に跳ね返ってくる問題である。保険者は大変だということを申し上げたい。

　なぜここで医療問題まで論じなくてはならないのか。我々は介護保険という前提の中で進んできており、医療は既に健康保険を維持しているわけなので、それはその中でどう対応していくか、はっきりすべきである。ところが、医療と介護がどこかで一緒にされている。まして、療養型病床群が介護に入ってきたところに根本的に間違いがある。医療は医療で整理をすべきなのに、いつのまにかそういうものが全部介護の中に持ち込まれてきた。
　これを是正しないかぎり、保険者はだんだん追い詰められていく。一方では、報道された保険料額がひとり歩きしている。保険者はそれなりの試算はしていても、まだ何ら保険料について実質的な基準も出たことがない。ところがマスコミではどんどんこれが出されていく。何かしら厚生省が保険料を誘導するために、マスコミにリークしているのか、療養型病床群についても、一体どこでどう決められたのか。保険料の問題ももっと表に出して論議してほしい。
　介護と医療と、どこでどう整理をするのか、論議をする場を是非提起してほしい。

（橋本委員）

　慢性期の医療と急性期の医療とで、仕切ったのではなかったか。この部分については、急性期の医療は別だけれども、介護保険で対応しよう、という結論を出したと思う。こういう混乱が起こるのは、本来どういう方が特養に入り、老健であり、療養型病床群なのか、結論が出ていないためであるように思う。療養型病床群に入るべき人、それから老健、特養、どのくらいの比率、というようなことについても、どこで決めているわけでもなく、保険料を試算していく時の参考資料として出てきたものである。ただ、マスコミが書くと、あたかもそれで決まるような感じになるから、自治体の方々は大変ご心配になるのはよくわかるが。
　多くの国民は、新聞やテレビから情報を得ているわけだから、マスコミも、正確にお伝えいただきたい。
　どういう人が特養に入り、老健に入り、療養型病床群に入るのか、議論をしておきたいと思う。

（堤審議官）

　各市町村で試算をした保険料については把握していないため、報道機関にリークすることなどは不可能である。個別に収集したのではないか。
　報道された自治体について県を通じてデータを取り寄せてみると、推計の仕方が必ずしも適切でなかったり、療養型病床群を全て算入するなどしている。
　参酌標準を早く市町村に提示し、特に療養型病床群等の問題も含めて正確な保険料の推計をやっていただき、夏頃には国において集計をする予定である。
　平均的な費用については、自治体において簡易な推計を可能とするため、平成１０年度の診療報酬や措置費の実績を基に仮置きで示したものであり、当審議会に対しても報告したものである。一人歩きしていることは遺憾である。
　介護報酬については、今後実態調査を行い、それを基にしながら議論をして頂く。

（野中委員）

　介護保険が狙いとした在宅介護が薄まってきた感があるため、在宅介護とは何なのか、また社会的入院を減らすにはどうするのか、といった指針が欲しい。
　市町村は、真面目に在宅介護を進めて、社会的入院の無駄を省く努力をしている。

（村上委員）

　要介護認定は、施設サービスにおける１分間タイムスタディの積み上げであり、やっとその内容が明らかになってきた。しかし、在宅サービスに置き換えたらどうなるかという議論が必要である。
　例えば、在宅のタイムスタディを行った上で、在宅介護に係る参酌標準を決めていくことがなくては、実態と乖離してくるのではないか。
　また、２４時間サービスを必要とするところをどうするのか、といった問題なども棚上げとなっている。

（中村委員）

　一次判定のプロセスについては改善が見られる。
　介護認定審査会については、運営上の問題、審査判定方法などといった数値で測ることのできない問題点が出てくる。それだけに、平成１２年４月以降につなげるための慎重な精査を要望する。

（喜多委員）

　４万人がヘルパー打ち切りと報道されている。介護保険の枠外となる者をどう救済するかは、各市区町村の課題となるが、国や都道府県の考え方が未だ明らかにされていないことが保険者の不安感を駆り立て、不満となっている。
　介護保険制度の全体像を示してから、個別問題について審議を進めるようにすべきである。
　財源問題については、国及び都道府県の絶大なる支援をお願いしたい。
　なお、認定審査会委員について、人材確保の点から、せめて保健所長や福祉事務所長も、福祉関係者として加えて頂きたい。

（井形部会長）

　次回は、本日の意見を取り入れた形の素案を最初から議論していただく。

（橋本委員）

　一次判定の結果を認定審査会で検討する際の資料は、一次判定データ以外には、主治医の意見書と特記事項であったが、寝たきり度や痴呆の自立度も参考とすることになったことは良いことである。
　主治医意見書、特記事項には基本事項が書かれるという理解で良いか。

（村上委員）

　施設問題については、老人福祉施設を中心に考えるべきである。
　また、人員配置、施設基準というものの改善を前向きなものにしていただきたい。
　各県別の３施設ごとの利用者数のデータを提出して欲しい。
　２０分刻みとする要介護認定基準の時間というのは、介護報酬や保険料により変更されるものか。

（神田次長）

　在宅サービスの参酌基準については、昨年６月末、市町村の介護保険事業計画策定のために、要介護度別にどれくらいの介護サービスが必要なのかを、基本的には本人の身体の状態や希望に応じたサービスの利用事例にする、さらに、要介護５については、現在の平均利用額で３５万と手厚くするということで議論していただいたもの。
　要介護認定基準時間と介護保険料、介護報酬との関係であるが、要介護認定基準時間の刻みが変わることにより、各市町村の第１号被保険者の保険料に影響があるという点は否めないが、現時点では、保険料水準や介護報酬の額から逆に要介護認定基準時間を変えるという考え方ではない。３年間にわたり、現場で実際の当てはめ作業を行っており、基準時間についてはモデル事業に基づいて決定するものである。

（山崎課長）

　要介護認定において自立となった者などに対するサービスの問題であるが、基本的に、市町村でいろいろなサービスを提供できるよう予算的な措置を講じている。

（三浦次長）

　認定審査会の委員として、保健所長、福祉事務所長が入ることについては、保健、医療、福祉の専門学識経験を持つかどうかが問題になる。その上で、公正、中立という立場が守られるかを併せて勘案する必要がある。
　特別な医療については、看護婦による業務独占の対象となる事務に関するものである。

（村上委員）

　樹形モデルが示されたことにより、施設サービスのほうは大体わかってきたが、これを在宅に当てはめることができるか。

（神田次長）

　在宅のタイムスタディについては、実際の地域や家族環境により大きな差があり介護の手間のかかり具合を測るものさしとして使うことは難しいとの議論があった。
　要介護認定の基準時間とサービスの提供時間とは異なる。

（橋本委員）

　施設入所者の要介護度は正確に出るが、在宅の要介護度は正確ではないということか。

（神田次長）

　一次判定の推計の基本的な考え方であり、在宅を長くするとか、施設だから短くする、ということではない。
　モデル事業の中で、同じものさしとして使えるかどうかということをこれまで検証してきた。

（村上委員）

　検証してきた結果を提示して欲しい。

（神田次長）

　一次判定をして、なお不十分な点がある、あるいは別途の事由があって、より介護時間がかかるということがあれば、訂正をして、要介護度を変更するということを、３年間行ってきた。
　平成８年から、一次判定の推計の理論がどの程度現場の使用に耐えるかということを検証してきた。また、どの程度、一次判定の理論が二次判定の材料として使えるかということを検証してきた。

（村上委員）

　モデル事業における、施設サービス、在宅サービスのデータを提示すべき。

（三浦次長）

　１地域当たり１００人、そのうち５０人は在宅、５０人は施設ということであるため、１０年度のモデル事業であれば、約１７万人であり、対象者は、在宅、施設はそれぞれ半々である。

（村上委員）

　要介護度１の人はこういうサービスを受けていて、今回と乖離がないとか、要介護度３の人は実態と乖離がないとかを見たい。

（山口委員）

　検証の問題については、答申に盛り込むべきである。
　現場の反応についても示して欲しい。
　状態像の例であるが、いろいろバラエティに富んだほうが現場で参考にしやすい。
　７項目の中間評価項目を入れて、平成１０年度のモデル事業の歪みをかなり修正したことは評価するが、要介護時間というもので要介護度が決まるのであれば、実際提供されるサービスの時間とは必ずしも一致しないことを理解させるべき。
　在宅にシフトしているというのは、介護保険のひとつの大きな理念であるため、施設を在宅ケアにかなり活用していく。介護施設そのものが在宅ケア支援機能を持って欲しい。施設側も在宅ケアを支援していく、そういう発想が必要である。

（三浦次長）

　推計理論について現場の意見をいただきながら、今後とも必要な見直し、あるいはその改善を図ってまいりたい。
　状態像の例についても、現場の声を聞いて精査をしていきたい。
　基準時間については、ものさしということであり、特別な医療についても、支給限度額を加算するということではなくて、時間を加算するということである。

（田中委員）

　要介護認定等基準時間というのは、ロジックはよくわかったが、ポイントや得点とし、実際に提供する介護時間、あるいは実際にかかる時間との区別をしたほうがわかりやすい。

（多田羅委員）

　判定の方法については、評価したい。
　一次判定の具体例の提示により、利用者は、すべて自分の点数を自分で計算できることになるのか。

（三浦次長）

　計算ができることになる。

（井形部会長）

　二次判定で加えられた議論についてはわからないという点はある。

（多田羅委員）

　自分の利用する時間を計算できるということを世の中に言うかどうかは大きい。

（井形部会長）

　言うことになる。

（青柳委員）

　療養型病床群については、健康政策局の病床区分等の議論、保険局の診療報酬等の議論、そして老人保健福祉局の介護保険事業計画等の議論がある。厚生省内でどの程度意見調整して、基本的な考え方を詰めているのか。

（石井委員）

　在宅サービスの拡充を進めるというが、現場の行政が抑制するケースもある。デイサービスの委託を行うに当たり、入札を実施する例もあり、コストダウンを迫られうまくいかない。きちんと在宅サービスを拡充するという姿を出すべき。

（京極委員）

　議論がどこまで進んでるかということが国民にわかりにくい。
　客観的な要介護状態の区分を非常にきめ細かくしたことを評価して答申を出すべきである。

（見坊委員）

　高齢者には、要介護認定のロジックは理解ができない。
　判定を受ける高齢者並びに家族が納得できるような簡単な表現が必要である。１から５までの要介護度というのはこういうふうな状態像であり、各区分により利用できるサービスの事例としては、大体こうだと例示して欲しい。

（高梨参考人）

　答申には、療養型病床群の介護と医療との整合性の問題について書くべきである。
　認定審査会の公平性、公正性ということについて触れて欲しい。
　主治医の意見書は、要介護状態を述べるものではないことを確認したい。
　審査会委員と主治医とが重複する場合はどうなるのか。

　主治医の意見書に、直接要介護度を記載する欄を設ける予定はない。
　主治医が審査会委員である場合については、モデル事業においては、意見を言っていただくのは結構だが、判定には加わらないやり方でやっている。

（野中委員）

　３施設の入所基準を明確にしていただきたい。
　国、都道府県、保険者の責務を認定基準の中にも明確にしていただきたい。
　６万円から３５万円という平均的な費用額と保険料との関係について伺いたい。
　一日も早く、都道府県を通じて要介護認定の考え方を示した資料が市町村へ来ることを望む。

（堀江委員）

　保険者はどのようなロジックで、どの程度まで、被保険者に対して判定の結果を説明するのか。主治医の意見書等に基づく論議をして、一次判定の結果に変更があり得る、ということだが、被保険者にとってマイナスになった場合の説明責任を誰が負うのか。また、議論の公開をどこまでするのかなど、方向を示して欲しい。

　自立と判定された者に対する対応については、省内での協力体制を構築して欲しい。

（井形部会長）

　次回は、議論の後に答申をしたい。
　これをもって閉会とする。

問い合わせ先 厚生省老人保健福祉局企画課
　電 話 (直) 03-3591-0954
厚生省老人保健福祉局介護保険制度施行準備室
　電 話 (直) 03-3595-2890