医療保険福祉審議会 老人保健福祉部会・介護給付費部会
第８回合同部会議事要旨
１ 日時及び場所
平成１１年３月１日（月） １４時００分から１６時２０分
厚生省 特別第１会議室
２ 出席委員
井形、星野、青柳、石井、加藤、京極、見坊、下村、多田羅、田中、中西、中村、成瀬、橋本、樋口、堀江、水野、見藤、村上（忠）、村上（勝）、山口の各委員、鶴見参考人
３ 議題
- （１）介護保険法施行規則案等について
（２）特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準の一部改正案について
（３）その他
○ 資料０３９、０４０に沿って、健康政策局角田指導課長より、医療施設近代化施設整備事業について及び介護保険施設における介護・看護職員の配置状況について
説明。
○ 資料０４１に沿って、特別養護老人ホーム等の居室面積等について、介護保険制度施行準備室神田次長より説明。
（井形部会長）
- 答申を目指して、本日の説明を含め、諮問事項全般についてご意見を承りたい。
（青柳委員）
- 医療施設近代化施設整備事業では、都道府県補助率が1/3以内となっているが、０であってもよいのか。改修費１床114万相当額が国や都道府県の補助額であるとすると、実際の改修費用に占める補助の比率はどれぐらいか。都道府県負担がなければ、2/3は民間資本が必要になるのではないか。
（角田課長）
- 都道府県の補助が０となる可能性もある。114万円は国庫補助額であり、基準額はその３倍となる。基準が低いとのご指摘もあったが、現在は概ね基準額におさまっており、いわゆる超過負担はないとみている。都道府県の補助がなければ、2/3は事業者負担となる。
（堀江委員）
- 短期入所の支給限度額管理期間を６カ月とすることについては、今までに十分に議論していない。家族が短期入所を必要とする状況の想定や要介護認定期間との調整方法等を示さなければ、保険者が事務処理上困るのではないか。
保険料滞納者に対する保険給付の一時差し止め等については、当面はこの方針でも良いが、現に介護を要する高齢者がいれば、保険者は何らかの対応をせざるをえないのではないか。
保険料算定基準にある基準所得金額は、なぜ250万円なのか。
苦情処理手続の明記は結構だが、市町村の質問・調査権発動等についても、規則等をきちんと定めていただきたい。
事業者が保険者の範囲を超えて広域的に活動するので、給付管理票は市町村を経由しなくともよいという説明であったが、そういう事業者は、大都市部に限られるのではないか。
一定期間後の介護保険制度の見直しで、実状に即して保険者の自主性が十分に尊重され、効果的運用ができるような答申の組み立てにしていただきたい。
（高井介護保険制度施行準備室長）
- 短期入所の６カ月の限度額管理期間については、昨年の夏に提案しており、いつ利用するかという利用する側から考え、６カ月と表現している。訪問・通所系は、入退院期間の確認等の問題があるため、特にご議論いただいたところである。
滞納処分としての差し止め問題については、実情を勘案して検討したい。
保険料の算定基準額については、全国で第１段階、第２段階の保険料と第４段階、第５段階の保険料とが等しくなるように定めると250万円になる。昨年定めた政令では、第１段階、第２段階の保険料の減額分と第４段階、第５段階の保険料増額分を等しくするのであれば、市町村が、第４段階、第５段階の境目を条例で変えることができるなどとし、弾力的なものになっている。
給付管理票やケアプラン等は保険者も把握する必要があるとのご指摘については、運営基準案の苦情処理の項目で、市町村が居宅介護支援事業者から求めることができることとしている。
保険者の自主性確保については、介護保険事業計画や基準該当サービス等の形で入っているが、今後の課題としても受けとめたい。
（堀江委員）
- 短期入所の支給限度額管理については、運用上のシュミレーションをして、きちんとした形で基準を示していただきたい。
（多田羅委員）
- 訪問看護ステーションの基準該当について、基盤整備の手法として論じるべきではなく、例外だから正規の指定基準よりも甘くて良いというものではない。基準該当案がないのは、訪問看護を高い水準のサービスとして確立したいという理念があるからではないか。
（見藤委員）
- 基準該当は、例外措置であるとしても法律にも書かれている制度である。保険者の自主性を尊重するということで解決していただければいいのではないか。
また、水準が低いサービスの提供を考えているのではなく、誰でも認めるということではないことは何回も申し上げている。登録者を複数とすれば、実際には１人で運用しても継続性は確保できる。
（中村委員）
- 介護保険は保険者や被保険者が主役であるから、介護報酬の適正性等を保険者がチェックしやすくみんながわかりやすい制度を是非作っていただきたい。
施行後５年を目途に全般的に見直すことになっているが、是非前倒しの姿勢で見直していただきたい。特に介護保険法第７条第10項（居宅療養管理指導）と第11項（通所介護）は、２、３年での見直しを強く委員として要望する。
介護療養型医療施設の指定の時期が遅くなるということだが、介護療養型医療施設のベッド数によって介護保険料が上昇するので、指定を早めて欲しい。
指定を早めないと介護保険のスタートまで問題がでてくるのではないか。
（神田次長）
- 居宅介護支援事業者や介護保険施設の指定については、７月末までに都道府県で第１次の指定をするよう、全国課長会議などで伝えている。
ただ、介護療養型医療施設については、介護保険と医療保険の適用の区分けの問題があり、必要入所定員総数を都道府県の介護保険事業支援計画で定め、計画数を上回るときには指定をしないことができるというような取扱いを法律上定めていることから、介護保険事業支援計画の策定スケジュールも関係する。指定の時期や方針については、都道府県事務に支障のないように整理して、都道府県にお伝えしていきたいと考えている。
（加藤委員）
- 介護療養型医療施設の経営者は、介護報酬がどうなるのかを非常に気にしている。
報酬が最終的決まるのは来年の１、２月と言われているが、少し早めに報酬の概要と指定の時期を示していただきたい。
現在の医療保険では、一定の要件の下で４人床以下の病室でも特別の療養環境の提供に対して患者の負担を求めることができるが、施設整備など経営上の問題から、介護保険下でも当分の間柔軟に対応していただきたい。
痴呆疾患療養病棟についても、現在は専門的知識をもった看護婦が勤務している場合に作業療法士は当分の間非常勤でも可となっているが、その辺も経過的措置の配慮をしていただきたい。
（青柳委員）
- 介護保険制度で保険者が重要な役割を果たすとしても、主役は利用者である。
地域の在宅サービス水準を保険料に反映させるのは納得できるとしても、介護療養型医療施設などの介護保険施設を、地域にバランスよく作ることは困難であるので、保険料設定の仕組みには問題がある。
療養型病床群のベッド数の調整は、他の介護保険施設への施設整備補助と同じように、施設近代化事業の国庫補助や都道府県補助によって行うのか。指定の時期の問題はあるとしても、保険者相互のベッド数のやりくり等の広域的な対応を考えるべきではないか。
（村上（忠）委員）
- 施設基準案、運営基準案へのさまざまな質問に対して、経過措置については介護報酬側で考えるという説明があったが、介護報酬側でどのくらいのインセンティブをつけるのか。
県境を越え、ある一定の範囲の事業所も同じ事業としてカウントするというような説明であったが、その範囲とはとどこまでを言うのか。それによって運営基準や人員基準は全然違った性格になってくるのではないか。
損害賠償だけで事故に対応するということではなく、事故が不幸にして起きた場合の対応を、運営基準の中に入れておく必要がある。
介護支援専門員の人員基準案は、あちこちで専従でなくてもいいが、専従なら介護報酬で差をつけるという記述がみられるが、報酬が見えなければみな兼務になってしまうのではないか。
高齢者の相談事業などを行ってきた福祉事務所などの既存の社会資源を、どのように有効に活用していくかの議論も必要である。
利用者本位ではあるが、保険者が、いろいろな問題が起きた場合迅速に対応できるよう、機能をきちんとする必要がある。
（神田次長）
- 事業所とは、基本的には管理者が従業者の管理とか業務の管理を一元的に行える範囲のものと考えている。具体的には、例えば訪問介護の管理者は、利用申込み、個別の訪問介護計画の作成、訪問介護員派遣の調整、技術指導、運営基準を遵守させるための必要な指揮命令、苦情処理への対応を行うということになっている。事業所の出張所的に、例えば訪問介護員が休憩や着替えをする場所がありうるいうことが書いてある。
事故が起こった場合の対応については、ご意見を踏まえて具体的な対応について、保険者や必要な関係者に連絡をする方法を検討したい。
介護支援専門員について兼務でいいとしたのは、実際の看護や介護の業務に従事していることも、良いケアプランを作るという観点から当然あり得るのではないか、という議論を踏まえて提案したものである。
（山崎老人福祉計画課長）
- 介護報酬について、以前24時間介護の問題でご指摘があったが、24時間サービスを行う場合も、利用者負担の観点から見ても、ヘルパーが常勤者か非常勤者かで介護報酬を変えるわけにはいかないと考えている。
（村上（忠）委員）
- 今の事業者の説明では、例えば東京で指定されれば、サービスを全国どこにいってやってもよいというように聞こえる。事業所の地理的な概念が必要である。
設備基準や運営基準の議論では、介護報酬でインセンティブをつけるということであったのが、いつの間にか変わったのか。
（山崎課長）
- 介護報酬面については、例えば24時間サービスを円滑に行うことができるというトータル面で見る必要があると考えている。常勤体制だから報酬を高くする、といったように個別の職員の勤務形態に応じて介護報酬を変えるのではなく、サービスが全体として円滑に提供されるような報酬を考える必要がある。
（神田次長）
- 事業所の考え方については、法律上はあくまで事業所単位が原則であり、通常は業務を実施している事務所単位で指定するというのが原則と考えている。
訪問介護員の着替え等のための出張所があったとしても、個別の出張所ごとに申込みを受け付けたり、派遣する訪問介護員の調整をするのではなく、業務その物に責任を負っている主たる事業所を捕らえて指定をする扱いになると考えている。
（樋口委員）
- 最近、具体的に介護保険で何が変わるのかということを、自分の問題として関心をもって、被保険者の側が声を上げていくという雰囲気に変わってきている。介護保険の主役は、被保険者である。
ただし、保険者の責任と権限を明らかにするということは、分権の考え方からいっても、当然のことであろう。
休み中に地方を回っていると、地方の市町村職員の認識はかなりまちまちであることがわかるので、地域格差というものをある程度は前提にせざるを得ないが、施設が偏ったままの基準で保険料設定するというのは、市町村にとって酷ではないか。
利用者側にも、差額利用料を負担すべきか、１割負担プラス食費その他だけを負担するだけでよいのかといった疑問が出てきているので、そろそろ国が利用者に対する一問一答をお作りになる段階に来ているのではないか。
身体的拘束の禁止の規定について、主な意見等で表立った反対がなく、喜ぶべきことであると思っている。ところが、先週の新聞に、現在の人員基準では拘束をしないということは不可能で、仮に拘束をしないで人身事故が起これば、施設がさぼっているとか弛んでいるという叫び声がマスメディアとともにあがってくるので、もしやるなら「人員配置を高めることが前提である」といった医療施設の職員の側からの反論が載っていた。拘束すべきでないという認識は、人員配置以前のプロの常識である。ただし、指定介護老人福祉施設の人員基準の見直しは、こうした観点からも行うべきである。
（橋本委員）
- 訪問介護の常勤と非常勤の問題では、職務・責務に応じた賃金に差を設けるのはよいが、立場によって手当てが違うということはおかしい。また、ホームヘルパー研修修了者の基本は、実務の実習量などを考えると２級以上とすべきである。
短期入所は、要介護度が重い人が利用することがあっても、独り暮らしの人や要介護度が軽い人は利用しないので、要介護度が低い人の場合は区分支給限度額設定上、サービス利用が少なくならないような配慮をすべきである。
利用者の１割負担については、大体受け入れられているとは思うが、低所得高齢者でこの負担ができない方の中には、生活保護の介護扶助適用に抵抗感がある方もいると思われる。名案はないが、よりきめ細かな配慮が必要ではないか。
（石井委員）
- ホームヘルパー研修３級を決して否定するものではないが、介護保険の中でも非常勤に限るとか、家事援助に限るとすれば、問題はないのではないか。
（山口委員）
- 訪問看護の基準該当サービスについては、訪問看護ステーションのサテライト方式を推進をしていくことが先決ではないか。
身体的拘束については、拘束は不可であるというのは人権その他を考えると当然のことであるが、この場合に除外措置として、「生命または身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除く」という文言は必要である。身体を尊重することは生命にも係わってくることなので、この二つは不可分である。
おむつ代については、老人保健福祉審議会で随分議論したが、大方の意見は、介護給付の対象にするという意見であったように理解している。
いくつかの市町村が広域圏で基盤整備や保険財政を進めた方がよい。国も積極的な対応をお願いしたい。
（見坊委員）
- 特別養護老人ホームの個室、あるいは二人部屋の室料の差額をとることについては反対である。公費によらないで設置されたような部屋の部分について、差額室料を取ってもいいのではないかという話があったが、現在どの程度あるのか。実際には老人福祉施設は老人福祉法によって認可され、補助金を受け、税法上の優遇措置を受けている。はたして建物の構造からして区分できるのか、また、税法上の扱いはどうなっているのか。
（神田次長）
- 差額の室料をとることができるのは、入所者が選定する特別な居室であって、国もしくは地方公共団体の負担もしくは補助、またはこれらに準ずるものを受けないで設置されたものに限るという提案をした。具体的には、国県市町村の定率の補助の他に、民間の補助金で、船舶振興会や日本自転車振興会などからも補助があり、補助金がでている場合は不可という取扱いを考えている。
（山崎課長）
- 施設設全体で補助金を受けてない施設に限る。具体的には契約特養のことであり、全国で約10施設くらいが対象となる。
（見坊委員）
- 保険外の負担を強いることは避けていただきたい。
次に、居宅介護支援事業は利用者サイドからみても、常時連絡ができるという地域範囲内で行ってほしいので、事業の実施地域は市町村地域に限定してもらいたい。 さらに、居宅介護支援事業者は中立・公正を守る意味においては、非営利法人に限定すべきである。利益誘導があってはならない。ケアプランが公平に作られ、それによってはじめて利用者は自由な選択ができるということになる。この点は是非守ってもらいたい。
（田中委員）
- 営利法人の問題だが、介護をよりよく行っていく工夫について、企業の力を排除する必然性はない。企業が嫌なら被保険者は非営利の事業者を選ぶ自由がある。むしろ、営利法人、非営利法人をとわず、同じ質であるようにチェックをするしくみが必要である。
（成瀬委員）
- 企業の参入について、性悪説があるようだが、企業は顧客が第一であるというのは、徹底しており、介護保険でいえば被保険者が一番大事な相手となる。
もう一つ重要なことは、どこにいったら一番良い介護が受けられるか、良い所に人が集まり、悪いところに人がいかないということになって、全体にレベルアップすることになるという市場メカニズムを活用するべきである。そのためにも被保険者に対し介護の情報提供を行うことが重要である。
（見坊委員）
- 営利法人の参入問題については、居宅介護支援サービスに限定して申し上げたものであるということで理解していただきたい。
（中村委員）
- 特別養護老人ホームの個室料はとるようにすべきである。個室、２人部屋を作ると相対的に補助金が少なくなり、法人の自己負担金が多くなる。個室料をとってこそ、新しいニーズに応えるハード作りが進んでいく。このままだと今までと同じように４人部屋が解消されず、個室化は進まない。
インフルエンザや感染症が流行しても、みな４人部屋である。１人部屋とか２人部屋が大変少ないために、特別養護老人ホームの施設長は処遇上大変苦労していることを認識をしていただきたい。
低所得者層への対応は重要課題であるが、減免制度等いろいろな制度で考えた方がよいのではないか。
（下村委員）
- 保険料が定まっていない段階で、納付金の省令をだすのはどうか。また、報酬と人員配置基準などは同時に決める形でもよいのではないか。
（堤審議官）
- 国会でもできるだけ早く政省令を示すと申し上げている。本審議会においても指定基準案を昨年の夏に、運営基準案もその都度示している。
また、都道府県においても事業者の指定事務は４月から７月末にかけて行う関係から、準備を進めなければならず、指定の様式とか準備をしなければならない。そのためにも今年度末には省令を交付したい。
（下村委員）
- 報酬のことを何も言わないで、指定ができるというのはおかしいのではないか。
（水野委員）
- 介護報酬のある程度の輪郭が出ないと、民間がどれほど参入してくるかわからない。大枠を示すことはできないか。
（堤審議官）
- 介護報酬が明らかになった方がより事業者は判断しやすいという面はあるが、指定基準で、例えば、訪問介護は常勤換算2.5人でこれが最低基準であるということがわかれば、報酬の設定があとになっても、参入について議論はできる。
４月以降、介護給付費部会を開催し、６月までの間に介護報酬の骨格を示したい。
（井形部会長）
- 今の諮問の項目の中には報酬制度と関係するものもあるが、関係していないものもある。将来介護報酬が決まるときには、不都合があれば、それは何らかの手当てをするという条件をつければよいのではないか。
（京極委員）
- 介護報酬については、事業者の心配はわかるが、財政緊縮で国民が財布の紐を厳しくしている中で、高い報酬を期待していない。
原則として指定基準をきちんと議論して、このサービスの質であれば、このくらいの報酬でよいということになる。その時に事業者が、この水準のサービスを担保するには、こういう経済計算で、この単価になるということで、はじめて説得力が出てくるものになる。最初に金額ありきというのはやめたほうがよい。
（水野委員）
- 少なくともここまでの議論で８日に全部答申するというのは難しいのではないか。政省令で決めたものを積算をしたら、大きな金額になるという側面もある。
（堤審議官）
- 介護報酬は介護給付費部会で議論して決めていく。是非、早期の答申をお願いしたい。
（井形部会長）
- いずれにしても、市町村から早くこの省令、政令を早く決めてほしいという要望が強い。
（加藤委員）
- 今回の諮問案には賛成。介護報酬の段階で、今回の施設基準、人員基準に沿った報酬をきちんと議論していただきたい。
（村上（忠）委員）
- どういうものが出てくるのか、答申を踏まえた議論次第である。はじめから決めるのはいかがか。
（井形部会長）
- 次回は答申案をだしてそこで議論をするということをお認めいただきたい。
介護報酬は介護給付費部会で決めていく。１週間あるから、その間に皆さんによく考えていただき、次回は前進したい。
問い合わせ先 厚生省老人保健福祉局企画課
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厚生省老人保健福祉局介護保険制度施行準備室
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