１ 日時及び場所

平成１１年２月２２日（月） １４時００分から１６時１０分
厚生省 特別第１会議室

２ 出席委員

星野、井形、青柳、石井、加藤、京極、見坊、下村、多田羅、田中、中西、中村、野中、堀江、水野、見藤、山口の各委員、鶴見、高梨、中村、小島、蒲生の各参考人

３ 議題

（１）介護保険法施行規則案等について（諮問）
（２）特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準の一部改正案について（諮問）
（３）その他

○ 資料０３６、０３７、０３８に沿って、介護保険法施行規則案等について諮問書等について、介護保険制度施行準備室高井室長、神田次長、老人福祉計画課山崎課長より説明。

（加藤委員）

　訪問看護の基準該当については、認めないほうがよい。
　過疎地で、２．５人が集まらないという事情はあるかもしれないが、介護支援専門員の仕事、医療的な訪問看護、介護の訪問看護の多くの仕事を１人で行うことは無理なのではないか。しかも、１人では研修の機会、勉強の機会が妨げられるため、質が担保されないのではないか。
　おむつ代を取ることができるサービスと、取ることができないサービスはどれか。
　介護療養型医療施設については、かなり転換は進んでいるが、完全型への転換は、病院のベッドを概ね４割削減することになるため、経営が立ち行かなくなる状況もある。また、都市部においては、土地の購入、設備の新規導入において、銀行の貸し渋り、補助金の整備の問題等があり、転換の妨げとなっている。
　政府では、空間倍増計画もあるのだから、都市部において、容積率などの規制緩和を早く行うことにより、転換を進めるべきではないか。しかし、平成１４年度末までに完全型にすることは、困難ではないか。
　指定介護療養型医療施設の利用の必要性がなくなったと認められるときは、市町村に通知をすることとあるが、必要性はどのように判断するのか。

（蒲生参考人）

　訪問看護婦１名の基準該当については、事務量が多くなることから大変になると思う。仮にこれを認める場合、要介護者を何人抱えることができるか、といった現実的な問題が生じ、困難である。したがって、現在のサテライト型を進めていく方向で検討すべき。
　また、１人では研修の受講にも困難が予想されるため、どのように質を担保するのか。指定を受ける前に必須とするのか。

（青柳委員）

　日本医師会の意見は、「省令・告示事項に関連する意見書・要望書一覧」の中にあり、基本的には、訪問看護の基準該当には反対である。これだけの仕事量をこなし、質を高める目的で研修等を受けることが可能なのか。
　人命を扱う上では、長期的な継続性の他に、短期的な継続性があるため、例えば、先週は行けたが今週は行けない等があっては困る。他の訪問看護サービス事業者、介護支援専門員が調整することにより、１人でも可能となるのか疑問である。
　この問題と基盤整備の推進は、個別に対応すべきである。今までどういう形で基盤整備を推進してきたのか。特に、サテライト型、いわゆるブランチ型を１年半前から要望していたが、昨年の１２月にようやく規制緩和という形で通知により行われている。このような対応は非常にまずい。訪問看護サービスがない地域があるのであれば、ブランチ型でやる方法がある。あるいは、ＮＰＯ化の事務手続きが難しいのであれば日本看護協会が手伝うことで対応すべきである。
　訪問看護ステーションがないことと、訪問看護サービスがないということは別である。訪問看護ステーションがない地域では、訪問看護サービスが行われていないのか、データがあれば提出願いたい。

（西山課長）

　訪問看護ステーションがない地域で、訪問看護サービスをやっている、あるいは全くやられていないような市町村はどのくらいあるか、というお尋ねについては、診療報酬は届出条件がなく、現在把握していない。把握するためには、多分統計情報部の調査の特別集計が必要になってくると思う。
　また、療養型病床群の入院の継続性の判断ということのお尋ねについては、要介護度とは別である。したがって、ドクターが見て、医療の継続の必要性というものを判断していただくことになるだろう、ということで、規定として従来からあったものを書いたということである。

（見藤委員）

　指定訪問看護サービスについては、２．５人で要望をしている。訪問看護ステーションの設置がない市町村について、基準該当により１人を認めて欲しい。
　日本医師会の要望書では、看護婦の質が非常に低いため、医療サービスの質まで低くなる、といったことが記載されているような気がする。医療サービスの質を上げなければならないのであれば、准看護婦の制度こそ廃止すべきである。
　全てを１人で行うのではなく、３人位の看護婦で連携をし、緊急の場合は支援をし合うといったことはいくらでもできる。
　質を担保する問題については、訪問看護をやる者の責任として自分たちが研鑽努力する。
　身体的拘束については当方の意見が全く考慮されてない。生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除きとの記述については、生命を保護するため緊急やむをえない場合を除きとすべきである。身体が入ると、ベッドからの転落防止、転倒防止の禁止ということまでエスカレートしていく。

（神田次長）

　おむつ代の考え方だが、施設については、報酬で評価をする。ひとりひとりではなく、施設で平均的にどれぐらいの費用を使っているのかということを勘案して報酬の評価をする方向で考えている。したがって、在宅サービスであっても施設に入所する形態である短期入所生活介護や療養介護については、おむつ代を給付でみることにしているが、訪問するサービスや、住んでいる場所が在宅の位置づけになっている痴呆対応型共同生活介護、特定施設入所者生活介護の対象施設である有料老人ホーム等については、在宅であるため対象としない整理をしている。

（加藤委員）

　おむつ代について、民間事業者が行うショートステイはどう取り扱うのか。

（神田次長）

　主体ごとで報酬を変えるのではなく、平均的な費用を勘案して報酬を設定することを考えているため、平均的なおむつ使用の実態などに応じて、給付の中で評価をすることになる。

（加藤委員）

　なぜショートステイとグループホーム、有料老人ホームで取り扱いが異なるのか。

（神田次長）

　施設サービスは、施設に入所することに伴う日常生活全般のサービスを提供することから、おむつ代も含めて給付をする考えであるが、短期入所というのは、在宅サービスではあるが、施設に入所をするサービスとなっているため、入所している間は、介護サービスだけではなく、食事や入浴サービス等の生活全般についてのサービスを提供することから、基本的に施設と同様の扱いとした。

（見坊委員）

　現在、東京周辺の老人保健施設では、おむつ使用料ということで、１日平均６．５回の場合は大体月２９，２５０円という費用を取っている。夜間だけの場合は、１晩平均２回として、月９，０００円。１回１５０円という計算で取っているが、各施設ごとに費用負担を利用者に求めるということが継続されるのか。

　現在、医療保険では、おむつ代は給付の対象になっていない。給付対象とするとは、どこで決定されたものか。

（山崎課長）

　おむつ代については、２年くらい前になるが従来から審議会の場でだいぶ議論があり、いわゆる施設については、老人保健施設も含めて、介護保険で給付していくと、原則決定されたと理解している。

（下村委員）

　社会保険の体系としては、生活費のようなものは、年金で保障されているため、基本的には医療保険の給付には入れない。それが継続した考えであるため、割り切るのだとすると、療養型の健康保険に残る施設については一体どうなるのか、という非常に重要なバランス論が出てくる。審議会で議論があったから決めたとはならない。

（山崎課長）

　この議論は、もともと介護保険の給付自体を設定する段階で、ずいぶん議論があった。生活費をどうするかという面で、おむつ代の負担も相当かかっているので、施設については給付に入れる。ただし、在宅については、基本的にはおむつ代は個人使用だという整理でとらえられていると思う。したがって、個別問題をどういうふうにするかはというのは勿論であるが、基本的にはそういう考えで整理されていると思っている。

（下村委員）

　非常に影響が大きい問題であるため、決定済みというのは早計に過ぎる。

（見坊委員）

　おむつ代、そうした種類のものは徴収するべきではない。個室の差額料についても同様である。

（下村委員）

　措置というのは、施設で生活全部の面倒を見る体系になっていて、その人が負担できる費用に応じた負担をしてもらう制度であるため、おむつ代が措置費には入っていた。
　したがって、旧措置入所者についての扱いについては問題が生じるが、介護保険の給付として、どこまで取り込んでいくかは、医療保険の体系との関連も出てくる。今までの議論は尊重するが、もう一度検討する必要があるのではないか。

（山口委員）

　現行の保健、医療、福祉の制度によって、おむつ代の請求等が異なる。それを介護保険でどうするかというのは、老人保健福祉審議会以来、賛否両論があったが、これについては、おむつ代を入れるのが多数説であったということで、議論済みと考えている。ただし、この場合、報酬に入れる部分をどうするかは、これからの議論と考える。
　また、訪問看護の問題については、看護婦１人で、というような在宅ケアは、非常に線が細い。介護保険の基本的な考え方の中に、サービスを総合的一体的に提供しよう、という基本目標が盛り込まれていると思う。今の医療もチーム医療であるし、１人の職種だけで云々する時代ではなくなってきた。
　現実的に、看護協会がおっしゃるように、実際サービスがないようなところをどうするのか、離島や山間の場合どうするのか、という問題がある。そういう場合には、サテライト方式が規制緩和されて可能となっている。まだ施行されて日が浅いというようなことから、普及していないのもわかるが、今後、このサテライト方式を大いに活用していくべきで、看護協会、医師会も含めて、サテライト方式を普及させていくという努力が必要なのではないか。そうすれば、質の担保もできる。
　我々の例で言えば、そこにはリハのスタッフもいるし、介護福祉士もいる。そういういくつかの職種がチームプレーをやっていく、というのが、今度の介護保険のひとつの狙いだろうと思う。
　さらに、これは質問だが、現在の特別養護老人ホームの入所者が入院した場合、３カ月間ベッドを空けておく、という制度は、利用者サイドの視点ということからすればよいと思うが、これは、当面のことなのか。それとも、介護保険制度が続く限りずっとこういうふうにしていくのか。

（神田次長）

　介護老人福祉施設において短期間入所した場合の取り扱いについては、考え方としては、運営基準ということで、経過措置という書き方ではない。短期間の入所で、戻ってくることがわかっているのであれば、再入所できるようにする、というのが基本的な考え方で、これは当面そうするということではなくて、原則としてこの取り扱いを続けていくという考え方である。
　ただ、報酬のあり方等の問題もあり、その部分は別途、またご議論いただきたいと考えている。

（中村委員）

　介護老人保健施設の運営基準については、今の老人保健施設では、お医者さん、ＰＴ、看護婦さん、福祉の関係者等がそれぞれ管理者として運営されており、管理者によって、老人保健施設の色合いが違い、それが老人保健施設のキャラクターとなり、制度として地域に根付いたところがある。管理者による管理は基準以外の基準にとどまり、今までの色彩が失われそうである。そして、介護老人保健施設の人員に関する基準については、医師だけになってしまい、特色が失われてしまいそうで、残念でならない。介護保険というのは、医療、福祉、保健の関係者の力が合わさって成功すると考えているので、この管理者による管理を人事に関する基準に入れるべく努力目標としていただきたい。医師の管理ですべて終わりだとするならば、病院である。私はこれは特に要望をしておきたい。
　また、介護療養型医療施設での要介護者について、医療保険から給付しないという給付制限はつけないのか。何のブレーキもかけないのか。介護保険適用の要介護者が医療保険で給付を受けられるというのは、無制限に受けられるのか、お答えいただきたい。私は、訪問看護でも、デイケアでも、診療報酬と介護報酬との線引きを明確にすべき旨、再三申し上げている。答申前に、そういう線引きも是非していただきたいと考えている。

（神田次長）

　管理者の件については、これは、運営基準には書いていないが、法律上、介護老人保健施設の管理ということで、介護老人保健施設の開設者は知事の承認を受けた医師に管理をさせなければならない。しかし、都道府県知事の承認を受けて、医師以外の者に管理をさせることができる、という規定が、法文上すでに規定をされており、先ほどおっしゃられたような、管理者について医師の場合とそうでない場合がある、という扱いそのものは、法律上整理をされているということである。
　また、介護保険と医療保険との関係の整理ということについては、基本的には、給付調整規定があり、介護保険から給付をされるものに相当するサービスについては、老人保健法とか、健康保険法からは給付をしない、という規定が、それぞれ老人保健法、健康保険法に設けられている。給付の仕分けについては、介護給付費部会において、介護老人保健施設、介護療養型医療施設でどのような区分けになるのかは、考え方を整理してお出ししている。細目についてはまだ決まったということではないので、介護給付費部会で引き続きご議論いただければと考えている。

（見藤委員）

　訪問看護ステーションについて、サテライトでよいではないか、というご意見に対して、サテライトがなぜ伸びないのかということをお考えいただきたい。サテライトには、必ず本体がいるわけで、その本体からの派遣になるので、その際、ひとつは、同じ報酬基準で運営されなければいけない。それから、地域を越えて、市町村にそういうものをつくっていく時に、それなりのいろいろな問題がある。無条件で基準該当を認めてほしいとは言っていない。いろいろな条件をつけていただいて結構、ということを申し上げている。
　基準該当は１人だが、１人でずっとやりたいというより、むしろ指定訪問看護ステーションになりたいけれども、当面は、仮に２．５なら２．５でやろうとすると、責任者はそれなりの賃金を払うとか、労働上のいろいろな条件をカバーして整備していかなければいけない。それがなかなか難しくて、二の足を踏む、というのが現状である。１人でやれば、自分の責任の範囲で、もし利用者が少なくて、非常に報酬が少ないとしても、それは自分のことだから頑張れるだろう。そうやりながら、指定訪問看護ステーションになれるように努力をしていく。そういうことを考えているので、基準該当というものを認めていただきたい。医師の診断書がいるし、市町村が許可をしなければならない。その他にいろいろな条件をつける。資格について不安だということがあるから、質を担保するということも申し上げている。

（中村参考人）

　身体拘束の件については、介護保険は人間の尊厳とか自立支援ということを謳っているので、それに反することだと考える。現場では、老人病院などでも、軽度の痴呆があって入院してきて症状が変わって、部屋を間違えるというだけでも拘束してしまう、ということを聞いている。拘束は生命の危険というところに限定する必要がある。
　ある講演で聞くと、デンマークで病院を見てまわったところ１人も抑制を見なかった、しかし２０年前に行った時はあったということで、日本はこの部分で２０年遅れていると思う。そこに近づくには、デンマークでどのようなことをしてきたかということも学ぶべきではないかと思う。
　また、人員の問題、マンパワーの量、そして意識改革の問題というのもあると思うので、後で骨抜きにならないようお願いするとともに、オンブズマンというような制度も設けるべきではないかと考える。
　さらに、最近、老人病院等のソーシャルワーカーからいろいろ聞いたが、例えば、３０人部屋がざらにある。そして、貼り付けみたいにされて座っている患者がたくさんいる。肺炎や伝染病も起こったり、ベッドが普通のベッドの半分しかなく、その横を通るのにカニ歩きでなければ通れない、というふうなところもある。食堂と浴室だけではなく、そうした病室をどうするか。老人保健施設は、広々として、部屋の中を車椅子も入れるという状況の中で、この差を一体どうするのかということを大変懸念しているので、是非お考えいただきたい。

　基準該当の看護について、１人の看護婦さんで、質が高いか低いか、これは私には判断できないが、制度として、基準該当というものを基盤整備のツールとして使うべきではないと思う。基準該当というのはあくまで例外的なもので、サテライト制度ができているので、そこを使っていくべきであって、看護婦さんがもし質が高いというのであれば、ちゃんと指定基準、運営基準を取ったもののサテライトでやった方が、制度の上からもきちんとしていると考える。

（高梨参考人）

　施設介護の場合の室料の差額の問題について、一定の場合は、負担をしてもよろしい、というふうになっているが、ちょっと範囲が狭すぎるのではないのかな、と考える。
　また、これは質問であるが、国などの補助を受けたものは除くとなっているが、「補助を受けたもの」というのは、施設全体なのか、それとも、特別の室そのものなのか教えていただきたい。
　さらに、施設介護の人員配置基準について、３：１ということで、改善が行われているが、これは介護報酬についての引き上げということにもつながる可能性があるのか。保険料の負担増につながる可能性があると思うが、一定の試算などがあれば、後ほどお示しいただきたい。

（野中委員）

　苦情処理等については、一定配慮いただいたと理解している。ただ、損害賠償の関係については、特に、保険者に届け出るという一項を入れてもらうべきではないのか。市町村も、損害賠償の実態を知るということは重要なことであるし、必要によっては被保険者を守らなくてはならない場合があるので、保険者に連絡して損害賠償を速やかに行わなければならない、というような形で、その一点の提起をいたしておきたい。
　また、市町村への通知というのがあるが、従わなかった場合等は通知をするけれども、よい場合は全然通知がない。だから、事前通知というのは必要ではないのか。一番重要なことは、ケアマネジャーが計画した時点で、それぞれの被保険者に対する介護の内容について、事前に写しが市町村に送付されるべきである。それによって、それが適切に行われているか否かを、市町村はそれなりの点検をしていかなくてはならないと思うので、その辺りをお考えをいただきたい。
　さらに、おむつ等の問題については、在宅介護重視に変わっていくという経緯から考えると、当然、施設はおむつ等は見るけれども、在宅は見ない、という差別を行うべきではない。むしろ在宅こそ、そういうものを見ていくべきであって、その辺りを配慮されるべきである。
　それから、病院等は介護と医療とをきちっと区分けをいただくことが重要である。その中で、必要なものは介護で提供されたらよい。
　訪問看護の基準該当については、町村側、離島や過疎地域等を考えると、すべてどこでも１人でできるというような形はさせるべきではないと思うが、市町村等の実情によっては、そういうものが配慮できるような道も、少しは開けていただくことが運用上大切ではないのかと考えるので、検討いただきたい。

（京極委員）

　おむつについては、介護用具の一環として、基本的には介護施設においては支給の対象に入るのは当然と思う。お年寄りの負担にとっても大事なことだ。
　また、訪問看護に関しては、指定事業者と基準該当の区別についてちょっと誤解があるのではないか。質的には同じものでなくではいけない。ただ、事業の安定性等で、市町村が配慮した場合に、基準該当にするので、やはり複数配置というのが原則である。

（小島参考人）

　訪問介護の人員配置の問題については、必ずしも２４時間体制ではない基準で決めていくということであるので、できれば２４時間体制と、それ以外の体制という形で、区分けして基準を決めるべきであると思う。
　また、介護老人福祉施設については、職員配置が３：１ということで５年間の暫定期間ということになるが、この５年をさらに３年ぐらいに短縮すべきではないか。
　介護療養型医療施設についても、当分の間、食堂、浴室はなくてもよいということであるが、５年ぐらいの期限を切って、その間に改善すべし、ということをはっきりさせるべきではないかと思う。
　さらに、保険料滞納者に対する給付制限、これは第１号被保険者については給付制限が法律で決まっているが、第２号被保険者が、６４歳以下のうちに滞納した分について、６５歳になった場合の給付制限がないのは法律の欠陥になると思うが、答申の中で、次の改正を是非書き込んでいただきたいと思う。

（星野部会長）

　次回も引き続き審議いただくので、よろしくお願いいたしたい。次回の合同部会は３月１日の１４時から１６時まで、この会議室で開催する予定である。本日はこれをもって閉会とする。

問い合わせ先 厚生省老人保健福祉局企画課
　電 話 (直) 03-3591-0954
厚生省老人保健福祉局介護保険制度施行準備室
　電 話 (直) 03-3595-2890