１ 日時及び場所

平成１１年２月８日（月） １６時００分から１８時００分
厚生省 特別第１会議室

２ 出席委員

井形、星野、青柳、石井、加藤、京極、見坊、下村、多田羅、田中、中西、中村、成瀬、野中、橋本、堀江、水野、見藤、村上（忠）、山口の各委員、鶴見、池田、蒲生の各参考人

３ 議題

（１）在宅サービスの運営に関する基準について
（２）要介護認定基準について
（３）その他

４ 説明・論議

資料０２６「指定短期入所生活介護の運営基準（素案）」資料０２７「指定短期療養介護の運営基準（素案）」資料０２８「痴呆対応型共同生活介護に係る運営基準（素案）」資料０２９「特定施設入所者生活介護の運営基準（素案）」資料０３０「特定施設入所者生活介護の指定基準の見直し（案）」について、神田介護保険制度施行準備室次長より説明。

（井形部会長）

　説明された事項は、年度末に省令として公布する予定である。

（見藤委員）

　訪問看護の指定サービス事業の人員基準は２．５人であるが、基準該当サービスとして１人で行うことを認めてほしい。
　介護老人福祉施設については、常時、夜勤が１人以上必要ではないか。また、介護老人保健施設も同様であり、しかも保健施設であることから７：３の比率で正看護婦を入れるべきである。
　介護療養型医療施設についても夜間が常時、複数配置が必要であり、正看比率は医療型については４割以上は正看護婦にすべきである。
　特定施設入所者生活介護についても、夜勤は１人以上必要である。
　居宅療養管理指導の中にある、医師、歯科医師等の「等」には看護婦も入るのか。
　訪問入浴については、常に看護職員が必要なのではないかという意見が非常に多く寄せられている。
　指定短期入所療養介護の運営基準について、このショートステイは、介護保険適用の療養型病床群につけられるものなのか、もし、医療保険適用の療養型病床群でもよければ、ベッドについては、きちんと指定をすべきである。
　医学的管理下における介護という文言は、介護と看護を混乱させる。これを看護、介護に統一できないか。機能訓練については、医療管理下における機能訓練とは言っていない。
　痴呆対応型共同生活介護について、訪問看護を活用する方法もあるので、運営基準に健康管理という項目を入れるべきである。
　特定施設入所者生活介護の人員配置基準について、要介護者３０人までは常時１人とあるが、勤務時間帯を踏まえて常に一人いるような体制を検討してほしい。
　特定施設入所者生活介護では、外部の介護サービスを利用することを妨げない、とあるが、看護サービスについて入れるべきではないか。
　身体的拘束についての「やむをえない場合を除き」は削除すべき。

（神田次長）

　居宅療養管理指導における訪問歯科衛生指導については、歯科衛生士以外に看護婦が行うケースもあるが、看護婦が療養上の指導をすることについては、訪問看護の一環となり、訪問看護としてのサービス、評価によるべきと考えている。
　短期入所療養介護についての人員配置基準を議論した際に、介護療養型医療施設だけではなく、医療保険適用の療養型病床群についても、基本的には人員配置や療養環境が同じなので、短期入所の施設として活用してもよいのではないかとの議論があり、医療保険適用のものについても、ショートステイとしては活用できる、という形で提案したものである。
　機能訓練に、医学的管理下がない理由は、法文上では、ついているのが介護の部分とであることが１点と、機能訓練の中身としては、医学的なリハビリであるため、内容として書くならば、見出しとしてつける必要はないからである。
　特定入所者生活介護の人員配置基準で、看護婦は常勤で１人ということである。常に夜間も看護婦を配置することについては、生活施設である特別養護老人ホームなどについては、基本的には生活のための施設のため、夜間まですべて看護婦が配置されていない。並びを考えると、常勤１人であり、常時ということではない。
　特定施設入所者生活介護の対象となる施設には、看護職員を配置することになる。したがって、看護職員がいる施設に対する外からの訪問看護であるならば、利用者については、重複してサービスを提供するということはできない。

（中村委員）

　指定短期入所生活介護について、生活介護の短期入所と療養介護の短期入所は、大体同じ期間を考えてよいのか。また、それぞれどれくらいの期間となるのか。
　また、特定施設入所者生活介護においては、多岐にわたるサービスを満たすためにも、経過措置を設けてでも介護支援専門員を必置とすることが適当であり強く要望する。

（神田次長）

　短期入所の期間であるが、在宅サービスの支給限度額の中で、訪問通所系サービスと合わせて、短期入所系サービスについての限度額を設定することになっている。サービスの利用例として、要支援の場合は６カ月で１週間程度、要介護度５の場合には６カ月で６週間程度ということを示しているが、その範囲内で連続して利用するか、分割して利用するかは利用者の選択である。

（見藤委員）

　有料老人ホームに看護婦が配置されていることと、外部からの訪問看護を利用することとの関係如何。

（神田次長）

　看護職員は、常勤として配置し、看護サービスも含めたサービスを施設から提供するため、外部からの訪問看護を利用することにはならないが、特定施設入所者生活介護の利用を受けない者については、外部のホームヘルパーや訪問看護について利用することもある。

（見藤委員）

　介護もあるのであれば、看護も一緒に入れなければならない。

（山口委員）

　身体的拘束については、高齢者の人権を侵害するような拘束があってはならないことは当然であるが、緊急やむをえない場合とは医療も含まれるのか。
　特定施設の人員配置基準については、事務局案で可とするが、要支援者数と要介護者数が変動した場合は、どの段階で都道府県へ届け出るのか。

（神田次長）

　身体的拘束の例外については、他の入所者への暴力行為や、自傷行為から緊急避難的に行う場合を想定しているが、刑法の逮捕、監禁に該当するかどうかの基本的な考え方としては、正当の業務によって為したる行為についてはこれを罰せずとあり、医業としての確立された治療行為については認められるものと考える。
　人員配置基準については、要支援者、要介護者に対する人数比率が満たされていることが要件となるが、届け出等の運用については今後検討する。

（見坊委員）

　介護支援専門員その他適当な者、という箇所は不明確なので修正すべきである。
　身体拘束や行動の制約の問題だが、全施設の入所者に適用されたい。
　有料老人ホームについては、信頼して入所した施設の運営が委託されており、トラブルが発生した場合に責任の所在が不明確だということが現実にある。特定施設入所者生活介護の運営基準の勤務体制の確保というところでこの問題が出てくる。ただし書き以下が抜け穴となってはならない。実際に委託をしている実態を示して欲しい。
　ケアハウスの利用者は、要支援状態の者となるが、サービス内容から利用額の限度も低いと理解して良いか。

（井形部会長）

　身体的拘束をしないということは、全ての施設入所者に該当すると思うので、その方向で努力する。

　特定施設入所者生活介護について、介護支援専門員以外の者を入れることについては、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設については、法律上、介護支援専門員が必置であるが、特定施設入所者生活介護については、必置にはなっていないため、経験を積んでいる看護職の方その他経験のある方でもよいのではないかと提案したものである。
　ケアハウスについては、必ずしも要支援者に限らない。バリアフリーの設計が基本になっているので、要介護者になったとしても、車椅子で生活できる場合などについては、住み続けることができる。したがって、必ずしも要支援を前提とした低い人員配置になる、ということではない。それに応じて、特定施設入所者生活介護の対象になれば、職員の雇い増しも、ある程度対応できるのではないか。

（村上課長）

　運営の委託については、全数把握ではないが、例はある。有料老人ホームの場合には、住居を提供する側面と介護を提供する側面があり、それぞれの得意分野がある。介護のノウハウを持っているところが受託している例があり、一概には言えないことから、このような書き方になっているが、責任を完全に負えるような形で委託契約を結ぶ、ということをここで確保したいということである。

（村上忠行委員）

　資料０２６、０２７の、風呂と食堂はきちんと整えるよう規定すべき。
　室料差額については、介護保険と医療保険は別ものであるので、介護で見る分は介護に合わせる、というのが基本である。
　特定施設には栄養士を置くべきである。
　また、事故が起きた場合の取り扱いを、運営基準で書くべきである。

（神田次長）

　風呂と食堂については、設備基準のほうで位置づけるべきものである。
　事故は、例えば、０２６の８ページ目の(13)の損害賠償という項で、賠償すべき事項が発生したような場合については、その賠償を遅延させるというようなことがないように、速やかに賠償しなければならない、という趣旨を、各サービス共通で盛り込んでいる。各団体などで賠償に必要な保険制度などもできているということであるので、そのような制度を利用するなどして、速やかに賠償すべきであるということである。

（村上忠行委員）

　損害賠償に至るまでにどうするのかという問題は、ある程度明確化しておいたほうが良いのではないか。

（神田次長）

　栄養士については、集団給食施設などについては、栄養改善法などで栄養士の配置などの義務づけなどがあるが、介護保険として直接的な介護サービスの部分に関わらないので、前回の提案から落としたものである。ちなみに、栄養改善法は、１回１００食以上、１日２５０食以上の食事を供給する施設においては、基本的に栄養士を置くように努めなければならない、とされている。
　また、損害賠償以外の対応の具体的な内容については、今後の検討である。

（石井委員）

　身体的拘束をやめた場合に、非常に元気になる人たちが多く見られ、かつ自分の生活に気力が出てくる。そういう例が非常に多く、特養なんかの場合にはそういうことをずっと進めてきた。拘束をしないほうがよくなる、というのは当然である。
　特養の個室料については、療養型において個室料が取れるならば、特養にも、自費でつくった部分というのがあり、その部分において個室であるならば、そこは許されるのではないのか。
　資料０２６の３ページの料金の徴収というところの、生活上の便宜に要する費用というのは、抽象的なので法令上どこかに書かれることになるのか。

（神田次長）

　短期入所については、平均的な費用の額を勘案して支払う、という規定の中で、括弧書きで、日常生活に要する費用として、厚生省令で定める費用を除く。と規定されている。したがって、保険から給付されない部分については当然対象となり得るため、まぎらわしいものについては、こちらで規定をするとか、あるいはさらに細目については通達などで明らかにする必要があるのではないか。

（京極委員）

　身体的拘束は、原案で基本的には賛成。外国などにおいて薬で相当抑えている例があり、この辺りは現実的に対応する必要があるのではないか。原則としては、拘束しないことを明確にしたほうがよい。
　差額室料的な、差をつける問題については、社会福祉施設の中で差をつけていくのは、何か馴染まない感じがする。他の部分ではむしろ差があっていいし、有料老人ホームは大いに差をつけたほうがいい。豪華版をつくるべきであると思うが、福祉施設で差額ベッド料を取ることは印象が悪い。

（井形部会長）

　拘束については、大体方向が一致していると思うが、成年後見制度というのが絶対不可欠である。この中に、様々な施設における痴呆老人の意見の代弁という視点を加えて欲しい。

（橋本委員）

　ショートステイに入った場合の介護計画については、期間の長さに関わらず、つくることが原則である。
　拘束については、介護保険創設の理念に依って考えたら当たり前であるが、この書き方で、緊急やむをえない場合となると、非常に曖昧になってしまう。
　介護支援専門員の性格が曖昧になったということは同感である。ケアプランをつくることが介護支援専門員でなくてもいいならば、なぜつくったのか。
　食事というのは生活の質に大変大きな影響を与えるので、入所型施設に栄養士の配置をしなくてもいいということは理解できない。
　資料中に出てくる「居室を移すに際して」の「移す」はサービス提供者の意思が非常に強く出ていることになる。微妙な表現だが注意していきたい。

（池田参考人）

　身体的拘束は、施設サービスについても適用されることを私としては確認しておきたい。
　差額室料を考える上で、将来的にホテルコストは自己負担であるから、そのプロセスとして、差額室料を取っていくのか、保険で一定水準まではホテルコストも負担をするのかを明確にすべきである。

（神田次長）

　ホテルコストは、介護給付費部会などにおける議論からすると、減価償却的な費用も含めて、一定部分までは保険として給付をするのが基本である。
　医療系の施設に現在認められている差額室料も、通常の療養環境を上回るものを提供する場合に、その部分を自己負担にする、ということが基本である。
　特別養護老人ホームについては、現在、整備費の４分の１は法人が負担をしており、その扱いをどうするのかは、介護給付費部会における今後の議論である。

（堀江委員）

　指定短期入所の対象者として、介護度に応じて、どのランクを想定するのか。家族の疾病、冠婚葬祭、出張あるいは家族の身体的・精神的な負担の軽減、ということになると、当初のケアプラン上は、なかなか想定して織り込めない。そうすると、どういう総額管理の手法があるのか。これは明確に基準を示していただかないといけない。
　また、身体的拘束の禁止については、利用者本位、お年寄りの人権という観点から、規定の明確化については賛成である。しかし、この規定が明確化されることに伴い、実際の運営上の留意事項がいくつかあるのではないか。単なる倫理規定でないのであれば、遵守させる手法というのも考えられてしかるべきではないか。
　さらに、現実に保険者として運営をしていくと、この規定明記に伴って、苦情等が相当出て、中にはそれが訴訟にまで発展する可能性もある。したがって、どう遵守を担保するのか、という手法と、苦情等が出てきた場合の処理マニュアルを是非明確にしていただきたい。

（野中委員）

　大切なことは、被保険者をいかに守れるかということ。それは、我々保険者以外にない。保険者の主体性を基本方針の中で明確にしていただきたい。その中で、施設や事業者への指導と連携ができるような位置づけが必要である。一方、被保険者のわがままも一定指導できるようなものがなければならないのではないか。こういう両面を、保険者として、基本的に明確にしていただくことが一番大切である。
　また、苦情処理の問題については、市町村ではなく都道府県で処理するということであるが、軽微なものについては保険者も中に入り、被保険者、事業者が納得できるような対応処理が必要なのではないか。その上で、それができない場合には、都道府県で２次処理をやっていただく。それ以上になれば、訴訟問題等が起きるので、そういう第１次処理、第２次処理的なものが、基準の中で大切ではないか。
　損害賠償についても、軽微なものについては、保険者と事業者の両者で解決をするということ必要だ。協議をしてできないものについては、都道府県等で第２次処理をいただくということが大切ではないか。
　さらに、室料の差額の問題については、差額が出せるような裕福な人ばかりではない。低所得者で負担のできない人たちに、減免制度というのが運営基準の中にないのか、という問題点を感じるがどうか。

（水野委員）

　痴呆老人の身体拘束禁止というのは、これはこれで結構だが、公衆衛生審議会の精神保健部会はクリアしてるのか。例えば、老健ではうまくいっても、精神病院の痴呆病棟ではそうはならない、となりかねない。

（見藤委員）

　生命または身体を保護するために緊急やむをえない場合を除き、というのは取っていただきたい。高齢の痴呆患者というのはそれほど力がなく、看護の対応でこれはできる、というのが看護の方の理解。生命または身体を保護するため、というのは何を指すのか。例えばベッドから落ちることを言っているのか、カテーテルを抜くということを言っているのか。老人保健施設、老人病院等で働いている方たちの意見として聞いているのは、それは、看護の対応のまずさであると。だから、何より重要なのは、拘束をしないということを決めることだ。それを決めれば、みんながどうやったら対応できるかということを工夫するので、まずそこを決めることが最も重要なことだ。

（中西委員）

　グループホームは、要介護認定区分に応じた包括的評価だ、というふうに以前聞いたが、例えば小人数で、密室で、しかも中程度までの痴呆の患者さんが入っている中で何が行われているかということは、実際のところはわかりにくい。外から見えない。例えば、お医者さんに来てほしいとか言ったところで、管理者の裁量の範囲で包括制度が活用されていってしまうのではないか、という心配がひとつある。
　ここでつくられる介護計画というのは、施設の中でつくられてしまう、という心配がある。例えば、居宅療養管理指導をやってほしいという気持ちがあっても、この中でつくられる介護計画の中には何の反映もされない、という可能性があるのではないか、と思うがどうか。
　また、拘束禁止規定については、器具及び薬物による抑制をどのように考えるのか。

（多田羅委員）

　短期入所生活介護については、生活を担保するということでありながら、一応、食材料費は別途取ることができるように、サービスをそういうふうに分割しているとすれば、差額の部屋代という概念も論理的にはあり得るのではないか。
　また、見藤委員の御指摘で、やむを得ない場合を除き、というのは書く必要がない、ということについては、これを書かないとこの文章の意味がなくなる。

（下村委員）

　ホテルコストの問題については、きちんと整理して議論はされてないと思う。したがって、曖昧な部分がいつまでも残っている。
　また、見藤委員の御指摘の問題については、ここの書き方によって、施設の指定の取り消しの理由とか、場合によっては職員の処罰の問題なんかが起こりうるので、書くのであれば、できるだけ具体的な判断ができるように書いた方がよい。緊急の場合というのだから、あまり長時間拘束したり、いつもやってたら、これはひっかかる。そういう施設は介護の指定から取り消してくれ、という請求ができるのではないか。そうかといって、何でも職員とか施設が責められるというのもどうも問題ではないか、という気がするので、そこは現場の方々の意見をよく伺いたい。

（神田次長）

　室料差額の減免ということのお尋ねについては、基本的に利用者の方に事前に説明をして同意をしていただくということであるので、室料の差額以外のところを、５割ということで制限を加えることによって、一般の料金によって利用する部屋を確保しておく、ということで対応する問題ではないかと考えている。
　また、身体的拘束の禁止について、公衆衛生審議会との関係はどうかというお尋ねであるが、精神保健法上、一定の場合については、入院中の患者について、医療または保護を欠くことができない限度において、その行動について必要な制限を行うことができる、という規定が置かれている。それから、精神保健法では患者の隔離、あるいは身体的拘束という場合には、指定医が必要と認める場合でなければ行うことができない、という一定の枠組みを設けて、その範囲で身体的拘束や隔離が逆に認められる、というルールが確立されている。
　さらに、身体的拘束の禁止の明確化については、罰則的な形で働くということのほか、こうしたことを明確に規定することにより、介護の現場において、拘束をしないようにするためにいかにして介護をしたらよいかという工夫、検討が始まる契機となるということにも大きな意味があるのではないかと考えている。運用に当たっては、いろいろなご意見を聞きながら、細部については取り扱いを明らかにしていく必要があると考えている。
　それから、痴呆性老人のグループホームについて、外からのケアプラン作成でないので問題ではないか、というお尋ねについては、法律上の施設のケアプランというのは、原則的には施設でつくる、ということになっている。そういう意味で、グループホームにおいても基本的に、その施設の中での個別の処遇の計画をつくっていただく、というようなことで、現在の案ではそのようになっている。

（井形部会長）

　これで終わるわけではないので、是非皆さんからご意見をいただきたい。そうでないとよい制度ができない。
　それでは、引き続いて、要介護認定基準の考え方等についてご審議をいただく。これについては、高齢者介護サービス体制整備検討委員会でも並行的に検討しているところであるが、現時点での検討状況について報告を聞き、ご意見を承りたい。

資料０３１「高齢者介護サービス体制整備検討委員会資料」について、三浦介護保険制度施行準備室室長補佐より説明。

（青柳委員）

　この説明で、審議会の委員の方々が理解をされたのか。私はなかなか理解ができない。いくつかの論理構成のステップごとに、問題点、矛盾点があると私は思う。何年来、ソフトの公開をお願いしてきたが未だもってそれが公開されていない。我々日本医師会、日医総研独自にこの分析、解析の作業を昨年度からスタートさせ、平成１０年度モデル事業に用いた認定基準のロジックを８割５分ほど分析解析することができた。したがって、それを委員の先生方が見られると、もっとよくわかると思うので、是非次回、３０分ほど時間をいただき、我々の分析解析の結果や、いくつかのステップごとの問題点をご報告させていただきたい。

（田中委員）

　ここまで進んだのは、世界で日本にしか存在しない。こういう科学のロジックで要介護度を説明するというのは、大変立派なものである。テクニカルな部分は別として、私は褒めたい。
　この内容がわかりにくいというのと、説明がわかりにくいというのは別なことだ。このモデルが難しくてわからないから、もっとやさしいモデルをつくれ、という声に負けてはいけない。

（井形部会長）

　大体こういう方向で話が進んでいるということを了解いただきたい。こういうコンピューターを使う方式というのは日本が初めてやるわけである。そういう意味では、非常に海外からの注目は集まっているところであるので、この委員会で是非、よりベターな制度に盛り上げていただきたい。
　本日審議いただいた在宅サービスの運営に関する基準及び要介護認定基準については、最終的には年度末に公布予定の省令や告示で規定される事項である。この合同部会でいただいた意見や各方面からの意見を踏まえて、今後事務局で検討し、引き続き合同部会において審議をしてまいる予定である。
　次回の合同部会は、２月１５日月曜日の１５時から１７時まで、厚生省特別第一会議室で開催する予定であるので、よろしくお願いいたしたい。本日はこれをもって閉会する。

問い合わせ先 厚生省老人保健福祉局企画課
　電 話 (直) 03-3591-0954
厚生省老人保健福祉局介護保険制度施行準備室
　電 話 (直) 03-3595-2890