医療保険福祉審議会 老人保健福祉部会・介護給付費部会
第４回合同部会議事要旨
１ 日時及び場所
平成１１年２月１日（月） １４時００分から１６時１０分
厚生省 特別第１会議室
２ 出席委員
星野、井形、青柳、石井、加藤、下村、多田羅、見坊、田中、中西、中村、成瀬、樋口、堀江、見藤、村上（忠）、村上（勝）、山口の各委員、鶴見参考人
３ 議題
- （１）居宅療養管理指導の運営基準等について
（２）介護保険施設及び居宅サービス事業者の指定基準（案）等の見直しについて
（３）適用除外施設の範囲について
（４）介護報酬に関する実態調査（在宅関係）の概要について
（５）その他
○ 資料０２１に沿って、居宅療養管理指導の運営基準等について、介護保険制度施行準備室神田次長より説明。
（中西委員）
- 「薬局の薬剤師による居宅療養管理指導にあっては、医師又は歯科医師が交付した処方せんによる指示に基づき」と書かれているが、要介護高齢者は、複数の医療機関にかかっていたり、大衆薬をかなり飲んでいるので、例えば医師が往診をして、薬剤師にそれらの薬剤管理をやってもらおうと考えても、処方箋による指示による薬剤投与があることが原則となってしまう。医師の同意、助言や情報提供で、薬剤師が居宅療養管理指導ができるよう検討していただきたい。
居宅サービス計画に沿った居宅療養管理指導とあるが、道筋があまり明確になっていないので、検討結果を具体的取扱方針の中へ盛り込んではどうか。
（神田次長）
- 訪問薬剤管理指導の契機を、医師の助言や情報提供としてはということだが、現在は他の医療系のサービスと同様に医師の指示を前提としているので、医療保険における訪問薬剤管理指導における取り扱いと合わせてご議論いただく必要があると考えている。
居宅サービス計画との関係では、居宅療養管理指導は医療的な内容のサービスであるため、ケアプランが作成されている場合には、全体のサービス目標としてそれを踏まえてサービス提供をする必要があるとしている。具体的な内容については、医学的判断にあたる部分があるので、基本的に、ケアプランに従ってやるということとは少し異なるのではないかと考えている。
（中村委員）
- 以前にもお聞きしたが、福祉面での相談指導、例えば社会福祉士や介護福祉士による居宅療養管理指導といったものは必要ないのか。
また、在宅介護支援センターの相談指導とのすみ分けを出していただくということになっていたが、いつ出していただけるのか。
（神田次長）
- 居宅療養管理指導は、法律上も、病院、診療所、薬局の医師、歯科医師、薬剤師その他、厚生省令で定める者が行う療養上の管理指導ということで、専ら医療的な部分に関する管理指導である。
福祉面での指導としては、個別のサービス提供時に、利用者の方々の相談に応じてわかりやすく指導、説明をする、といったような旨が書いてある。また、サービスの利用の導入部分の相談、助言は、まさに居宅介護支援という独立したサービスになっている。
在宅介護支援センターのとの関係については、機能分担についてきちんと整理をした上で説明をしたい。
（中村委員）
- 介護保険は、福祉の部分が見えるものでなくてはいけないのではないか。医師や歯科医師や薬剤師の居宅療養管理指導は、どちらかといえば医療保険適用が妥当でないのか。法的に無理としても、やはり福祉面を視野に入れて考えていただきたいと思っている。
（樋口委員）
- 介護保険において医療分野で大きな役割を果たすはずの訪問看護と居宅療養管理指導との関係はどうなるのか。ドイツ介護保険では、看護婦が中心になってサービス提供事業者になっていくという例がとても多いようだ。かなり医学的な管理を要する要介護家族を抱えていれば、やはり看護婦の資格を持った人に始終来てほしいと思うことが多いのではないか。
医師の後方からの見守りも大事だが、「医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士等」と、「その他の保健、医療又は福祉サービスを提供する者」との整理がつかない。看護婦がもっと前面に出てきてもいいのではないか。
（神田次長）
- 訪問看護は、居宅療養管理指導とは別のサービスであり、すでに運営基準についてもご検討をいただいている。居宅療養管理指導の開始や終了の際には、ケアプランの作成事業者の他、保健、医療、福祉のサービスを提供する方との連携に努める、ということを原案として示してある。
（村上（勝）委員）
- 居宅サービス計画には、歯科の居宅療養管理指導についての項目が入っていないので、かかりつけ医の意見書の中に、歯科医師の関与部分を入れていただきたい。
「診療録に記録する」という項があるが、これは医療保険の診療録のことか、介護保険で新しい診療録をつくるということか。居宅療養管理指導は介護保険で費用が賄われるので、医療保険の診療録に記載することは問題があるのではないか。
「事業者は、当該事業所の見やすい場所に、運営規程の概要及びその他のサービス選択に必要な重要事項を掲示しなければならない」とあるが、医療保険の広告規制が、介護保険ではなくなるということか。
（神田次長）
- 居宅サービス計画の内容としては、歯科的な介護という分野も問題領域のひとつとして挙がっており、ケアプランの中に位置付けることを念頭に置いている。かかりつけ医の意見書は、法律上も医師によると書いてある。歯科的な介護については、ケアプランの作成に当たり、居宅療養管理指導の一貫として必要な情報提供をしたり、アセスメント段階で必要な意見をいただくことが基本と考えている。
診療録は、医療保険の部分と介護保険の部分があり得る。介護保険のサービス分野としては、先ほどの情報提供や、介護方法に関する指導、助言といった部分を記録し、病院や診療所で一括して保管することもあり得ると考えている。
必要事項の掲示は、あくまでも施設内、事業所内とし、サービス内容の事前理解を目的として行うものであり、対外的に広く一般の人に広告をすることとは少し次元が異なってくる。
（青柳委員）
- 「利用者の視点からの介護保険のサービスの利用手続き」に関連して、手続き開始から実際にサービスの提供を受けるまでに、何種類のペーパーワークが必要なのか。また、それぞれ、誰がどの段階で用意しければならない書類なのか。是非出してもらいたい。
（見藤委員）
- 密接な連携に関し、病院でも、医師と看護婦が同じチャートに記録する努力が行われているが、在宅でも、医師の診療録を訪問看護婦に開示していただけないか。
（青柳委員）
- 居宅療養管理指導の情報をかかりつけ医の先生が受けるという方法論としては、連絡簿等を用意することでスムーズに行くのではないか。カルテの開示については別な場での議論になるので、この場には持ち込まないほうがいい。
（石井委員）
- 薬剤師や栄養士が、速やかに記録を作成し、医師または歯科医師に報告するということになっているが、実際には介護をする者に対しても情報をつなげるべきではないか。
歯科医師の療養管理指導は施設は該当しないことかと思うが、在宅同様に口腔面のサービスも厚くしていきたいと考えるので、その対象となるよう要望する。
（神田次長）
- 前段については、医師や歯科医師の指示によって、必要な療養管理指導を行うので、その結果を指示をした医師、歯科医師に返すということで書いてある。他のサービスの提供やケアプランを書く上で必要があれば、医師、歯科医師から、サービス提供事業者などに必要な情報提供をすることになる。
歯科医師の居宅療養管理指導が施設に及ばないことについては、法律上の定義からして、施設は居宅ではないので対象ではないが、医療保険で行う訪問歯科診療は、施設入所者に対しても行うことができるようになっている。
（見藤委員）
- 薬と栄養の情報は、直接訪問看護をする看護婦には常に必要なことで、医師に報告が行ってから来るというのでは、少し時間が経ちすぎる。直接訪問看護婦に情報が入る方法を、是非検討していただきたい。
（中西委員）
- 薬剤師も医師も、現行制度では、福祉施設に対する指導管理ができないが、介護老人福祉施設においては、そういう指導管理の道を残していただきたい。
（山口委員）
- いろいろな記録の様式を考える時に、関係団体の意見も踏まえながら、可能な限り簡潔にしていただきたい。現場にいる者にとっては大事な問題なので、介護保険と医療保険の記録の整理も、同時に、是非考えていただきたい。
薬剤師、管理栄養士等が居宅療養指導を行う場合に、医師、歯科医師へ報告をしてから居宅介護支援事業者へ情報提供を行う間に非常に時間がかかるので、簡潔な手順を考えていただきたい。
（樋口委員）
- 簡潔に、わかりやすく、速く情報が伝達されることには賛成だが、同時にこれも秘密の保持の対象になることや本人や家族がそれを見る権利があるかどうか、といったことを確認しておきたい。
（神田次長）
- 秘密の保持については、居宅療養管理指導の情報を提供する場合には、あらかじめ同意を得ておかなければいけない、という形で保護をする形になっている。
本人への開示の問題については、医療的な内容が入っていれば、病名等の問題もあり、カルテの開示での議論と同様に、最終的には、医師と患者との関係に戻して、医師から説明をするといった配慮が必要ではないかと思う。
（星野部会長）
- ペーパーワークの量と内容簡素化ということが出た。内容簡素化のほうはこれから検討するポイントが出てくるのですぐには検討できないと思うが、ペーパーワークのチェックは、全体を精密で簡素化なものにするよう、事務方に努力してほしい。
見坊委員の要望により、利用者側からのサービス利用手続きのチャートが用意されているが、委員がどうしても遅くなるので、事務方より別途説明をお願いしたい。
○ 資料０２３に沿って、介護保険施設と居宅サービス事業者の指定基準等の見直しについて、介護保険制度施行準備室高井室長より説明。
（中村委員）
- 介護療養型医療施設の運営基準案には、離床して食事をとるよう努めることとあるので、食堂のない施設を認めるのは、当分の間というアバウトなものではなく、１６年末等、期間や目標年次を是非入れていただきたい。食堂のない施設は、食堂がないことが利用者にわかるような明示を是非していただきたい。
訪問介護の指定基準の中で、サービス提供責任者の要件の一つとして、訪問介護員養成研修２級過程を修了した者であって実務経験が３年とあるが、２級課程の場合は、カリキュラムに指導や管理というのは全然含まれていない。こういう甘い基準を示すと、事故等の問題が起こってくるのではないか。
（小島参考人）
- 転換型の療養型病床群の指定基準案で、当分の間、食堂がなくてもいい、あるいは浴室がなくてもいい、という表現になっているが、法律の中で当分の間と書かれ、４０年も５０年も続いている制度がある。近代化施設事業という形で補助金等をつけることを考えれば、当分の間ではなくて、少なくとも５年以内に改善するということを明記しておくべきである。また、経過措置として、昨年度と今年度の２年間に転換した場合には、食堂なり浴室がなくても認められることになっているが、医療法の経過措置に引きずられず、介護施設としての基準をきちっと明記しておくべきである。 療養型病床群は、不足が見込まれないので、なるべく質の高いものを基準として、介護保険施設の水準をアップさせるべきではないか。
（樋口委員）
- 当分の間については、同意見である。同時に、看護・介護職員の人員配置の問題では、基本として３：１以上でさえ欧米の基準に比べたらずっと低いので、５年間は４．１：１以上の配置にしても差し支えないとなると、改善に向かっていくプロセスが見えない。以前、１年目に４．１を３．８：１にするといった行動計画や、一種の利益誘導的な保険上の優遇措置といった方法もあると聞いていたが、方法論としてどのようにして３：１に向けていくのか。
利用できる制度は何でも利用し、療養型病床群のお風呂のない状況や食堂のない状況を変えていただきたいが、小渕内閣による「生活空間倍増戦略プラン」は、病院とか施設とかにも及ぶものなのか。
（山崎課長）
- 特養の配置基準は、原則３：１以上とし、５年間の経過的措置を認めているが、これは特例措置であり、３：１に持って行くことが基本方向である。今は４．１：１が最低基準であるが、中２階をつくる移行的な措置も考えていきたいと思っている。なるべく早く３：１に持って行くよう、報酬面でも考えていきたい。
訪問介護の指定基準案で、サービス提供責任者については、２級よりむしろ１級が基本であるということだが、１級となると、地域によっては確保が難しい面があるため、２級課程を修了した者であって実務経験３年以上、という形をあくまでも経過措置として通知等で示すことを考えている。
「生活空間倍増プラン」の閣議決定には、高齢者にやさしい空間の拡大ということで、今回予算として盛り込んでいる新ゴールドプランを上回る特養等の整備等が１項目として入っている。
（石井委員）
- 通所介護の指定基準案の機能訓練指導員は、「日常生活の機能訓練を行う能力を有する者」とあるが、報酬とも関わりがあるので、それはどのような資格であり、国家資格であるのかないのか説明をしていただきたい。
ヘルパーについては、労働省が定めているヘルパー研修があるが、その人たちについてはどのような扱いになってくるのか。
（神田次長）
- 通所介護の機能訓練指導員は、必ずしも医療的なリハビリに限らないということであり、看護職や生活相談員の方が担当されるというケースもあると考えている。報酬については、別途ご議論いただきたい。
労働省が行っている介護アテンドサービス士の研修などの扱いということについては、２日間から３日間ぐらいの研修で資格が得られるという形のものであるため、ホームヘルパーの３級研修の最低５０時間と比べると、基準案の研修として読み込むのは若干難しいのではないかと考えている。
（村上（忠）委員）
- 通所介護の指定基準は、夜間サービスをやるところと昼間しかサービスをやらないところを一緒にできないのではないか。訪問介護についても夜間サービスをやる事業者とやらない事業者とで同じ扱いでよいかのか。訪問介護については、どういう体制、基準を考えているのか。
（神田次長）
- 訪問介護の体制については、今の常勤換算２．５人というのを出す時に、一応ローテーションを組んである程度夜も対応できるよう、勘案して案を示している。
（村上（忠）委員）
- 審議会に提案があったときにも述べたが、２．５人で１年間ずっと２４時間サービス体制をやったら、その人たちは１日も休めないことになる。本当に、２．５人で１年間、２４時間サービス体制が回ると思っているのか。
（高井室長）
- ホームヘルパーの常勤換算２．５人の積算は、確かに２４時間体制の場合は変わってくる。この２．５人を計算する時には、早朝から夜間までのサービス提供を前提にしており、深夜については別途必要だろうと考えている。
（山崎課長）
- 訪問介護自体、どのように対応するかということでは、指定基準とともに、介護報酬の問題がある。２４時間の場合は、巡回型になるので、そういう夜間巡回をどのように報酬面でこれをカバーするかを考えていく必要があると思っている。
この指定基準で考えているのは、ホームヘルプサービスというのはＮＰＯを含め多様な形態のものが今から必要になってくるため、最初から足切り的に最低基準として高い基準を決めると、そうしたものがサービスを提供できなくなるおそれがあるということである。
（山口委員）
- 平成６年ぐらいからモデル事業で、ホームヘルプの２４時間サービスと訪問看護も２４時間ケアをやってきており、平成９年からは、福祉サービスと看護サービスと医療サービスをドッキングした、保健福祉総合サービスモデル事業として国が推進している。研究事業に関わった１人として、看護とホームヘルプが一緒になり、在宅介護支援センターを調整機関として噛ませて行けば、かなり相乗効果が出るという報告が出ていると記憶している。これは、非常に大胆な発想の転換だったと思っている。介護保険につなげていただきたい。
人員基準案では、２４時間ケアは考えておらず、介護報酬のほうで考えるという事務局の説明だが、２４時間ケアをやらなければならないケースというのは必ずあるので、きちんと人件費を介護給付費部会のほうで検討していただきたい。
（田中委員）
- 巡回型サービスというのは、この５年ぐらいで徐々に技術が固まりつつある介護の方式であり、介護保険ができると、これからまた新しい介護の仕方が生まれてくる可能性がある。介護保険を、措置の世界から放すために、事業者の工夫を生かす道を残さなければならない。政府の役割は、いわば事後的に質をきちんとチェックすることや介護報酬きめ細かく見てあげればいいのであって、指定基準は、その先の事業者の工夫を生かすという意味で最低限を定めるほうがよい。
法律上定義のない２４時間ケアは、サービスの仕方の問題であって、そういう種類の事業者がいるわけではない。２４時間のクオリティをどうするかという指摘は大変大事だが、指定基準はこのままの方がいい。
○ 資料０２４に沿って、「適用除外施設の範囲について（案）」について高井介護保険制度準備室長より説明。
（中村委員）
- 介護保険施設と身体障害者療護施設とでは保険料も利用者負担も当然差があるわけだが、経過措置に関する基本的な考え方を整理しておくべきである。
（高井室長）
- 考え方としては、４０歳以上でこうした施設に入所している者については、介護保険の適用としないこと。当分の間、障害者の関係の施策については公費で行うことから、身体障害者療護施設については、適用除外として経過措置を設けている。
（中村委員）
- ６５歳以上の身体障害者が、利用者負担が少ないということで、身体障害者療護施設入所を希望した場合はどうなるのか。
（神田次長）
- 介護保険と身体障害者福祉施策との関係については、原則、介護保険が優先だが、若年から障害を持っている方などについては、６５歳になったからといって、急に一般の高齢者の要介護者と同じ介護サービス受けるということに馴染むかという問題があるので、実態に応じて、例えば若年から障害のある方については、引き続き身体障害者療護施設に入所してもよいのではないか。現在、障害部と検討をしているところである。
○ 資料０２５に沿って、介護報酬に関する実態調査の概要について、神田次長より説明。
（田中委員）
- 実態調査を行って初年度から完璧なデータが取れるものではない。調査対象にはいろいろな組織が入っている。収益費用方式のところもあるし、収入支出方式のところもある。資本費があるところもあれば、ないところもある。本部会計があるのもあれば、ないのもある。さらに、部門別の収支が取れないところもある。それから、営利企業で、小さい部門でケアサービスを行っているところは、部門別収支を取ってないところもある。間接費の割り振りをしてないものもある。そういうものが混じっているもののデータを取っていくことは必要であるが、これをベースに介護報酬をつくるというほどストレートなものではないという意識を持つべきである。
初年度調査を行い、１年、２年と継続してデータを取って、よりよい介護報酬を作りあげる。そして、要介護認定と同じように結果を公表して進めていくべきである。
（成瀬委員）
- 今までの措置の世界から、今度は契約の世界に変わるが、経営の仕方で中身はずいぶんと変わる。例えば、国鉄の時には年間２兆円の赤字を出していて、ＪＲになったら何とか採算取れるということがあるので、そういう点をしっかり考えていく必要がある。業態が変わって、仕事も変わって、その中で調査を続けていって、だんだんいいものができてくる。是非知恵を集めて賢明な判断をしていただきたい。
（下村委員）
- 営利法人については、法人全体の実態がわかるようなことをある程度調べるという話があったが、営利法人だけでなく、他の法人も調べることでよいか。
（神田次長）
- 社会福祉法人については、施設整備費の補助、借入金の償還などの実態を調べるということで、本部についても調査する。それから、社会福祉協議会、営利法人についても、同じように法人全体の状況を把握する。
（下村委員）
- 医療法人は調査を行わないのか。
（神田次長）
- 医療法人ということで特に出しているのは、デイケアを実施している医療機関であるが、医療機関全体として見ると、デイケア部分の占める割合が非常に小さいので、全体を案分して、適当な間接経費が出てくるかどうかという問題がある。医療法人については、基本的には、直接的な部分の経費を把握して、老人保健施設で同じように、デイケアについて間接的な経費も含めて把握をすることを考えている。
（下村委員）
- しかし、療養型病床群があるし、複合的な施設経営が増えてるわけだから、医療法人も調査をやるべきではないか。
それから、訪問看護だけ調査を６月に実施する理由は何か。
（神田次長）
- 訪問看護についての調査を６月に行うというのは、従来から継続調査ということで６月に実施してきた経過がある。経営の収支については、その中で把握してきたので、それに併せて、利用者の状況などについても調査の中に入れることによって、必要な情報を得ることができる。
（下村委員）
- 療養型病床群の診療行為別調査はどのようにするのか。
（神田次長）
- 療養型病床群や介護力強化病院の多くは、入院医療管理料という包括になっているので、細かい診療行為の内訳は必ずしも取れていない面があるが、介護保険が導入された後についても同じように、報酬上の請求項目によって実態を把握するということはできる。
（中村委員）
- 社会福祉法人の実態調査を行う場合に、委託費の会計や措置費の会計があり、本部会計の場合にも、補助金があり、自己資金があり、必ずしも調査をしてもデータは出るのかと思う部分がたくさんある。しかし、そうした中で実態調査をやろうとしているのだから、医療法人も同じように調査をすべきではないか。
（加藤委員）
- 医療法人も、全体の経営実態調査を行ってよい。できたら、法人経営主体別に、もう少し詳しいデータを出してほしい。
また、個別の介護報酬の実態調査も大事だが、全体があって、個別の報酬というのが次第に決まってくると思う。
（多田羅委員）
- 調査結果の報告はあるのか。
（神田次長）
- 調査の様式については、いくつかの施設で、記入できるかプレ調査を行った。集まったデータについては精査をして、まとまったものからでも、この部会の場の議論に供することとしたい。
（星野部会長）
- 本日の審議はこの程度に止める。なお、本日ご審議いただいた居宅療養管理指導の運営基準素案、介護保険施設、及び居宅サービス事業者の指定基準については、最終的には年度末に公布予定の省令で規定される事項であるが、両部会での意見や、各方面からの意見を踏まえ、今後事務局で検討を行い、引き続き合同部会において審議していくこととしたい。
問い合わせ先 厚生省老人保健福祉局企画課
電 話 (直) 03-3591-0954
厚生省老人保健福祉局介護保険制度施行準備室
電 話 (直) 03-3595-2890