98/12/17　公衆衛生審議会精神保健福祉部会議事録 公衆衛生審議会精神保健福祉部会 議 事 録 　 厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課 議事次第 　日　時　平成10年12月17日（木）　15：00〜17：52 　場　所　厚生省特別第一会議室（７階） 　　１　開　会 　　２　議　事 　　　（１）精神保健福祉法の見直しについて 　　　（２）合同企画分科会における審議状況について 　　　（３）その他 　　３　閉　会 〔出席委員〕 　　相　澤　委　員　　大　熊　委　員　　岡　上　委　員 笠　原　委　員 　　北　川　委　員　　吉　川　委　員　　小　池　委　員　　融　　　委　員 　　藤　原　委　員　　古　谷　委　員　　牧　　　委　員　　町　野　委　員 　　三　浦　委　員　　宮　坂　委　員　　谷　中　委　員　　渡　邉　委　員 ○部会長 　定刻となりましたので、ただいまから、精神保健福祉部会を開催いたしますが、その 前に、１つお諮りいたしとうございます。渡邉委員のご紹介で、東京精神医療人権セン ターの小林信子さんからの傍聴希望がありましたことは、先だっての会のときに紙面で お知らせをいたしましたとおりであります。この２年前の発足に当たりまして、部会は 部会長の決するところで内容が適当であると考えました会議を公表することができると なっております。既に過去にも欠席委員の代理で傍聴のご希望が出されましてこれを認 めたケースもございますので、今回の小林さんの傍聴につきましても、そのような先例 にならって、部会長としてはこれを認めることといたしたいと存じますが、よろしゅう ございましょうか。 　　　　　　　　　　　　　　　（「はい」と声あり） ○部会長 　なお、会議を公開することは、この会議について初めてのケースでございますが、具 体的なルールを決める必要がございまして、これは障害者三審議会の調整も図らなけれ ばなりませんから、現在、事務局で案をつくらせております。次回の部会で発表させて いただきたいと存じますので、お含みおきいただきとうございます。 　それでは、小林信子さんお入りください。 　　　　　　　　　　　　　　　（小林信子氏入室） ○部会長 　小林さんですね。 ○小林 　はい。 ○部会長 　東京精神医療人権センターの小林信子さんです。傍聴をお許しいたします。つきまし ては、会議の最中は議事の妨害等なさらないようにお願いいたします。それから、その 他につきましても、座長の指示に従っていただきますよう重ねてお願いいたします。ど うぞ御着席ください。 　それでは会議に入ります。まず初めに、本日の委員の出欠について事務局からご報告 をいただきます。 ○杉中補佐 　本日は精神保健福祉部会委員22名中、16名の委員にご出席いただくということになっ ております。 　定数の過半数を満たしておりますので、部会の開催は成立しております。 　なお、本日、欠席される旨のご連絡をいただいている委員は、井上委員、紀内委員、 窪田委員、冨永委員、新田委員、藤井委員の６名でございます。 　また、河ｱ専門委員につきましても風邪のため急遽欠席のご連絡をいただいておりま す。 ○部会長 　ありがとうございました。 　それでは、本日の配付資料の確認を続いていただきましょう。お願いいたします。 ○杉中補佐 　資料の確認をさせていただきます。 　まず、資料１といたしまして、「今後の精神保健福祉対策について（意見）案」。 　資料２といたしまして、「障害者関係３審議会合同企画分科会におけるこれまでの審 議の整理」。 　資料３といたしまして、「景気対策臨時緊急特別枠予算の概要（平成10年度第３次補 正予算）」。 　なお、資料１と２は「委員限り」ということになっております。 　そのほかに、本日説明をいただく消防庁の資料提供といたしまして「消防機関の行う 救急業務について」。 　そのほか、本日欠席となっております新田委員からの意見が配付されております。 　不足している資料等ございましたら、事務局まで申しつけください。 ○部会長 　よろしゅうございましょうか。 　では、議事に入らせていただきます。先回、精神科救急のことについて討議を行いま して、特に消防との関係につきまして、さまざまなご意見が出たところでございます。 今回消防庁から救急救助課の松本専門官においでいただいております。松本専門官、ど うもわざわざありがとうございます。精神障害者と消防業務の関係等についてお話を伺 うことといたします。どうぞよろしくお願いいたします。 　そこからまいりましょうか。どうぞお願いいたします。 ○松本専門官 　お手元に配付いたしております「消防機関の行う救急業務について」ご説明申し上げ まして、その後、精神疾患の患者さんの搬送の問題について触れさせていただきたいと 思っております。 　救急業務の実施体制ということで、本年４月１日現在の消防機関の行う救急業務の体 制でございますが、消防本部数が 920本部ございまして、この 920本部といいますのは 市町村が単独で行っておりますのが 447本部ございます。それと地方自治法で一部事務 組合を設けて広域的な事務処理を行うということで行っておりますものが 473本部ござ います。 このような数で救急業務を実施いたしておるわけでございますが、救急業務の実施市 町村数で申しますと 3,150市町村ございます。これは全市町村の97.4％を占めておりま す。その内訳は 670市、 1,962町、 518村ということになってございます。 この実施部隊といたしましては、救急隊数が 4,515隊、救急隊員数が５万 5,410人、 救急自動車数が 5,197台となってございます。 次に救急業務が義務づけられている市町村の数は 3,127市町村ございまして、先ほど 申しました 3,150市町村が救急業務やっておることから、差引き23の市町村が任意で救 急業務を実施いたしておるということでございます。 続きまして救急業務の実施状況でございますが、平成９年中の件数、搬送人員の数で ございますが、出動件数が 347万6,504件ということでございまして、これは全国で9.1 秒に１回の割合で救急隊が出動したことになります。 　それから、搬送人員でございますが、 334万 2,280人が搬送されておりまして、これ は国民38人に１人の割合で搬送されたことになります。 　続きまして、救急出動件数の推移でございますが、救急業務は消防機関が行うという ことで昭和38年の消防法の改正によりまして義務づけられてございます。当時の出動件 数は23万 9,393件、搬送人員が21万 5,804件ということでございまして、このうち、交 通事故による出動件数が８万 1,387件、この割合は34％でございました。出動件数のう ち急病による出動件数は８万 676件ということで、その割合は36.6％でございましたが 平成９年中の割合等につきましては、先ほど申し上げました件数、人員の割合でござい ますが、交通事故による割合が18.1％、急病に対する割合は54.7％ということで、急病 に対する割合が非常に大きくなってきてございます。 　これから本論に入らさせていただきますが、この急病による搬送人員、そこの９年中 のところの欄を見ていただきますと、 189万 9,987人という出動件数があったわけでご ざいますが、これのうち精神系の搬送人員はと申しますと、平成９年中では９万 7,851 人が搬送されたことになってございます。 続きまして、厚生省さんから私どもの方に消防法と精神科救急とのかかわりについて ということで確認を求められておりました事柄につきましてご報告させていただきたい と思っております。 まず最初に救急業務の搬送部分についての私どもの方の考え方でございますが、精神 疾患は救急業務の対象になるのかということについてでございますが、消防機関による 救急搬送といいますのは、消防法２条９項によりまして、「災害、事故又は急病による 傷病者を緊急に搬送する必要があるとき」とされておりまして、精神疾患と他の疾患と の区別はなく他の患者と同様に救急業務の対象となるということでございます。ただし 警察官職務執行法第３条第１項に該当するものにつきましては、警察権限で搬送すべき ものであるというふうに考えてございます。 　続きまして、患者または家族の同意が前提となって搬送いたしておるかということに つきましては、救急業務は本人等からの要請に基づくサービス的な業務でありますから 搬送に際しましては傷病者の意思を尊重しようとする趣旨から、私どもの方では「隊員 は救急業務の実施に際し傷病者又はその関係者（家族等）が搬送を拒んだ場合はこれは 搬送しないものとする」というような取り扱いをいたしてございます。 　それから、医師の診断があれば、強制的に輸送できるのかということについてでござ いますが、私どもの方といたしましては、現場の医師により傷病者に緊急に医療を施す 必要があると診断された場合で、救急隊長が傷病者の状態が適切な意思表示ができない というような状態であると判断いたしたときは搬送を行っておる場合もございます。た だ、救急業務の性格から身体の拘束を行ってまで搬送することはできないというふうに 考えております。 　それから、本人が拒否している場合はどういうふうに考えておるかということでござ いますが、本人が搬送を拒否している場合の取り扱いにつきましては、救急隊員はその 者が緊急に治療を受ける必要性があるのかの判断が救急隊員ができないということから その対応に苦慮しているというのがございます。現在の対応といたしましては、家族や かかりつけの医師等とともに説得を行いまして、搬送を行うよう努力いたしておるとこ ろでございますが、なお、本人がこの説得に応じない場合におきましては、搬送を行わ ないということにいたしまして、その際は救急活動の記録票というものがございまして それらに、「搬送拒否」したという旨の記載をいたしまして、一応この事案を終結する ような形になってございます。 　それから、搬送先の医療機関の選定についてでございますが、私どもの方で政令指定 都市を対象とした調査を行ったわけでございますが、その調査によりますれば、自傷他 害のおそれがなく、かかりつけの病院もない患者の場合は受入医療機関が少ない等など 搬送先の選定に苦慮している現実があるというふうに聞いております。 　また、平成４年度の厚生科学研究精神科救急医療高度化に関する研究によれば、調査 を行った81消防本部の中で、「受入先の医療機関を探すのに時間がかかるか」という質 問について、65の消防本部が「ある」というふうな回答をいたしております。 　以上でございます。 ○部会長 　ありがとうございました。 　どうぞ、この件でご質疑をお願いいたします。 ○三浦委員 　精神疾患の内訳はどんなでしょう。 ○松本専門官 　私どもの方の調査統計によりますれば、精神系までしか把握いたしておりませんので その内訳は承知いたしてございません。一般的に分けますのは、例えば内科系だとか大 ざっぱな分け方でやっておりますので、精神科をさらに分けたのはちょっと私どもの方 では資料として持ち合わせておりません。 ○三浦委員 　精神科の患者さんだけれども、合併症があるので、それで搬送した。合併症の方をむ しろ重きに置いて搬送したのも精神科の統計に入っているのでしょうか。 ○部会長 　どうぞ、座ってお答えください。 ○松本専門官 　先ほどの質問でございますが、私どもの方では国際疾病分類という分類によって分け ておるものでございますので、一応そういうことでご了解いただきたいと思います。 　それから、合併症のものの搬送につきましては、私どもの搬送先の医療機関での医師 の傷病名に基づいた診断でこの報告を受けておりますので、一応医師の診断名がそのま まこちらの９万件の数になってございます。 ○宮坂委員 　救急搬送について、消防庁の方では精神病につきましては他の疾患とも全く区別なく 要請があれば搬送するという基本的なことはよくわかりましたが、今一番困っているの は、最後にお話のありました、かかりつけ医がいないとか、自分の今まで治療を受けた 病院がはっきりしないとか、そのようなことで搬送先がなかなか見つからないので困る ということが一番困ることなのかどうなのか。また、他の疾病と比べて精神科の方は特 にそういうことが強いというのか、そこの点をお聞きしたいと思いますが、いかがでし ょうか。 ○松本専門官 　まず最初に、私どもの方で９万件搬送いたしておりますから、そのうち救急告示医療 機関に搬送したものが全体の84％を占めてございます。したがいまして、中には時間を かなり要したものもございますが、全体的には84％という数で救急告示医療機関の方に 搬送をいたしております。ただ、個々のものの、時間が幾ら要したかというのは私ども の資料としても掌握いたしていないので、そこのところについては承知いたしてござい ません。 ○宮坂委員 　その話ですが、救急告示医療機関というのは、救急告示として申請してあるところの ことです。救急告示医療機関は精神科は割合少ない。ですから、一般の救急告示の２次 医療機関とか初期医療機関へ運ぶことになります。 　その後の精神科の疾患ということで、また再搬送というようなこともあろうかと思い ますが、お困りのことは特にないのかどうなのか。84％が始末していますよという話で すけれども、実際に困っているのがあるのかどうなのか、そこの点をお聞きしたいので すけれども、どうなんでしょうか。 ○松本専門官 　先ほど少し申し上げましたが、悉皆調査をやっておるわけではございませんが、政令 指定都市を対象とした調査によりますれば、受入先の医療機関が少ない等というような ことで、搬送先の選定には苦慮している実態にあるというふうには受けとめてはおりま す。 ○宮坂委員 　他の疾病とも比較して、特に精神科は大変だというふうに言われているのかどうなの か、そこの点をお聞きしたいんですけれども、ほかの疾病だって困ることあるわけです ので、どうなんでしょうか。 ○松本専門官 　それにつきましては、私どものは疾病ごとに搬送先の選定について細かく調査いたし たものはございませんので、詳しいことは承知いたしてございませんが、中には時間が かかったというふうな個別の案件としては伺ったことも多うございます。 ○部会長 　どうぞ、三浦委員。 ○三浦委員 　よろしいでしょうか。今、消防庁の方がお見えになっているから、救急のことでもう 少し。 ○部会長 　どうぞ。 ○三浦委員 　厚生省の班研究の中で、精神障害者の受診の促進を検討するというのがありまして、 その検討会に私もちょっと出させていただいております。その中でいつも問題になるの は、搬送方法、患者の同意を得られない場合どうするのだということで、措置に該当す るようなのはむしろ警察官通報や何なりで何となく今行われている。しかし、措置まで にはいかないけれども、ちょっとした初期救急、外来程度で済む問題、また２次で、す ぐ入院を要しないけれども、いずれ入院をさせなければならないが、患者が言うことき かない、家族も困っていると。 　そういうような場合、消防庁の方に来ていただいたり、また警察庁からもその席にお いでになったんですが、精神科の場合は、普通の一般救急と違う問題が多々ありますの で、とにかくガイドラインなりマニュアル的なものがある程度できれば、向こうも動き やすいと、対処しやすいんだというようなことを言われたのですが、その点、消防庁の 方はどうでしょう。 ○松本専門官 　私どもの方といたしましては、救急隊員には最低でも 135時間の教育訓練を受けさす ようにいたしておりまして、精神科の教育訓練につきましても、救急救命士等につきま しては十分な教育訓練がなされていると理解はいたしてございますが、何分非常に難し い問題も抱えておると思われますので、今後ともこれらの搬送については、厚生省さん ともいろいろとご相談させていただきながら、円滑にいくように努力してまいりたいと 思ってございます。 ○三浦委員 今、民間でそういう搬送業務を行っているところがありますけれども、それは消防庁 としてはどのようにお考えでしょうか。 ○松本専門官 その件につきましては、正確には私どもは把握いたしてございませんので、実態をま ず把握させていただいてからご報告させていただくことにさせていただきたいと思いま す。 ○三浦委員 これは人権絡みだから、こっちの部会で処理すべき問題だと思いますので、その点も よろしくお願いしたい。いずれにしろ救急というのは、消防の方では生命にただちに関 連がある場合ということが大前提で行われていると思うんですが、精神科の場合、そう もいかない。話は飛びますけど、救急という意味が、今さら申し上げても何ですが、ち ょっと広辞苑で見てきたら。１つが「急場の難儀を救うこと」、２つが「急病やけがに 応急の手当てをする」ということなんですが、ところが精神科の場合は難儀の方に入っ ちゃって、難儀とは何だと、容易ならないことということになるものですから、ところ が精神科の場合、容易ならないことで、だけど、今すぐ生命にどうのこうのじゃないけ れども、いずれ何とかしなければならない。それでみんな現場では苦労しているという ことで、結論から先に申し上げると、精神科救急はやっぱり一般救急とは別じゃないか と。中に繰り入れられないものが多々あるということで、結論を先に申し上げた。 ○部会長 　藤原委員どうぞ。 ○藤原委員 　救急告示病院に搬送していただくというのは救急車は当然だろうと思うんですけれど も、救急告示病院に精神科医がいなくて、精神の救急は精神科単科の病院しかない場合 は、診断もついてない患者さんを、救急車は明らかに器物破損とかそんなことをやって おりますし、これをほっといたら、自分自身も傷つけるなというようなことは見えるん ですけれども、診断はついてないわけですよね。精神科単科の救急病院に運んでいただ けるのでしょうか。 ○松本専門官 　私どもは第一義的には救急告示医療機関の方に搬送するようにいたしてございます。 その際に、救急告示医療機関の方で、どこどこへ運んでいただきたいということであれ ば、場合によっては、私どもの方がまた搬送するということもございます。 ○藤原委員 　救急告示病院が受けてくれなかった例があるんですけれども、精神科だって、うちは 精神科は標榜してないからというので受けてくれなくて、それですぐ、直接走った方が いいじゃないかと言うのだけれども、いや、鑑定してもらわんと運べんというので、保 健所の前へ放り出されたんですよね。そんなことがあるので、やっぱり救急車は無理な んですよね。診断がついてなければ、救急病院に運ぶの。 ○松本専門官 　救急隊単独で最初からというのはなかなか難しいのはございましょうが、家族等がど こどこに運んでいいと。 ○藤原委員 　それが全然いない場合、単身の場合は無理なんですよね。 ○松本専門官 　私どもの方といたしましては、第一義的には救急告示にとりあえずは運ぶということ でございます。 ○藤原委員 　そうですね。 ○宮坂委員 　よろしいでしょうか。 ○部会長 　どうぞ。 ○宮坂委員 　今の医療計画において、初期、２次、３次という形で救急医療をしているわけです ね。初期の医療機関というのが一般的に言われれば、在宅当番医制、２次というのは病 院群輪番制ということで全科を診療するということで指定されているということになっ ていますが、いろいろの大病院が全科そろっているわけではありませんので、外科系、 内科系、小児科だと大きく分けておこなっています。その体制の中でおくれているのが 精神科でありますので、地域医療計画において、精神科も救急医療の中の２次医療機 関、救急告示医療機関という形で病院群輪番制の中で担保してやっていくことが大切で す。あくまでも病院側のことであって、搬送機関の責任では全くないと思います。これ は受入れの方の側の議論でございます。 　ですから、消防庁としては、患者さんを乗せると初期の医療機関へ行くというのが ルールですからそこへ搬送することです。救急隊員の判断で２次医療機関に直接運んで よろしいということになっておりますので、精神科疾患ならばなら精神科へ運べるとい うことになる。 　しかし、消防隊は人をやたらめったら捕まえて搬送するわけにはいきませんので、や はり本人がお願いと言わなければ原則的には運べないわけなんですね。ですから大騒ぎ をしているときに、これはおかしいから、あんた方運びなさいと言われても救急隊員も 困るわけでして、そういう場合については別途議論しなければならない話であろうと思 う。 　だから、救急ということについては、そういう医療計画に基づいて、精神科も一般科 と同じようにやろうではないか。ただ、車にも乗らない、うちの人の言うことも聞かな い、医者の言うことも聞かないという人に対して、その人をどうするかということは救 急の問題ではないのではないか。そういう人がいるということで議論を進めなければ、 この問題は解決しない感じがします。救急医療の中へそれを押し込んでしまえば、これ はどこかが被害をこうむることになってしまう。 　また、人権という問題もありますので、そこの点をしっかりこの場で議論をするべき であって、救急は一般救急と同じような形で地域医療計画の中に入れてしっかりやるよ うに精神保健福祉課も健康政策局の計画課も努力をする必要がある。もちろんそういう ふうには書き込んではありますけれども、実際にそれがうまくいってないならば、それ を強調することが必要だ。また、医療機関としてもそういうふうにやってほしいという ことは日本精神病院協会をはじめ我々医師会でも話をしています。 ○部会長 　藤原委員どうぞ。 ○藤原委員 　それで、精神科の指示があったのだろうと思うんですけれども、精神科救急というの を、今、２次医療圏ごとに整理しようとしているんですけれども、精神科単科になって しまうんですよね。総合病院の中に精神も入れた救急という形でとられてないんです よ。 ○宮坂委員 　そういう考え方がおかしいということを申し上げているのです。総合病院でやれとい うのは現実的でない、内科なら内科の病院でもいいですよと。外科だけでもでもいいで すよ、婦人科だけでもいいですよ救急医療を行ってみてください、それでお金も出しま すから、精神科もその中でやってくださいということで救急医療を行うことになってい る。やらないのはその地域の先生方がもう少し努力をしてほしいという気持ちを私は持 っております。 　やらないことをここでなげいていてもどうにもなりませんので、精神科のお医者さん もいない地域もありますから、そういうことはどうするんだという議論を地域の中でし て欲しい。 　そのときに精神科の医療圏は全県１区ですが、それがいいのかどうなのかという議論 も、地域医療計画の中して欲しい。都道府県で、精神科救急という事を考えていただき たい。医師会は全面協力します。又それは我々の仕事ですから。 　ただ、精神科救急を議論するときに対応困難者の議論をしてしまい、その患者に対し ての話から精神科救急医療が進まなくなっては困るのです。困る人はどういうふうにし たらよいか、それを上手に治療の場に乗せてやれる方法を議論しましょう。そういう話 で進ませていただければと思います。精神科は単科でもよい。すなわち内科疾患の救急 と同じようなシステムでやっていただければ結構、そこへ運んでもらえばいいわけです から、そういうふうにしましょうということです。 ○部会長 　渡邉委員どうぞ。 ○渡邉委員 　精神科救急の厚生省が出されている案、一般についての議論に入ってよろしい ですね。 ○部会長 　どうぞ。 ○渡邉委員 　私も前回から議論されている問題について、治療を必要としている患者さんがいると いうことと、緊急、救急との混同があるような気がいたします。そこをはっきりしても らわないと大きな問題が起こると。 　といいますのは、１つ、前回から提起されている病院への搬送は原則現状は家族など の責任になって非常に困っているのだという問題提起ですが、これは現行法の解釈とし ては精神科疾患もしくは疑いがある場合どうすればいいかといったら、都道府県知事の 責任になっているんですね。救急の場合今すぐどうか、自傷他害のおそれがあるような 問題であれば現状の救急でもできるし、また都道府県知事が独自に何らかの手段を講じ られてもいいわけです。 　ところがどうも提起されている問題は、現在の入院形態で言えば、保護入院レベルの 患者さんたちが病院になかなか行きたがらないと、だから何とかして連れていく手段を 確保してほしいというのが救急医療という形で問題が若干混同されて搬送手段が議論さ れているように思って、これは非常に危険だと思います。 　自傷他害のおそれもなくて、治療を受けなければいけないというレベルの患者さんは 何もしゃにむに、今、宮坂委員が「人さらいのような」とおっしゃったけれども、そう いう形でまで運ばなくても、やはりかかりつけのお医者さんにゆっくり相談しながら、 説得しながら連れていく、あるいはかかりつけのお医者さんがなければ、それなりの保 健所とかいろんなところで相談をしながら受診を勧めていくという手順をとっていくべ きだと私は考えているんです。多少嫌がる患者さんに有形力の行使、体を押さえて無理 やりタクシーに乗せるとかということを、例えば病人のことを本当に心配する家族・配 偶者がする場合の有形力行使と、県や病院、国と消防署とか一定の権力、それなりの力 を持っている人が行使するというのは全然質的に違うんですね、人権の確保上も。そこ のところを明確にして、これを議論をしないとどうしようもないと思います。 　救急に対して、精神疾患の疑いのある場合の受入先が非常に少なければ、そこは病院 いろんなところで努力してもらって、どう確保するかというところが問題であると思い ます。 　厚生省が出されている平成７年10月27日の厚生省保健医局長通知で救急医療システム 整備事業の実施についてという通知がございます。この中にも搬送体制として自力で来 ないような、送り迎えが必要とする精神障害者については、消防機関又は救急医療施設 の搬送車両によりする、ということを書いてあるわけですね。これはどうしてできなか ったのか、実効がないのか、どんな問題があるのかということの反省を抜きにして、別 個の搬送手段がぽっと救急業務で出てくるのはやっぱり大きな問題を取り残すのではな いでしょうか。いろいろありますけれども、とりあえず意見を申します。 ○部会長 　どうぞ、三浦委員。 ○三浦委員 　これは議論したら大変な問題なので、今、早急にここで結論は出ないと思うんですが それぞれの立場でお考えだと思います。今、渡邉委員がおっしゃったことは、要するに いろいろと厚生省の通知が出ているんですが、精神科の場合は余りにも特殊な事情が多 過ぎて、それで基本的条件を満たすことができないというのが今の現状じゃないんでし ょうか。そうでもないですか。 ○渡邉委員 　具体的な中身を言ってもらわないと、余りに特殊な事情と言われても。 ○宮坂委員 　私申し上げますけれども、一般科の救急医療と同じようにやれるようにしてください ということです。一般の救急と同じようにすることです。精神科救急だからといって、 強引に患者さんの人権も無視して救急医療を考えてもうまくいきません。しかし、強引 にやるんなら、強引にやるにはそれなりの担保が必要です。それを決めていかないとい けないのではないか。 　ただ、救急という名をかりておかしなことをしては困るということを私は申し上げて いるのです。ここでは治療の場に乗らない患者さんに対して、どういうふうな形で治療 の場に乗せていくかということの議論をすべきであって、救急の中でやるべきではない と言っているのです。専門委員の報告書の中にも、治療の必要があっても本人がその意 思がなく、治療ができない場合の対応を考えなければならないというふうに書いてあっ たわけですから、それについての議論をすべきであって、救急という形で議論してもら っては困る。救急は一般の救急医療体制の中でしっかりやっていただきたいということ を申し上げるわけです。 ○三浦委員 　精神科の場合の救急という意味合いと一般で使われる救急と……。 ○宮坂委員 　それを“救急”と言うからいけないと私は言っているんです。 ○三浦委員 　だから、確かにごたごたになると思うんです。 ○宮坂委員 　いや、だから、私は、それを“救急”と言わないでほしいということを申し上げてい るわけです。 ○部会長 　どうぞ、融委員。 ○融委員 　消防庁の方がいる間にちょっと数字だけお聞きしたいのですけれども、搬送を努力し ても拒否されて運べなかったのはこの中でどのぐらいかということが１つ。 それと医療告示病院に運んで、それから精神科だと言われて、また運ぶということが あり得るわけですね。そういうときに搬送先を探すのが困難だった、できなかった、そ ういうのが何件ぐらいあったかということをお聞きしたいんですが。 ○松本専門官 　すいません。私どもの方ではそこまで細かな調査をいたしてございませんものですか ら、お尋ねの２件とも数値的には把握いたしてございません。 ○部会長 　この件はほかによろしゅうございますか。どうぞ町野委員。 ○町野委員 　先ほどから救急医療という概念が非常に混乱しているというのがあれだったんですけ ど、私は報告書読んだ限りではそのような受け取り方をしなかったんですけれども、今 の点につきまして、私などは、要するに従来の救急の範囲内で、しかし精神科疾患のた めに何か特殊な場合があって困難を生ずるときは何とかしなければいけないということ で、あの報告書が出てきたというぐあいに私は承っていたんですけれども、その点につ いて、事務局なり座長のご説明いただきたいというぐあいに思います。どのような趣旨 で提案されたか、もう一回やるということになりますけれども。 ○部会長 　もう一遍、町野委員、ご質問の意図を。 ○町野委員 　この報告書の方ですね。報告書で出てきて、精神科救急医療の改善ということを提案 されたわけですけれども、その意図というのは、今盛んに批判されているように、要す るに治療が必要な精神障害者に強制的に治療を受けさせる制度一般として考えていると いうような批判だろうと思うんですけれども、私はそのようなものと思っていなかった んですけれども、果たしてどうだったんだろうかということを報告書の提案者の方から ご説明いただけたらというぐあいに思います。 ○部会長 　これは吉川委員にお願いします。 ○吉川委員 　報告書そのものではありませんけれども、専門委員会での議論の過程を少しお話しし た方がいいのかもしれません。議論の過程としては、今、宮坂先生も三浦先生もおっし ゃられたような内容が飛び交いました。その飛び交ったことをもう少し具体的に言いま すと、やはり「救急」という言葉あまりこだわらなかったと思います。内容的には、一 般救急の中で精神科救急を扱ってもらえるのかどうか。その意味でも一般救急と言われ ているものがどこまで本質的に、あるいはどのような疾患を予想して、それで体制を組 んでくださっているのだろうかが議論となりました。 　きょうお話を承りますと、とにかく消防庁としては、決して疾病単位で特別な差を考 えてないと、こうおっしゃってくださっていますので、もしその意見がきちんと専門委 員会の中に提示されていれば、それはそれなりに議論は終わったと思います。 　ところが現実の場面は、先ほど藤原先生がおっしゃったようにやっぱりいろいろな問 題があるわけです。そのいろいろな具体的なケースの問題から入りますと、必ずしも一 般救急の体制がそのまま実施されているわけではない。だからやはり精神科に特有なシ ステムをつくるべきではないか、それが最終的な結論になったと思います。それがこの ような提案になっているのです。ですけれども、一般救急の中で本当にできるものであ るならば、それは恐らくあのときの議論の中でも、こういうような制度を提案するとい うことはなかったかもしれません。 　ただ、先ほどからちょっとかっさらっていくみたいな言い方がちょっと出ましたけれ ども、精神障害者の中で自己判断が十分にできないある時点がありますから、そういう 時点の問題に関しては、そのときも当然議論出ました。それにはしかるべき、それを判 断する人がそこにいるべきだろうという議論もあったと思います。幾つか正式の議論の 中でなくて、お休みや何かの雑談の中にも出てきたところですけれども、やはり救急隊 員に全部お任せするのは無理なんだから、例えば今もお話の総合病院や何かで救急告示 をしていらっしゃる病院に精神科医がいなくても、今度精神科医が何らかの形で応召義 務を持つ。例えば精神保健指定医みたいな者が応召義務を持って、そういう事態のとき には招かれて、そして、これは精神科の疾患をベースにしていると考えられるから、で すからこの時点ではやはり精神病院に搬送すべきではないか、こういうような意見が言 えるようなシステムができるといいなという議論はありました。 　ただ、現実的にはそうは言いましても、例えば救急隊員が仮にそうした精神保健指定 医の判断等を聞いていないまんま、精神病院に連れていったときには、精神病院に連れ て行ったことに対して恨みをもたれる危険もある。そんなことでやはり精神病院に救急 隊員が直接連れていくことは現実的に難しいのではないか、こういう議論もその中にあ りました。 　ただ、最終的には先ほど言いましたように、やはりここでは精神科の特異性というも のもあるのだから、救急のシステムを提案すべきではないだろうか、こんなふうになっ たと思います。 ○部会長 　町野委員どうですか。 ○町野委員 　今のお話で危惧がある程度当たっているという感じは確かにするわけで、やはり精神 科医療に強制的にアクセスさせる制度としてもある程度考えられていたという点がある ことを私了解いたしました。先ほど宮坂委員もおっしゃられましたとおり、要するにそ ういうものとしてやっぱり考えていくというのは、恐らくこれは妥当ではないだろうと いうぐあいに思います。やはり救急医療の一環として、現在の状態で何が改善できるか できないということであるならば、恐らくできないという立場で議論されたこともある と思いますけれども、そうだとしたら前回ご提案のありましたような、それが妥当かど うかもう一回考え直してみると。今のように問題領域を明確にした上でもう一回議論す る必要にあるように思います。 ○宮坂委員 　今、吉川先生おっしゃいました患者さんを強引に精神病院に連れていく、救急隊員が 連れていくというような話がありましたが、それは消防法で本人がノーと言った場合に 運べないことになっていますから、そういうことはありません。 　ただ、一般の救急と同じようにやると、できない部分は救急の対象ではない。治療を 受けさせるにはどういうふうにしていくかという議論をしていかないとだめだ、何か救 急ということになると緊急事態ですから、ある程度のことは目つむってもらうというこ ともあるわけですが、これでもって、精神科の治療を受けたがらない人までも、この ルールに乗せるのは私はいかがなものかということで、別なところで議論をしていく方 がいいのでないかと言っているのです。 　救急については、今、精神科救急ということは他科の先生から求められております。 困った患者さんをどこへもやるところがない、すなわち、精神科の先生は余り引き受け てくれない。精神科の先生にお願いすると、すぐ、対応不可能な患者さんの問題として 逃げてしまう。そんなことで非常に評判が悪い。それには、精神科医も反省しなければ ならない。 　今、在宅当番医制、病院群輪番制等でやっている中に、精神科の患者さんが増えてお りまして、それに対する対応ということで各地で勉強会もやっておりますので、できる だけ精神科の病院の先生は一般の科の先生と一緒になって治療をするようにして 欲しい。眼科だって耳鼻科だって婦人科だってみんなやっているわけなんです。精神科 だけですよ、そういうことを、ああでもない、こうでもないと言ってなかなか引き受け ないのは。だから、私はそれは困る。やらない理由に対応不能な患者さんのことを持ち 出してくると私は思っておりますので、救急医療とそれとは切り離してやっていただく ようにすべきだ。そして、救急医療をやり始めてから、問題が起きたらどんどん解決し ていくようにする。問題があるから、だからできないといって、全てやらないのは私は よくないと思っている。一般と同じようにやってほしいというふうに申し上げておきま す。 ○三浦委員 　もう一遍すいません。 ○部会長 　三浦委員。 ○三浦委員 　それだから、私は最初に改めて救急の言葉の意味を申し上げたので、精神科の場合、 身体的な問題、生命に重大な支障を来すとかなんかではなくて、容易ならざること、難 儀なことが多いと、それをどうするかということ、今まで言葉がないものですから、そ ういうのも“救急”という言葉で入っていたものですから、それで申し上げたので、そ の辺がいろいろと使い分けが混乱していると思います。その辺を整理しないと話が進ま なくなっちゃっていると思うんです。 ○部会長 　ほかに、どうぞ。 ○吉川委員 　せっかく消防の方がおいでになってらっしゃるのでぜひお聞きしたいことなんですけ れども、今も三浦先生が言われたことと関連しますが、私どもの専門委員会の中ではっ きりと議論が出たわけではありませんけれども、もしあのときに消防の方に来ていただ いていろいろときょうみたいなご説明をいただいてたらば、ひょっとしたら、こういう ような整理でできたかなと思うことをちょっとぶつけてみたいと思います。 　それは、消防は考えているこの救急隊の業務は生命危機をまず前提にして考えていら っしゃるわけで、人間というものの総体から言えば、それは身体的な意味を前提として います。ですから身体的な意味で救急を考えられていることが今の救急であるならそれ はそれで私はやむを得ないと思うんですけれども、人間の存在から見ると決して身体的 なものだけではなくて、精神的にも社会的にも人間である意味があるわけで、それらに 対する救急というものは一体今の救急の概念の中でどのように処理をされているのかと いうことを、仮においでいただいていたらば、そのときにもご質問が出たと思うし、そ して、それについて、例えば少し資料の上でどれぐらい心理的、社会的な要因における 救急というのは、実際に救急として扱っておられるのかということ。すなわち精神病で あるか否かという問題ではなくて、今、三浦先生が言われた第一の広辞苑の定義でしょ うか、そういうところに当たるような問題を実際に救急の中ではどのような考え方で処 理されているのか、もしよろしければお教えいただければと思います。 ○松本専門官 　救急の定義につきましては消防法という法律で規定がなされてございまして、救急業 務ということで、「災害により生じた事故、屋外もしくは公衆の出入りする場所におい て生じた事故又は政令で定める場合における災害に準ずる事故、その他の事由で政令で 定める傷病者のうち、医療機関その他の場所へ緊急に搬送する必要がある者を救急隊に よって医療機関その他の場所に搬送することを言う」という定義づけになってございま す。 ○吉川委員 　その中で、もしそうであれば、トリアージの問題がありますね。一般科にかかるトリ アージは、救急隊員がトリアージしますよね、それは。 ○松本専門官 　はい。 ○吉川委員 　疾病であるかどうか決めることじゃないわけで、トリアージの問題は救急隊の仕事で すよね。ですから、その救急隊の仕事の中で、精神科のトリアージというのは、あるい はそうした問題を持っているケースに関するトリアージというのはどういう形で行われ るのでしょうか。そこで決められている問題だけではないような気がするんですね。“ トリアージ”という概念は、恐らく救急の今の中には概念としてはまだ入ってないんじ ゃないかと思うんですよね。 ○松本専門官 　私どもの方では、実態的には１１９番通報があった場合、最寄りの消防署から救急隊 が出場し、その傷病者を医療機関に迅速に運んでいくというのが救急業務というふうに 理解いたしてございます。したがいまして、緊急度の度合いによって、これは運ぶ、運 ばないというような選別は行ってございません。消防法で規定してございますとおり、 緊急に医療機関に搬送する場合で、単に搬送手段がないというような場合についてはす べて救急車で搬送するということでございます。 ○吉川委員 　どうもありがとうございました。 ○部会長 　どうもありがとうございました。１時間お話を承りました。松本専門官にはお忙しい ところご出席いただきましてありがとうございました。救急隊には、私の経験は大学病 院ですが、精神科の患者で、身体的緊急の方をしょっちゅう運んでいただき、同時に精 神障害そのもののためにとご尽力いただいて、いつも感謝いたしております。きょうの 議論をお聞きくださいましたように、精神科独特の救急の問題があります。今後ともど うぞよろしくお願いいたします。 　きょうは本当にありがとうございました。 ○松本専門官 　ありがとうございました。 　　　　　　　　　　　　　　　（松本専門官退室） ○部会長 　それでは、きょうの意見は、次回にまとめて話題にさせていただきますが、審議会と してそろそろ意見の取りまとめを行っていく必要があるかと存じますので、審議会意見 の案を作成いたしました。これをご説明まずいただきましょうか。なお、前回の資料の うちには、「精神障害の人権確保のための施策」、「都道府県・精神保健福祉センター 保健所、市町村の役割分担について」の論議を引き続き行うことといたしておりました が、本日の意見案の中に盛り込まれておりますので、この中で扱わせていただけたらと 存じます。ご了承いただきます。どうぞお願いいたします。 ○中村補佐 　それでは、資料１、「今後の精神保健福祉対策について（意見）（案）」を読まさせ ていただきます。 　「はじめに」と、「当面講ずるべき改善措置等について」まとめてございます。措置 といたしましては、６項目に分けて記載をさせていただいております。それでは、読ま させていただきます。 「１　はじめに ○　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（以下「精神保健福祉法」という。）に ついては、精神障害者の人権に配慮した適正な医療を確保するとともに、精神障害者の 社会復帰の促進を図るという観点から、昭和６２年、平成５年、平成７年と改正が行わ れた。 ○　また、平成５年の障害者基本法の改正、平成７年の「障害者プラン」の策定、平成 ８年の障害保健福祉部の創設など、精神障害者を含む障害者全体の保健福祉施策を巡る 体制も充実してきている。 ○　平成５年の「精神保健法等の一部を改正する法律」の附則第２条において、改正法 の施行後５年を目途として、改正後の精神保健法の規定の施行の状況及び精神保健を取 りまく状況を勘案して見直しを行うこととされており、当該見直しを実施するために本 年３月に公衆衛生審議会精神保健福祉部会に「精神保健福祉法に関する専門委員会」を 設置し、本年10月に当審議会に「精神保健福祉法に関する専門委員会報告書」（以下 「専門委員会報告書」という。）が報告された。 ○　本審議会においては、１０月以降、専門委員会報告を検討材料に、今後の精神保健 福祉対策について審議を重ねた結果、専門委員会報告の基本的な方向については了解が 得られたものの、一部修正を要すると考えられる事項や引き続き議論を必要とすると考 えられる事項があった。 ○　本審議会においては、精神保健福祉対策について、当面講ずるべき改善措置等を明 らかにした。政府においては、本意見書の趣旨に沿って、今後、所要の措置を講ずるこ とが必要である。 ２　当面講ずるべき改善措置等について （１）　精神障害者の人権に配慮したサービスの提供について ア　医療保護入院の対象を精神障害により自ら入院の必要性が判断できないものに限定 すること。 　なお、精神疾患の特殊性から症状に応じた基準を作成することについては、引き続き 検討すべきである。 イ　精神病院における閉鎖処遇について、閉鎖処遇が必要かどうかは医師の診察結果に 委ねるべき事項であるが、閉鎖処遇が必要という医師の判断が行われたという手続きを 確保するために、閉鎖処遇について精神保健福祉法第３７条第１項に定める処遇の基準 に位置づけ、その概念を明確にすること。 ウ　改善命令等に従わない精神病院に対する業務停止処分を設けること。 エ　精神障害者社会復帰施設については、その他の社会福祉施設と同様に、運営や入所 者の処遇に関する基準や、基準に違反した場合の規定を設けること。 オ　精神医療審査会については、都道府県等の管理部局とは別の事務局機能を有するこ とが望ましいこと及び精神保健福祉士等の専門職種の機能を活用する観点から、精神保 健福祉センターに精神医療審査会の事務を行わせることとすること。 カ　地域の特性に応じた精神医療審査会の審査体制を確保するため、委員数の上限を撤 廃すること。 キ　精神医療審査会の書面審査の結果、合議体の中で病院調査が必要と判断される場合 には、審査会委員が精神病院への立入検査を行えることとすること。 ク　精神保健指定医は、医師法による診療記録記載義務に加えて、指定医の職務として 行った業務について診療録記載義務を課すこと。 ケ　精神保健指定医は、精神保健福祉法上不適切な処遇がある場合に管理者に報告すべ きこととすること。 サ　精神保健指定医が、精神保健福祉法違反等を行った場合には、指定の取消しに加え 精神保健指定医の業務停止処分を新設すること。 （２）　医療対策について ア　緊急時に対応した医療体制を確保するために、精神科救急医療の体制整備を行うこ と。また、同時に国公立病院等を後方病院として位置づけること。 イ　緊急に治療を要する精神障害者の移送に関し、患者の人権に配慮した仕組みを設け ること。 ウ　応急入院指定病院制度を廃止し、応急入院の受入れは、精神科救急医療体制の中で 行うこととすること。 エ　仮入院制度については、これを廃止すること。 オ　措置入院の受入れを行う指定病院について、その機能にふさわしい基準に見直すと ともに、地域的なバランスに配慮した受入れ態勢を整備すること。 　また、国公立病院については、措置入院の積極的な受け入れを行うこと。 （３）　社会復帰対策について ア　地域で生活する精神障害者のうち、生活能力が不十分な精神障害者を支援するため 精神障害者訪問介護事業（ホームヘルプサービス　）を創設すること。 イ　現在、予算事業として行っている精神障害者短期入所事業（ショートステイサービ ス）を法定化するとともに、地域で生活する精神障害者が必要な時に社会復帰施設を利 用できる体制を整備していくこと。 ウ　また、精神障害者訪問介護事業、精神障害者短期入所事業及び既存の精神障害者地 域生活援助事業（グループホーム）を市町村による在宅福祉サービスとして法律に位置 づけること。 エ　なお、社会復帰施設の運営にかかる事業を市町村単位で実施することについては、 施設数が少ないことやサービスに求められる専門性が高いこと等の問題があることから 引き続き検討すること。 オ　精神障害者のニーズを尊重しつつ、適切なサービスの利用につなげるため、精神障 害者介護等支援事業（ケアマネジメント）の制度化を行うこと。 カ　地域で生活する精神障害者の相談援助を行う拠点である精神障害者地域生活支援セ ンターを精神障害者社会復帰施設として法定化すること。 キ　障害者の活動・福祉的就労については、授産施設等の果たす役割が大きいが、一般 企業での雇用へ円滑に移行するために、雇用施策との連携を強化する必要がある。 　このため、授産施設等から一般企業への円滑な移行の支援や、就労している精神障害 者に対する生活面での支援と職場定着のための支援との連携等の措置を講じること。 （４）　保護者について ア　精神障害者の自己決定を尊重するため、任意入院患者及び通院患者等自らの意思に よって医療を受けている者については、保護者の保護の対象外とすること。 イ　保護者の義務のうち、自傷他害防止のための監督義務を廃止すること。 ウ　成年後見制度の見直しに併せ、後見人のほか、保佐人（仮称）についても保護者と なることとするほか、市町村による成年後見人の申し立ての制度を設けること。 （５）　関係機関の役割分担について ア　都道府県・政令指定都市（本庁）については、精神障害者の保健福祉施策の企画立 案や都道府県障害者計画の策定、指定病院等の指定等の業務を行うこと。 　また、措置入院の決定・解除や精神病院の指導監督等精神障害者に対する保健医療施 策の実施主体として位置づけること。 イ　精神保健福祉センターは、各地域における精神障害者保健福祉に関する技術的な中 核であり、極めて重要な機関であるが、その役割を強化するために、精神保健福祉セン ターの名称を弾力化するとともに、当該機能を有する機関を必置とすること。 　また、都道府県の行うべき事務のうち通院医療費の公費負担の判定や精神障害者保健 福祉手帳の交付に際しての技術的判定等の技術的業務及び精神医療審査会の事務につい ては、センターが行うこととすること。 ウ　保健所は、精神保健相談や訪問指導といった精神保健サービスの実施機関として、 引き続きその専門性に着目した事務を行うこと。 　さらに、国民の心の健康（メンタルヘルス）に対し、適切な相談援助を行うことが求 められており、各保健所で心の健康に関する相談体制を整備すること。 　また、保健所は、市町村レベルで行う福祉サービス等に対する精神保健面からの技術 的支援を行うとともに、市町村が行う福祉サービスの利用に係るあっせん・調整に関す る広域的調整を行うこととすること。 エ　精神障害者の福祉的な支援については、各地域で取り組まれるべきであることから 市町村は以下の業務を行うこととすること。 1在宅福祉サービスの提供体制を整備すること。 2精神障害者に対する保健福祉サービスのケアマネジメントを実施する体制を整備する とともに、その結果を受けて、市町村が福祉サービスの利用のあっせん・調整を行うこ と。 3精神障害者に対する通院医療費の公費負担や精神障害者保健福祉手帳の申請の窓口業 務を行うこと。 オ　市町村、精神保健福祉センター等に新たな事務を行わせるに当たっては、十分な準 備期間を置くとともに、特に市町村職員の研修等必要な技術的支援を行うこと。 （６）　その他 ア　覚せい剤慢性中毒者（覚せい剤依存者）に対するみなし規定を廃止すること。なお これは覚せい剤依存についても他の精神疾患と同じ取扱いをすることとするものであり 覚せい剤依存を精神保健福祉法の対象外とするものではないことに留意すること。」 　以上が事務局の案でございます。 ○部会長 　ありがとうございました。 　どうぞ、ご議論を。相澤委員どうぞ。 ○相澤委員 　どこかでもよろしいでしょうか。 ○部会長 　どこからでも結構でございます。 ○相澤委員 　それでは、４ページの「関係機関の役割分担について」というところでですが、市町 村は福祉をやるんだと、保健所は保健をやると、センターは保健と福祉の領域をやる と。保健所は市町村の技術援助をするために広域的な調整をするというふうに書かれて ございます。 　保健所管内の広域的な技術援助と理解するのですけれども、センターは、全県に関し ての広域的な調整機能というのを持たないとまずいのではないか。保健所間のいろんな 調整であるとか市町村間、保健所を超えた市町村間のいろんな技術援助であるとか調整 であるとかということも含まれるのではなかろうかしらと思うので、その辺をきちんと 明記していただきたいなという気はいたしておりました。 ○部会長 　どうぞ、宮坂委員。 ○宮坂委員 　４ページの議論に入りましたから、今、精神保健福祉センターというものについては 全面的にこういうふうにしてしまうという考えなのか、今までの上にこれを加えるとい うふうに考えるのか、またダブっているところはこのように訂正しましょうということ なのか、そこの点の議論はどういうふうに考えているのか。 ○三觜課長 　従来の業務に加えて新しくつけ加える業務をここに記載させていただいています。 ○宮坂委員 　市町村は精神保健について今までやってない。保健所がやっていた。それを市町村に 下ろすということをここ書いてあるわけですから、わかるようにした方がいい、知って いる人だったら、これは市町村へ行ったんだなというふうにわかりますけれど、ただ、 都道府県の役割として精神障害者の、企画立案や上に書いてあるアのところはやってい るわけでして、これは新しく加わったとは考えられないんです。加わったところはアの ところだけですか。 ○三觜課長 　アにつきましては、現在行われていることを再度書いたということになります。先ほ どセンターのところにつきましては、今やっているものに新たに加わるところについて 記載しております。 ○宮坂委員 　そういうようにごたごた書いてあるものですからわからないよということを申し上げ たのであって、そこの点を、今まではこう書いてあったけれども、こういうふうに変え るんだとか、こういうふうになるんだということを書かないと、みんな頭に入らない。 議論をしやすいような提出の仕方をしてほしい。 ○三觜課長 　次回にわかりやすく、この辺につきましては再度提出させていただきます。 ○宮坂委員 　そこでよろしいですか。 ○部会長 　どうぞ。 ○宮坂委員 　まず１ページから。 ○部会長 　ちょっと待ってください。精神保健福祉センター問題は関連してありませんか。 ○宮坂委員 　みんなそうなんです。 ○部会長 　今、先生のお話はそうですか。 ○宮坂委員 　私が申し上げたかったのは、今まで県ではこういうふうにやっていました。それをこ ういうふうに変えたいということです。また、精神保健センターの業務はこれらが加わ ります。保健所でやっている業務が市町村に今度こういうふうに移しまして、市町村が こういうのを責任を持ってやるようにしますとか、そういうものを新旧対照のような形 で出していただかないと議論がしにくい、また、わかりにくいということを申し上げた わけでございます。 ○部会長 　はい。相澤先生、私の耳にもセンターが変わることへのかなり強い危惧は聞こえてき ますが、これは大丈夫なんですか。 ○相澤委員 　前回にも私申し上げましたのですけれども、医療審査会の事務を独立機関でというの が多くの団体からの要望でした。その独立機関というのは、行政から離れたところに置 くというふうなことが大前提だと思うんですね。どう考えても現在の精神保健福祉セン ターが、全く行政機関から離れたところとは思えないんで、センター長会としても、こ れはいかがなもんかなという議論はありました。前回もその辺で確かめたわけですけれ ども、将来そういうふうなものをつくると。 　ですから今のような社会情勢の中で新たな機関を１つつくるということは非常に至難 のわざなので、現在ある本庁の業務よりは、センターに移した方が少しはいいのだろう というお答えをいただきました。将来きちんとしたものになるといった前提の上で、そ れまでしようがないからセンターが引き受けましょうかというふうに、私は前回理解し てそのようにお話を申し上げたと思うんですけれども、そのほかにもいろんな事務が移 ってきます。現在、非常に弱小なセンターから 100人近いセンターまでいろんなレベル がある中で、現在のセンターの専門性も高いのですけれども、事務的な業務を引き受け るということはかなり全国的に見れば大変なセンターも出てくるのではないかと思いま すので、その辺の人的な配置を各自治体が動きやすいようなご配慮を、例えば運営要領 の中等でご指示があった方が各センターとも動きやすいのだろうというふうに思ってお りました。 そのほかにも覚せい剤の問題がありましたけれども、今回は一般の精神医療の中でと 当然我々のセンターでもアルコールを中心にした薬物の相談を受けていますので、その 中に含まれるというふうに理解しましたし、現実に覚せい剤に対する取り組みを行って いるセンターもございますので、それには異存はないというふうに思っておりました。 ○宮坂委員 今の相澤先生の話ですけれども、国から県に、県から市町村にというような話でどん どんいってはいるんですが、市町村にばかりいきましても、市町村でできるのかという ことが非常に気になります。国が地方交付税によって県に、県から市町村にというよう な形でやるんだけれども、本当にこれで幸せになるのかどうなのかということを考えな いと、今までも保健所でやっていた業務がうまくいかなかった。それを市町村にやれば もっとうまくいくのかというのはどうも私は心配で、もう少し保健所なりセンターなり が一生懸命やれるような施策をやっていただかないとすべての流れが、国から県、県か ら市町村という流れの中に押し流されているような気がしてならないわけでして、そこ の点は十分議論しないと患者さんがお気の毒になるような気がするのです。それで余り 賛成はしないわけでございます。 ○相澤委員 市町村にどんどん業務が下ろされてパンクしていくというのも現実目に見えている話 で、老健法以来いろんなものが市町村の業務になって、母子保健すら十分に全うできな い市町村も出てきている。そういう中でまた精神もという、本当に大丈夫なんですかと いうことは随分我々仲間では議論になりました。 ですけれども、全国の中で、宮城県を含めて幾つかの県はかなり早くから市町村が精 神に取り組んでおりました。そういうところを見ますと非常にいい仕事をしているんで すね。ですからそうなるまでに何十年という歴史があるので、今移したからすべての市 町村がというわけにはいかないだろうと思いますし、平成８年でしたか、保健所の運営 要領が変わったときに市町村の部というのがつきましたけれども、ほとんど保健所の業 務と余り変わりがないので、これでどうでしょうかという意見を求められたときに、本 当のところを申せば、市町村がこれで若干精神に取り組むことができるようになったこ とは評価するんですけれども、早くて10年はなかなか自前の仕事はできないのではない かなと。そのころになったときにもう一回市町村の部を見直してきちんとした運営要領 にしたら、それまでは保健所に従って基盤整備でもしてもらう以外ないのではないのか なというのが現場で働いている私としての実感だったんです。センターは、ですからそ ういうふうな市町村に対して直接出向いて技術的な援助ができやすいようにやって、こ れからはもっともっとセンターから外に出た仕事を増やしていかなければいけないだろ うというふうに思います。 ○部会長 　岡上委員、お願いいたします。 ○岡上委員 　たくさんあるんですけど、市町村のことに限って言いますと、やはり在宅福祉サービ スはそんなに伝統があるものではなくて、都道府県であっても保健所であってもそんな に変わらないんですね。結局これから伸びるためにはどれだけ大勢の人がその問題を意 識するかということだと思いますので、第一弾として、その部分に関しては市町村に下 ろすということは、多少無理であっても何年かするともっと無理になるのではないかと 思って、今、ほかの委員の方は抑制的な発言をされましたけれども、精神障害者の問題 について、この審議会も少し強引な考え方をしてもいいのではないかというふうに思う んです。 　市町村の障害者計画の策定の状況を見ますと、精神はかなり意識の外に外れているの が問題ですので、そこを埋めるためにもぜひ市町村の方に下ろすということをしていた だきたいと思います。 ○谷中委員 　市町村の問題が出ているんですが、私は社会復帰の施策の方から考えますと、今、皆 さんの、むしろ強引でも、今それを進めようというのは賛成なんですが、特にケアマネ ジメントの導入ということを考えますと、これはどうしても市町村単位で圏域を狭めた ところでサービスを考えていかなければいけないということが１つ。 　さらに、ほかの障害との統合で相互にサービスを使おう、あるいは施設を相互に利用 し合おうというふうになってきますと、当然地域を限定したところにおけるケアマネジ メントが主力になってくるというふうに思います。 　今回、在宅福祉サービスが区市町村、すなわちグループホームであるとか、ホームヘ ルプサービスを一体化する、これは前進だと思いますが、私はずっと主張しているのは 社会復帰施設も市町村がプランを立て実施し、そして監査等をすべきだというふうにし ているんですね。多分ここでいくと将来的に数が少ないからということで、将来的には ネットワークは生活支援センターを軸にしたいろんなハードなものとソフトなものを市 町村単位でネットワーク化していくような形でこれを整備していくことがよろしいので はないかと思います。 　そこで市町村についてはそういう意見を持っているのですが、軸になるべき生活支援 センターは施設ではないので、ここの類型でいくと、社会復帰施設として法定化する。 法定化することは賛成なんですが、こういう形態の中に入れることがどうかというのは ちょっと危惧しております。すなわち従来の施設の単位という類型ではなくて、まさに ケアマネジメントを中心に、しかも在宅福祉サービスをいろいろと他の障害のことも含 めましてネットワーク化した中で地域、在宅の患者さんも支えることが機能なものです から、この単位も市町村で極力地域を限定して取り組んでいただきたいことなんですが その辺の整備を少しお考えいただきたいというふうに思います。 ○部会長 　谷中委員、この３ページの（３）の法定化というところですか。 ○谷中委員 　はい。 ○部会長 　はい、わかりました。北川委員、どうぞ。 ○北川委員 　質問でございますが、「今後の精神保健福祉対策について（意見）（案）」と書いて ございますけれども、これの性格でございますけれども、これはこの前の吉川委員の リードされた専門委員会の報告を受けて、この委員会で意見をまとめたと。この意見を 例えば厚生大臣に提出する、その形をここで今考えておるのか。これはここでの議論を していくポイントを整理したものなのか、まずそこを決めていただきたい。 ○三觜課長 　この意見案でございまして、これを皆様方に、当然一部修正があろうかと思いますが おまとめいただいたものを厚生大臣に意見として出していただくものでございます。 ○北川委員 　今、市町村の問題が議論出ていますけれども、なるべく住民の身近なところでやった 方がいいよということで、そういう市町村への流れが１つあると思うんですね。ただ、 先ほど母子保健の問題も議論が出ていましたけれども、こういうことを実行するに当た っては条件整備をどうするかという問題が非常に大事だと思うんですね。現状において も当然それは市町村でもおやりになっているところがあるわけで、先進的なところでや っておる。それを国として受けとめて、人的な整備をこれで強力にやるんだよとか、あ るいは施設体系をつくっていくんだよとかというようなことが出てこないと、これが仮 に法律化した場合に、今、都道府県でどんなことが起こっているかというと、市町村業 務であるから、もう県はそれは手を出すなということになって人員整理の１つの柱にな っているんですね。 　だから、そこのところを、これは行政の方にお願いしたいんですけれども、先ほど宮 坂先生が言っておられたけれども、現在都道府県でどのくらいのことをやっておるのか それを市町村にどういうふうに持っていったらどうなるのかとか、現在都道府県ではや られてないことを新たにつけ足していくという考え方もあると思うんですね。それから 例えば、他の一般の障害者に対するサービスが行われている中へ、精神障害者もどうぞ 一緒に入ってくださいというような非常に漠とした対応の仕方もあると思うんですね。 その辺を行政の方で考え方とか実像をもう少し整理をしていただいて、いよいよ動くと きにはきちんとしておかないと、今、地方分権の流れの中では、行政の効率化とか改革 とか定員削減という流れが１つ大きくありますので、それに流されないようにやっぱり 考えないといけないと思います。 ○部会長 　この件については、何かコメントがありますか。 ○三觜課長 　今、市町村のことが中心に議論されておりますけれども、私どもこの意見書で考えて います市町村にこれからやっていただく事業は、現在なされてない新たな新設される事 業を想定しておりますので、今、従来の都道府県、保健所、センターがやっているもの について業務が減るということは全く考えてないわけでありまして、正しく理解してい ただければ、人員削減とかそういう対象の口実にはならないものと考えています。あく までも市町村の部分につきましては新たな業務として考えておりますので、その必要量 についてのマンパワーの問題等につきましては、これから自治省との地方交付税といっ た形での裏づけがどこまで出されるかという宿題があると考えています。 ○吉川委員 　直接ではないんですけれども、今、北川先生が言われました、これをどういうふうに 扱うかということと関係するんですけれども、確かにいただいたものは、専門委員会で 議論したことに対するかなりのものの回答であると思うんですね。具体的に政策として こういうものを考えた方がいいという政策方向が決まっているものだと思いますけれど も、恐らく幾つか私たちが専門委員会の中でご報告したものの中で、きょう拝見したこ れの中には抜けているものがあるような気がします。 　このことは決して議論してまた抜いたものではないような気がするんです。例えば、 病床の問題で急性、慢性の議論というのは、これは医療法の動向を見てからということ は確かに言いましたけれども、例えば、この問題はどのように扱うことになったのかと か、あるいは保護室のバックベッドの問題なんていうのは、これはいろんなところから ご意見をいただいていますし、このことについて全然触れられていないということはな ぜなのか。　それから、最も反応の大きかった特例廃止の問題というのは一体どのよう な形でこれは処理されたのか。仮にやらないとすれば、今回はなぜこれをやらなかった のかということをどこかに明記しないとなかなか外の方々にわかっていただけないので はないか。例えば、医療の関係でも３つばかり今気になっています。 　それから、もう一つは、これは医療と無関係ではありませんけれども、精神保健福祉 法における精神障害の定義の問題です。定義の問題は、専門委員会の中でも冒頭にかな り議論された問題でございまして、その定義に関しては原則的にはあのときに答えが出 たように、やはり例示として挙げることはしないというふうに私たちは決めてきたわけ ですね。そのことが今回取り上げられてないのは一体なぜなんだろうということをちょ っと考えます。 　したがいまして、今、４つほど申し上げましたが、それ以外で私たちが必ずしも提案 をしたわけではないものまで今回は入れていただいていますので、そのことは大変感謝 するものがありますけれども、今、４つばかり挙げたものだけちょっと気がつきました ので、なぜ、これを取り上げなかったのかということをお話しいただければ幸いに思い ます。 ○部会長 　専門委員会座長の質問です。答えていただけますか。 ○杉中補佐 　前半の病床の話、保護室の扱い、精神病院における人員配置基準の特例の話は基本的 には医療法の中の話でございます。医療法は別途改正に向けて現在作業をしておるとこ ろでございますけれども、今回少なくとも精神保健福祉対策の意見は、精神保健福祉法 の見直しに関しての公衆衛生審議会としての意見だということでございますので、それ は別途分けて考えるものだというふうに考えております。当然そのことについて、公衆 衛生審議会で取り上げないということではございませんので、それはこの意見とは分け て取り上げるというふうにしたいと思います。 　あと、定義の問題につきましては、精神保健福祉法の中でございますけれども、それ は事務局の作業の中で、今回取り上げていなかったということで、それはご意見として 拝聴させていただきたいと思います。 ○部会長 　渡邉委員、どうぞ。 ○渡邉委員 　この意見のまとめ方ですが、この福祉部会としてわざわざ専門委員会の人に議論して いただいて報告書ができてきているわけですね。これについて、反対のところとか、も っと強くしてくれとか、いろんな意見で、加筆や削除はわかるんですが、かなり組み替 えと簡略にされ、せっかく議論した問題が落とされることによってちょっと質が変わっ てきたような気がするのです。 　例えば精神医療審査会の事務局にしても、私たちは事務局は独立化してほしいという 意見を出したわけです。そのことはいろんな諸般の情勢で今度はどうしてもできないか ら、例えばこの程度におさめるというならわかるんですが、あらかじめこの福祉部会の 意見として、そこまで先取りしてトーンを落とさなければいけないのか。これは報告書 の中から、事務局としてこういうふうに考えますというような案のような感じがして仕 方がありません。私、こういう審議会初めてなんですが、せっかく専門委員会で議論さ れた、例えば救急のここについてはこういう形で訂正する、ここは増やす、そういうよ うな意見のまとめ方はできないのでしょうか。 　そうしないとこの報告書について、各界から基本的に賛成とか反対とかかなりの意見 が寄せられているはずなんですね。そうすると簡略化されたことが、この報告書に沿っ て賛成とか言ってくださった方に対しても裏切りに近い線になるのではないでしょう か。まとめ方として基本的な疑問です。もちろん各論はいろいろありますが、いかがで しょうか、皆さん。 ○三觜課長 　私どもとしては専門家の報告書を皆さん方にご議論いただいて、その中でいろんな意 見、賛成、反対等々の意見をきょうは事務局として提示をさせていただいたわけでござ いまして、これにつきましてはきょう以降、委員の先生方にご議論していただいて、こ こを直せとか、ここは足らないとか、そういったことも含めてご意見をいただければと 考えているわけであります。 ○渡邉委員 　ご議論いただきたいというのが、もともとの専門委員会の報告書について、ここをど う変えてほしいとかというふうな形で私はまとめるべきだと思うのであって、きょう出 されたこれについて付加添削というのは、せっかく今までの議論の積み重ねが崩された 気がします。 ○部会長 　ちょっとお待ちください。宮坂委員、これに関係しますね。 ○宮坂委員 　そうです。よろしいですか。 ○渡邉委員 　はい。 ○宮坂委員 　この報告書、それを下敷きにして考えるということはいいんですけれども、それを全 く認めて、その上で改正していくというのは私は反対です。やはり、審議会の委員です から専門委員会とは違うわけで、そういう意見があったということで尊重することは尊 重するにしても、この審議会のものがなければ、何か専門委員会の人たちの言うことを この審議会は聞きなさいというふうな感じになってしまうような気がする。私はこの審 議会の中で、その報告書を踏まえた上でどうするかということを議論すべきであるとい うふうに考えている。すべてをこの報告書をなぞっていくということには反対であると いうことを申し上げたい。 ○部会長 　その点は渡邉先生、議論のときに、この間の最後のまとめのときにそういう線できた と思っているんですが。 ○渡邉委員 　何もなぞってとかということじゃないんですよ。これはかなり組み替えもあるんです ね。どこのところはどう組み替えられて、どういうところでこれは審議会としては落と そうということは、正直言ってぱっとわからないところがあるし、微妙に変わっている わけです。その微妙に変わったところは必ずしも十分に議論されてないから、もう一回 議論し直せといえば、これから全部しなければいけないんですね。 ○部会長 　そういうことですね。 ○渡邉委員 　そういうことなんですか。例えば、もちろん私のイメージとしては、専門委員会の報 告を何もこの部会の報告書として出したいなんて思ってないんですが、これを議論した 上で、これをベースにしてできないのか。皆さんが、いや、全然書き直すトーンでやる べきだとおっしゃるならいいんですが、いかがでしょうか。 ○部会長 　岡上委員、何かこの件に関して。 ○岡上委員 　今のことで、専門委員会の意見ができたときの最初の会のときに、そのことに対する 扱いの話が出まして、私、大変印象的だったんですけれども、従来の専門委員会と審議 会の関係は、専門委員会のものを下敷きにするというか、それを使ってということが多 かったんですけど、今回はそうしないという方向だったように思うんです。私もそうい うふうに了解していたものですから、その線に沿って議論が進んでいるというふうに了 解していたところです。もちろんそれは尊重はするけれども、審議会としてつくるとい うことで、第１回のときにそういう話になったような気がいたします。 ○渡邉委員 　私が言っているのはそれと全然対立しないんです。まさにその方向性は、今おっしゃ ったとおりのことで、だからこの間、何回も議論しているのです。正直言いまして、中 身にかかわることなんです。例えば審査会の事務局１つにしても、独立するべきという 専門委員会の報告について基本的に賛成だし、皆さんもその方向性賛成したわけです ね。それが今度の独自の案ではどうして精神保健センターの方につけるというような案 に突如としてなるのか。実現不可能だから実現可能なところの案を出しましょうという 合意で皆さんなさるのならそれはわかります。私は実現可能なところだけを考えて議論 がないようなところまでトーンを落とした組み替えは必要ないのではないでしょうか。 ○部会長 　そういう意味ですね。 　牧委員、お待たせました、どうぞ。 ○牧委員 　牧でございますが、実際に精神病院をやっている者の立場からでございますが、１つ は、２ページのキでございますが、精神医療審査会の権力を強化していくということは 非常に大事だと思うしいいと思うんでございますが、この場合に、精神病院を退院請求 がもし出た場合に、病院の意見と審査委員の意見が対立して、退院させなさいというこ とになって、そして事件が起こった場合、その責任を審査委員がとってもらえるかとい うことが１つ。 　もう一つは、３ページ、（４）の「保護者について」、「任意入院患者及び通院患者 等自らの意思によって医療を受けている者については、保護者の保護の対象外とする」 ということになっておりますが、対象外としていいと思うんですが、私どもよく経験し ますのはやっぱり通院患者が断薬しますね。薬を飲まなくなり、それで悪くなります。 多くの場合は、家族が、お薬飲みなさいよと、あるいは薬を取りに来てもらって、そし て治療を継続しているのが実情でございます。これを全然対象外としてしまっていいの かなという気がちらっとしておるわけでございます。その２つでございます。 ○部会長 　今のお話に何か現場の先生方でご意見があれば。 ○宮坂委員 　今の渡邉委員の話をきちっとして進まないと議論がかみ合いませんので、渡邉委員が 今おっしゃった下敷き論と、そして、これで了解したとはいいましてもこの通りだと言 ったわけではありませんので、渡邉委員が、私はそれでいいと、わかったとおっしゃる ならば次へ進みますけど、何となく釈然しないんじゃないかなと思うものですから、ち ょっと話を戻して、渡邉委員にこの次もう一回話すから、ここできょうは終わりにして おきますというのであれば、次ヘ進みたい。私もほかの意見のこともお聞きしたいこと もあるものですから。 ○部会長 　では牧委員、ちょっとお待ち下さいますか。 ○宮坂委員 　そこの点をちょっと私心配しているものですから。 ○部会長 　渡邉先生、先ほども岡上委員のご説明がありましたように、この出発点で、特に宮坂 委員のご強調などもありまして、専門委員会案をそのまま土台にしないで、むしろフ リーにというふうな形でまいりましたのです。そして、こういう案が出てきましたから には、これをここで議論するというのでよいのではないかと私は思っておるのですが、 いかがでございましょうね。 ○渡邉委員 　私も中身の審議に入りたいのが正直なところです。形式としては確かに新規に起案さ れたような形で出されましたが、中身について、こういう形で簡略に出されたときに専 門委員会が議論されたのが十分に反映されてないと思います。ここでいろいろ皆さんが 意見言ったときには、この方向はいいな、賛成だなと思うところはいちいち意見言って ないんですね。問題があるところだけしか、ある意味では。 　そうすると黙っていたところは、極端に言えば、この専門委員会の報告が基本的にこ ういうトーンでいいなということを皆さんのご了解のもとに進んできたと私は思ってい るのです。そういうベースになる問題意識から切り離されて単純に出てきたようなとこ ろは不安なので、これをもちろん独自に起案して、ここに基本的に書かれていることも もっと肉づけして次回でも出しますとおっしゃるなら、それは私ももちろん結構です。 何もこれを下敷きにというほどの意味ではないです。独自に起案してもらっても結構な んです。そういう意味だけです。 ○宮坂委員 　私番心配するのは精神保健福祉法の改正についていろいろな議論が出てきたときに、 この報告書は全てを網羅するような形で議論されたものです。それを今度法制化すると きには、全部は無理だということでこの案が出てきたと思うんですね。 　私はこれについて議論するつもりでいました。この問題について議論をしてほしいん だということになれば、それを議論していくのが本来の筋ではないのかなと思うもので すから。報告書どおりに全部法改正しろとなったら全部ひっくり返して一からやらなく ちゃならないということにもなる。私は提出された改正案、すなわちこのペーパーを今 読ませていただいたというところでございますが、そんなふうな理解をしていた。事務 局の方にもどういう意味で出したのか、さっきからちょっとはっきりしないところがあ るものですから、その点もお聞きしたい。 ○三觜委員 　ただいま宮坂先生がお話なさったような意図で、今回法律改正に直接関係するところ を提出させていただいています。 ○部会長 　吉川委員、どうぞ。 ○吉川委員 　それを補強するわけではございませんけれども、専門委員会を開始するときに、私の 方は、今後、例えば20年ぐらい先にならなければ実現しないかもしれないけど、方向だ けはきちんと出してほしい。そして、５年以内ぐらいにできるものを、できるだけ集中 的に議論をする。このような形で専門委員の方々にお願いをしました。すなわち５年と か10年とか20年とかという、そうしたスパンで物を考えてほしいということ。そのうち の、恐らく５年間以内にこう変わってほしいということが具体的にここで出てきている のだろうと思います。 　先ほどもちょっと申しましたように、あの中でもまだ議論が余りしっかりとできてな かったことは幾つかあります。私は個人的にはもっとここのところを問題にしたいなと 思いながら座長ということで議論ができなかった点が幾つかあります。そういうことも しかし今回この中に議論として入っていたのは、実は先々回のご報告のときやなにかの 後のこの審議会の中で、私は幾つかご意見をいただいたものですから、内心うれしかっ たんですけれども、それが今回こういう形で提案をされている中に入り込んでいるよう な気がします。具体的に申し上げると長過ぎますので申し上げませんけれども、そんな 形で私自身は、きょうのこの意見の案をベースにしていただいても私は大丈夫だと思っ ています。 　先ほど、私はなぜ落ちたのか、落ちた問題に関してご質問しました。全部突き合わせ たわけではありませんけれども、パッと見たときに、医療関係の３つの問題と診断の問 題が落ちている。ただし、医療関係の問題の中で、病床関係のものはみんな医療法の改 正と絡んでいますので、これはやむを得ないかなと思います。だけど、そのときには必 ずなぜ今回はこのことを行わなかったのか、こういうようなことについて答申をしなか ったのかということを私は明記してほしいと思って先ほど発言した、 こういうわけです。 ○部会長 　わかりました。大熊委員。 ○大熊委員 　先ほど賛成の部分については余り意見を言わなかったとおっしゃったのはそのとおり でありまして、特に今、吉川先生おっしゃった４つのことなどは非常に賛成していたも のですので落ちるべきものではないというふうに思います。特に１、２、３については 医療法絡みだからというふうに事務局はおっしゃったんですけれども、私は医療審議会 の方に入っておりますけれども、医療審議会は、こちらの方からまだ出てこないから論 議しないというふうになっているわけで、ですから、こちらからさっさと特例がおかし いという話をこの公衆衛生のこの部会では思っているよというアピールは早め早めにし た方がいいのではないか。ここのところで別にやりますからというのは大抵やらないよ という役所用語だというふうに聞いておりますので、ちゃんと専門委員会の方から出て きたものですから、ここの中に入れておいた方がいいと思いますし、例示をしないとい うようなことは20年前からの常識ですから、この５年間の中では常識にしてもらわなけ ればいけないことですから、ぜひとも盛り込んでいただきたいと思います。 ○杉中補佐 　医療法の関係でございますけれども、ただいま「精神病床の在り方に関する検討会」 というところで議論を行っているところでございますので、その報告が最終的な形で取 りまとまった段階で、この公衆衛生審議会の方にも報告するということで、我が課でま だ作業中でございますので、それは今後というのは非常に長い期間の今後ではなくて、 非常に短い期間での今後で、それについては、この審議会の中で提出したいというふう に考えております。 ○大熊委員 　精神科特例の廃止などというのはいろんなところからの意見のかなりのものに入って いますし、ここにいる人は大抵おかしいという、そこの線までは一致できていて、わざ わざ小委員会を待つまでもないように思います。 ○部会長 　牧先生のご質問を積み残しましたが、ほかはよろしゅうございますか。大体１時間が たちました。いずれにしても、これは皆様のご要望がありましたように、次回は少し整 理していただいて……どうぞ、部長お願いいたします。 ○今田部長 　大変厳しいというか、我々のやり方のまずさを指摘されたのではないかというふうに 思います。１つは、この文章の問題として、これまでいろんな議論をして、その結果や むを得ずここでやろうというふうな気持ちが１行だけ見たんじゃ何も見えないと。そこ にはやっぱり１つの流れがあって、ある程度そこが少しでも見えるようにして、だけれ ども、こうしたいというような、そういうような表現がないばかりに、みんなが全部背 景を別にして、無条件でいいと言っているとかということもないのではないかというご 指摘も多分あるのだろうと思います。 　そういうことで、この文章の書き方が非常につれないというか、木で鼻くくっている というふうな今ご批判があるとすれば、そこは少し考えなければいけないし、公表した ときに色合いが何もわからんというのでは問題だろうと思いますので、そこは少し工夫 させていただいた方がいいと思います。 　もう一点は、まえがきに、一体これは何の、つまりいろいろ議論あったと、百の議論 はあったけれども、当面は来年に向けて、まず取っかかりたい分としてここにあった と。しかし、残りがまだこれだけあるんだということがある程度わかるような形にして おかないと、ないというのは何もしなかったわけでもないし、たくさん議論いただいた わけですから、その辺がまたわかるような書き方も１つ必要なのではないかと思います のでその辺少し工夫をさせていただいて、せっかく議論いただいたことが滲み出るよう なことを少し考えて、渡邉委員のお気持ちにお応えできればというふうに思います。 　それから、医療法の見直しの関係、今申し上げましたけれども、医療法の特例の扱い が医療法に載っているものですから、医療審議会との動きをちょっと横にらみしている という問題があります。今現にいろいろ議論しておりますけれども、当然これが法律と して医療法の扱いが動いてくれば、この見直しの問題についてはどうせ議論が出てくる し、それに対してのいろんなご意見があるでしょう。問題はそのことについて、いずれ というと語弊がありますが、法律を出す時期とすれば、時間は余りないわけですから、 そういう意味では不安が出るとすれば、近い将来、ともかくこの審議会でご意見を伺う 機会を必ず設けなければならないというつもりでおりますので、決して忘れているわけ でもないんですが、ただ、それとは無関係に、医療法とは関係なく一般論として議論す るべきではないかというご意見がもしあるとすれば、それはまたそれでご議論いただい ても差し支えはないんですけれども、今回、医療法ではなくて精神保健福祉法の改正の 柱として、これをまとめたという点にもしご理解いただくとすれば、二本の列車になり ますけれども、もう一本の列車については近い将来まだご相談させていただくというこ とでご了承いただければというふうに思います。 ○部会長 　どうぞ、牧委員。 ○牧委員 　３ページの「社会復帰対策について」でございますが、これは長期入院患者の施策に ついては、法改正の専門委員会では、長期入院患者の療養の在り方検討会というので別 途検討することになっておりますので、検討会報告書がまとまりますれば、この意見書 に反映していただければと思います。以上でございます。 ○古谷委員 　同じく３ページのところで、ケアマネジメントのことがございますけれども、このケ アマネジメントを導入していくということは非常に私は賛成でございますが、先ほど来 出ておりますように、今の市町村にいきなりこれをすべて役割としてやっていくのはど うなのかなというふうにちょっと危惧をしているわけです。といいますのが、市町村に 行った場合、福祉の対象になる人は総合的に福祉を使えるということでケアマネジメン トは有効に機能していくと思うんですけれども、特にグレーゾーンのような人だとか、 診断がまだつかないような人だとか、そういった人たちも含めて、総合的にケアマネジ メントをしていくときにはやはり市町村だけではちょっと厳しいのではないかというの が１つありますので、そこのところは市町村とどことかといった両論併記もできるので はないかというふうに考えますので、そこをひとつご検討いただきたいと思っておりま す。 　それから、先ほど来、市町村へいくのはいいんだ、悪いんだという両論がありますけ れども、私も将来的にはすべての保健事業も含めて保健福祉が市町村一本化でいいので はないかというふうに思っておりますけれども、現時点でやはりいきなり法改正と同時 に市町村へというのはちょっと厳しいかなと、先ほど来意見が出ております。やはり経 過措置期間、基盤整備や人の育成、配置、そういったものを含めまして、やはり経過期 間というものをぜひ設けていただきたいというふうに考えております。 　それから、今までいろいろ議論してきた中で、どうも地域保健・健康増進栄養課の方 の、いわゆる保健医療局の方からの保健に対する部分がなかなか見えてこないんです ね。ですからぜひヘルスの全体像がわかるようなもの。先ほど宮坂先生からも出ており ましたけれども、そういったものや、あるいはここのところで、「心の健康づくり」と いうのが一言でいろんなところで出されますけれども、「心の健康づくり」というのは どういう事業体系があるのか、その辺もやはり見えるような形に、ぜひ次回、１月７日 でしょうか、そのときには保健医療局の方の資料も出していただけるとありがたいとい うふうに思っております。 　全体的にはここの短い文面の中では読み足りない部分がたくさんございますので、で きれば、これにさらにガイドラインみたいなものをぜひつくっていただけたら、いろん なものがよく見えてくるのではないかというふうに考えております。 ○部会長 　小池委員。 ○小池委員 　先ほどから出ている問題で、医療のことですが、特例の廃止というのはいろんな団体 から要望が出ておるわけです。精神保健福祉法の改正とこれは非常に関係の深いもので す。医療の質を確保する、人権を守るという意味からいっても非常に関係が深いわけで すから切り離すということではなく不即不離の問題であるということでしっかり取り組 んでいただきたいと要望させていただきたいと思います。 　３つありますが、もう一つは、国公立病院を救急の後方病院に位置づけるというよう な文面がありますが、これは反対です。というのは、行政責任というのがあるわけで、 公共的な立場で議会の決議で公立病院ができておるわけですし、国は政策医療でできて おります。そういう行政が率先して難しい患者であるとか救急ケースであるとか、そう いうのを取り組むのは当然でして、むしろ基幹病院になるべきであって、後方に位置づ けるのはちょっと理解しがたい考えだと思います。 　もう一つは、載っておりませんし、前の報告書でも削られていたのではないかと思う んですが、今、カルテの公開がずっとほかの分野では議論されて進んでいるわけです ね。一般病院ですと病院の中身は大体住民がつかんでいるんです。国民である利用者が 病院を選択できるわけです。ところが精神科の場合は急に発病する、どこに行っていい かわからない。しかも精神病院の情報というものが、例えば保健所に行ったらいつでも 載っているというようなことになってないんです。どこに何があってという程度しか 載ってないんですね。そういうマップをつくっている市町村もありますけれども、どう いう患者の動きがあって、死亡率はどの程度で、職員はどの程度で、看護基準はどの程 度かというようなこと。あるいは治癒率はどの程度、社会復帰率はどの程度かというこ とが載ってない。こういう情報公開の問題は精神科だけがおくれているように思います ので、ぜひ討議すべきであると思います。 　きょうのところは以上ですが、今の案につきましてはやはり時間をかけて討論すべき 内容が多いように思います。 ○部会長 　岡上委員、どうぞ。 ○岡上委員 　断片的な話になって申しわけないんですけど、１つは３ページの仮入院制度について これを廃止するということがありますけれども、先ほど担当課の方のお話ですと、当然 一部修正もあるということですのでお話しさせていただきますけれども、５条の定義を そのまま変えないということでありますと、あれは非常に幅が広いですから、救急入院 とかいろんな場所を考えますといろんな患者さんが来るわけですね。それを神わざのよ うに、この人は精神障害者でない、この人はあるという判断は難しい。それは観念的に はできるかもしれないけれども、現場では確かに混乱が起きるような気がするんです ね。５条の定義をきちんとするということは法律でやった方がいいと思いますけれど も、そのときに併せて廃止するのはいいと思いますけど、現状で廃止するのはどうかな というふうに考えております。この話は２回か３回申し上げたことがあるんですけれど も、また改めて強調させていただきたいと思います。 　あと、もう一点ありますけれども、救急入院のことなので、後段の中でお話ししたい と思います。 ○吉川委員 　先生、今の点について。 ○部会長 　仮入院ですね。 ○吉川委員 　仮入院制度の問題について、私たちの専門委員会の中で議論してきたことは、最終的 にはなぜ“精神病院”に仮入院させなければいけないのだろうかということでした。要 するにその人が精神障害であるか否かということを判断する場所がなぜ精神病院の中、 特に恐らくそうなるであろうと思われる閉鎖病棟の中で行われなければいけないんだろ うか、そういう議論が私たちの専門委員会の中で出てきました。したがって、神わざの ように診察や診断をしろと言っているわけではありません。むしろ仮入院制度というの は精神病院の中でやらせることに問題があるのではないかという意識でした。仮にその 人が精神病でなかったときでも仮入院として精神病院に入院したという履歴がついてし まうことに対して、私たちはどう考えたらいいのかというのがそのときのかなり強い議 論だったと思います。 　それで私たちは最後に、仮入院というのは、精神病院で行うような今の仮入院制度は やはり撤廃した方がいいだろう、そういうことになりました。決して数だけの問題で切 り離したわけではなかったので、その辺のところの経過をちょっとご説明します。 ○岡上委員 　それをどこかほかでやるということは賛成ですけれども、どこでやるかという具体案 がありませんと案としてはちょっと不十分ではないかと私は思っているんです。 ○大熊委員 　３ページの（３）のイの「社会復帰施設」というようなものには共同作業所などは含 まれているのでしょうか。精神保健福祉法と名前は言うけれども、福祉部分は３条ぐら いしかない非常に貧しいものであって、それを今現実に補っているのが 5,000ぐらいに どんどん増えて、１年に 300ぐらい増えたりしている共同作業所であって、それをきち んと支えることをやらないと、５年間空白が続くのはまずいのではないかというような ふうに思うのですが、３審議会の合同企画の方では、共同作業所のことも大切なものと して位置づけられているんですけれども、親になるようなこちらの方で余りつれないの もどうかなというふうに思うのですが、これに含まれているのでしょうか。 ○杉中補佐 　このショートステイの中で言っている中の社会復帰施設という中には小規模作業所は 含まれておりません。基本的にこれは入所をすることができる社会復帰施設を想定して 書いております。 ○大熊委員 　この中のどこかには書いてありますか。 ○杉中補佐 　今回の意見書の案の中には入っておりません。 ○大熊委員 　入れるべきだと私は思います。 ○部会長 　それは少し考えていただければありがたいですね。 ○渡邉委員 　１点だけ、精神障害者の人権の確保のところで、私、人権侵害の予防及び救済手段を 保証するため弁護士による法律相談や人権相談の事業を法制度化してほしいという意見 を出しておりましたが、少なくとも当面今後の５年間を待てない、現在時点で講ずる改 善措置としてはせめて医療審査会に患者は法律専門家、弁護士の代理人を依頼すること ができる、その条項は意見の中に入れてほしいと思います。これは専門委員会の意見の 中でも、弁護士の方の働きかけが少なくて十分出ておりませんでしたが、各病院の意見 など見てましたら、例えば国立肥前病院などからは弁護士による代理人活動も必要であ るというような意見も出ておりますし、現実に実施しているとこれはそれなりに効果が 認められておりますのでぜひご議論をお願いしたいと思います。 ○部会長 　三浦委員どうぞ。 ○三浦委員 　全く細かいところで、法律用語やなんかわからないものですから、２ページのサの精 神保健指定医のことなんですが、「指定の取消しに加え、精神保健指定医の業務停止処 分を新設すること」。指定医を取り消して、さらにその上、「業務停止処分」というの を入れなければいけないんでしょうか。 ○宮坂委員 　違います。 ○三浦委員 　意味が違うんですか。 ○杉中補佐 　これは指定の取消しという処分しか現在ございませんので、その中間的な処分として 期限を定めて指定医として行う業務を停止するという処分を新しい処分として追加すべ きだと、そういうことでございます。 ○三浦委員 　何だかよくわからない。 　もう一つ、すいません。先ほど牧委員が述べた（４）のアなんですが、今、自分の意 思で通院したり任意入院入っている患者は義務者は保護しなくていいという、この保護 という意味がよくわからないんです。親・兄弟なら、「あんた薬飲んでいるの、大丈 夫」とかなんか、そういうこともいけないというんですか。変なへ理屈だけど、何か突 き放したような言い方で。 ○杉中補佐 　いわゆる保護者として保護義務を負わなければならないとか、場合によっては保護者 の新たな権利というものもできるわけですけれども、そういったものの対象にはしない ということで、基本的にこういう対象の人については保護者というものの業務というの はかかってこない、そういう意味でございます。 ○相澤委員 　保護者の問題ですけれども、３ページから４ページにかけたところで、保護者の義務 規定を外していただいたということはいろんな団体からの意見もありましたのでよろし いのですが、それに代わるものとして成年後見制度を導入するとか、保佐人をつけると かそういうふうなことになるということなんですが、どういう仕事をするかということ で、財産管理であるとか身上監護だとか、そのほかに入院を含めた医療の同意というこ とも含まれるのかどうなのか。 　そうしたときに、今、仙台地裁で精神障害者が前の雇い主を死傷して損害賠償あるい は事件で保護者が全面的に負けて１億円を払いなさいという判決が出たのですが、いわ きでも同様の事件がありましたし、これから多分増えていくことになるだろうと思うん ですが、保護者に払わせるというのを私は賛成しているわけでも何でもないんで、よく わかりませんけれども、国家賠償制度を導入するのかどうなのか、そういうものを担保 するものも何かがないと、実際あなた保佐人になりなさいといって簡単になれるものな のかというような気がするんですが、もし専門家の方々で何かお話があれば伺いたいと 思うんですが。 ○部会長 　牧委員どうぞ。 ○牧委員 　相澤先生のお話に関連しまして、成年後見制度ができるのはいいんですが、やっぱり 引き取り義務というのをどこかに置いておいてもらわないといつまでたってもだれも引 き取ってくれないということでは非常に困るなという感じがいたします。 ○三觜課長 　引き取り義務は残っております。 ○部会長 　随分時間がたちましたが、大体よろしゅうございましょうか。岡上委員どうぞ。 ○岡上委員 　この会議は全家連の立場ということで出ているので、全家連の立場でちょっと意見を 言わせていただきたいんですけれども、「救急」という名前を冠に乗せるかどうかは別 として、今、地域の中で、特に都会がそうですけど、大体４分の１は単身生活者です ね。あと25％から30％ぐらいは家族がいても、普通の意味の頼りにはならない方がい て、その方々が病気になったときに、それは自傷他害の程度でなくてもやはり見ていら れないということが起きてくるわけです。 　確かに大変難しい問題ではありますけれども、今そのことで１つほころびとして出て いるのは、警備保障会社にお願いせざるを得ないという状況があると思うんです。やは りそれはどこかでもうちょっと改善していかなければいけないというふうに思うん です。 　私が地域で経験したことによりますと、昔はそういう方々については、地域の努力で 相当できたんです。私は80％から90％はできたというふうに思っているんです。今はで きないんですね。いろんな理由がありますけれども、できなくなった事実があって、そ れについて何ら解決方法が示されないということは、大変家族会としては悲しいという ことであります。家族が丈夫なうちはいいよというのが家族の意見です。ないときのこ とをやっぱり一緒に考えていかないと施策としては完成しないのではないかというのが 家族会の中心的な意見なんです。 　議論がまだ不十分で整理されてないところがあるかもしれませんけれども、ぜひ今回 何かの形で人権の問題を配慮しつつ取り組んでほしいということです。その場合に、例 えば外国でやっていることなんかもどこかで取り入れることをしたっていいのではない かということが１つあります。 ○部会長 　何か先生、かすかにでも案があるんですか。 ○岡上委員 　名前ですか。 ○部会長 　いや、どういうふうにすればいいか。 ○岡上委員 　多くの国で、公権力を発動するのに自傷他害だけじゃなくて、その人の生活が壊れそ うな状況にあるというとき、ただ、向こうではそう取り決めるときは医者以外の判断も 同時に入るので、そこが違うので、そこは工夫のしどころがあるべきというふうに思い ますけれども、しかし、それでもそういう努力をしていることと、搬送体制を合理的に やっている国も幾つかあるのではないかと思います。 ○宮坂委員 　よろしいでしょうか。 ○部会長 　どうぞ。 ○宮坂委員 　今の話なんですけれども、本当に困っている人が多いわけです。自傷他害がないから できないんだというようなことで行政も逃げているところがある。反対にやればやった で、問題が起きればやった人を非難するということがあります。ですから一生懸命やっ ている病院が非難されて、だんだん手を引いてきている。前にはやったというのは、み んなでもってよくしてあげようという善意が皆さんに通じていたんですけれども、今で は批評家が多くなって、あんなことやっていると批判ばかりする。家族と行政と医療機 関と一緒になってどうしようかということを話して、その上で少しは拘束をしてもきち んと整理をしても、その人のために行うということを検討会等をつくって、こうしまし ょうというふうにしていかないとどんどん治療がおくれていくことになると思います。 　例えば強引に入院させたときに、あんな病院はあんなことをやっているよなんていう ようなことを陰口で言うようになって、自分がやらないことを正当化するためにそうい うようなことを言うような状況になっています。これは精神科の医師がやらなければな らないことですので、我々も協力はいたしますが、家族会または行政も一緒になってそ のことは考えるべきだと思います。これをやらない限り、精神科の医師も精神科医療も 批判されるだろうと思います。人権、人権と言っても、その人の治療をすることがその 患者さんにとって大事なことであり、また人権の擁護にもなるのではないかと私は考え ております。 　ついでに１ページのところの「人権に配慮した医療サービスの提供」のところですけ れども、ここへ文章に書けばよくわかります。アは、「医療保護入院の対象を精神障害 により自ら入院の必要性が判断できないものに限定すること」、これはよくわかるんで すけれども、病状によって、今はいいと言い、後でだめと言い、またいいと言いという ようなときにはどうするんだ。こういうふうな文章だけではいけないんですから、余り こういうものを断定できないものに「限定すること」ということでいいのかどうか。精 神病の特徴を知らない人がこれは書いたのではないか。診察をしていても妄想を起こす ように、診察すれば妄想が起きて、それにとらわれて興奮もして判断をしなくなる。そ れではそのときには医療保護入院になる。それがおさまって、妄想以外のほかの話をす れば、精神症状は落ちついてにこにこしてくる。それでは今度任意入院だというふうで はやり切れません。 　そういうふうなこともあるので、余り「限定すること」ということで、これを持って きて物差しとしてはかって、この人の入院がいかん、あんたのやり方は悪いよなんて言 われるようになると困りますのでこの表現では困ることを精神科の医師としての立場か ら申し上げます。 　また、イのところでございますが、「閉鎖処遇が必要という医師の判断が行われたと いう手続きを確保する……」、今も確保しておりまして、医療保護入院になりますと、 医療保護入院になったそのことについて本人に説明する。症状が落ちついてから、本人 にこういうわけで、あんたは入院させていますよということを見せることになっている のですが、今度またそれをどうするというのか、またその上に何かしろというのか、あ れもやれ、これもやれという。我々は病気を治すためにやるわけですから、余り無理な ことを、それまでやっているという現状を皆さんお知りなのかどうなのか。 　また、クのところでございますが、「精神保健指定医は、医師法による診療録記載義 務」、これは医師の診療録に記載義務というものがございますので、これに「加えて、 指定医の職務で行った業務について診療録記載義務を課すこと」。当然医師としては診 療録に書くことは当たり前なのに何でこんなことまで医者に命令するのか、私はこうい うことを行政が書くことに非常に腹が立つ。というのはやはりやってない医師がいるか らこういうことを書くんですよと言うけれども、あなたはごはんを食べるのに、茶碗を どっちに持って、箸をどっちに持って食べなさいなんていうのを書くのと同じで、こう いうことを何で行政はやるのか。これは規制緩和じゃなくて規制強化である。精神保健 福祉法に人権のことに配慮してということなんですが、何でカルテにこれを書くように したのか、その意味がわからない。 　そして、先ほど小池委員が国公立病院を後方病院にすることは反対だと。公立病院に は行政責任で行政から頼まれたことがあるんだという話ですけれども、これは何とでも 言えますけれども、国公立病院も加えて公的病院と民間病院というものについてどうい うふうな役割分担を持つべきなのか。公立はこんないいことをやっているんだというこ とではなく世の中はエージェンシーにするとか、国立病院を統廃合しろと、そういうよ うな世の中の中で、私たちはこういう国公立病院としての役割をやりますよということ によって公立病院や国公立病院の役割が果たせる。 ○部会長 　先生、時間が迫ってまいりましたのでよろしく。 ○宮坂委員 　６時までじゃないんですか。 ○部会長 　まだ、ちょっとはあります。手短にと申し上げたい。 ○宮坂委員 　ということで、医療について余りにも行政の介入するところがあり過ぎはしないかな ということで申し上げました。 ○部会長 　わかりました。 ○岡上委員 　救急のつなぎなんですが、簡単に申し上げます。ことしの２月に全家連で約 2,000人 強の地域にいる患者さんの調査をしたんですが、そのときに半数近くの人はぐあいが悪 くなるときは「わかる」というお答えなんですね。半数弱の人が「わからない」という お答え。それは家族とか行政機関の人とか病院の方に協力してもらいたいというご意見 がその中で圧倒的なんですね。 そのときに、「救急システムを充実させてほしい」というご希望も大変多いんです。 この救急を充実させてほしいというのは、ほかの患者さんに対する調査でも二、三ござ いますけれども、みんな高いんですね。ぜひそこを頭に入れておきたいと思います。 ○部会長 　もうこれで終わりますが、皆さんのお話を承っておりますと、どうも我々医師という か精神保健指定医の役割というのは随分大変になってくるであろう、覚悟しなければな らんというふうにつくづく思います。そんなところも含めまして、先ほど部長のお話に ありました、今までの議論が滲み出るようなサマライズをぜひお願いしておきとうござ います。どうも本日はありがとうございました。 　次、第３議題に入らせていただきますが、それは３合同部会の審議状況でござい ます。身体障害者福祉審議会、中央児童福祉審議会、障害福祉部会、そして、当部会の 合同企画分科会の審議状況でございます。これをご説明くださいますか。 ○片岡補佐 　企画課の片岡でございます。障害者関係３審議会の合同企画分科会におけます審議の 状況について、お配りしております資料２に沿ってご説明いたします。本日、ご説明し た内容につきまして、この精神保健福祉部会でいただいたご意見につきましては、次回 の合同企画分科会の方にご紹介するということで、今回説明させていただきたいと思い ます。 　なお、この当精神保健福祉部会からも８名の委員の方に合同企画分科会には出席して いただいております。 　内容についてご説明いたしますが、まず表紙の一番下に書かれておりますように、こ の資料自身は、今週の月曜日（12月14日）に開かれた合同企画分科会での審議資料でご ざいます。また、合同企画分科会については年明けに２回ほど審議をすることとなって おりまして、したがいまして、まだ最終的な意見というものではなく審議途中なもので ございますので、内容等につきましても、今後変更があり得るというもので「委員限 り」の扱いとして処理していただければと思います。 　この審議の整理の組み立て方ですが、１から６までございまして、１が審議経過。 　２については、合同企画分科会で行っている審議、基本的には社会福祉基礎構造改革 に関連する部分を中心に行っております。 　３につきましては、どちらかといいますと、個別審議会で行っております障害保健福 祉サービスの個々の施策についての在り方についてまとめております。 　４、５、６につきましては、合同企画分科会で主に議論しております内容についてま とめております。 　では中の方を簡潔にご説明いたします。 　まず資料の１ページですが、審議経過ということでございます。昨年の12月に合同企 画分科会から「中間報告」が取りまとめられまして、ことしに入りまして、この中間報 告の主要論点について、合同企画分科会と各個別審議会で審議事項の整理をしておりま す。 　合同企画分科会におきましては、（３）に書かれておりますように、現在中央社会福 祉審議会におきます社会福祉構造改革分科会というところで社会福祉一般の共通的なも のに関する基礎構造改革という議論を行っておりまして、その基礎構造改革に関する事 項のうち、障害保健福祉施策と深く関連する事項を中心に合同企画分科会では審議を行 っております。 　合同企画分科会の開催状況、（４）ですが、大体月１回程度開いておりまして、次の ２ページまでわたりまして、ここは11月16日までと書かれておりますが、今週の月曜日 （12月14日）に大体のまとめの審議に入っているところでございます。 　続きまして、３ページをごらんいただきますでしょうか。合同企画分科会における検 討の視点的なものということで、まず社会福祉基礎構造改革と障害保健福祉分野におけ る改革の関係を整理しております。 　まず（１）といたしまして、社会福祉基礎構造改革の改革の理念ということで、 1、 2、 3と規定をしておりますが、 　 1個人の選択を尊重した制度の確立。 　 2質の高い福祉サービスの拡充。 　 3個人の自立した生活を総合的に支援するための地域福祉の充実という改革の理念の 下に、具体的な改革の方向として、 　 1利用者の立場に立った社会福祉制度の構築。 　 2サービスの質の向上。 　 3社会福祉事業の多様化、活性化。 　最後に 4地域福祉の充実を掲げております。 　この社会福祉基礎構造改革の内容につきまして、障害保健福祉分野においてどのよう な議論を進めていくのかということでございますが、まず、合同企画分科会の中間報告 におきまして、障害保健福祉施策の「基本理念」が３つございます。 　 1障害者の自立と社会経済活動への参画の支援。 　 2主体性・選択性の尊重。 　 3地域での支え合い。この障害福祉施策の基本的理念の下に、また合同企画分科会の 中間報告におきまして、「基本的な施策の方向」というものが定められておりまして、 それに沿って本年に入ってまた議論をしているという状況でございます。 　次の４ページでございますが、個別の障害者施策のニーズに対応するための個々の障 害特性に応じたサービス体系の見直しということで、各審議会で検討をしていただいて いる事項をまとめているものでございますので、ここにつきましては説明を省略させて いただきます。 　５ページを飛ばしまして、次の６ページになります。 　６ページ以降が具体的にことしに入りまして、合同企画分科会で議論をしているとこ ろをまとめているところでございます。 　まず４といたしまして「利用者本位の考え方に立つ新しいサービス利用制度」でござ います。その基本的な考え方をまずまとめております。 　基本的な考え方といたしましては、「利用者とサービス提供者の間の直接で対等な関 係の確立や利用者の選択権を保障するなど個人的としての尊厳を重視した構造とすると の理念の下、21世紀にふさわしい利用者本位の考え方に立つ新しいサービス利用制度と する」ということでございます。 　この新しいサービス利用制度を検討するに当たって留意する事項ということで３点整 理しておりまして、 　 1サービス供給基盤の整備を推進すること。 　 2公的責任や公費負担を後退させないこと。 　 3利用者の権利擁護システムを整備することでございます。 　次のマルの中では、このような新しいサービス利用制度が、利用者の選択を担保し、 その効果が実現するようなためにはどのようなことが必要かということで５点整理して おります。 　 1がサービス供給基盤の整備。 　 2が適切な情報提供、開示についてございます。 　 3第三者によるサービスの質の評価、苦情処理、行政による効率的・効果的な監査の 実施。 　 4といたしまして、障害者が必要なサービスを利用できないといったこととならない そのようなことを防止する仕組みとすること。 　 5といたしまして、自己決定能力が十分でない者についてもサービスを利用できる仕 組みとすること。サービスが総合的・効率的に提供できるよう、ケアマネジメント・介 護等支援サービスの導入を検討すること。利用者の権利擁護といたしまして「成年後見 制度」の導入というものが法務省で検討されておりますので、その早期実現が必要であ るというようなことをまとめております。 　続きまして７ページに、さらに検討を行っていく上で留意すべき事項ということで、 1といたしまして、個々の障害者の特性やサービスの特性を十分踏まえること。 　 2といたしましては、利用者負担につきまして、障害者がサービスを利用するという 観点、サービスを利用する者と利用しない者との公平という観点に立って、現行の負担 能力に応じた負担方式から、同一のサービスには原則として同一の負担とする応益負担 の仕組みに変更することも含め、障害者の所得の保障等も勘案しつつ、具体的に検討を 進めていく必要がある。という基本的考えでございます。 　これにつきましては、10月５日に開かれました合同企画分科会において、それまでの 審議を整理して一応こういう基本的な考え方をまとめまして、それ以降の審議会で具体 的なサービス利用制度の在り方について議論をしているところでございます。 　続きまして８ページになりますが、「新しいサービス利用制度の条件整備」というこ とで、基本的考え方の中で示されております２点の重要事項、１つが「利用者の 選択」。 　２つ目が利用者と事業者との間の「直接で対等な関係の確立」でございます。 　１つ目の重要事項であります「『選択』を保障するための条件整備」ということで必 要な事項をここに記載しております。 　ここの中には社会福祉基礎構造改革の中で、社会福祉サービスの共通の事項も含まれ ておりまして、必ずしも障害者施策固有のものだけではございませんが、そういうもの も含めて条件整備ということでここに書かせていただいております。 　 1が総合相談の充実ということで、地域生活等支援事業などの総合相談の充実でござ います。 　 2といたしまして、援護の実施者（市町村、都道府県）とサービス提供事業者に対す る情報提供の義務づけでございます。 　 3といたしまして、社会福祉法人に対する情報開示の義務づけ。 　次に９ページになりますが、 4サービス供給基盤の整備でございます。障害者プラン に基づいて着実に供給体制を整備すること。市町村における障害者計画の策定を推進す ること。 　そのときには一市町村だけではなかなか対応が困難な各種のサービスについては、面 的・計画的にそれらのサービスが整備されるよう、都道府県の支援の下、障害保健福祉 圏域による広域的なサービス供給体制の整備を推進する必要があるというようなことで ございます。 　それから、社会福祉基礎構造改革の中で、社会福祉事業の規模要件の緩和や社会福祉 法人が社会福祉施設を設置するための用地や建物取得の場合の各種の規制についていろ いろ緩和していく方策が検討されておりますので、それを通じて社会福祉施設等の整備 を促進する必要があるというようなことでございます。 　 5といたしましては、在宅サービスの拡充でございます。 　なお、ここに書かれています具体的内容については、各審議会・部会で審議が行われ ているということでございます。 　 6といたしまして、判断能力が十分でない者のための支援の仕組みの制度化というこ とで、１つは現在法務省において検討されております成年後見制度の実現。 　２つ目といたしましては、福祉サービスの利用援助等の日常生活上の支援を行う事業 といたしまして、現在地域福祉権利擁護制度というものが11年概算要求の中で盛り込ま れておりまして、この制度化が必要ということでございます。 　10ページのローマ数字のII、「『直接で対等な関係』を保障するための条件整備」と いうことで、 　 1事業者に対する応諾義務の制度化。 　 2苦情処理体制の整備。 　 3契約による利用制度をとった場合については、契約の適正化についての方策が必要 であるということでまとめられております。 　続きまして11ページ以降でございますが、現在、障害者福祉施策において行われてお ります具体的な制度３つございます。「Ｉ．措置方式」、「II．保育所方式」、「III． 利用・運営費補助方式」、それと社会福祉基礎構造改革で提言されています「IV．利用 料助成方式」、この４つの方式が具体的に考えられるわけでございまして、それぞれに つきまして、どのような整理がされるかということで個々にここに規定しております。 　１つ目で「措置方式」ということで、市町村等が自らの判断によって施設への入所と か在宅サービスが必要な者に対して必要なサービスを提供するという現行の身体障害者 福祉施策で行われておりますような措置方式でございます。この場合には、サービス利 用希望者の申請、希望する事業者の選択、事業者との直接で対等な関係が制度上は位置 づけられていないという特徴がございます。 　次の12ページでございますが、これは「保育所方式」、現行の保育所を利用する場合 の方式でございます。サービスを利用しようとする人は、希望する施設、事業者等を記 載して市町村等にサービスの利用を申込み、市町村においてサービス利用の資格を確認 した上で希望するサービスの利用を承諾し利用者はそれに従ってサービスを利用すると いうやり方でございます。 　この特徴といたしましては、利用者の選択を容易にするために、援護の実施者、サー ビス提供事業者による情報提供を義務づける必要がある。 　２つ目といたしまして、事業者との直接で対等な関係が制度上位置づけられていない ということでございます。 　次に13ページでございますが、３つ目の方式といたしまして「利用・運営費補助方 式」でございます。これにつきましては、現行の精神障害者社会復帰施設がこの方式に よっているわけでございまして、特徴といたしましては、（注２）にございますが、保 健所長による、サービス利用のあっせん・調整と利用の要請に関する規定が設けられて いるところでございます。 　次に行きまして14ページでございますが、社会福祉基礎構造改革で提言されておりま す「利用料助成方式の場合」の仕組みでございます。 　まず（情報提供・相談）。サービス利用を希望する者は、市町村等の総合相談窓口で 情報提供を受け、必要な相談を受けるということでございます。 　次に（サービス利用の申込み）ということで、利用者は、利用を希望する施設・事業 者に対し、直接、サービス利用の申込みを行い、利用者は、利用の申込みを行ったサー ビス提供事業との契約により、当該サービスを利用するというやり方でございます。 　この場合「公費の支弁」ということで、サービス利用について、まず公費助成を受け ることを希望する者は、公費助成を希望するサービスについて、市町村等に助成申請を 行い、市町村等の援護実施者において、公費助成の対象者であるかどうかの確認といい ますか、決定を行った上でそのような者について利用者負担以外の部分についての費用 助成を行うという仕組みでございます。 　この場合、利用者負担分については直接事業者に支払うという仕組みでございます。 　この利用料助成方式を行った場合につきましては、まずケアマネジメントサービスと いうものを提供することによって、利用者の支援が必要であるということ。それから、 利用者による代理の受領。利用料助成方式の考え方といたしましては、償還払い方式に なりますが、利用者や事業者の便宜を図るために、事業者が利用者に代わって、市町村 からその費用助成の支払いを受け取る「代理受領」方式というものを取り入れることに よって、金銭給付ではなく、現物給付化する、そういうような取扱いが必要ではないか ということでございます。 　（注２）といたしまして、利用者の選択を容易にするための、援護の実施者、サービ ス提供事業者に対する情報提供の義務づけ。 　援護の実施者等による、サービス利用のあっせん・調整、利用の要請。 　それから、16ページになりますが、緊急の場合等については、引き続き措置方式によ り、必要なサービスが提供できるような規定を残しておく仕組みが必要ではないかとい うことでございます。 　16ページの四角で囲っております「検討の視点」でございますが、合同企画分科会に おきましては、障害施策のサービス機能、在宅サービスでありますとか施設サービス。 施設サービスの中でもいろいろございますが、サービスの機能とか対象者別にそれぞれ どのような利用の仕組みとすることが適切かどうか、そういうような視点に立って検討 が行われているところでございます。 　（注２）にございますが、いずれの具体的な仕組みをとる場合であっても、公的責 任・公費負担は後退させないことという前提で議論を行っておるところでございます。 　続きまして18ページでございますが、いずれの制度をとるにいたしましても、利用者 負担についてはどうするのかということで、「利用者負担の在り方」について整理して おります。 　利用者負担の在り方を考える際に留意しなければならないことで、 1所得の多い、少 ないにかかわらず、必要なときに必要なサービスを利用できるようにすること。 　 2といたしまして、全体として、これまでの公費負担の水準を維持することでござい ます。 　この四角で書いておりますとおり、検討の視点ということで、まず１案として、応能 負担の考え方に基づいて、本人の所得等に応じた利用者負担額とする。 　２つ目といたしまして、応益負担の考え方に基づき、サービスの内容等に応じた定率 の利用者負担とし、低所得者については、減免措置を講ずる。 　この２案について検討が行われているところでございます。 　個別の論点といたしましては、在宅サービスにおける利用者負担の相違についてどう 考えるか。 　２つ目といたしまして、施設サービスにおける扶養義務者からの費用徴収について、 どう考えるのかという視点でございます。 　次の19ページにおきましては、先ほどご説明した、どのような利用の仕組みをとる場 合であってもやはり必要な事項ということで整理しているところでございます。 　「サービス水準の確保と利用者の保護」でございまして、「サービス水準の確保」と いう点につきましては、「社会福祉事業及び施設に関する運営基準の見直し」。 　２つ目といたしまして、「サービス内容の評価に関する第三者評価」。 　３つ目といたしまして、「行政による監査指導の重点化」。 　４つ目といたしまして、利用料助成方式にした場合には、サービスの質を確保するた めに事業者の指定制度を創設する必要があるということでございます。 　次の20ページになりますが、「利用者の保護」ということで、内容的には前の方で説 明しているところと重複するわけでございますか、利用者の保護という観点から、市町 村等の援護の実施者に対する情報提供の義務づけ。 　２つ目といたしまして、サービス提供事業者に対する情報提供の義務づけ。 　３つ目といたしまして、社会福祉法人に対する、法人の財務内容等の情報開示の義務 づけ。 　４つ目といたしまして、判断能力が不十分な者のための支援の仕組みの制度化。 　最後に苦情処理体制の整備を行う必要があるということでございます。 　最後に「６．社会福祉事業への位置づけ」ということで整理しておりまして、地域で 生活する障害者の自立を支援し、社会経済活動への参画を支援するための多様な事業に ついて、その適正な運営を確保するとともに、その普及・推進を図る必要があるので、 社会福祉事業への位置づけを検討していく必要がある。 　具体的な内容については、個別審議会で検討するという整理でございます。 　最後に、小規模作業所につきましては、地域での事業実績等を考慮し、事業の適正な 運営が期待される場合にあっては、規模要件の引き下げを行い、法定施設（事業）への 移行促進を検討する必要がある。 　以上が合同企画分科会におけます現在の審議の状況でございます。 ○部会長 　ありがとうございました。 　先ほどご説明にもありましたように、この３審議会の合同企画分科会には私どもの部 会からも８名が参加いたしておるのでございますが、何かご意見がありましたらいい機 会でございます。特に分科会にご参加でない委員の先生方、何かご発言がありましたら お願い致します。 　さっき大熊委員がおっしゃった、全体の中にこういうことが実現していくとよろしい ですね。そのほか、よろしゅうございましょうか。 　では、今後も８委員でこれに参加させていただきます。どうもありがとうございまし た。 　それから、もう一つは、新田委員の意見書はどういたしましょうか。皆さんお読みい ただきますすか。覚せい剤のことでございます。 　どうもご苦労さまでございました。本日はお忙しい中ありがとうございました。あと 次回のことにつきましてご説明があると思います。どうぞよろしくお願いいたします。 ○杉中補佐 　次回の日程でございますが、１月７日の15時からを予定しておりますので、ご出席方 よろしくお願いいたします。以上でございます。 ○部会長 　どうも皆さんありがとうございました。 問い合わせ先 厚生省大臣官房障害保健福祉部 精神保健福祉課　高橋（内線３０５９）