98/11/18　公衆衛生審議会精神保健福祉部会議事録 公衆衛生審議会精神保健福祉部会 議 事 録 　 厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課 議事次第 　日　時　平成10年11月18日（水）　14：30〜16：45 　場　所　厚生省特別第一会議室（７階） 　　１　開　会 　　２　議　事 　　　（１）国立療養所犀潟病院問題について 　　　（２）精神保健福祉法の見直しについて 　　３　閉　会 〔出席委員〕 　　相　澤　委　員　　井　上　委　員　　岡　上　委　員 笠　原　委　員 　　小　池　委　員 河　ｱ　委　員　　新　田　委　員　　古　谷　委　員 　　牧　　　委　員 町　野　委　員　　三　浦　委　員　　宮　坂　委　員 渡　邉　委　員 ○部会長 　ただいまから、公衆衛生審議会精神保健福祉部会を開会いたします。 　まず、本日の委員の出欠からお願いいたします。 ○杉中補佐 　本日は、精神保健福祉部会委員22名中、12名の委員にご出席いただいております。定 数の過半数を満たしておりますので、部会の開催は成立いたしております。 　なお、本日、欠席される旨のご連絡をいただいている委員は、大熊委員、北川委員、 吉川委員、窪田委員、融委員、冨永委員、藤井委員、藤原委員、谷中委員、紀内委員の 10名でございます。 ○部会長 　ありがとうございました。 　それでは、議事に入ります前に、本日の配付資料の確認をお願いいたします。 ○杉中補佐 　それでは確認をさせていただきます。 　本日の配付資料でございますけれども、資料１といたしまして「国立精神療養所等の 実地調査について」。 　資料２といたしまして「精神保健福祉法に関する専門委員会報告書に対する主な意 見」。 　資料３といたしまして「精神保健福祉法に関する専門委員会報告書に対する 　意見書」。 　資料４といたしまして「精神科救急の制度化にかかる論点について」。 　その（参考）といたしまして「精神障害者の精神医療へのアクセスに関する調査」。 　資料５といたしまして「精神障害者の人権確保のための施策について」。 　資料６といたしまして「都道府県・精神保健福祉センター・保健所・市町村の役割分 担について」。 　以上、お手元にない資料等ございましたら事務局の方に申しつけください。 ○部会長 　よろしゅうございましょうか。 　では、第１の議題でございますところの国立療養所犀潟病院事件に関連いたしまして 全国の療養所の調査を行いました結果を、国立病院部の政策医療課長からご報告をお願 いいたします。 ○上田課長 　政策医療課長の上田でございます。座ったまま失礼いたします。 　資料１の「国立精神療養所等の実施調査について」ご報告いたしますが、その前に犀 潟病院の件につきまして、前回、私の方でその状況についてお話申し上げましたが、た しか医療が不十分だった問題点、背景等々についてのご指摘もございましたので、実は きょうの資料の一番最後にございますように、私ども犀潟病院に対して特別調査委員会 を設置して、その原因究明を行うように指示いたしました。また、本省から施設の方へ も出向きまして調査を行ったところでございます。その概要について簡単に申し上げた いと思っております。 　今回の犀潟病院問題については、やはり精神科医師が、特に慢性患者に対する診察が 少ないとか、あるいは病棟の運営について看護者が主体となっていて、医師が看護者に 任せていたとか、そういう問題。あるいはご指摘のように、今回の問題となった隔離・ 身体的拘束について、精神科医師の診察、指示が不適切であって、多くは看護者の判断 いわば医師の包括的な指示の下に看護者の判断で行ってきたというような状況があった わけでございます。 　また、精神科医師がこういった身体的拘束についての認識の甘さと申しましょうか、 深刻にとらえてなかったという問題点もあったわけでございます。また、医師とか看護 者において、精神保健福祉法への知識・認識が欠けていたところもあったわけでござい ます。また、精神科医師の間での意思疎通というか、まとまり、お互いに診療に対する 意見交換が行われてないといった問題点があったわけでございます。 　その背景としては、比較的学会ですとか地域活動は熱心ではあったわけでございます が、今申し上げましたような臨床に関して、当時の院長はじめ関心が薄かったというよ うな問題がございます。特にレジデントですとか若手医師に対する教育研修あるいは看 護者に対する教育研修が行われてなかったといった問題があったわけでございます。 　また、今回の事態の報告が非常におくれたという問題点があったわけでございますが 施設内での管理体制、医師、医局、看護者、事務など連携に問題があったことなど私ど も調査をし報告を受ける中で以上のような状況があったわけでございます。 　現在、犀潟病院におきましては、身体的拘束、隔離については、法に基づき、あるい は告示等々に基づき、あくまでも必要最小限の状況において行うということ。そして当 然指定医の診察の下で行うということを医局並びに看護婦の婦長会等々で徹底を図った ところでございまして、また現在この点について月１回お互いの医師が相互にチェック をする体制を行っているところでございます。また、院長の回診が週２回行われ、症例 検討会を行うとか、医師、看護婦、事務職員に対する研修会等を開催しているところで ございます。 　現在隔離については、ことしの１月から６月の間で延べ 180件ございましたが、今申 し上げましたような体制で、現在10月の１カ月では延べ９件、あるいは身体的拘束が１ 月から６月の６カ月で 391件あったのが、この10月の１カ月で22件ということで、身体 拘束あるいは隔離についてもできるだけ最小限に行うようなことを取り組みながら進め ているところでございます。 　なお、たしか10月19日に、新潟県からこの確認調査が行われまして、おおむね努力し て改善されているという講評を受けたところでございます。 　簡単ですが、以上が犀潟の問題点、最近の状況でございます。 　次に、資料１に基づきまして、「国立精神療養所等の実地調査について」ご説明を申 し上げたいと思います。 　この調査は、今回の犀潟のような再発防止あるいは指導の徹底を図るために、あくま でも設置主体という立場で私ども36の精神病床を有する国立病院・療養所について調査 を行いました。 　下の（２）でございますが、平成９年９月から１年間に入院して隔離、身体的拘束が 行われた患者について、診療録あるいは看護記録等から調査をいたしました。また、医 療保護入院の届出等についても書類によって調査をしたところでございます。 　その概要を申し上げますと、まず、隔離でございますが、４枚目を見ていただきたい のですが、病院・療養所の現状を申し上げますと、6,709 床ございまして、ことし９月 現在で 5,439人入院されていまして、この９月１日時点で隔離の患者が全体の４％、拘 束については全体の 2.1％でございます。これが現状でございます。 今回は、先ほど申し上げましたように、あくまでも過去１年間に隔離、拘束を行った 患者さんすべてについて調査を行いましたので、数としては 2,421人ということでござ います。私どもは患者の医療の確保、保護の観点から、いわば隔離、身体的拘束に当た って、指定医の診察による指示、医学的な点でのそういったチェックが適切に行われた かという観点を特に中心に整理したところでございます。 (2)、まず隔離について、「指定医及び医師の診察による指示により、隔離を行い、そ の間、診察も行われているもの」、ある意味ではおおむね適切と判断したものが81.3％ でございます。 ただ、この事例においても、例えば、ここにございますように、診療録のそれぞれ記 載が求められておりますが、一部記載漏れがあったのが 275人。これは 2,421人全体の 11.4％ということになります。 あるいは隔離中、原則としては毎日１回診察を行うことが求められますが、そこが不 適切であったというのが全体の 3.2％。 それから、包括的な指示、これは隔離そのものは、このように適切に行われているわ けですが、しかしながら、ある時点で継続的な隔離が解除されるということがございま す。そういったところで、実は包括的な指示が一部あったということでございます。た だ、この場合、カルテを見ますと、毎日の診察というのは認めたところでございます。 そういう意味でここに整理させていただきました。 次に、指定医及び医師の診察による指示により、継続して隔離を行っているが、包括 的な指示と思われ、また、診察が毎日行われていないもの。これは当初は隔離について 診察指示が行われたわけですが、継続といった状況の中で解除が行われる。そういった 際の隔離に当たって、包括的な指示があった。また、カルテを見ますと、隔離中、毎日 の診察が記録上認められなかったというケースでございます。これが全体の10.6％。 それから、12時間以上の隔離については、指定医の判断が求められておりますが、指 定医でない医師の診察が全体の 4.5％でございました。 それから、看護記録等から、今回の調査は、カルテや看護記録ですとか、その他の記 録から隔離の対象者を把握したわけてございますが、看護記録等からは指定医が診察を して隔離をしたという記載はあるわけですが、しかしカルテにはその旨が書かれてなか ったという点。 また、看護記録等には隔離の事実があるわけですけれども、しかし、看護記録あるい はカルテにおいて、そういった診察というような記載がなかったということで、いわば この点は不明であった。これを合わせまして86人、全体の 3.6％ということでございま す。 それから、身体的拘束についても基本的には同じような整理をいたしておりまして、 全体 1,002人のうち、おおむね適切と考えられたのが73.5％。ただ、この場合も、先ほ ど申し上げましたように、記載に一部に漏れがあるとか、診察が頻回でないとか、中段 の部分のところの包括的な指示があるということですから、概ねというものの確かに適 切さを欠いた事例もあります。 その他、先ほど申し上げましたような包括的な指示で毎日の診察が行われてないのが 13.5％ですとか、指定医でないものが 5.1％、看護記録等から不明であったものが 7.9 ％といった状況でございました。 なお、身体的拘束について、実は車いすを使用する患者、特に老人性痴呆等で食事中 ですとか日中にデイルームで過ごす際において、安全ベルトを使用するとか、あるいは 点滴を行うに当たって、点滴抜去等を防止するために上肢を抑制するといった事例があ ったということで、実は調査の時点でもこの点の取り扱いについても私ども質問を受け たりした点もございました。そういう意味でここへ書かせていただいております。 それから「措置入院患者の定期病状報告等について」は、94人について、定期報告が 遅延していたものが 3.2％。それから処遇制限を行いますと、その理由を診療録に記載 を求められますが、そうでなかったのが１人ございました。 　それから、医療保護入院の 1,726人については、ここにございますように、特に多か ったのが入院届出が遅延しているというのが 176人でございました。 今回の調査でやはり問題点がいくつかあるわけでございまして、こういった問題点に ついては、私ども調査を行うとともに、施設に対しまして、法の適正な運用について指 導を行ったところでございます。 また、「今後の対応」といたしましては、患者の人権に配慮した適正な処遇の確保を 図るために、私ども今回の問題点の対応について十分考えたところでございます。 まず（１）は、一部の適正を欠く事例があったわけでございます。何といっても精神 保健福祉法の運用に関する認識、知識の普及が非常に重要なわけでございますので、こ ういった研修を各施設で実施する。また、本省あるいは地方医務局においても、こうい った研修も今後実施について予定をしているところでございます。 　また（２）でございますが、いわばマニュアルの作成ということですが、先ほど来申 し上げましたように、また犀潟病院でもそうでございますが、基本的には症状から見て 医療または保護を図る上でやむを得ず行われるというのが大原則であるといった法の趣 旨、基本的な考え方を十分関係者・職員に知らせる。その上で隔離、身体的拘束を行う に当たり、法でいう必要な手続き等々が求められるわけでございます。特に医師、看護 者は、医療保護入院等々の手続きにおいても果たす役割もあるわけでございます。こう いった関係者が適切に法の趣旨、そして、それを適切に行える、そういったいわばマニ ュアル的なものを、実は私どもまとめまして、施設へ示す予定にしているところでござ います。 　（３）でございますが、犀潟の問題でも関係者の連携、今申し上げました隔離、身体 的拘束を行うに当たっても本当に最小限での対応ということが問われるわけでございま す。こういう問題をやはり関係者で十分協議しながら進めていくというようなこと。あ るいはそういった連携を図るということで指示を行ったところでございます。 　（４）、今回、一部不適切な事例もあったわけでございます。また、調査時において 指導も行っておりますが、今後とも当分の間、実際に実施されたかどうかについて十分 報告を求め、今後ともこの点についてフォローと申しますか、把握して指導をしていく つもりでございます。 　（５）、管理体制にも報告のおくれですとか、組織全体の取り組みというような課題 があったわけですが、こういった点についての徹底を図るように指示をしたところでご ざいます。 　最後でございますが、実は９月25日以降、私ども犀潟病院に対する指導、その他の施 設への調査、10月20日には精神療養所の院長協議会、10月29日には今回の調査対象施設 と犀潟病院の院長、看護部長、精神科の責任者、３人の関係者をそれぞれ37施設から呼 びまして会議を開催し、ただいま申し上げましたような点についての指導を行ったとこ ろでございまして、今後とも再発の防止、法の適正な運用について、私ども国立病院部 として全力を挙げて取り組んでいく考えでございますので、今後とも皆様方のご指導を よろしくお願いしたいと思います。 　以上でございます。 ○部会長 　ありがとうございました。 　では、どうぞ、ご質疑を。 ○渡邉委員 　「今後の対応について」で、実施手順書等のマニュアルを作成して提示するというの は非常に有効なことだろうと考えます。九州の方でさる病院でも面会を制限するときに はこういうふうにとか、身体拘束する場合はどういうふうにということで、各部門の人 たちに全部わかるようなマニュアルを作成して病院内で非常に明らかにしている病院を 知っておりますが、ぜひ作成していただきたいということ。 　これには、今回たまたま隔離、身体拘束の問題がありましたが、面会とか外部通信が 非常に問題がありますので、その手順などもあわせつくっていただきたいというのが１ つの希望です。 ○上田課長 　はい、わかりました。 ○渡邉委員 　それともう一つ、この実地調査は診療録とか届出とか、病院側からだけの調査ですよ ね。 ○上田課長 　はい。 ○渡邉委員 　ここに出されている数字は、ほとんど感覚的なものなんですが、実情をきちんと示し てないのではないのかと思われるところがあります、はっきり言いまして。たくさんの 数ですべての患者にあたることは到底不可能ということはわかりますが、無差別に何人 かの患者さんに、事前予告なしに実地調査のときに実情を調査するとか、何か患者の方 から実情を聞くということはお考えになっていないのでしょうか。 ○部会長 　どうぞ、課長。 ○上田課長 　これはまた精神保健福祉課長からもお話があろうかと思うのですが、精神療養所でご ざいますけれども、実地調査されておりますので、そういった調査を我々は受ける立場 で、それが現在行われておりますが、と同時に私どもとしましては、今回、犀潟の問題 が起こったわけでして、そうしますとやはりほかの国立病院においてもこういう問題は ないのかということで緊急に調査したというのが１点でございます。また、調査に当た っては、我々もできるだけ正確にという意味で、抽出というよりも、１年間という限定 ではありましたけれども、全ての拘束、隔離の患者を調査しました。 　また、本省と地方医務局で調査を行ったのですが、我々は専門家ではないわけでござ いますので、確かに診療録や看護記録といった書類上からの調査ということにならざる を得なかった面はございます。 　ですから緊急的に限られた範囲でできるだけ実情を把握して、できるだけ問題点を明 らかにして指導をしたいということで、内部的な調査ではございましたが、今申し上げ たような観点で実施し、また改善につなげたいという意味で考えているところでござい ます。 ○宮坂委員 　これは精神病床を有する国立病院・療養所の問題ですけれども、全体に国立病院の経 営等を見ますと経営が赤字が多いということ。精神科などは特にそうなんですね。私は ここの審議会が精神保健福祉部会ですからほかのことも言いたくはないんですけれども 実際に国立病院・療養所等を見ますと、この３ページの下に書いてありますように、院 内の各部門間の連携等について、医局、看護部門、事務部門の連携ということがうまく いってないのではないか。国立病院の運営というものについて、精神病院ばかりでなく て、病院の経営をはじめ診療内容の向上といいましょうか、そういうようなことにまで これを利用していただいて、ぜひ精神科だけがこういうものだというような考えでなく て、すべてについてそういうことをやっていただきたいと思います。 　どうも、精神科が出ると、はい、精神科だけの問題だということではなくて、国立病 院は経営が悪うございますので、それもこういうところに起因しているのではないかな というふうに思うものですから、ぜひそちらの方もよろしくお願いしたいと思います。 ○上田課長 　はい、わかりました。 ○新田委員 　部内の調査としてはこういうふうにおやりになって努力されていることは、私は評価 するものでございますが、さらに一歩進んで地元医師会あるいは家族の方とか、ちょっ とここの離れた外の人にチェックさせるというようなことについてはどのようにお考え でしょうか。 ○上田課長 　今回は先ほど来申し上げたような趣旨で調査したわけでございまして、ただいまのご 指摘につきましては、私どもも前回もお話申し上げましたが、やはり国立医療機関は、 いわば模範的な医療を進めていくことを我々は考えなくちゃいけないと思っており ます。そういう意味で、開かれたと申しますか、ただいま先生のご指摘のような点も含 めて、開かれて国民から信頼される医療ということを考えなくちゃいけないと思います し、そういう中で、今回の調査結果も含めて、今後のよりよい精神医療をどういうふう に、あるいは国民にいかに信頼が得られるかという観点で私どもなりにいろいろと検討 していきたいというふうに考えております。 ○河ｱ委員 　４ページの入院患者数、国立の 924名、措置10名、医療保護入院患者が 171名。これ は10名と 171名、 924名からそれを引いた後がほとんど任意入院というように解釈して いいわけですか。 ○上田課長 はい。 ○河ｱ委員 それともう一点、今度は拘束についてのあれなんでしょうけれども、延べが 2,421名 なんで、特別これでは大変だなというような事例があったのかなかったのか。 １人の方で何回も常に拘束しておかなければいけなかったとか、そういうような例があ ったのかなかったのか。 　もう一点、29条措置が国立の場合に 4,515名のうちで61名、大体平均だろうと思うん ですけれども、これの在院日数はどの程度のものであったのか、わかっておれば。 ○上田課長 　お答えいたします。まず最初のご質問は、確かに今回の調査結果でも包括なところは あるわけですが、実は１人の患者で50回だとかかなり拘束や隔離があった事例もござい ました。ただ、先生、具体的な症状までチェックしてないものですから、今のところご 説明できないのですが、回数から言うとそういうケースがありました。 　それから、２点目のご質問ですが、まず、国立療養所については、平均在院日数が300 日。国立病院が 100日でございます。 ○三浦委員 犀潟病院の件に限って言えば、指定医の問題なのか、それとも病院の体制、体質に問 題があったのか、どうなんでしょう。 ○部会長 課長どうぞ。 ○上田課長 最初お話しましたように、犀潟については、やはり精神科医師全体にいわば病棟へ入 っていくとか、患者さんを診察するというような関心がやはり低いというところに基本 的に問題があったというふうに考えております。ですから指定医のみならず精神科医師 全体に、今申し上げたような状況があったということでございます。 ○三浦委員 犀潟病院が表面に出たのであって、ほかの国立病院も同じような状態が起こり得る可 能性があるのか。 ○上田課長 　先ほど来申し上げていますようにいろんな適正を欠く事例も確かにあるわけですね。 しかし今回調査しまして、犀潟の場合はまさに包括的な、前回もカルテが出されていま したが、一部医師の診察があったですけれども、いわゆる包括の指示のもとに看護者の 判断で行っていたという事例があったわけですが、しかし今回の調査においては犀潟の ような事例は見られておりません。この結果自体も施設によっていろいろとばらつきは ございますけれども、それぞれ調査結果を聞く範囲においては、犀潟とは異なっていた というか、そのような問題点は見られなかったというのが調査結果でございます。 ○部会長 どうぞ、宮坂委員。 ○宮坂委員 犀潟がそれほど問題があるということ。我々、犀潟というと、国立病院の中ではいい 医療をやっているという印象を持っていたわけですね。また、こういうふうな検討会や 委員会とか、そういうところに犀潟の出身者が出席してよく議論をしていました。 そういうようなところがほかの国立病院とは違って質が悪い、患者さんを診ないでい たということだとするならば、これはどうも信じられないおどろきなんですね。そうし ますとほかのところも同じ事があるのか、もっと悪いのかななんて気をまわしたくなる んですよ。そこの点は大丈夫なんですかと心配しているところなんです、そこはどうな んだ。よかった、安堵できるならそれで結構なんですけれども、そこの点はいかがなん ですかお聞きしたい。 ○上田課長 先生のご指摘のとおりでして、確かに隔離、身体拘束について、おおむね80とか70と いっていますけれども、やはり個別に見ますと、適切に行われている事例においても、 包括だとか頻回でないとか、あるいはその他の問題点もあるわけでして、そういう意味 では、今回の調査の結果を見ても、国立でこういった事例がやはり結果的にこういう形 であるというのは、我々もこの点深く受けとめて、適正な運用に向けて全力挙げなくて はいけないと考えております。 ○河ｱ委員 指定医の診察による指示により、拘束を行い、その間、診察が行われているものはで きたら、できたらというより我々医師が 100％、 100点とりたいということでやってい るわけなんで、 100人のうちで、たとえ１人でも２人でも指定医が診ずに拘束したとい うことになると、これは大変なことだという認識で常に協会としては指導しておるわけ なんですが、これは70点、80点というのは、実態はちょっとわかりませんけれども、12 時間の間、指定医でなくても拘束という１項目ありますから、それも全部含めて、その 間も指定医が診ておらないから七十何点が八十何％になっておると解釈していいわけで すか。 ○上田課長 　今回、12時間以内の隔離については含めておりますが、我々もそこは厳格に調査して おりませんし、しかし一方では拘束においてもこういう状況でございますから、やはり 隔離においても70、80という差はあるにしても、基本的にはおおむね拘束、隔離におい ても、今申し上げたような問題点はあると認識しております。 ○河ｱ委員 　あと18ですか、その結果が出ればまたわかりますね。ほかのところを今やっています からね。 ○上田課長 　はい。 ○河ｱ委員 　恐らくこれの数字から見ると、12時間は指定医でなくても診察しなくても拘束できる のだという１項目も入れてあるのだという解釈はしておるんですけれども。 ○上田課長 　補足しますと、ここの下から２番目の、「指定医でない医師の診察による指示により 隔離が行われていたもの」というものは、ここは12時間以上の隔離について申し上げて いますので、ここはやっぱり不適切ということになります。全体は12時間以上も含まれ て、そういった分類はしてないのですが、最後のマルにはあくまでも12時間以上の隔離 であって、当然指定医が行わなくてはいけないんですけれども、されてないということ でございます。 　すいません。一番最初のマルは、「指定医及び医師の診察に……」ですから、当然こ こは、12時間未満のものは医師でと整理しているつもりですし、ただ、そういう中で、 今、私申し上げましたのは、12時間以内だったらいいわけですけど、ただ、ここのマル はあくまでも12時間以上のことについて、本来指定医が行わなければならないのを、そ うじゃないというふうにまとめています。 ○渡邉委員 　何度も繰り返され意見が出ているのですが、新潟の犀潟病院だけが特別な事情があっ て、ああいう事件が起きたという認識を持って調査されるのはどこか根本的に間違って いるのではないか。たまたまあからさまになったのかもしれませんが、私はそれを生む 素地は国立病院であろうと私病院であろうともそれぞれある。せっかく国立病院を審査 されるときに、新潟で、先ほど一番最初にいろんな原因があったということで、ほとん ど全部が問題だというようなことで上田課長お出しになりました、そういった観点から 各病院も見ていかないといけない、もう少し認識を厚生省は厳しく持っていただきたい と私は思います。 ○三觜課長 　前回の審議会のときにもお示ししたと思いますけれども、精神保健福祉法に基づく実 地指導につきましては、私どもの方が、18精神療養所全施設につきましてきちんと今し ているところでございます。まだ途中でございますので、結果等については、いずれ全 部が終わってからお示しする予定にしておりますけれども、今、病院部が行った検査は 開設者として、今回特に問題となった隔離と拘束に焦点を当てて、他の施設が一体全体 どうなのかということも緊急に調べる必要性があったということで、その点のみに力点 を置いて調べられたので、委員、ご指摘のように十分でない点があろうかと思いますけ れども、法に基づくきちんとした調査につきましては、私どもで今実施中でありますの で、いずれまとめてお知らせする予定にしておりますのでご理解いただけたらと思いま す。 ○宮坂委員 　もう一つだけよろしいですか。 ○部会長 　どうぞ。 ○宮坂委員 　先ほど上田課長の報告にありましたように、そこの先生は学会活動とか地域医療につ いては一生懸命やっていた。しかし入院している患者はそっぽ向いてましたよというよ うな話だったんですね。これは三觜課長に聞きたいんですが、「社会復帰、社会復帰」 という言葉によって、何でも外に出せ出せということがあって、病院の中の患者さんを 手薄にするようなシステムが今でき上がってきているのではないか。何の審議会、また 何の委員会に行きましても、「社会復帰、社会復帰」を言って、入院している患者さん に対する治療が、施策の中に少な過ぎるような感じがします。 　例えば一番手っとり早い話が診療報酬もそうです。また、入院期間を短くしろ短くし ろと言って、何だか長くいるのが悪のような感じで指導をしているというところも、精 神病院に長く入れておくのはもうけるがために入れておくような話ばっかり出ている。 きちっとした治療をしなければならないということを施策の中にないと社会復帰もでき ないわけですから、そういうふうなことを踏まえた施策をとるつもりがあるのかどうな のか。これは精神保健福祉課に聞きたい。 ○部会長 　部長どうぞ。 ○今田部長 　入院医療がきちんと行われなければならないというご指摘は私も当然だと思います。 したがって、きちんとした医療に基づいて社会に復帰できる人は社会に出なければなら ないということもまた当然事実だろうと思います。 　したがって、私どもとしては社会復帰だけを言っているつもりではありませんで、入 院すべき人に対する適切な治療の確保は当然。今、そのことについて、診療報酬上ちゃ んと見れるだけの手当てをしているのかというご質問もそれに含まれていたと思います けれども、もちろん私ども必要な投資、つまり物的、人的投資が適切に診療報酬上反映 しなければならないという視点に立って診療報酬に対する要望もこれまでしてきたつも りですし、これからもしなければならないと思います。 　ただ、例えば例がいいかどうかわかりませんが、職員の配置基準というところに一部 一般病院とは異なったルールがあったりした場合にその投資に対して結果としてやや低 い評価になっているという点を解消するという意味においては、そういう人的基準とい うものを少し工夫できないかといった視点もあわせて正当な診療報酬があらわれるよう な形で保険当局にも働きかけなければならないし、そのことがひいては患者さんの治療 の充実につながるというふうに考えて、これまでも、これからもやっていきたいと思っ ております。 ○宮坂委員 　ぜひそのようにお願いをしたい。私、今までこういうふうに関係していますと、どう も社会復帰ということばかりに目がいって、病院内での治療、収容医療というものにも う少し目を向ける、また治療の方法の開発等にも力を入れる必要がある、何か入院させ れば悪だというような雰囲気をつくらせないようにお願いをしたいと思います。以上で す。 ○部会長 　ありがとうございました。 　これで、第１の議題につきましては終わりまして、その次の第２の議題に入らせてい ただきたいと存じます。まず、初めに専門委員会の報告書につきまして追加の意見が出 されておりますので事務局からご説明をお願いします。 　課長どうもありがとうございました。 　　　　　　　　　　　　　　　　（上田課長退室） ○杉中補佐 　専門委員会の報告書につきましては、前回の部会でご紹介させていただいたところで ございますけれども、その部会以降、日本精神神経学会、日本医療社会事業協会、全日 本自治団体労働組合、衛生部長会、全国知事会から意見等が追加されておりますので、 それについて、資料２に基づきましてご説明をさせていただきます。 　なお、新しく追加の意見はアンダーラインがついておりますので、それにつきまして できるだけ足早に説明したいと考えております。 　まず、専門委員会の項目に従って説明いたしますが、精神科救急事業の法定化につい ては、後方病院の位置づけが必要である。 　精神科救急については、ニーズの高い指定都市についても行わせる必要がある。 　受皿となる病院が、一部地域に偏在しないように地域的なバランスを考える必要があ る。 　精神科救急の制度化に当たっては、消防庁、警察庁との連携を図るとともに、それら 既存の制度の活用を図るべきである。 　精神科救急システムの中で患者を受け入れた場合には、措置入院等と同じく当該月の 入院患者数に算入しないといった工夫が必要、といったような意見が来ております。 　２ページに入りますが、医療保護入院につきましては、厳密な運用を行うべきという 意見や、明確な判定基準が必要であるというような意見、若しくは市町村長同意のあり 方で、担当ケースワーカー等によるフォローアップ等をきちんとやっていく必要がある というような意見が来ております。 　また、この関係でございますけれども、下の方になりますが、精神科救急の制度化に 際し、要医療、医療を必要とする精神障害者の受診についての制度についても検討する べきというような意見が来ております。 　３ページに参りますが、措置入院についてでございますけれども、指定病院の基準の 見直しについては、地域性というものを考えるべきという意見、若しくは指定病院の基 準の見直しは必要であるという意見。 　あと、措置入院のやり方ですけれども、23条通報と言われるようなものにつきまして 人権に配慮をするということを前提として、これについての事実確認の実施等の具体的 な手続きを整備するべきという意見等が来ております。 　次に４ページでございますけれども、配置について精神科特例を廃止するべきという 意見や病床を急性期、慢性期といった機能ごとに分化するべきだという意見等が来てお ります。 　また、医療圏の扱いでございますが、救急・合併症医療を中心として、２次医療圏を 中心とした医療体系をつくるべきという意見等が追加で参っております。 　医療関係のその他、５ページになりますけれども、任意入院についても、患者の同意 の定義と同意能力の基準について検討するべきである。 　若しくはインフォームド・コンセント等について制度を設けるべきである。 　特に長期に入院している患者さんで高齢者についての施策を考えるべきであるという 意見が来ております。 　次は福祉施策の関係で６ページになりますが、訪問介護事業の創設の法定化は必要で あるという意見。 　訪問看護事業は必要であるけれども、ヘルパーの専門的な研修や業務体制といったよ うなものの体制整備をしていくことが必要と意見等が来ております。 　次のページになりますが、ケアマネジメント等の関係でございますが、ケアマネジメ ントには賛成ですが、その対象者、サービスの質と量については具体的な検討を行って いくことが必要という意見が来ております。 　福祉関係のその他でございますけれども、市町村の障害者計画の策定を推進していっ て、さらにその中で精神障害者対策について具体的な業務を盛り込ませるといったこと を推進していくことが必要であるという意見が来ております。 　次は人権の確保のことですけれども、まずは、閉鎖処遇の問題ですけれども、任意入 院は閉鎖処遇を原則とした制度をつくるべきだという意見が来ております。 　次は精神病院に対する指導監督、９ページですが、精神病院の指導監督の強化及び問 題がある病院に対する情報公開の制度が必要であるという意見。 　業務停止処分の導入するのは妥当であるけれども、患者の転院等のことを考えれば現 実的に実行することは難しいのではないかという意見が来ております。 　社会復帰施設の指導監督につきましては、社会復帰施設の指導監督規定は必要である であるという意見が来ております。 　次は精神医療審査会の役割でございますけれども、10ページですが、まず、精神医療 審査会の委員に報告徴収権を付与することは必要であるという意見が来ております。 　次に委員の上限でございますが、賛成、若しくは構成について見直すべきという意見 が来ております。 　次は事務局についてですが、独立した機関とするべきという意見が来ている一方で、 独自の事務局を設けるのは難しいという意見等も来ております。 　特に社会復帰施設に対する精神医療審査会の審査ということですが、社会復帰施設を 審査の対象とするのであれば、審査会の体制整備が必要であるという意見が来ておりま す。 　次は11ページの精神保健指定医制度でございますけれども、指定医の責務をやるとい うのにあわせて、需要に対応した養成のあり方について検討するべきという意見が来て おります。 　そのほか、権利擁護関係につきましては、各自治体ごとに「権利擁護センター」を設 置するべき、若しくは法律の目的に患者の人権擁護というものを加えるべき。患者の人 権擁護について看護者、ＰＳＷ等の病院職員等に対する定期的な研修を実施していくべ きという意見が来ております。 　次は保護者にことについては追加意見は来ておりませんので、14ページをごらんくだ さい。市町村の役割ですが、市町村で原則一本化すべきという意見が兵庫県から出され ております。また、市町村に窓口業務を行わせるに当たっては、市町村における守秘義 務を徹底するべきという意見が来ております。 　また、市町村に落とすに当たって、保健所の役割を明確にするべき。 　市町村に業務を行わせるに当たっては体制整備を図っていくことが必要という意見等 が来ております。 　また、市町村への権限委譲は、現実的な対応を考えると難しいという意見も一方では 来ておるところでございます。 　次に意見が来ているところですけれども、16ページ、ここにつきましても同じく保健 所による市町村の支援体制の整備が必要という意見。 　また、センターに判定業務を行わせることにつきましては、大都市、特に政令指定都 市を抱えるようなセンターでは業務量が多いので大変ではないかという意見等が来てお ります。 　最後にその他の事項になりますが、17ページ、覚せい剤慢性中毒者の関係につきまし ては、依存者のリハビリテーション、アフターケアといったものに対する体制整備は重 要であるという意見が来ております。 　最後18ページ、重大な犯罪を繰り返す精神障害者の問題につきましては、施策を具体 的に考えるべきであるという意見。 　また、その他、専門委員会の報告書に関連しない事項ですが、法改正の際には引き続 き、また見直し規定を置くべきといったような追加意見が来ております。 　個別の団体については、資料３の方に各団体の意見書を添付しておりますので、各委 員持ち帰ってご参考にしていただければというふうに考えております。以上です。 ○部会長 　これが２、３でございますね。 ○杉中補佐 　はい。 ○部会長 　まず、これについてご意見をいただきますか。あるいは資料４、５にいってしまいま すか。 ○杉中補佐 　No４からいかせていただきます。 ○部会長 　そうですね。 ○杉中補佐 　資料４を説明をさせていただきます。以上のような各団体の意見をいただいたところ ですが、その中でも特に各団体で意見の分かれる項目で引き続き委員に議論をしていた だく必要があるという項目について、とりあえず今回３点の項目について事務局として の資料を用意させていただいております。 　まず、第１点目につきましては精神科救急の制度化についての問題。 　２点目といたしましては、精神障害者の人権の確保のための、今回さまざまな見直し 事項を用意しておりますが、それに共通する施策について。 　３点目は、今回、市町村の役割強化ということになっておりますが、それについての 都道府県精神保健福祉センター、保健所、市町村の役割分担についてという３項目につ いてご議論をいただければと考えております。 　それでは、資料４についてご説明させていただきます。 　専門委員会における議論でございますけれども、専門委員会報告書におきましては、 精神障害者の社会復帰を進め、地域医療を推進していくためには、緊急時に対応した医 療体制を整備することが重要であるという認識の下に、次の提言がなされております。 　まず「精神科救急医療のための指定病院制度」を新しく設けることによって精神科救 急医療体制の受け皿を確保する。 　次に、そこに対する緊急に治療を必要とする精神障害者の移送に関する制度を 設ける。これについてですが、主要の意見といたしましては次のようなことが挙げられ ている。 　まず、「一般救急との関係」でございますけれども、 1精神障害者についても、消防 法に基づく救急業務の中で、他の疾病と同列に位置づけるべきであって、精神障害者に ついてのみ別の救急制度を設けるべきではない。 　 2は「移送の手段」、救急制度については、移送の手段を確保することが必要で ある。 　 3は「後方病院の確保」、救急制度を円滑に運用していくためには、後方病院の位置 づけを明確にする必要がある。特に国公立病院がその後方病院についての役割を果たす べきであるという意見。 　 4は「情報センターの整備」ですけれども、現行の精神科救急事業に加えまして、精 神科の救急のための情報センターを明確に位置づける必要があるというような意見があ ります。 　「検討に際して考慮すべき事項」といたしまして何点か専門委員会等でも話されたこ とをここに書かせていただいています。 　まず（１）ですが、現在の「精神科救急事業」ですが、精神科救急事業につきまして は、夜間休日の病床の確保を事業の目的としておりまして、搬送手段までを確保するも のではない。現在、事業として行われているところでも、病院の搬送は、原則家族若し くは保護者等の責任となっている。 　（２）は、このような状況の中で、搬送手段を持たない家族が、民間警備会社等に依 頼して搬送を行うケースが増加しております。 　平成９年度に行われました厚生科学研究の「精神障害者の受診の促進に関する研究」 この調査概要は（参考）という形で別紙付けておりますが、その中で 249の保健所を対 象に調査を実施したところが、31.8％の保健所が自分の保健所管轄内で、民間警備会社 等による搬送が行われていると回答しております。 次は（３）「消防法との関係」ですが、消防法による救急業務は、基本的には事故に よる疾病又は生命に危険を及ぼし若しくは著しく悪化するおそれがある疾病による傷病 者のうち、医療機関等へ緊急に移送する必要のある者を対象としております。 　また、消防法による救急は、基本的には傷病者又はその関係者の同意を前提としてい るため、同意を得ることができない精神障害者の場合には原則として搬送することがで きないとなっております。 　（４）でございますが、「移送先について」ですが、消防法による救急業務の受け皿 になる医療機関は、消防法には救急病院等を定める省令に基づく救急指定病院ですが、 当該医療機関は、精神科の医療に対応することを想定しておりませんので、現実の精神 科救急事業においては、消防法に基づく救急病院体制と別の輪番病院制度を設けている というような実態がございます。 　以上の意見を踏まえたところ、２つの大きな案があり得るのではないか。 　まず案の１ですが、いわゆる一般救急の中で精神科救急を対応していく案ですが、特 に一番問題となるのは受け皿となる病院に精神科の医療を提供することがないというこ とが問題になってきますので、まずは医療計画作成ガイドラインや、先ほど言った救急 病院等を定める省令を改正いたしまして、その中で精神科に係る救急指定病院を別途設 ける。 　さらに精神疾患による傷病者も救急業務の対象となることについては、自治省担当部 局に通知等を行っていただきまして周知徹底を図るということで、一般の救急、いわゆ る消防法による救急業務の中に精神科を位置づけていく。 　この制度のメリットでございますけれども、救急制度を一元化を図ることができると いいうことと、消防による搬送を明確に法に位置づけることができる。 　デメリットですが、消防法に基づく救急業務は、本人又はその関係者の同意があるこ とを前提としているので、搬送できる場合が限定される。 　また、現在、救急に対する入院制度等で応急入院等がございますけれども、精神保健 福祉法による施策との連携を図ることができない。 　また、救急病院として位置づけましても、精神病床につきましては、一般病床と医療 計画等の扱いが異なるということになっておりますので、位置づけをすることになって も、結果的には一般病床とは別に精神病院を中心とした全県単位での病院指定という別 の輪番制度をつくらなければならないのではないかという問題がございます。 　２点目は、精神保健福祉法の中で、独自の救急制度を位置づけるということでござい ます。 　まず具体的なシステムといたしましては、精神科医療施策の責任主体である都道府県 知事が、緊急に医療及び保護を必要とする精神障害者について、都道府県知事が指定す る病院（仮に精神科救急指定病院と呼んでおりますけれども）に移送することができる こととする。 　この際、移送に際しての治療の必要性を確認するための専門職種等による判定の仕組 みを法律の中で位置づける。 　応急入院指定病院制度の関係規定、応急入院は残しますけれども、応急入院指定病院 を廃止いたしまして、上述いたしました精神科救急指定病院の管理者につきましては、 応急入院を行うことができることとする。 　さらに病院についての指定等についての規定を設けるということでございます。 　この制度のメリットでございますけれども、実際に、緊急に医療を必要とする精神障 害者は、治療の必要性について同意能力がない場合が多いと考えられることから、この ような患者の受診援助を行うことができる。 　応急入院等の連携を図る。 　さらに応急入院を行う病院がこの場合はかなり広がることになりますので、この入院 制度がかなり活用できるようになるのではないかというメリットがあります。 　デメリットといたしましては、救急等の連携がないので、独自の移送体制を場合によ っては確保する必要がある。 　さらに、同制度が濫用された場合、かえって人権侵害といった問題が発生するおそれ がある。 　以上でございます。 ○部会長 　ありがとうございました。 　まず、これについてご議論いただきましょう。宮坂委員。 ○宮坂委員 　まず精神科救急というときに、精神科の患者さんの病状というものと搬送するという こととしっかり分けて考えてもらいたいと思います。同意がなければ運ばないと、これ は当然のことでありまして、これは病状が悪いわけですから、これはあくまでも診察を し、そして、それが精神病であるかどうか、その病状をはっきりさせた上で搬送しなけ れば、いやだというものをやたら運んでいってとんでもないことになっちゃう。これは 家族やほかの者がこの人を何とかしてしまえというようなときに救急隊呼んで、嫌がっ ているやつを強引に入院させる、そんなばかなことはできるわけがないんで、やはり精 神障害者がノーと言った場合に、また、家族が連れて行ってくれと言っても患者さんが ノーと言った場合には、必ず診察をした上で運ぶべきであって、救急隊が運ぶ、運ばな いの議論の以前の問題です。そこの点をはっきり分けて議論をしないとだめだ。 　やはり精神医療というものの特殊性がそこにあるわけですから、そういう人に対して はきちんと診察をし、そして措置入院なり医療保護入院なり任意入院なりを決めて、そ して搬送する。そのときに搬送機関というものが必要になる。その搬送機関は我が国で は消防法によってきちんと決められているわけですから、消防隊員が運ばないといけな い当たり前のことをここに書くことは、恥ずかしいことだ。救急医療というものを何と 考えているんだ。また、精神医療ということをしっかり事務局はわかっていないのでは ないか。 　例えば、２ページのところにある「消防法による救急業務は傷病者又はその関係者の 同意を前提としている」、当たり前なことで、「同意を得ることができない精神障害者 の場合には原則として搬送することができない」、これは当然のことである。 　その次の「移送先」のことですけれども、これは救急医療の受け皿の医療機関という ものは、救急病院となっておりますが、これは精神病院も想定はしておりますので、な ぜ、これを「していない」というふうにお書きになったのか、そこの理由を知らせてほ しい。これは精神病の患者さんでも２次医療機関として精神科の中に運べるわけでござ いますから、なぜ、「精神科の医療に対することを想定していない」ということを断言 できたのか、そこの点をお聞きしたい。 　そして、「医療計画作成ガイドライン及び救急……」、ここの事務局案の省令を改正 するというところとか、そういうようなところは非常におかしなことであって、救急医 療ということをきちんとやっている人と相談をしながら書いてもらわないと、最初から 全部一字一句直すなんていうことは大変なことであると思います。 　また、この２ページの下の方に、「医療計画等の扱いが一般病床と異なるため」と、 これは全県一区等に医療圏と違うということで、それはわかりますけれども、そうでは あっても、その地域地域では救急医療の中で、入院させるためのことを考えてやってい るわけでして、医療計画が違うからできないと、そういうような問題ではなくて、精神 科の領域の患者さんができたら、精神科の先生方が診るべきであると思うわけです。 　特に３ページのところに、搬送する場合、「治療の必要性を確認するため、専門職種 による判定の仕組み」、これは一体何をあなた方は考えているんですか。先ほどの犀潟 病院をはじめ人権の問題が指定医でさえ難しいといっているときに、違う職種をつくっ てやるなどということを平気で書くあなた方の態度、何を考えているのか、もう少し救 急医療を患者さんの事を考えていただきたい。 　一番最初に申し上げましたように、精神科の患者さんの社会復帰を進めるというとき には、社会復帰を進めるのは主治医がいるわけですから、その主治医に連絡をしてやる これは当然のことですが、そうではない患者、急に救急の精神疾患になったときにどう いうふうにして運ぶか。これは運んでくれと言った人を運ぶわけでして、我々、運ばれ てくるには精神科救急の病院をきちんとつくりたいと思っていますし、２次医療圏でや るように我々も医師会を中心にしてやっているわけです。ただ、困るのは後方病院の問 題、これは検討しないと、そこの病院で夜患者さんが来て。そして診察をして入院をさ せたけれども、次の日、予約の患者さんが来るというようなときに、どこかに移送しな ければならないというようなことがありますから、これは一般の救急医療でも後方病院 の位置づけということはきちんとしているわけですので、一般の病院の一般科と同じよ うな形で後方病院を位置づける必要があると思います。 　また、情報センターの整備というんですけれども、これは精神科救急医療事業にかえ て、情報センターを新しくつくるんですか。今、救急の情報センターというものはある わけですから、その中に精神科の情報も入れるというなら話はわかるんですけれども、 また新しくつくるということを言っているのかどうなのか。救急のことをもう少し、あ なた方も消防庁とも相談をしながら、本当にどうやればいいかということを議論しても らわなければ困る、「法制化」とは書いてないのでいくらかは進歩したかもしれません けれども、法をつくってやらせるといってもやれなければそれまでですから、できるよ うな形でやっていきたいと思っておりますので、そこの辺はどういうふうに考えておる のか、お聞きしたいと思います。 ○杉中補佐 　まず医療法における救急病院等を定める省令の件でございますけれども、救急病院等 を定める省令の中で、救急病院等を指定するに当たっての基準がございますが、その中 で特に精神科の医療を行うことについては想定されていないことがありますので、特に 指定医の確保等が一番重要となってくると思うんですけれども、そういったことを配慮 する病院が、特に精神科の救急医療を行う場合には必要ではないのかというようなこと がございます。 　次に入院をしてということになりますけれども、現在の特に医療保護入院、応急入院 等につきましては、特に精神病院の管理者等については入院をさせる権限はございます けれども、診察をしてもそこを移送する権限等は与えられておりませんので、入院につ いては病院に来てそこから入院させることになると。先ほど言われたように、病院の医 師として指定して、そこから消防に運んでいただくというのであれば、そこはまたそこ で何か連携させるための仕組みが必要なのかなというふうに考えております。 　最後の情報センターにつきましては、現在の精神科救急事業につきましても、一般の 救急とは別に各都道府県等によりますけれども、別仕組みでやっているということがあ りますので、これにつきましては必ず個別のものをつくるということではなくて、一般 の情報センター等の中でやることも方針としてはあり得ると考えておりますので、何ら かの情報センターの位置づけを行う必要があると考えております。 ○宮坂委員 　よろしいですか。 ○部会長 　どうぞ、宮坂委員。 ○宮坂委員 　杉中補佐は医師ではありませんので、医師の方から聞きたいんですけれども、今の答 弁は救急医療を知らない人からの話ですから、いろいろ言っても仕方ないんですが、ま ず患者さんが出たときに、患者さんを何でも運んでくださいというんじゃないと思うん ですね。運べないで、これは困ったというときに強引に自動車には乗せられない。その ときに診察をして、本当にこの人が、緊急があって入院させなければいけないのかどう なのかということを診察する必要がある、そこはわかるんですよ。 　ただ、運ぶときに、これを運ばなければいけないといったときには運ぶことがちゃん と法定化されたものがあるわけですから、その人たちは運んでくださいよと依頼する。 受け入れ病院はどうなっているかといいますと、今はあなたは精神科の救急病院はない と言いましたけれどもありますよ。法の中に精神科、外科だ、婦人科だ、内科だ、小児 科だなんて書いてありませんよ。何で精神科だけないとあなたは言うんですか。入院さ せるときには指定医の診察が要るから、それはその病院でもってちゃんと確保しなけれ ばならない。救急の病院というものは、内科の病院に精神科の患者さんは行くかもしれ ないですよ、精神科だか何だかわからないんだから、そこで診れば、精神病であれば、 うちのところではいけませんので、精神科のここの病院へ行ってくださいという連携を とってそちらへ運ぶわけですよ。そのときには運ぶ救急車が来るわけですよ。そして、 精神科に行くのですよ。 　精神科で診察すれば、これでもって今度は入院させるかさせないか。また、させると なれば、そこでもって地域の精神科の病院でもって入院させる、そこでずっと治療でき ればそれでいいんですけれども、出来なければ後方病院ということになる。精神科の病 院だって、外科の病院だって、内科の病院だって、同じようにやりましょうよ。精神病 者がいたときには地域の人たちが保健所にこの人はちょっとおかしくて困るよといって 手続きに行きますね。そのときに保健所では必ずその人が精神病かどうかを調査をして そして精神病だということになれば、指定医が行って診察して、どういうふうにするか ということを決めるじゃないですか。 　精神科の患者さんの救急も一般の病人と同じようにやらないんですか。何でもかんで も縛ってでも連れて来るんですか。そうじゃないと思いますよ。一般と同じようにしな いから精神科は批判されるじゃないかということを申し上げている。一般と同じように やりましょうよと。ただ、夜中に騒いでいる時に、お医者さんは夜中に行くんだし、法 定化したからって行きませんよ。 ○部会長 　部長どうぞ。 ○今田部長 　技官の意見が聞きたいとおっしゃるので申し上げますが、私も指導課長やって救急を やったことがありますので、若干それも踏まえながらちょっと申し上げますけれども、 先生、ご指摘のようにまず２つに分けてお話しをさせていただきたいと思います。 　まず、一般救急というものの考えの中における精神の問題。精神疾患であるし、かつ 何らかの形で同意が取りつけられた場合にその人たちを今の救急システムの中で搬送し それが適切な精神科医療として確保されるところに搬送されると、これは多分今でもそ ういう形で運用されているのだろうと思います。 　問題なのは第２の過程になるのですが、つまり本人が同意をしないと、なおかつ、そ の人は治療が必要であるという判断をされた場合、第１の問題、判断をするのはだれか と。まず、とにかく搬送する前に判断しなければならないわけだから、その手続きをど うとるかということが１つ大事な問題だし、先生もそのことはまず議論すべきだと、こ うおっしゃっている。私もそう思います。 　次に、それで説得され、あるいは同意されれば、また今の一般の救急の概念に入って いくんでしょう、先生のおっしゃる体制が十分に行き届くことになりさえすればいいわ けですから。問題はそれでも行かないと。つまり搬送そのものが拒否された場合にどう したらいいかと、そこを少しご議論いただきたいと。そこをどうしたらいいのかという のが、先生おっしゃるように乗らない、そんなのは議論の前の問題だとおっしゃっても でもその人をどうしたらいいのかというところの議論をしておいていただかないと、つ まり、それをどう受療の場に移行できるかという、その事実については少しご議論いた だきたい。 　次に一般の精神であれば、もちろん先生のところでもどこでも受け入れていただける 体制が整っているところに行っていただければいいんだけれども、そうまでして、つま り、ある種の拘束行為を行ってまで搬送しなければならない。一般の救急で言えば第３ 次救急医療施設のように、概念は多少違うと思いますが、本当に拘束、つまりみずから の意思を反してまで治療に向けなければならないという人たちを受け入れる医療施設と いうものを考えなくていいのかどうか。という意味では受け皿の側にも少し議論をいた だきたい。 　そういう意味では、今、乱暴に書いてありますから、ご指摘のように若干議論が散漫 になっているのかもしれませんが、私自身も今の一般の救急で本人が同意しておるので あれば、今の救急システムを使えばいいと思います。しかし、精神医療で今一番問題な のは、本人がそれに同意しないときの仕組みというものとの環境をどうとらまえたらい いのかという意味で、例えばこういう２つの案をお示ししているわけですから、この２ つの案にもちろん拘泥するつもりもありませんけれども、議論いただきたいのは、まず 第一に判断する仕組みはどうするのか、運ぶ、運ばないの前の問題をどうするのか。そ れから、運んで治療せないかんと。しかし本人が同意しない場合にどうするのか。そし て、そういう人たちが一般の今の輪番制なら輪番制、輪番制のところでやっていただく 方がいいのか、やはりそういう拘束をしなければならない形で医療を保証しようとする ものに対する受け皿として、別途新しい概念として、それを「指定病院」という言葉が いいのかどうかわかりませんが、そういう仕組みを持ち込む必要があるのかないのか。 　このあたりを少し整理してご意見を賜れば、この絵はまだ少し書き方も十分変えられ るのではないかと思います。 ○宮坂委員 　よろしいでしょうか。 ○部会長 　どうぞ。 ○宮坂委員 　そのことにつきましては、専門委員会の報告書の中にも出ているわけですね。治療の 必要はあるけれども、本人が拒否したときにはどういうふうな形でもって治療に乗せる かということを検討しようではないか、救急の場面でもそういうことがあるのならば、 それは救急ということではない。やはり救急というものについては、救急はこうやるん だと、こういうふうにやりましょう。 　そして、その中で問題のあるのについては、こういうふうにやっていきましょうと考 えていかないとだめだ。一般的に行われる救急についてはこうやりますと。そして拒否 している特別の場合、それは検討しましょうということです。 　この意見の中にも何か延ばすような、「検討を行う」なんていうような形で逃げてお りますけれども、今、部長がおっしゃったような形で、私は早急に検討すべきだという 案を出しているわけでして、そこの点はきちんとやっていただきたいと思います。それ はこの報告書のどこかに書いてあるはずですよ。 ○渡邉委員 　４ページです。 ○宮坂委員 　ありますよね。それはそれでやっていただかないとおかしい。 ○部会長 　河ｱ委員どうぞ。 ○河ｱ委員 　今、宮坂先生おっしゃったことは、完全に１つの筋論だと思うんですね。搬送を考え る前に、いわゆる入院用意というものの決定順を指定医の方でちゃんと診察してという ことが日常行われておらなかったから、大阪の大和川病院事件が起こったわけなんです ね。警察の方で、ちょっと警察に留置して大変だったら、すぐそのままで消防署に言っ てどんどんと病院に送っていったわけなんですから、やはりこの際、あの轍をもう一回 踏まないためにも、あのことを今検討しておるんですから、十分に「救急」という言葉 でいくのか、入院用意というのか、実際問題、今、大都市の問題点としての検討委員会 をやっておるのですから、その点でこの問題を１つ委員会かなんかで検討してほしいと 思います。 　そうしないと簡単に、それだったら全部今度指定医が現場へ行って、そして全部診察 してやっていくのかどうかというような問題までも出てきますし、現在の指定医の数か らして、それ自身が本当に可能かどうかというような実質問題としての問題点も出てく ると思いますから、いわゆる救急、日本医師会が言っている各都道府県の救急のあの線 に乗せて全部やっていった場合に、どういうところの問題点が起こるのか、何も問題点 が起こらないのかというようなことも含めて一応検討してみる必要があるだろうと思い ます。 ○部会長 　どうぞ、小池委員。 ○小池委員 　事務局案ですが、一般救急の中で精神科救急事業を行うというのは、過去にこういう 努力をしたのですができないわけです。理由は、初発で急性に発病して興奮している と。自傷他害絡みの問題もあるということが１つあります。 　それから、一般の情報センターは空床があるかどうかを決めるだけでして、患者の症 状の内容についてまで窓口機能を果たせない、いわゆるトリアージ機能を果たしていな いわけですね。 　もう一つは、法律的な入院手続きの問題がありますので、一般救急ではやれなかった わけです。それで精神科独自の救急をやらざるを得ないと。ところが実態は夜間休日た くさんのケースが困っておられるわけですね。我々のところはそういう人を入れており ますけれども、システムがないために非常な無理があるわけです。そういう意味で、精 神保健福祉法の中で独自の救急制度を位置づけるという考えに私は基本的には賛成 です。 　２番目の「判定の仕組みを設ける」というのは、窓口であるとか情報センター的なも のだと思いますが、これがどうしても必要である。東京都とか千葉県では既にやられて そういった歴史があるわけですが、電話相談だけでもかなりのケースが処理できるとい う実態があるわけですし、犯罪絡みのケースも対応しなければならないという問題が出 てきます。そういう意味では、自傷他害のおそれのある措置入院の問題とどうしても絡 んできますので、情報センターという、どうしても窓口業務をつくる必要がある。それ がないと個々の、仮に救急指定病院をつくったとしても、救急指定病院の段階で犯罪絡 みの問題を処理するというのは非常に難しくなるわけです。覚せい剤中毒であるとか、 そういったものが紛れ込んできますから、そういう意味でどうしても窓口業務、窓口体 制をきちんとしていただきたい。 　もう一つは、救急指定病院、基幹病院をつくるというのも必要だと思います。救急の 基幹ができる病院というのはある程度のスタッフがないとできないんですね。どの病院 でもするというわけにいきませんので、これを指定するということは私は必要だという ふうに考えております。 　もう一つの問題は、もうちょっと前に出ておりましたが搬送の問題において、搬送会 社に依頼しているケースが神奈川県、東京都でかなりあるんです。京都ではちょっと考 えられないことなんですが、むしろ警察、消防がやっていただいておるわけですけれど も、その方が人権の確保ができるわけですが、搬送会社に頼むというのは非常に大きな 問題でして、これは県なり国が指導すべき人権上の大きな問題だと思いますね。この前 の、今やっているんですが、精神保健福祉士の現任者講習にも搬送会社の職員がかなり 申し込んできたので、それを厳しくチェックして落としましたですけれども、ほかの団 体はどうなっているか知りませんが、そういうことがありますので、この問題について は国からもきっちり指導していただきたいと思います。以上です。 ○相澤委員 　精神科救急で宮城で２年ほど前から委員会つくって検討して、現在仮の形でスタート しているんですけれども、その中で一番問題になりましたのは、空床の確保をどうする かということと、現有の例えば県立病院の中で救急を受けるとすると、別枠でまた看護 力、医者の確保が必要になってしまって、かなりの人件費がそこに投入されなければい けない。それから、後方指定病院をどうするかということも問題になった。 　それできれいな形ではスタートできなくて、全県を２つのブロックに分けて、輪番制 で当番病院を決めてもらってスタートしているのですけれども、それでも時どき齟齬が できて、その日の当番になっている病院が受けなかったり、診察をしなかったりという ふうなことでまたぐるぐる回っていると、現在そんなようなところがあるものですから もう少しきちんとした形の精神科救急が確保できるかどうか、まだ委員会を開催中です ので、何とか模索をしながら始めている。きれいな形で最初から制度化していくのはか なり難しいのではないかと思います。 ○宮坂委員 　先生、よろしいでしょうか。 ○部会長 　どうぞ。 ○宮坂委員 　今、宮城県の例が出ましたけれど、医師が精神科の救急の患者を診なければ、だれも 診ることができないわけですから、それはそこの地域の先生方の自覚がなければそうい うふうになるに決まっているので、いくらシステムつくってこうやれ、法律だといって もだめだ、私は今宮城県のような形でやったらいかがですかと。宮城県のやり方という のは一般救急と同じことなんですね。ですから、そういうふうにやることが私はいいの ではないかと思う。 　その中に、先ほど部長が言われた患者さんにつきましては、これから検討していく。 京都では救急医療情報センターは県民みんなに開放しているようですが、我々のところ の救急医療情報センターは、電話である部分は在宅当番医、病院群輪番制等の情報は入 りますけれども、こういうような病状でありますよということを連絡をすれば、消防署 でもってそれはキャッチして、隊員が救急車で出かけていって、その人を運んでくると いう形になっております。救急医療情報センターというものはそういうものであると思 います。 　私、救急で基幹病院だとか大きなものをつくればいいとか、こうやればいいというの はやはり頭で考えたことであって、実際やるのはその地域の先生方が救急の患者さんを いかに面倒見ていくかという自覚以外にないんだというふうに思うものですから、それ で医師会としてもそれをやらせるように努力はしているわけです。しかし、なかなか笛 吹けど踊らずというところもありますけれども、そういう状況でいます。 　もう一つは、自治省の消防隊が運ぼうといって努力をしているわけですから、その人 たちが運べるようにしてあげる。もちろん何でも運べと言っているわけではありません ので、患者がノーと言ったら運ぶわけにいかないわけですから、それを運べるようにし ようなんてとんでもない話で、私は今の救急の体制を一般の救急医療と同じような形で やっていくことを提案する。そして、精神科救急医療のできるところの病院がやってい ったらどうだろうか。 　そのときに一番大事なのは、後方病院の問題がありますよということです。ここはい つも問題になって受けないわけですから、後方病院をしっかりつくれば、たいがいの先 生方は受けますので、そこの点だけはしっかり議論して、どこで診るんだというふうに やりさえすれば、手を挙げると思いますので、ぜひ、そういうふうにお願いしたい。 ○部会長 　井上委員どうぞ。 ○井上委員 　高知県の例を申し上げますが、高知県では事務局がつくられた第２案の方には近い形 が現状でもできているのではないかという気がいたします。すなわち県が指定した病院 で平日夜間の救急をずっとやっていると。それで後方病院も全部の日精協の病院が集ま りまして、そこで後方病院とはなるべく協力するというふうな話し合いができている。 人的には大学がバックアップしていますけれども、応急指定病院も、そういう問題も事 前にクリアーしておられるというふうなことです。 　ですから現状でもシステムだけつくろうと思えば、かなり難しいかもしれませんが、 こういうシステムは不可能ではないとは思うんですけれども、現実に全国の自治体を見 ていますと、なかなかそういったシステムをつくるのは非常に難しいことは認めざるを 得ないのではないかと思いますので、そのためにはこういう事務局の第２案みたいな制 度化は必要ではないかという感じがいたします。 　それから、精神科救急は何も特別なものではないという宮坂委員のご意見に私も賛成 です。救急が特別なことではない。ただ、そういう非自発的な治療とか、非自発的な入 院というふうなことが絡んできますので、当然精神保健福祉法のその面での関連条項に はひっかかってくるとは思いますけれども。 　今、問題になっている１つはやはり搬送の問題だろうと思うんですね。これが非自発 的にやられているということは非常な人権問題ですし、これは精神保健福祉法の枠内で 何とか規定を設けないと、やはり精神科は何やっているんだといった話になるのではな いかなというふうな気がいたします。外国の精神保健法の例を私非常にたくさん知って いるわけではないですけれども、例えばカナダのブリティッシュコロンビア州などでは 患者さんを警察が運べるというふうな規定がたしかあったと思いますし、そういった搬 送の問題もきちんと保健法の枠内でそろそろ位置づけるべきかなというふうな気がいた します。 　ただ、それと救急のシステムの問題は、直接的に絡まり合うのかどうか、私はちょっ とよくわからない面がありますので、それはまた別個の議論かなというふうな気もいた します。以上です。 ○部会長 　どうぞ、渡邉委員。 ○渡邉委員 　宮坂委員がおっしゃったように、やっぱり病気であるかどうか、病気の可能性が非常 に強いのかどうかの診断と、どう治療者のところに連れていくかという問題を明確に分 けていかないと、いわゆるトラブルメーカー的な人たちがどんどん拘束されていくとい うことになしくずしになります。そのために精神保健福祉法でも本人が望まない任意入 院以外の場合は措置の要件を満たすのか、家族その他、保護者の同意が要るのかという 厳しい要件が決められていると思うんです。 　きょう出された案ではそこらあたりの一番大切な出発点の問題がぼかされてしまって 実務上個々に必要、こういう場合は困る困るというところがすっと安易な制度化をされ ると人権侵害に結びつくおそれがあると私は考えておりますので、ご検討ください。 ○部会長 　相澤委員のご質問を最後にしますので、どうぞお願いいたします。 ○相澤委員 　精神科救急を進めていく上でやっぱり情報センターをきちんと確保することが大事な んじゃないかなというふうに思うんですね。宮城で現在も一般救急の中で精神病院も登 録されているんですけれども、先ほど小池委員がお話になったいくつかの理由で全然機 能をしていないんです。しようがなくてどこかで情報センターをやらなければいけない だろうと。それをセンターになってもいいですし、やっぱり精神科の専門機関が独立し て情報センターとしていろんな情報収集しておくということがうまく機能していく上で は必要なのではないかと思っています。 ○部会長 　ありがとうございました。 ○町野委員 　私はこの案の中で後の方の案によるのが妥当じゃないかと思いますけれども、ちょっ とその件についてよろしいでしょうか。簡単にですが。 ○部会長 　どうぞお願いいたします。 ○町野委員 　１つ精神障害者を運搬するというのは普通の疾病者を運搬するのと違いまして、それ はちょうど普通の病院に入るのと精神病院に入るのと違って今取り扱っているわけです ね。それと同じように、もちろん民間の搬送会社に頼っていいかとかという問題ともち ろん絡んでおりますけれども、精神障害者についてはやはり人権の保護について特別の 手当てが必要だということが１つですね。 　そして、そのようなものとして考えるときは、現在の精神保健福祉法の枠内につくる ということがやっぱり妥当だろうということが１つですね。 　もう一つは、先ほどから議論されておりますとおり、本人が最後にノーと言ったとき はどうするかという問題ですね。そのときは運ばないと、運べるものかというのも１つ の考えだろうと思います。しかし、もしそうでない、やっぱり運ぶ必要があると、医療 を受けさせる必要があるとするならば、その点のことを考えざるを得ないだろうと思い ます。そうであるとするならば、確かにこの案の中では、専門職種による判定の仕組み はちょっとわかりづらいんですけれども、その点をきちんとした上でやはりやる必要が あるだろうと。そうするとこれは精神保健福祉法の制度の枠内につくるしかないだろう と。 　３番目に、やはり何といっても入院させるということだけが目的ではないわけですか ら、そこから先に、入院とか治療に結びつくということですから、それは精神保健福祉 法の規定している入院治療制度とリンクさせる必要がある。この事務案では応急入院と リンクさせようというお考えのようですけれども、恐らく現在考えられるのはそれしか ないだろう。そういうことから、私は後の方の案の方がよろしいのではないかと思いま す。 　もう一つの問題は、そうだといたしまして、果たしてこの制度をつくる必要性がそれ ほど緊急性があるかどうかという問題も１つここで議論されているようでございます。 そこらについてもうちょっと納得のいく説明が私は必要ではないか。もし急がないとい うことであるならば、先ほどのご意見のように先送りして、さらに検討を続けるという ことが私は可能だろうと思います。 　もう一つは、さらにこの制度を仮につくったとして、果たして機能するだろうかとい う問題がある。現場のお医者さんがやってくださるかどうか、あるいはマンパワーがあ るだろうか、そういう現実性の問題があります。さらに予算でどれだけ来るかというこ とは私は判断つきませんけど、そこらのこともやはりご説明いただく必要があるように 思います。以上です。 ○部会長 　ありがとうございました。急がないわけではありませんが、問題点がはっきりしてき たようなところもありますので、整理していただいて、またここへ出していただいてと いうふうにいたしたいと存じます。どうもありがとうございました。この議題はこれで 終わらせていただきまして、次のNo５の「精神障害者の人権確保のための施策につい て」、ご説明いただけますか。 ○杉中補佐 　人権確保のための施策ということで一括りにしておりますけれども、専門委員会にお ける報告書の中でも、精神障害者の人権に確保した保健福祉サービスを提供するという 目的からさまざまな提言がなされているところでございます。時間の都合があるので、 （１）〜（６）の説明については省略させていただきます。 　それにつきましては、事務局にさまざまな意見が寄せられておりますが、賛成・反対 の両方の意見がございますけれども、反対の意見に共通する主たる理由としては、精神 疾患の特殊性として、必要な対応が個々の患者によって異なる場合があるので、医師の 裁量権を確保することが重要である。結果、画一的な基準で規制するのは好ましくない といった意見がございます。 　個別に若干説明させていただきますが、まず「医療保護入院について」でございます けれども、画一的な基準はかえって治療に支障を来すおそれがあることから、医師の裁 量にゆだねるべき。措置入院のように症状による判定基準を作成することには反対であ る。 　賛成の意見としては、やはり明確な判定基準が必要という意見もございます。 　「閉鎖処遇について」でございますが、半数以上が閉鎖処遇である現状は問題だとい う認識がございますけれども、疾病の特殊性から画一的な規制をすべきではない。治療 上の処遇は当該患者の症状に応じて個別に判断するべきであるという意見がござい ます。 　賛成意見といたしまして、特に任意入院については開放処遇が原則であることを明確 にする必要があるというような意見がございます。 　「精神病院に対する指導監督の強化」でございますけれども、これについては、反対 意見としましては、指導監督を強化をすれば解決するという問題ではない。精神科救急 体制や触法精神障害者の対策等の構造的な問題の解決が必要である。 　賛成意見といたしましては、指導監督の強化を行う必要がある。 　「社会復帰施設」についてですが、これも余り画一的にならず規制強化するのは好ま しくないという意見と、逆に社会復帰施設の配置等について、積極的に中身等について も基準を作成していくべきだというような意見もございます。 　「医療審査会」につきましても、この報告徴収権を付与することについては反対、賛 成両方の意見がございます。 　ただ、委員数の上限を撤廃することについてはおおむね了解を得られている。 　また委員の構成につきましても、賛成の意見と、やはり医師の診察が重要であるとい うことから反対という意見がございます。 　事務局につきましては、これは第三者機関という独立とするべきという意見と、実際 的な現実論としてセンター等に行わせるのが必要であるという意見等がございます。 　また社会復帰施設につきましては、精神医療審査会はあくまでも入院医療に関して審 査するということで、社会復帰施設まで対象にすべきではないという意見等がございま す。 　次に「指定医」につきましても、現行で十分であるという意見等がございました。 　事務局として方針ということで書かせていただいておりますけれども、精神科医師の できる限り裁量権というのは確保していく必要があるということで、画一的なところは 基準をつくるというのはあれですけれども、基本的には精神障害者の人権の確保という こともやっていかなければならないということで、折り合いをつけた案という形で、以 下出させていただいています。 　まず「医療保護入院」につきましては、医療保護入院については、非自発的な入院で あることから任意入院の対象者と区別することは必要であろう。ここには書いておりま せんが、そういった観点から、精神障害者によって自分で入院の判断ができない者とい う限定をつけることは必要であろうというふうに考えております。 　ただし、精神疾患の特殊性から症状によって画一的な基準を作成することは困難であ り慎重に対応するべきではないかと考えております。この場合は手続的なところを保証 するといった件で、入院時の判定手続みたいなものをもう少し通知で定めるというとこ ろが現実的かと考えております。 　この場合の論点ですが、こういったことによって不明確となっている任意入院と医療 保護入院の対象者について一線を明確に引くことができるというふうな形。 　対象者について規定した上でも、症状によって規定するものではなく、通知によって 判定手続を規定することができるのかというような問題がございます。 　次に「閉鎖処遇の取扱い」でございますが、閉鎖処遇については、まず現段階ではそ の定義が確定していないことがございますので、その定義及び閉鎖処遇のあり方につい ては検討することが必要であると考えています。 　また、閉鎖処遇が必要かどうかことについてはやはり医師による個々の患者について の診察という結果にゆだねられるべきだろうと考えておりますが、ただ、閉鎖処遇を行 うかどうかという判断は医師による診察の手続きと、診察の結果行われたという判断の 手続きは確保する必要があるだろうということから、そういう判断が適正に医師の診察 が行われて、そういう決定がなされた手続きについては処遇の基準、これは法第37条第 １項による、いわゆる処遇の基準に位置づけるべきではないかと考えております。 　論点といたしましては、閉鎖処遇について、どういう定義に行っていくのかというこ とについては考えていく必要があると考えております。 　３点目は、「精神病院に対する指導監督の強化」ですが、特に精神保健福祉法による 改善命令という問題ですが、これは他の法令による改善命令処分と比較して、その命令 に従わなかった場合のさらなる罰則や処分等が規定されていないところで、比較考慮し て問題があるのではないか。そういった点からかえって改善命令の効果が低くなってい るのではないかということで、現行制度の不備を補う必要がある。ただし、いきなり改 善命令を行うことがなくて、頭ごしに業務停止命令を行うことにつきましては問題があ るのではないかと考えておりますので、若干報告案から改めまして、業務停止命令の対 象については、改善命令を行っているにもかかわらず、命令に従わないという前提をつ ける必要があるのではないかと考えております。 　次は「社会復帰施設」の点ですが、精神障害者社会復帰施設についても、指導監督を 含め他の障害者施設、社会福祉事業法で特に入所施設につきましては、処遇の基準及び 其れに対する指導規定、監督規定等がございますので、その位置づけを行うことが必要 ではないかと考えております。 　論点といたしましては、精神障害者社会復帰施設については、他の障害者及び社会福 祉施設と違って措置制度に基づく施設ではございませんで、直接契約に基づいて利用さ れているものであるので、必ずしもほかの施設と同列な扱いにするのが必要かといった ところについては問題があると考えております。 　また、そもそも他の障害者福祉施設と同様の扱いをする場合には、社会福祉事業法の 扱いと同じ扱いにすればいいのではないかといったような論点もあり得ると考えていま す。 　「精神医療審査会」のことですが、精神医療審査会につきましては、独立性の担保と いう観点から言いますと、独自の事務局を有するのが望ましいと。しかしながら地方分 権の観点から都道府県に機関を新たに設けることを義務づけるのは現状では難しいので はないか。したがって、事務局を既存の施設である精神保健福祉センターに行わせるこ とも可能にするべきではないか。 　委員数の上限につきましては、やはり地域に応じた審査体制を確保するためには、上 限については撤廃するというふうに考えております。 　次に委員の報告徴収権限ですが、これも包括的な調査権限を委員に与えるのは確かに 行き過ぎであると考えておりますので、書面審査の結果、書面審査だけではどうしても 十分事実がわからないということで立入検査が必要。合議体が判断する場合に限定する といったようなことは必要ではないかというふうに考えています。 　次に社会復帰に対する審査の件ですが、これにつきましては、現在社会福祉基礎構造 改革という社会福祉事業全般の中で第三者機関等によるサービス評価について検討を行 っているということですので、その中での評価対象とすることで医療審査会の対象とは しないということにするべきか。 　次に「精神保健指定医の役割について」でございますけれども、現行制度では、指定 医が公務員として行った業務を除きましても、その中の一部にしか診療録の記載義務が ない。具体的には隔離、拘束等を行ったときの判定と任意入院患者の退院制限を行った ことに対するカルテ記載義務はございますが、そのほかにないという点で、若干法律的 におかしなところもございますので、そのほかにつきましても、例えば医療保護入院の 判定をしたときの理由等、カルテ記載になじむ事項であると考えられますので、指定医 が公務員として行った業務を除きまして、それ以外の業務については一律に診療録記載 義務を課すことは必要ではないか。 　また、精神保健指定医につきましては、その指定医による不作為というのが昨今の事 件等で問題になっているわけですが、指定医は精神障害者の処遇に関し、法律を守ると いう役割が期待されているわけですけれども、精神保健福祉法上はそういう処遇を守る という責任はすべて病院の管理者の責任になっている。この場合、指定医に不作為の責 任を全く問わないというのも実態にもそぐわないと考えられるので、例えば病院内にお いて、法第36条、37条に違反するような行動制限が行われていることを発見した場合の 管理者への通報義務。管理者にそういった違反が行われていることを知らせて、改善を 促すといったような義務については考えるべきではないか。 　また指定医の重要性からいきなり取り消しということにつきましては、２段階の選択 はきつ過ぎるのではないかという意見がありますので、中間処分として、指定医の業務 を停止するといったような処分については新設するべきではないかと考えております。 以上でございます。 ○部会長 　ありがとうございました。 　どうぞ、ご議論をお願いいたします。 ○岡上委員 　１ページから２ページにかけて医療保護入院について、結論的には基準をつくらない 方がいいのかなというふうに思うんです。この問題は範囲の問題があるんですね。今、 ５条では範囲を決めてないのと等しいわけですね。そうすると、例えば変な例を出しま すけれども、和歌山の事件があって、まだ被疑者の段階なのかもしれませんけど、あれ について高名な精神科医が演技性人格障害というようなことをテレビの中で繰り返し言 っておられる、１人ではありませんね。そういう方々がいて、一方で、検察官が、これ は精神障害者であるというふうに考えると、その人を入院させられるということになっ てしまうんですね。あるいは、不安神経症で入院を拒否する人を入れることだって可能 になるわけで、今、この法律の中で範囲が決まってないのは大変問題で、その上に基準 をつくるというのは大変問題という気がするんですね。 ○部会長 　どうぞ、渡邉委員。 ○渡邉委員 　医療審査会の件について、いろいろ改善策が考えられていますが、私ども弁護士など から見ますと、一番の問題は患者さんの方が唯一の公的な権利救済機関であるにもかか わらず余り申立てをしない、ないし信頼してないということです。それから、また審査 会自身の先生方が忙し過ぎるということで、仮に申し立てた患者に対しても十分に、例 えば処遇改善ができない理由とか、退院させられない理由を患者さんに納得させる時間 もないわけです。 　私自身は患者の方に法律家による援助をきちんと明確化してほしいという意見を出し ておりましたが、それはさておいても、医療審査会を患者が利用しやすいように病院内 ないし精神保健センターでも結構なんですが、患者から要望があれば、それについて指 導したりいろいろ援助する。そういった患者の側に立つ権利擁護者の位置づけをどうし ても必要なのではないだろうか。その点が具体化されないと、どんなに委員会の方だけ 委員だけの権限を強化しても、必要である患者に届かない。上からの改善だけになって 患者の人権確保、自分たちの言い分も聞いてもらえるのだという意識も出てこないです ね。そういった観点から人権確保、特に医療審査会の改善について対策を考えてほしい と思います。 ○部会長 　そのほかございませんか。どうぞ。 ○相澤委員 　精神医療審査会の事務局をセンターに置くという件ですが、ここにも書いてあります ように、地方分権が叫ばれている昨今、新たな機関をつくるのはかなり困難だからとい うことですが、それならそれでしようがないかとは思うんですけれども、都道府県の裁 量というものをもう少し広げていただいて、都道府県がおれのところはちゃんとした独 立機関をつくるよというところがあれば、そこにやらせていただくのがよろしいのでは ないかと思います。センターに所属する身として、完全に独立した第三者機関とセン ターが言えるのか、かなり難しいのかなとは思いますけれども、そういうものが各都道 府県にできる間の暫定的な形という中でセンターが担う。今よりはセンターが担った方 がそれはいいだろうというふうには思っております。 ○部会長 　相澤委員のお話が出ましたので、No６のもう一つの方を先説明をいただいて、ご一緒 に質問を伺いましょうか。時間が詰まってきてしまいましたが、そういうふうに取り計 らわせていただきます。No６、どうぞ、ご説明いただきます。 ○杉中補佐 　都道府県等関係機関の役割分担ということでございますけれども、専門委員会の中で は特に身近な行政主体である市町村の役割を強化していこうということで、この１に書 いてあるような報告がなされているところでございます。 　それにつきまして、事務局に寄せられた意見でございますけれども、まず市町村の事 務については、市町村レベルにすると広域的な調整であるので、現行の保健所がよいと いった意見とか、逆に市町村ですべて一本化するべきという意見。 　また、市町村に権限を移す場合には、そのバックアップ機関としての保健所の役割を 明記するべきという形で、また市町村を中心とした福祉施策をつくることについては、 賛成、反対両方の意見がございました。 　また、市町村を窓口とすることにつきましては、精神障害者に対する偏見が根深い現 状の中で、かえって権利擁護という観点から問題がある場合があるので、そこに配慮す る必要があるというような意見がございました。 　また、窓口を市町村としても送付先は保健所を経由させることが必要である。 　窓口事務につきましては、それがきっかけとして、保健や医療の相談の機会となって いることが多いので、現状のまま保健所にやらせるべきという意見がございました。 　また、広域的な調整につきましても、市町村間の調整を精神保健福祉センターに行わ せるということにつきましては、広域的過ぎるということで、それを保健所に行わせる べきという意見がございました。 　また、精神保健福祉センターの役割につきましては、通院公費負担判定業務について はセンターで行わせることが妥当だという意見が多かった。 　その中で特に多かった意見は、専門委員会の報告書におきましては、保健所の役割と いうことにつきましては、大幅に変更しないということで触れられていなかったことも ございますけれども、最終報告の中では明確に位置づけるということを期待する意見が 多いということで、それについての作業は必要ではないかと考えております。 　その際、以下の事項について配慮する必要があると考えております。 　まず、地域保健法の制定以降、保健所数が減少している。それにつきましては、地域 保健法制定時につきましては、精神障害者に対する保健所のサービスについては、各保 健所の取り組みを強化することによってサービス水準を低下させないということを説明 しておりました。しかし実際におきましては、各保健所における精神障害に対する取り 組みは確実に強化されておりますが、訪問指導等のサービス量については減少している ことがございます。 　一番最後のグラフをつけておりますので見ていただきたいのですけれども、折れ線グ ループの方が保健所内の訪問指導等における精神障害者に対する訪問指導の比率、これ は上昇傾向にございますけれども、訪問指導の絶対量につきましては、1990年以降減少 傾向にあります。これにつきましては分析を十分しているわけではございませんが、保 健所数の減少と精神障害者の福祉サービスといった他の業務の増加が本来保健所に一番 期待されている保健の訪問指導といったサービスを圧迫しているので、保健所の努力を 上回っていることが考えられるのではないか。 　また、一方で通院患者やこころの健康といった精神障害者全体の増加により、メンタ ルヘルスや精神保健に関する相談体制の強化が求められておりますが、現在こころの健 康に対する対策として制度として行われておりますものは、精神保健福祉センターにお ける相談事業しかなく、各保健所における相談体制の整備は必要になってくるというふ うに考えております。 　また、今回の見直しに当たっては、在宅精神障害者への福祉サービスへの強化が求め られておりますが、保健所の再編は今後も進められることから、これ以上のサービス増 加に保健所だけで対応していくことは困難ではないか。 　また、在宅精神障害者へのサービス強化につきましては、各地域地域における取り組 みが非常に重要であること。また在宅精神障害者へのサービスという中で一番重要なも のの１つとしてホームヘルプサービスといったものがございますけれども、これにつき ましては、実際上市町村で実施することに期待せざるを得ないことを考えますと、やは り一定の事務を市町村に行わせることとして、法令上市町村の役割を明記するといった ことは必要ではないかと考えております。 　この場合、市町村の体制整備を図るとともに、それに対する保健所等の専門機関によ るバックアップを明確に位置づけていくことについては必要なのではないかと考えてお ります。 　以上を踏まえた上での方針（案）等ですが、上記を踏まえて、以下の考えにつきまし て、関係機関の役割をすることにしてはどうか。 　都道府県の（本庁）でございますが、これにつきましては、精神障害者の保健福祉施 策の企画立案及び保健医療施策についてのサービス提供についての最終的な責任主体。 　また、精神医療審査会の業務に係る事務については、措置権者としての利益相反を防 ぐために都道府県本庁では扱わないことにしてはどうか。 　精神保健福祉センターですけれども、精神障害者の保健福祉に関する技術的中核、こ れは現在でもそうなっておりますが、それについて位置づける。 　また、都道府県で行うべき事務のうち技術的な判定。これは通院医療費の判定等でご ざいますが、技術的なことについてはセンターが行うことにしてはどうか。 　精神保健福祉に関して極めて専門性の高い分野に係る相談援助や又保健所に対する技 術支援を行う。 　精神医療審査会に係る事務局については、精神保健福祉センターにやらせる。 　保健所につきましては、こころの健康等に関するサービスの実施機関。 　また、精神保健相談や訪問指導といった精神保健サービスの実施機関として、保健所 保健婦等の専門性に着目した事務を行う。 　また、市町村レベルで行う福祉サービス等に係る精神保健面からの技術的支援を 行う。また、市町村が行う福祉サービスの利用に係るあっせん・調整については精神保 健福祉センターでは広域過ぎるという意見がございましたので、それは保健所に位置づ けることにしてはどうか。 　また、市町村につきましては、精神障害者の福祉に関するサービスの責任主体。 　また精神障害者に対する各種サービスの窓口を行うということで、機能分化を図って いってはどうかと考えております。 　具体的に事務を分けたものが次のページにあるものでございますが、基本的に今説明 したことについて再度書かせていただいています。 　また、最終的な報告に係る保健所部分の案を５ページに書いておりますので、それに ついても意見をいただければと考えております。以上でございます。 ○部会長 　ありがとうございました。 　恐れ入ります、先ほどの救急医療のところに熱が入りましたので、時間が超過して、 すいません。どうぞ、ご質問。 ○宮坂委員 　時間がないことですので、これを逐一議論することはできません。今回、これは説明 をすれば、事務局は我々が納得したというふうに思うのかどうなのか、それを聞いてお きたい。まず、そうでないと、説明した、はい、皆さん納得しました。はい、これで終 わりというふうにされては、我々審議会の委員として不本意でございますので、まず、 そこの点はお聞きしたい。 ○三觜課長 　納得されない方もおられるようでありますので。 ○宮坂委員 　これは非常に重要なことなんですよ。あなた方は説明したら我々はオーケイしたとい うふうにとってしまわれると私は困るから言っているのであって、みんなが納得したな んて思ったら大変ですよ。議論もしてないんだから。 ○三觜課長 　了解のされたところとされてないところとあろうかと思うんですね。きょうの審議の 中で、皆さんのほぼ了解がとられたところと了解されてない部分がありますので、了解 されてない部分につきましては引き続き意見調整をさせていただきたいという立場でご 説明申し上げています。 ○宮坂委員 　よろしいですか。 ○部会長 　どうぞ。 ○宮坂委員 　最初の資料５ですけれども、ここにあります３ページから方針（案）と論点というふ うになっておりまして、説明をいただきました。さっと話をされて、非常に重要なこと がぽぽっといってしまうような感じがするので非常に心配をしているところです。特に 心配をするのは３ページの「精神病院に対する指導監督の強化」、「精神科病院」とい うふうにこれから呼びたいと思いますが、ここを「現行制度の不備を補う必要がある」 取り締まりの縄は強くしましょうということなんですね。それはなぜ縄を太くする必要 があるかということ。「突然業務停止命令を行うことがないよう、業務停止命令の対象 は、改善命令に従わない病院等に限定するべきではないか」ということですが、よくわ かりますけれども、縄が太くなったり細くなったりすることがありますので、余りこう いうことを書き込んでしまうと大変なことになるなというふうに思いますが、そこの点 はどういう考えでいるのか。どうしてこういうふうなのが出たのか教えていただき たい。 ○部会長 　全体をゆっくり議論するのに確かに時間がないので、次に延期しましょうか。どうで しょうね。何かいい案があったら教えてください。 ○古谷委員 　案ではなくて、時間がないことと、きょういただいた資料で十分に読んでおりません ので、ぜひ資料５、６については次回にお願いしたいと思います。 ○部会長 　というご意見がありますが、河ｱ先生どうしましょう。 ○河ｱ委員 　もう一回やっていただいた方がと思います。 ○部会長 　次回の17日は少し時間ありますか。 ○三觜課長 　大丈夫です。 ○部会長 　次回までにこの５、６をお読みくださって、それほど時間かけないで要領よく議論さ せていただきたいと思います。次回は12月17日（木曜日）15時から17時を予定しており ますが、いかがでございましょう。皆さまのご回答によりまして、15時から17時でござ います。 　それから、もう一つ、きょう要望書がありますが、これはどう取り計らい ましょうか。皆様のお手元にありますが。 ○渡邉委員 　一言説明させてもらってよろしいでしょうか。 ○部会長 　渡邉委員どうぞ。 ○渡邉委員 　実はここから会議の公開についてどのようになっているかという事実上のお問い合わ せがありました。それで私は自分の記憶と議事録に基づいて、平成９年４月21日の会議 で、議事録の匿名ではなく、実名でするということと一緒に、会議については、議題に 応じて支障がないと認めれるときは座長の決するところによる、というふうに決まった と。原則公開ではないけれども、事案に応じて座長が決めてくださるから申請したらど うですかというふうに助言した経緯がございます。 　厚生省の事務局の方はちょっと違った考えをお持ちのようですので、 ご検討ください。 ○今田部長 　検討というか、審議会でお決めになることですが、これまでの経緯も含めてご指摘の 点は明確にしておきたいと思います。 ○町野委員 　ちょっとよろしいでしょうか。 ○部会長 　どうぞ。 ○町野委員 　今の件ですけど、前の課長さんのときに、今、渡邉委員の発言がありましたように、 私は明確に決まったというぐあいに記憶しております。ですからもしをそれを変えると いうことでありましたなら、やっぱりもう一回ここで議論しなければいけないだろうと 思います。 ○部会長 　確かに渡邉委員や町野委員のおっしゃるように公開の問題は座長が決めろということ になったんですね。それは議題によってということがありましたので、事務局と相談い たします。 　どうもありがとうございました。 問い合わせ先 厚生省大臣官房障害保健福祉部 精神保健福祉課　高橋（内線３０５９）