１ 日時及び場所

平成１０年８月２４日（月） １６時３０分から１８時３０分

厚生省 共用第２３会議室

２ 出席委員

星野、青柳、井形、石井、加藤、喜多、京極、見坊、田中、中村、中西、野中、

橋本、堀江、村上（忠）、山口の各委員、鈴木、高梨、菊池参考人

３ 議題

（１）在宅介護サービスにおける介護報酬の主な論点について
（２）その他

○ 資料０１４、０１５に沿って、在宅介護サービスにおける介護報酬の主な論点に ついて、介護保険制度施行準備室神田次長より説明。

［「１報酬の基本構造」について］

（喜多委員）

　例示されている国家公務員の調整手当の級地区分は、国家公務員配属数によって決まっているのではないか。国民的感覚からしても、この基準をそのまま使うということはおかしいのではないか。別の基準を是非とも探していただきたい。

（村上（忠）委員）

　地域別最低賃金制度を参考にしていないのはなぜか。

（神田次長）

　国家公務員の調整手当の級地区分については、例えば、診療報酬の入院環境料の区分において、国の機関がある地域に囲まれている地域を同じ区分に追加し補正するというような形で一部使っている。

（中村委員）

　高知県では、介護保険料を３８００円と試算しているという。在宅サービスの積み上げを検討するのもいいが、総枠をどうするかといった議論や、在宅サービスの介護報酬を重くするのか、施設サービス部分を重くするのか、といった議論を先にすべきではないか。

　現在、各市町村で、ニーズ調査等に基づき介護サービス整備目標を立てる作業を実施しており、それがある程度まとまってきた段階で、一定の報酬単価を入れることによって総費用についてもご議論いただけるのではないかと考えている。

　また、高知県の保険料試算が高いのは、医療計画における要介護者に対する療養型病床群数が議論されているが、国が示している水準を相当上回っていることが要因であると聞いている。高知県の試算も、療養型病床群の介護保険適用部分と医療保険適用部分の考え方、調整交付金、他の財政調整のしくみなども加味して推計する必要があるので、保険料を推計するためのワークシートを本年秋以降にお示しすることを検討している。

（中村委員）

　基盤整備を一生懸命進めた結果として介護保険料が３５００円平均になる、というようにならないように情報提供していただきたい。

（見坊委員）

　既に県によっては、各市町村ごとに試算をしていて、住民の側にも知れているところがある。厚生省としては、試算のしかたについて何かガイドを示しているのか。

（神田次長）

　以前に、平成７年度の診療報酬や福祉サービスについて国庫補助の単価をベースに、全国で仮にどの市町村も同じように費用が伸びたとするとどのような費用になるのかをワークシートとしてお示ししたことがある。

　その後に示した要介護認定の基準、サービスの標準的な利用事例、１０年度単価に置き換えた報酬額、といったことを踏まえた費用推計方法を秋にお示しできるよう現在検討している。

（野中委員）

　町村職員には調整手当がつけられないところが多いので、そうした実態を把握した上で報酬設定をしてほしい。

　「離島等で特に移動に時間を要する場合の取り扱い」の「離島等」という表現は、「離島ならびに過疎地域等」という意味か。

　過疎地域の交通費、送迎費用についても、報酬上にそれなりの評価をしていただきたい。また、利用者が近隣のサービスより遠方のサービス選択する場合は、当然送迎や訪問の利用者負担を求めたい。

（神田次長）

　訪問看護ステーションの特別地域の訪問看護加算では、離島のほか、山村振興法、過疎地域活性化特別措置法の指定地域が現在も加算地域に入っているが、介護報酬については、ご意見を踏まえて検討したい。

　離島や過疎地域が特別加算地域に入るのは大変よいことだが、その財源をどうするのか。福祉の立場からの国庫負担の投入を、もう少し明確にすべきではないか。

（京極委員）

　国家公務員の調整手当の級地区分をそのまま使うというのではなく、生活保護の最低生活費との関係等、いくつかの案のメリット、デメリットを整理していただき、国民が納得できる地域差を定める必要があるのではないか。

　また、遠隔地や離島を介護報酬の単価に入れるより、特別地域加算のような形で支援したほうがいいのではないか。

　自分の町で利用できるのに、わざわざ遠隔地からサービスを利用することについては、本人負担を明確化するかどうかは別として、交通費や送迎費とは別に計算していくべきではないか。

［「２訪問介護に係る主な論点」について］

（橋本委員）

　現在の訪問介護の単価は低すぎる。訪問介護員の身分も非常に不安定である。訪問介護の業務内容の中で特に家事援助に関しては、誰でもできる簡単な仕事と思われがちだが、サービスに個別性が要求され、非常にストレスが加わる仕事であり、しかも、移動に非常に時間がかかる場合もある。

　きちんとした報酬にしなければ、訪問介護の担い手を確保できるなくなるのではないか。また、民間の事業者の方々の関心は巡回サービスの方にあり、滞在型のことは考えていないようである。訪問介護の実態をよく把握し、他のサービスとの整合性を考えて報酬を設定していただきたい。

（石井委員）

　ヘルパーの賃金が低すぎると同時に身体介護の評価も低すぎる、というのが現場の意見である。訪問介護事業者から、いまの単価設定では、縮小していく事業者の方が多いのではないかという意見を聞いている。

　訪問介護事業者を増やさない限り、在宅対策はうまく行かないであろうから、訪問介護の報酬を決めることが、在宅対策がどうなるかを決めることになると思う。

（田中委員）

　１０年度予算での訪問介護の単価である、身体介護中心の１時間２８９０円、あるいは家事援助中心の１７９０円という水準でビジネスができるかどうか試算してみたところ、固定費部分を含めればとても事業として成り立つ単価ではなかった。

　現在は訪問介護単価とは別の市町村からの補助で、社協等の訪問介護は動いている。補助をもらえない企業の方は、介護保険施行前に実績をつくってある程度マーケットをとりたいということでやっているが、実際に介護保険が始ったときに、介護報酬単価が今のままであれば、新しい業者が入ってくるどころか、むしろ手を退く人が出て来るのではないかと危惧している。一応ビジネス、事業として成り立つためには、例えば５千円とか４千何百円とかいう水準が必要ではないか。

（京極委員）

　訪問介護の単価は、もともとホームヘルプの奨励補助金から出発して、国が少しずつ改善してきたものである。

　訪問看護の単価が非常に高いので、それよりは少し低いというなら国民的常識として成り立つと思うが、保険料や利用者負担にもはね返ってくるので、どの程度に設定したらいいかを検討する必要がある。

（見坊委員）

　訪問介護は、誰でもできる程度のものというような一般認識がある。家庭奉仕員という名称が当初誤解を与え、それが尾を引いているように思う。

　家事援助でも専門的な勉強が必要であり、資質を高めていただかなければ、介護保険制度そのものの意義を失ってしまうのではないか。審議会で十分に検討いただき、訪問介護員のやる気が出る報酬を考えていただきたい。

（中村委員）

　専門性を高めることを条件に単価を引き上げ在宅へのシフトを進めよう、という審議会全体の意思が必要である。

（高梨参考人）

　ここでの論点としては、報酬を時間単位に設定していくことでよいのではないか。水準の問題は、また別途議論をする場があるであろうし、それが事業として成り立つのか成り立たないのか、ということによって自ずから落ち着いてくるはずである。

　一方、保険料の制約の範囲内で考えるか、もっと高い保険料を出してもいいという国民的な理解が得られるのかどうか。労働者自身が負担をするのか、企業が負担できるのか、６５歳以上の方々が払えるのかどうか、という観点から考えなければならない。

（野中委員）

　身体介護では、例えば排便ひとつをとってみても、短時間に排便できる人もいれば、１時間２時間かけなければ排便できない人もいる。身体介護だけで１つの区切りだけをつけることが是か非か、もう少し現実を見る必要がある。

　また、訪問介護で一番望まれることは会話やふれあいであり、長時間いてほしいということである。その点を考えると、ある程度、時間的制約も必要である。保険料はいくら高くてもいいというものではなく、保険者側にも予算枠がある。時間単価をもっと上げよという意見は理解できるが、それなら、過疎地域や大都市周辺町村が選択できる、幅を持たせる方法を考えていただきたい。

（橋本委員）

　水準を上げれば保険料も上がるのは、当然のことである。他のサービスと訪問介護との単価のバランスが悪いことが問題である。

［「３訪問看護に係る主な論点」について］

（山口委員）

　診療補助行為は、介護と看護の総合的・一体的なサービス提供であり、その点を加味した報酬の評価とするべきであろう。訪問看護ステーションでは、介護福祉士を同行させると、かなり効率よく看護・介護が行われるということを経験しているが、現行制度では何も評価がなされていない。

　「介護保険では、診療補助行為等のサービスの組合せとそれに要する時間等により包括的に評価すべきではないか」とあるが、こういう考え方を是非導入していただきたい。効率のよいサービス提供に向けた、非常に大きな誘因になるだろう。

（京極委員）

　看護と介護を総合的にやっていくとした場合、現行の訪問看護の管理療養費のやり方は望ましくない。看護と介護でそれぞれ管理的経費を設定するのではなく、例えば、介護報酬、看護報酬の１０％を管理的な業務に使える形にしてはどうか。

（山口委員）

　平成９年度から「在宅保健福祉サービス総合化試行的事業」をやっており、相乗効果が上がるケースには対応すべきだが、特に間接介護ではそうした必要が少ないこともある。そようなケースでは、看護婦までついて行く必要はない。

　次に、訪問看護の回数が今は原則３回となっているが、とても３回ではおさまらない、医療依存度の強いケースもたくさんある。介護保険で上限が決まっても、現在と同じく医療保険から給付していただけないか。

（村上（忠）委員）

　診療補助行為の問題では、内容を明確にしておかなければと、いつの間にか介護保険と医療保険の境目が崩れていく可能性がある。

　急性増悪等の場合の訪問看護の給付については、介護でやるとはまだ決まってない。難病の一部を特定疾病で持って来るという議論は出されたが、その範囲はまだ決まっていない。特定疾病の議論を尽くした上でこうした論点に入らないと、これまでの我々の議論をないがしろにしていると言わざるをえないのではないか。

（菊池参考人）

　管理業務の報酬がなくなると経営がかなり難しくなるので、きちんと評価をしていただきたい。その際には、利用者の定率負担にはね返ることにより、訪問看護ステーションが利用されなくなることがないような工夫もお願いしたい。

　急性増悪等の場合の訪問看護の給付については、神経難病やがん末期の急性増悪の方に対して行う訪問回数を介護保険で一定にしてしまうと、現行水準を維持できなくなる場合があるため、是非、医療保険からの給付を検討していただきたい。

（青柳委員）

　訪問看護ステーションの訪問看護サービスはあくまでも医療行為であり、医師の指示に従うという法的な遵守義務があると同時に、報告義務等々が決められている。それに対応する形での管理経費、という認識が必要である。

　また、現在の診療報酬でも訪問看護サービスができると認められているものについて給付することは、特定疾病の議論とは別であり、患者のことを考えれば必要な給付と考えられる。

（堀江委員）

　急性期医療が必要な場合には、当然医療保険からの給付が行われるべきだと考えるが、しかしその場合に、介護保険と医療保険との移行手続きを現実的にどう適用していくかという、大変難しい問題があるのではないか。これについては、運営上、責任問題も含めた課題が出てくる可能性もあるので、その手順については、しっかりと組み立てていただきたい。

（野中委員）

　医療と介護とはきちんと分離をし、必要なものについては移行手続きを考えていくということは大切なことである。介護保険の審議会が、医療分野にまで入って論議をする必要はないのではないか。

（田中委員）

　介護保険では、訪問看護の交通費も保険給付の対象になるのか。

（神田次長）

　資料では、訪問看護も含めて報酬上評価すべきではないかという形になっている。同じ支給限度額の中での利用で、片方のサービスだけ交通費の負担があって、もう片方に交通費の負担がないということでは、公平な利用、利用者の選択ということに支障が生じるという観点からである。

（田中委員）

　それは、交通費という支払い品目をつくるという意味か。それとも、サービスをする単価に平均的な交通費部分を間接費として上乗せして払うという意味か。

（神田次長）

　基本的なあり方としては、全体の費用の中で平均して見ていくということの方が評価の仕方としては適当ではないかとは思うが、そこもご議論いただきたい。

（鈴木参考人）

　医療保険で見る部分と介護保険で見る部分とをどのように区分するのか。介護保険制度によって、長期入院や社会的入院がどのくらい適正化できるか。

　また、現状の公費負担の実態はどうなっているのか。介護報酬を引き上げた場合に、介護保険制度によって負担に耐えられるものかどうか。今度の介護保険と医療保険トータルで、国民の負担がどのくらいにふくらむのか。あるいは、医療の部分がどのくらい下がって、介護の部分がそれ以上に増えるのか。そのへんを整理していただきたい。訪問看護、訪問介護の報酬の水準の問題も、そういうところから最終的に判断されるべきではないか。

［「４通所介護（デイサービス）・通所リハビリ（デイケア）に係る主な論点」について］

（村上（忠）委員）

　通所介護の報酬を考える上で、人員基準、施設基準が関わってくるが、これは、老人保健福祉部会のほうでまだ決定していない。案に則って議論をし、さらに、施設基準、人員基準等が劣る場合は誘因をつければいいではないかという、報酬設定の考え方が出されている。老人保健福祉部会で人員基準、施設基準をきちんと決めた上で、この部会でこういった議論をすべきではないか。

（橋本委員）

　通所介護の指定基準案で、現行のＢ型は、介護報酬となった場合ではどういう給付水準になるのか。

　通所介護はグループ処遇という発言があったが、グループでケアをするとしても十把ひとからげではないはずである。

現在のデイサービス、通所介護と通所リハビリは、実態としては、現在の価格設定ほどの差があるわけではない。

　通所介護の痴呆専用型というのは現在のＥ型であり、これだけは別に考えるべきではないか。

（神田次長）

　指定基準案にしたがうと、現在のＢ型は、指導員、介護職員、看護職員が１名ずつ専従で、サービス提供時間帯に必ずいていただくことになる。そのうち、生活指導員または介護職員が必ず常勤でおり、利用人員が１５人を超える場合は、職員を１名加配する。

　報酬上の加算としては、送迎や食事は必須とせず、例えば、半日のデイサービスの利用ではそういう部分を利用しないものもあってもよいという考えを示している。

　報酬そのものについては、現段階では決まっていないため、まず骨格を議論して実態を把握した後に、具体的水準を議論していただきたい。

（村上（忠）委員）

　こういう議論の進め方はおかしい。老人保健福祉部会で決まっていないことを、先取りする形で考え方を出している。

（高井介護保険制度施行準備室室長）

　部会の運営に関わることであるが、人員・設備基準については案として出しており、まだ決まっていないことは十分認識の上で、時間的なこともあり並行的に審議いただいている。

（村上（忠）委員）

　人員・設備基準の内容や、報酬でインセンティブをつけるのか否かということが老人保健福祉部会で決まってから、報酬設定の考え方を出すべきであり、それを先取りした議論はおかしい。

（堤老人保健福祉審議官）

　例えば、特養の場合は３：１にする方向を打ち出しているので、４：１の指定基準にしておいて介護報酬上上乗せをするというようふうなやり方ではなく、はじめから３：１にすべきではないかという議論が老人保健福祉部会であり、それについては、今後検討するというお答えをした。

　通所介護等の場合は、特養のように新たな方向を出しているわけではないので、現在の基準を前提としながら、人員が最低基準を上回ってやっている実態も踏まえ報酬を考えるということである。指定基準は、あくまでも老人保健福祉部会で決めていただくものであるが、その基準がどうであろうとも、現状の通所介護のレベルが下がらないようにするため、報酬上評価をしていく必要があるのではないかと考えている。

（中村委員）

　通所介護事業は、約２０年を経て定着してきているが、予防福祉的な意味での雇用者世帯等への対応をどのようにしていくのか、一般財源での対応を含めて、議論をしていただきたい。

　特別養護老人ホームに１割弱いる常勤医が担っている活動を後退させるのか。また、通所介護でＯＴ、ＰＴが行っているリハビリテーション、といった専門的サービスに触れなくてもいいのか。従来のサービスより後退があってはならない。

　通所介護の関係者として、３段階の報酬評価やサービスの拡大、拡充には、賛成したい。

（加藤委員）

　通所介護の報酬は、通所リハビリテーションと同じように、要介護度と人員配置基準だけでよく、施設併設型、独立型、痴呆対応型と分けるのはいかがなものか。

［「５訪問入浴介護の報酬設定の方法」、「６訪問リハビリの報酬設定の方法」、「７福祉用具貸与の報酬設定の方法」、「８要介護度の改善の誘因」、「９その他」について］

（青柳委員）

　「公定価格より低い価格を設定することができる」という表現があるが、福祉系サービスでは誰が質の確保をするのかという点で問題である。医療系サービスでは、医療保険制度でこういう発想はないため非常に大きな問題である。次回に持ち越して議論していただきたい。

（加藤委員）

　福祉用具の貸与について、「公定価格を設定すれば、かえって価格が硬直化するおそれがあること等を考えると、実際のレンタル価格で償還する方式を基本とすることが適当ではないか」とあるが、何年かごとに全国の価格調査をして、徐々に妥当なところに落ち着かせていく方がよいのではないか。

（堀江委員）

　実際のレンタル価格のみで設定していいのかどうか、どうしても疑問が残る。同じ保険者内で差ができるということは、結果として不公平とならないか。上限枠の設定等なり、一定の基準を示すべきではないか。

（京極委員）

　福祉用具は、介護施設、訪問介護、看護と違い幅も広く使い方も多様であり、ケアマネジメントによって、１つ１つ細かく決めていくのは得策ではない。給付費の２０％を自由に使っていいといった目安を決め、参照表で貸与の範囲を示すことで、最低限の用具に個人の希望を追加していくことができるようにした方が、福祉用具産業と機器の発展に役立つのではないか。

（村上（忠）委員）

　要介護者の改善等に対する評価には賛成であるが、実際に、どのように、どの程度評価をするかは、大変難しい問題である。早急に具体案を提起していただきたい。

（高梨参考人）

　福祉用具の貸与では、実際のレンタル価格で償還する方式を基本とすることでいいが、価格の違いの問題については、規制をする方法ではなく、支給限度額内で公開された情報により選択されていく方法が望ましい。

　また、実際のサービス提供が介護報酬よりも低い価格で行われ、利用者に余力が生じること自体は市場原理の中であり得る方向である。ただし、悪質なサービスは防がなければならないので、そのことが質の低下にならないようチェックする必要がある。

（鈴木参考人）

　今の医療保険は、公定価格で診療報酬が決まっている。保険者が価格について特別な交渉ができない。制度企画部会でも、保険者機能の強化ということが検討されている。医療保険が公定だから介護保険も同じということではなく、適正な価格で質のよい介護サービスを提供していくというのが基本であるべきである。

　一般の市場で消費者が選択判断することとなるので、こういう意味での競争原理を介護保険では最初から入れるべきである。

（星野部会長）

　秋以降、さらにこうした論点について勉強し、もう１回議論することになっている。各委員からの指摘についても、機会を捉えて対応していきたい。本日は、これをもって終了としたい。

　問い合わせ先 厚生省老人保健福祉局企画課
　　　　電　話　（直）03-3591-0954
　厚生省老人保健福祉局介護保険制度施行準備室
　　　　電　話　（直）03-3595-2890