98/06/10 第６回精神保健福祉法に関する専門委員会議事録 公衆衛生審議会精神保健福祉部会 第６回精神保健福祉法に関する専門委員会 議事録 厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課 議　事　次　第 　　日　　時　　平成１０年６月１０日（水）１５：０５〜１８：００ 　　場　　所　　キャッスル（飯野ビル９Ｆ） 　　会議次第 　　　１　開　会 　　　２　議　事 　　　（１）社会復帰施設の指導監督について 　　　（２）精神医療審査会について 　　　（３）精神保健指定医について 　　　（４）精神障害者の福祉施策について 　　　（５）その他 　　　３　閉　会 　〔出席委員〕 吉　川　座　長 池　原　委　員　　伊　藤　委　員　　金　子　委　員　　後　藤　委　員 　　佐　伯　委　員　　佐々木　委　員　　佐　藤　委　員　　高　柳　委　員 　　竹　島　委　員　　長　尾　委　員　　西　山　委　員　　乳　井　委　員 　　守　屋　委　員　　山　本　委　員　　 ○吉川座長 　定刻となりましたので、第６回の専門委員会を開きたいと思います。皆様方お忙しい ところをたびたびおいでいただきましてありがとうございます。 　初めに、欠席の予定を事務局の方から。 ○杉中補佐 　本日は新保委員から欠席のご連絡をいただいております。また、山本委員と長尾委員 については若干おくれるというご連絡をいただいております。守屋委員と高柳委員につ いては来られるということなので、もうしばらくすれば来られると思います。佐藤委員 も定刻で来られるというご予定なので、間もなく来られると思います。 ○吉川座長 　それでは、次に事務局から、今日お渡ししている資料の説明をお願いします。 ○杉中補佐 　非常に大部のものをお渡ししていて、何種類かに分かれておりますので、袋が２つご ざいますけれども、１つのものは、第６回の資料になっております。それの中身は後で 確認させていただきます。 　もう一つのは、３、４回目の資料ということで、第３回、第４回の専門委員会の検討 メモでございますけれども、できれば外に早く出したいというふうに考えております。 したがって、来週19日までに、今まで議論のあったことが反映されてないとか、そうい ったことがあれば、事務局にご連絡いただければ、それを踏まえて外部に公表できる形 にしていきたいと思います。 　あとは、本日、予定する部分の第５回の専門委員会資料の残りの部分について、若干 差しかえなり追加のあった分でございます。資料５については、最後のページについて これを削除しております。資料15については、若干内容の変更と、今回検討メモで入っ ている精神医療審査会の見直し後のイメージ図みたいなものを改めてつけましたので、 そういった形で差しかえております。さらに資料21という形で、社会福祉施設の設置運 営要綱というものを配付しております。 　本日使う資料自体は検討メモについては資料４から６まで。そのほか、参考資料につ いては、資料13以降を使用する予定でおります。 　引き続き、第６回の資料ということで、改めて席上で配付させていただいていますの で、それの確認をさせていただきます。 　まず資料１といたしまして、「精神障害者のホームヘルプサービスのあり方につい て」に関する検討メモでございます。 　資料２といたしましては、「精神障害者福祉サービスの必要性の判定について」に関 する検討メモでございます。 　資料３は、「市町村の役割について」に関する検討メモでございます。 資料４は、「保健所等の受診相談援助のあり方について」に関する検討メモでござい ます。 　資料５は、「精神障害者福祉施策の概要」についてでございます。 　資料６は、「精神障害者福祉施策の経緯」でございます。 　資料７は、「精神障害者と他障害の在宅福祉施策の比較」。すいません、本体の方と 違っておりますけれども。 　資料８は、「訪問介護（ホームヘルプサービス）の概要」。 　資料９は、「障害者介護サービス体制整備支援試行的事業（精神障害者）の概要」。 　資料10は、「障害者及び障害者家族のホームヘルプニーズに関する研究の概要（平成 ９年度厚生科学研究）」。 　資料11は、「福祉サービスの必要性の判定等に係る他制度の比較」。 　資料12は、「精神障害者社会復帰施設の設置主体について」。 　資料13は、「精神障害者保健福祉資源の配置状況」。 　資料14は、「都道府県・市町村の役割分担について（案）」。 　資料15は、「地域保健対策の推進に関する基本的な指針（抄）」。 　資料16は、「精神障害者の精神医療へのアクセスに関する調査の概要（厚生科学研 究）」。　 資料17は、「受診援助の検討を要する事例」。 　以上、欠落したり不足している資料等ございましたら、事務局の方までお申し出くだ さい。 ○吉川座長 　よろしゅうございますでしょうか。これは恐らく次回使うことになると思います。今 回は、先回の積み残しの部分で終わるかなと思っています。そんなわけですので、その 間に資料の新たな問題が感じられましたら、どうぞ、また、課の方にご連絡いただきた いと思います。 　では、前回、幾つか残してあります問題に入りたいと思います。最初に「社会復帰施 設の指導監督」の問題について残っておりましたので、ここから始めたいと思います。 それでは、杉中補佐からご説明いただきます。 ○杉中補佐 　資料として１つ言い忘れたのですけれども、精神保健福祉法改正に関する意見書とい うことで、一部団体が追加の意見等を出してきていたりするものもありますので、それ を追加するような形で改訂版という形で冊子にしてまとめましたので、それを席上に配 付してあります。 　それでは資料４を使用します。「社会復帰施設の指導監督について」ということです けれども、現行の精神保健福祉法においては、国や都道府県が精神障害者社会復帰施設 に対して、直接指導監督を行うといった、社会復帰施設に関する指導監督規定等は設け られておりません。 　今の指導監督のあり方に関する仕組みですが、資料４のほかに資料14をお手元に出し ていただきたいと思いますが、精神障害者の社会復帰施設等自体は（グループホーム等 も含みますので同じ扱いですけれども）社会福祉事業法上の第２種社会福祉事業に位置 づけられております。 　資料14を見ていただきたいのですが、第２種社会福祉事業に位置づけられているとい うことで、（１）にあるような社会福祉法人が社会福祉施設等を運営している場合には 社会福祉法人に対する一般的監督ということで第54条の規定がかかります。 　また、精神障害者社会復帰施設に関しては、（２）の２番目のところを見ていただき たいのですが、第２種事業ということで、社会福祉事業法の第65条に係る報告の徴収・ 立入検査等の規制及び社会福祉事業法第67条に係る事業の停止命令等の規定があります これに基づいて都道府県知事は社会福祉事業を経営する者に関して報告徴収や立入検査 場合によっては事業の停止等を命ずることができるということになっております。 　しかしながら、社会福祉事業法第66条に関して、いわゆる改善命令という規定がござ いますけれども、これは第１種社会福祉事業を経営する者の施設が、厚生大臣が定める 施設の運営等に関する最低基準に適合しないと認められるに至ったときに行うものなの で、第２種社会福祉事業に位置づけられている精神障害者社会復帰施設に関しては、同 条の適用はなされないということになっております。したがって、第２種社会福祉事業 であることによって、施設のあり方及び施設における処遇のあり方についての基準を設 ける必要がないということで、結果として、社会福祉施設で行うべき運営の方針、その 中での処遇等についての考え方が明らかに示されていないということで、それに関して 改善をする命令等をかけることはないことになっております。 　また、精神障害者各施設のうち社会福祉法人立のものについては、先ほど言いました ように、同法第54条の一般的監督規定に基づいて、所管庁が、社会福祉法人に対する指 導監督を行うことができるとなっております。国は社会福祉法人立以外の社会復帰施設 に対して直接指導監督を行う法的権限を有していないということで、医療法人等がやっ ている施設等に関しては、この第54条の規定は及ばないことになっております。したが って、国は社会福祉法人立以外の社会復帰施設に対しては直接指導監督する法的権限を 有していないという状況になっております。 　資料14で、その他のものなんですけれども、「精神障害者社会復帰施設」の下に「身 体障害者更生援護施設」「精神薄弱者援護施設」等について簡単に示しております。２ ページについては「児童福祉施設」「老人福祉施設」等について書いております。それ ぞれ精神障害者以外の者はすべて第１種社会福祉事業でございますので、身体障害者、 精神薄弱者、児童、老人ともに最低基準は位置づけられております。また、児童、老人 については、特に監査の仕組みや監査権限は非常に充実しておりまして、障害者のもの はそれに比べるとなかなか施設に関する運営の基準等についての考え方、仕組みなりが 十分ではないのではないかといったような意見、指摘等がなされているのが現状でござ います。 　実は精神保健福祉課といたしましても、特に社会復帰施設の中での処遇のあり方、そ の指導監督のあり方について通知等を明確に出しているというわけでなくて、実質上そ れについての考え方が明らかでないというのが現状でございます。 　次に資料４の２ページ目に移らせてもらいますけれども、「現行制度の問題点」とい うことで、精神障害者と同様に本人の判断能力や日常生活能力が不十分である精神薄弱 者援護施設や老人福祉施設において、入所者の処遇等に関し不祥事件が多発している状 況をかんがみると、今後、精神障害者社会復帰施設においても、施設数の増加に伴い、 不祥事件が発生する可能性がある。しかしながら、現行の法体系においては、精神障害 者社会復帰施設に対する十分な指導監督規定が設けられているとは言いがたい状況にあ ります。 　精神障害者社会復帰施設に対しては、処遇等に関して遵守すべき基準が法令上明確に 規定されておらず、また処遇等に関して改善命令を発することができない。 　また、精神障害者社会復帰施設に対する国の直接の監査権限が何も規定されておらず 都道府県を通じて間接的に指導を行っているだけのものであるため、社会復帰施設にお ける精神障害者の人権の確保を図る上で、十分な国の責務が果たされているとは言いが たいと思います。 　ちなみに、きょうの参考資料として21と入れましたものに、精神障害者に対して設置 運営要綱というものを設けておりまして、通知レベルでは、設置の基準等については設 けておりません。詳細については触れませんけれども、ただ、中で処遇のあり方、運営 のあり方に対する詳しいものはほとんど示していないという状況にあります。 　「地方分権推進委員会の指摘について」ですけれども、地方分権推進委員会で福祉全 体に関する指導監督等のあり方というものも触れられたのですけれども、精神障害者に ついては、通常、一般人に比べて判断能力や社会適応能力が不十分であり、人権侵害を 受けやすいという特徴があるため、国としても精神障害者の人権の確保を図るため、一 定の責任を果たす必要があります。 　そのため、地方分権推進委員会の第４次勧告において、「精神障害者社会復帰施設に ついては、国民の生命、健康、安全のため緊急の必要がある場合には、国は、精神障害 者社会復帰施設に対する報告徴収、立入検査等の指導監督を行うことができることとす る」という勧告がなされたところでございます。それについて、資料13という形で勧告 の該当部分を添付しておりますので後でごらんください。 　ということで、「基本的な考え」に移らせていただきますが、現在、精神障害者社会 復帰施設の設備の規模及び構造並びに被援護者等に対する処遇の方法についての最低基 準が法令上規定されておらず、先ほどご紹介した通知で補足的に規定されているにすぎ ない。 　そのため、精神障害者社会復帰施設においても、他の児童福祉施設や老人福祉施設と 同様に、法令に基づく明確な最低基準を定め、精神障害者社会復帰施設の適正な運営を 図る必要があるのではないか。 　また、精神障害者社会復帰施設に関する指導監督の強化を図るため、精神保健福祉法 において、都道府県知事が精神障害者社会復帰施設に対して、報告徴収、立入調査、最 低基準に合致しない場合の改善命令、事業の制限、停止命令が行えるよう、精神保健福 祉法上明確に都道府県知事による指導監督規定を設けるべきではないか。 　地方分権推進委員会の第４次勧告を踏まえ、国としても精神障害者社会復帰施設に対 して、国民の生命、健康、安全のため緊急の必要がある場合には、国も精神障害者社会 復帰施設に対して、報告徴収、立入検査、改善命令、事業の制限、停止命令が行えるよ う精神保健福祉法上規定を設ける必要があるのではないか。 　ちなみに断っておきますけれども、今の社会福祉事業法自体の見直しも同時並行で進 んでおりますので、そこで、第１種、第２種社会福祉事業がどうなっていくかというこ とが今後議論されていくことになると思いますので、その結果を踏まえ、もし、第１種 社会福祉事業と同列な扱いになるということであれば、精神保健福祉法上明記しなくて も、ここと同様のことができる可能性もありますし、ただ、そこの部分でも不足の部分 等があれば、精神保健福祉法上それを規定していくことになると思います。以上です。 ○吉川座長 　ありがとうございました。杉中補佐からご説明がありましたけれども、審議に入りた いと思います。かいつまんで申しますと、精神障害者社会復帰関連施設に対する指導監 督の権限というものが不十分であって、そこでどのような指導がといいますか、精神障 害者に対するサポートが行われているかということを監査をする、あるいは監督をする 権限がないということ。それは都道府県であっても、国であっても、どちらにしてもそ ういう状態にあるということに対する疑問で、今後どうしたらいいかということだと考 えます。いかがでございましょうか。 ○佐藤委員 　知的障害者等の社会福祉施設においての不祥事件が相次いでいるというような状況か ら考えて、精神障害者の社会復帰施設は第２種というような位置づけでもあるし、若干 同列に考えることはできないかもしれませんが、不祥事件が起こりえないということは ないと思いますので、指導監督についての規定を設けることには賛成です。ただし、入 所者、施設の利用者から処遇についての不服申し立て権というようなものを一方で規定 しませんと、起こっている問題について知ることができないということが考えられるの で、その点は知的障害者の施設においても、精神薄弱者福祉法においても利用者の不服 申し立て権というような規定が法律上ないというようなこともあるようですので、指導 監督の規定を設けるに際しては、利用者・当事者からの処遇に対する不服申し立て権を 明確に規定していただく必要があるのではないかと思います。 ○吉川座長 　これについては、精神医療審査会の議論のときにやりますか。それとも今何か考え方 がおありだったら教えていただきたい。 ○杉中補佐 　医療審査会の方で、若干考え方の中で示していただきまして、医療審査会の対象施設 にまで含めるべきではないかというような感じで提案させていただいています。 ○後藤委員 　社会福祉事業法との関係をちょっとご質問しようと思ったのですが、先ほど補佐のご 説明で、今、並行しているということなので、それを見てということだと思うんですけ れども、１つは、社会復帰施設は今４種類ですよね。その範囲と考えてよろしいのでし ょうか。 ○杉中補佐 　「等」ということなので、事業に関してもというふうになります。 ○後藤委員 　グループホームも含めてということでしょうか。 ○杉中補佐 　はい。 ○後藤委員 　わかりました。それから、作業所等に関しては、ここでは持っていかないのでしょう か。 ○杉中補佐 　作業所は第１回のところでもご説明しましたけれども、なかなか精神障害者だけとい うわけにもいかなくて、３障害の並びで、その扱いをどうしていくかということになり ますので、それがもし明らかに法定化されるということであれば、当然対象に入ってく るのかなと。同じことは６回の方で示させていただいたホームヘルプなども老人とかの 例を見るとホームヘルプサービスを提供している事業者にも施設と同じような監査等の 規定がかかっておりますので、それももしするということであれば含まれているという ことになると思います。 ○後藤委員 　そういうことで、全体の意見として、私は指導監督の規定があるのは必要だと思いま すので、今のは確認で、全体のところとしては賛成です。 ○吉川座長 　いかがでございましょうか。ご意見ございますか。 ○乳井委員 　質問なんですが、社会復帰施設に対して指導監督を行うことができる規定がないとい う、その根拠がないということの説明はよくわかったのですけれども、今までこれがな かったということは何か特別な理念があったのでしょうか。普通、考え方があって、そ ういう法的な根拠をあえて求めてこなかったのか、そのあたりをちょっと知りたいんで すが、ずるずるとふくれ上がってきたということなんですか。 ○田中課長 　まず一般的には、いわゆる補助金を出している事業でございますので、いわゆる行政 監査というようなことでチェックはできますし、また、都道府県自体は少なくとも社会 福祉法人に関しては、従来もある程度の監査というんですか、指導もできる体制になっ ていますので、数も少なく、それほど国が直接やらなくてはいけないというような必要 性を感じていなかったということになるのではないかと思いますけれども。 ○杉中補佐 　あと第１種と第２種の考え方で言いますと、第６回のところにも少し触れていて、な ぜ、第２種社会福祉事業になったのかというところは、それは折衝の結果にもよるもの なので明らかに言えないんですけれども、社会復帰施設というもののもともとの出発は 精神障害回復者に対する社会復帰施設ということで、回復途上にあって、生活訓練をす れば、基本的にはそのまま社会に完全に戻って活動できる人を対象にしようという理念 があったので、基本的な自立能力といいますか、そういうものをある人を対象にしてい るというところからスタートしているということなので、第１種にあるような知的障害 者であるとか、痴呆性の老人であるとか、そういう人に対するような配慮といいましょ うか、行政責任までは必要ないだろうということで第２種になったと。第２種になった ということは不適切かもしれませんけれども、少なくとも措置施設にはならなかったの はそういった背景があるというふうに聞いておりますので、そういったことから、多少 他の老人なり知的障害者の施設に比べると行政のあるべき関与の姿というのがそれほど なくても済んでいたという判断をしたのかなというふうに思います。 ○吉川座長 　今の杉中補佐が言われたのは、私がそのころに渦中にあった１つとしては、そのとお りだったと思います。それで、問題はやはり先ほどちらっとひとり言みたいに杉中さん がおっしゃいましたけれども、要は最初は数が少なかった。そんなことがもとだったの だろうと思いますが、ここまで増えてきて、余り直接的な目が入らないような形のまん まになっていることは、やはり知的障害や老人の施設に起こってきたような人権侵害事 件が、こうした社会復帰関連施設の中でも起こりうる可能性があるということで、きょ うのご提案ということがあると思いますので、お含みおきいただければと思います。 ○池原委員 　２つ、３つあるのですが、１つは国の方の立入検査とか改善命令の関係ですけれども 地方分権推進委員会の４次勧告の方でも、「国民の生命、健康、安全のため緊急の必要 がある場合には」という条件で同じにされているんですけれども、かなり限定された要 件だなと。要するに命にかかわるか、多分重大な健康上の被害を受けるか、かつ、その ことが緊急の必要性があるということがわかっている状態というのは相当差し迫った状 態を想定されているのかなと思うんですが、私の意見としてはもうちょっと緩い範囲で 介入してもいいのではないかなという気もするのですけど。 　あと、非常に細かい揚げ足取り的な表現で申しわけないですけれども、このメモの 「基本的な考え方」のところで、国の社会復帰施設に対する介入の仕方は、報告徴収、 立入調査というところは、例えばこのままでいくとしても、緊急の必要性がある場合で はなくて、ある可能性がある場合に 1)をやって､緊急の必要性があれば、2)3)という具 体的な改善命令や停止命令をする、そういう趣旨で理解してよろしいわけですね。そう ではないんですね。じゃないと、結局立ち入ってみなければ、施設の中で何が行われて いるかわからない場合があって、例えば生命の危険性があると、緊急な状態にあるとい うのが表に出てくるというのはよっぽどのことがなければ出てこないだろうと。 ○杉中補佐 　それはそうです。 ○池原委員 　そうすると1)の報告徴収、立入調査というのは、少なくとももうちょっと緩やかな要 件でできて、調べてみたらやっぱりそうだったということになれば、改善命令を出した り停止命令を出したりする、そういう仕組みとしてお考えですね。 ○杉中補佐 　基本的にはそういうことです。補足で説明させていただきますと、これは地方分権推 進委員会という中で行われてきた議論なので、基本的には国が持っていた老人とか、そ の他の福祉系の施設で、国が都道府県と同列に持っている監査権限は、基本的には都道 府県にそれをやらせるべきではないか。国は特別な緊急の必要性があるときのみ介入で きるという限定的な役割にしていこうという流れがある中で、精神だけ逆に言えば、異 例の姿で現在ない国の関与をその中で同列に入れたというような形になっておりますの で、そういう意味では、基本的に都道府県がやって、特別の必要性があるときのみとい うことになります。 　基本的には都道府県で対応するのですけれども、それで十分な対応ができない可能性 がある場合。例えば県が直接運営している施設で問題が起こっているときとか、そうい ったものは余り精神の場合はないのですけれども、可能性はありますので、特別の何か の関係があって、県の監査が動かないというようなときには、通常の地方と新しい国の 関係でいったら、国の指示なりとか、そういった感じで関与することが多いのですけれ ども、こういった生命の緊急の必要性がある場合には、国が県に対して指示を行うとい うようなステップを踏んでいる余裕がないこともありますので、そういったときには、 直接こういった指導監督等を行えることにしようということになっておりますので、な かなかこれを緩やかにするのは事実上難しいかなと思います。 ○池原委員 　基本的には、本来、第１次的な権限が都道府県にあって、それを補充する形で国の権 限が定められる、そういう構想なんですね。 ○杉中補佐 　そういうことです。 ○池原委員 　それと関連してもう一個教えてください。法令に基づく明確な最低基準を定めるとい うのはもちろん賛成なんですけど、これは具体的にどのレベルの法令に記載するかとい うことはお考えになっているのでしょうか。 ○杉中補佐 　大体その他の第１種の社会福祉事業等の関係が省令で記載しておりますので、基本的 には省令で基準を定めると。 ○池原委員 　基準は全国統一基準になるけれども、その基準が守られているかどうかは都道府県が 第１次的なチェックをすることになるということですね。 ○杉中補佐 　はい。 ○竹島委員 　１つ教えていただきたいのですが、今後、例えば幾つかの都道府県にまたがって、社 会復帰施設が運営されるといった場合が想定されると思うんです。そういった場合にも 個々の指導を各都道府県がやっているけれども、そこにおいて、複数の都道府県にまた がる施設に問題があった場合に、全体的な問題として、例えば国が指導を行うというよ うなケースも想定されるというふうに考えたらいいんですか。そういう複数にわたって いる場合にはどういう指導体系になっているのか。 ○杉中補佐 　そこまでは考えていなかったんですが、大体国の関与する場合は緊急の必要性がある か、もしくは広域的な場合ということが多いので、そういった形になっていくのかなと ○吉川座長 　ほかにはいかがでしょうか。例えば、先ほども池原先生がご指摘になりましたけど、 法令に基づく明確な最低基準、何かこういうものを決めるとなれば、また、それに合わ せて検討委員会みたいなものをつくるなり何なりしてやっていくということになります ね。 ○杉中補佐 　そういうことになります。 ○吉川座長 　それでは、ほかになければ、この問題につきまして、社会復帰施設の指導監督という 点からは、ここで基本的な考え方とされたものを一応御了解いただいことにいたします よろしゅうございますでしょうか。 　それでは、次に進ませていただきます。次は「精神医療審査会」の問題でございまし て、事務局からご説明をいただきたいと思います。 ○杉中補佐 　それでは、「精神医療審査会」の方に進ませていただきたいと思います。本日改めて 配付しました資料15を使用して、現在の制度について、まず説明させていただきます。 精神医療審査会でございますけれども、これは昭和62年の精神衛生法改正時に設けられ た新たな組織でございまして、精神障害者の人権に配慮しつつその適正な医療及び保護 を図る観点から設けられた都道府県知事（指定都市の市長）の下に置かれる行政組織で ございます。 　審査会の業務ですが、１つは医療保護入院の届出（33条第４項）において、医療保護 入院を行った後、10日以内に届出がなされるということになっております。これの審査 を行います。 　次は、措置入院患者に係る６カ月ごとの定期病状報告及び医療保護入院者に係る12カ 月ごとの定期病状報告に関する審査。 　次に、患者等からの退院・処遇改善請求について審査を行うものでございますけれど も、これらについての都道府県知事及び精神医療審査会の取扱いについては以下のとお りでございます。 　都道府県知事の取扱いですが、審査事務については、すべて都道府県知事を経由して 審査会に対して必要な審査を求めるということになっております。したがって、届出及 び定期病状報告等の書類も都道府県を経由して審査会で審査を行うことになります。患 者等からの退院処遇改善請求等も都道府県が一時的には受け取ることになっており、都 道府県が精神医療審査会への審査請求を求めるということになっております。 　この精神医療審査会への審査請求は必要的であり、都道府県知事の裁量により、審査 請求を行わないという取扱いは許されないことになっております。 　まず、医療保護入院の届出があった場合並びに、措置入院者及び医療保護入院者の定 期病状報告の審査があった場合には、当該入院患者の病状等の一定の事項を精神医療審 査会に通知するとともに、その入院の必要の有無に関して審査を求めなければならない 　退院等の請求を受けた場合には、精神医療審査会の審査が円滑に行われるようにする ために審査に先立ち、事務的事項については十分準備をした上で入院の必要性があるか 又はその処遇が適当であるかについて審査を求めるということになっています。また、 口頭による請求を受けた知事は、書面による請求ができない理由及び聴取者の氏名とと もに書面を作成し、審査を求めなくてはならないということになっています。 　次に「精神医療審査会による審査」でございますけれども、都道府県知事の審査請求 があった場合には、精神医療審査会は入院の要否等についての審査を行い、都道府県知 事はその審査結果に基づいて、所要の措置を講ずるといったことになっております。精 神医療審査会の行った審査の結果について、都道府県の方で裁量的な判断を下す余地は ない。したがって、審査会の下す判断には都道府県は従わなければならないということ になっております。 　医療保護入院の届出等があったときには、必要がある場合にはまた当該入院患者、入 院先の病院の管理者その他の関係者の意見を聞くことができる。また、特に必要がある 場合には、都道府県知事等に対し、立入調査等の職権を発動するよう求めることができ る。 　退院等の請求を受けた場合には、定期報告に基づく審査の場合と異なり、原則として 請求者及び精神病院の管理者の意見を聴かなければならない。このほか、必要に応じて 関係者の意見を聴くことができ、また、必要がある場合には都道府県知事に対し立入調 査権等の発動を求められることになっています。 　ここで問題になってくるのが都道府県で今の関係のようなもので果たして独立性が担 保されているかどうかと。特に国連原則等に関しては、いわゆる精神病院の定期の審査 なり、退院の請求もしくは不服審査等に関する審査は司法的又はその他の独立した公正 な機関によって行われなければならないことになっておりますが、以下、独立性が確保 されている事項、独立性が確保されていない事項について簡単に整理してみました。 　まず、任意入院や医療保護入院は、民法上の契約に基づく入院形態であるため、任意 入院者や医療保護入院者における病院管理者との関係等においては独立性を有する。 　また、措置入院、医療保護入院者について提出される病状等に関する定期の病状報告 等もしくは退院請求等については、すべて審査を行うということで独立性が担保されて いるのではないか。 　独立性を従来説明しているのは３つ目のポツでございますけれども、医療審査会が行 った審査の結果について、都道府県知事というものについての裁量の余地がないという ことで、必ず審査結果に基づいて都道府県知事が適切な命令等を行わなければならない ということで独立性が確保されているのではないか。 　また、精神医療審査会に関することについては、政令において、国が定め、また必要 な場合には精神医療審査会自身が定めることになっておりますので、都道府県知事が条 例に基づいて定めている機関ではなくて、法令に基づいて定められている機関であると いった点で独立性が確保されているのではないかということになっております。 　また、独立性が確保されていない事項についてでございますが、医療審査会の委員の 身分が、他の独立行政委員会と比較してみると身分が保障されていないと。例えば措置 入院患者については、都道府県知事の権限により強制的に入院させる制度であるにもか かわらず、措置入院患者について提出される病状等による定期病状報告の審査もしくは 措置入院患者等から出される退院請求や処遇改善請求等が必ず都道府県を通って医療審 査会に行くことになっているということで、その措置権限者のもとを必ず通過するとい うのは必ずしも独立性が確保されていないのではないかと。 　そのことについては、３つ目に書いておりますが、審査案件が必ず都道府県知事を経 由して申し込まれることも問題になっております。 　また、精神医療審査会自身には、意見聴取をする権限しかなく、病院等に関して実地 審査を行う権限がないということで、精神医療審査会として、病院に入って、それを確 認する権限がないということになっております。こういった点が独立性があるという点 と独立性がないという点でございます。 　次に審査会の細かいところで、審査会と合議体の二重の構成がとられていると。審査 会としては合議体を構成する委員を定めるといったことになっております。合議体は５ 人から成るんですけれども、それは個別の審査案件のすべてを取扱い、審査自体は合議 体の中で行うことになっております。 　審査会の委員の構成といたしましては、精神障害者の医療に関して学識経験を有する 者。これは精神保健指定医に限定されております。また、法律に関して学識経験を有す る者。その他、学識経験を有する者の中から任命することになっております。その比率 でございますが、合議体においては、医療に関して学識経験を有する者が３名、法律に 関して学識経験を有する者が１名、その他、学識経験を有する者が１名といった形で審 査を行うことになっております。 　次のページに参照条文が書いてありまして、その次のページに、今の説明した概念図 を書いております。基本的には（１）（２）といったものと、また下の（14）（15）と いった形で入って、それが都道府県知事がすべて精神医療審査会に審査の案件を送る。 精神医療審査会は必要な場合には意見聴取等を行って、その結果を都道府県知事にフ ィードバックする。その結果に基づいて都道府県知事が必要な命令等を行う、そういっ た形になっております。 　以上を踏まえまして、資料５に戻らせていただきたいと思います。 　精神医療審査会につきましては、今、説明したとおり、62年の精神衛生法改正時に、 精神障害者への人権の配慮と適正な医療及び保護の確保を図る観点から創設されたもの ですが、法定化以来10年が経過するに及び、精神医療審査会の機能及び実効性に問題点 が生じております。 　今回、さまざまな団体に法改正についての要望が来ますけれども、精神医療審査会に 関する要望と、特にその機能強化に関する要望は非常に多い事項になっております。そ れらの要望事項もしくは総務庁の行政監察、これが平成６年になされておりますけれど も、あと平成９年の厚生科学研究の報告書といった中で指摘されている主要な事項につ いてその要旨をまとめると、以下のような形となります。 　まず「精神医療審査会の機関について」でございますけれども、精神医療審査会の本 来の機能である精神障害者の人権の確保を徹底するために、医療審査会を独立した機関 とし、新たに事務局を創設するべきではないか。 　また、精神医療審査会が知事の諮問機関であるような規定が運営要綱に記されている 自治体があるといった指摘等もなされています。 　「精神医療審査会の委員等について」でございますが、精神医療審査会の委員数を、 病床数や患者数に比例した適正数として、委員数の上限の見直しを行うとともに、精神 医療審査会の合議体における各分野の構成を見直すこと。 　「精神医療審査会の機能の見直しについて」は、精神医療審査会に病院等への立入権 限や請求者に対する意見聴収を付与し、医療審査会の権限を強化すること。 　また、審査会の開催頻度が自治体によって格差があり、事務局体制の不備等に起因す る審査の遅延傾向がみられる。 　退院等の請求に関する審査結果については、都道府県知事の審査結果の通知に理由の 要旨を付すること及び都道府県知事に対して参考意見を述べることができることとされ ていますけれども、現状以外の措置を適当とする場合に限って理由を付している審査会 が大半であり、十分になされていないという指摘もなされております。 　また、精神医療審査会での審査事項が、医療機関である精神病院からの退院請求や処 遇改善請求のみであって、社会復帰施設等の福祉施設からの審査請求については審査で きないということになっておりますので、精神障害者の人権の確保を図る観点から見る とかなり不十分ではないかといったような指摘がなされております。 　以下、主要な項目についての考察をしてみましたので、２ページ目に移ります。 　まず、「精神医療審査会の独立性について」ですけれども、独立性に関する問題点は 特によく言われているのが、定期病状報告や、退院請求等についてですが、都道府県が 事務の受け付け等を行うということですが、特に措置入院をされた方については、措置 権者と同一ということで、措置権者が退院請求等についての受け付けも行うことになる ので、なかなか利用しにくいといったような話も聞きます。 　また、定期病状報告や退院請求等の審査案件が都道府県を経由して持ち込まれますけ れども、都道府県職員は、必ずしも精神障害者に対して相談援助を行うといった能力を 持った職員ではなくて、精神障害者の相談や請求等に関して必ずしも適切な対応ができ ない。したがって、都道府県に念を押したところで、退院請求であるという趣旨が伝わ らないで、そこで途切れているといった例もあるのではないか。 　また、審査会に対する審査請求も、ほとんどの自治体が書面による請求を中心として いるため、スピーディな請求受理と調査に支障を来しているとともに、口頭による審査 請求があった場合なども、それらの案件が正確に審査会の方に送付されない等の指摘が なされております。 　したがって、精神医療審査会の独立性を明確にするとともに、その機能も向上させる べきといった要望が関係団体から多数挙がっております。精神医療審査会が都道府県の 行政機関としてではなく、第３者機関としての独自の事務局を持たせ、審査事務の適正 化・効率化を推進していくことについての要望が非常に大きいと言えます。 　次に「精神医療審査会の権限にいて」でございますけれども、精神医療審査会が審査 を行うに当たって持っている権限は、入院患者やその他の関係者に対する意見聴取権の みしか付与しておりません。 　そのため、審査関係の調査・審査機能が十分に発揮されず、審査に支障を来すおそれ があるため、病院等に対する報告・徴収権や立入りの権限を精神医療審査会に認めるべ きではないかといったような意見があります。 　「精神医療審査会の審査事項について」でございますけれども、審査対象は精神病院 に基本的に入院している患者に限定されておりまして、社会復帰施設等に入所している 者に対しての処遇改善請求は審査できない。 社会復帰施設における人権の確保を考えると、第３者機関である精神医療審査会が、 今後、施設数の増加が見込まれる社会復帰施設等の福祉施設においての処遇についても 審査ができるように審査事項の見直しを行うべきであるといった指摘もなされておりま す。 　「委員構成」でございますけれども、精神医療審査会の委員は、基本的には医療関係 者３人、法律関係者１人、その他の学識経験者１人になっております。 　精神医療審査会で扱われる案件が、入院患者本人の病状に応じた主として医学的な判 断に基づいて行われるものであることから、今の医療関係者の比重が大きな構成になっ ておりますけれども、精神医療審査会の判断基準が医学的な見地からのものに偏らない よう委員構成を見直すべきであると。 　また、精神医療審査会の機能をより実質的かつ客観的・公正なものとし、多角的な視 点に立った審査が行われるよう、社会福祉関係者等の分野で活躍している者も委員に含 めるべきだといった要望が多いということでございます。 　また、平成４年に出されました第３次のＩＣＪレポート（国際法律家委員会調査団勧 告）においても、「精神医療審査会の委員は３人の委員、すなわち精神科医１人、弁護 士１人、その他の精神保健の分野で経験を有する者１人で構成されるべきである。これ らの委員は、専門家組織、家族組織、患者集団の勧告と同意に基づき、知事によって任 命されるべきである」といったような指摘がなされております。 　次に委員数の話ですけれども、精神医療審査会の委員の数は、５人以上15人以内とい うことで、合議体の委員の数が全体で15人を超えることができないとされています。 　ところが、例えば定期病状報告の審査件数を見てみると、地域間の格差が非常に大き く、東京都で１万 1,000件、大阪府で 9,000件、福岡県で 8,000件と膨大な件数を15人 以内の委員で処理しなくてはならず、事務的にかなりの負担になっている自治体がある 一方で、福井県では 370件、鳥取県では 610件と非常に少ない県もあって、地域的なば らつきが非常にあります。 また、定期の病状報告自体は直接審査会に送付されるものではなく、都道府県知事を 経由して持ち込まれるものであるため、一度に大量の案件が持ち込まれて、例えば２週 間に１回大量のものを審査するといったようなこともございますし、また、大和川病院 事件等に発生したのですけれども、不祥事件が発生したときには退院請求や処遇改善請 求等が一時に集中するといったときに、迅速に対処する必要があるんですけれども、委 員数の上限があって、必ずしも迅速な対応ができないといったような問題等も生じてお ります。 　そのため、精神医療審査会が適正に機能するように、取り扱う案件数や地域における 病床数等の実情に応じて委員の数を決定することができることとすべきであるといった ような意見等もあります。 　また、地方分権推進委員会の第２次勧告等でも、委員の数は自治体の実情に応じて決 めさせていくべきだといったような報告もなされております。 　「基本的な考え方」ですけれども、その前に１個説明し忘れたのですが、資料の16、 医療審査会における活動状況でございますけれども、まず下の２つ、医療保護入院審査 件数と措置入院審査件数は、これらの該当患者数が減ってくることによって審査件数は 大幅に減っております。また、処遇改善請求であるとか、退院請求自体はなかなか伸び ないといった感じで低迷した状況にあるということが言えるのではないだろうかという ふうに思います。 　また、資料17は「他の行政委員会の制度・組織について」でございますけれども、こ れは説明はいたしませんけれども、特に事務局については、地方自治法に書かれている ような教育委員会は大きく、独立行政委員会は事務局をかなり持っておりますけれども その他、小さいもので事務局を持っていないもの等もございますけれども、持っている ものもかなり多い。場合によっては、他の行政機関等に事務局を置くというような規定 もございます。これをまた後ほど見ていただければと思います。 　そういったことを踏まえて、３の「基本的な考え方」に戻らせてもらいますけれども 精神医療審査会は、精神障害者の人権に配慮しつつこの適正な医療及び保護を確保する 観点から設けられたものであり、その運営に当たっては、公正かつ迅速な対応が必要と されるものである。精神医療審査会に求められているこのような役割を十分に果たすよ う、以下の観点から審査会の機能の強化・見直しを行うべきではないか。 　まず「独自の事務局の創設と機能の見直しについて」でございますけれども、都道府 県からの独立性を高め、業務の効率化を図るために、精神医療審査会の独自の事務局を 設け、精神医療審査会専従の職員を配置して、直接審査案件の事務手続き等を担当させ る方向で検討すべきではないかといったことで、独自の事務局を置くと。ただ、今の状 況の中で独自の事務局が果たして置ける状況にあるのかどうかといったことは、実際上 の話になると議論になってくる可能性がありますので、そういった場合には、少なくと も都道府県と違う、例えば精神保健福祉センターの中等に事務局を配置するといったよ うなことも考えられるのではないかと思います。 　次に、精神医療審査会の審査・調査機能を強化するため、精神医療審査会の委員に意 見聴取の権限だけでなくて、精神病院等に対する報告徴収を行う権限もあわせて付与す る方向で検討すべきではないか。 　次に、「精神医療審査会の審査事項について」ですが、精神医療審査会での審査事項 を拡大し、福祉的な側面からも精神障害者の人権の確保が図られるよう、精神障害者社 会復帰施設における精神障害者の処遇改善請求についても審査できるようにするととも に、精神医療審査会の名称についても、精神障害者の処遇全般について審査を行う機関 であることをあらわすようなものに見直す方向で検討するべきではないか。 　次に「委員の数」ですが、精神医療審査会の審査が多角的な視点からより客観的・公 正に行われるよう委員会の構成についても規制を緩和する方向で検討を加えるとともに 委員数についても要件を見直し、必要最低限の人数のみを規定し、上限を撤廃して、上 限については自治体独自の判断によって置いてもらうといった方向で検討するべきでは ないか。 　また、精神医療審査会の審査について、社会復帰施設等を含めるとすれば、社会復帰 施設等に関する審査の委員は、必ずしも現行のままでいいかどうかということについて は問題があると思いますので、その構成のあり方についても検討するべきではないかと いうことでございます。 　ちなみに新しい、今言ったようなことを踏まえて、概念図としたものが資料15の後ろ から２枚目の新しい図でございます。こういった形で、精神医療審査会の事務局をつけ て、退院請求や処遇改善請求もしくは病院からの届出は事務局の中で引き受けるといっ た感じで、右端にある独自の報告徴収等を行って、そこで審査をする。その審査結果を 報告して、その審査結果に基づいて、都道府県知事が退院命令等を行うといった形のも のを考えております。 　以上でございます。 ○吉川座長 　ありがとうございました。精神医療審査会につきましては、幾つか御指摘が各方面か らありまして、先ほどのご報告の中にありましたように、今回の精神保健福祉法の改正 に当たっての意見の中でもかなり多かったことは確かです。そのところで、まとめさせ ていただいたのが今の検討メモでございますけれども、ご意見をいただければと思いま す。 　まず、少し順序よくやりましょうか。「基本的な考え方」とされているところで、独 自の事務局の創設の問題について御意見をまずいただけますでしょうか。論理的にここ まで詰めていただいた上で、事務局をやはり設けるべきではないかということがそこで うたわれておりますし、この中には入っておりませんでしたけれども、精神保健福祉セ ンターに事務局を置くようなことも考えてもいいのではないかというようなことで、本 庁の中に置くよりは、その方が少なくとも独立性が保てるのではないか、そんな考え方 だったと思いますけれども、これに特に問題がなかったらば、次へ進まさせていただき ます。 　次は、「精神医療審査会の審査事項について」というところでございますけれども、 いかがでございましょう。 ○高柳委員 　遅参いたしまして申しわけございません。精神病院協会では、精神医療審査会の審査 事項について、これは触法の問題とも絡んでくるわけですが、一段の権限の拡大といい ましょうか、ある意味では昨今問題になっております犯罪を犯して措置入院になった人 が単に１人の指定医の判断で、またすぐ退院できるシステムというのは非常に問題では ないかということを言っておりますが、これは後ほどの議論になるのかと思いますが、 そういった意味を含めて審査事項が広がる方向でご議論願えればありがたいと思います ○吉川座長 　そこまではこの中では提示しておりませんでしたので、それでは、そこも含めてちょ っと考えを。 ○長尾委員 　ちょっとそのこととは若干離れるのですが、審査事項についてなんですが、精神障害 者の処遇改善請求を社会復帰施設等にも拡めるということですが、精神病院からの意見 聴収、報告義務も求めるということも含めて、いわゆる患者さんの人権ということを配 慮することは非常にいいことではあるのですが、もう一つ、精神医療審査会において、 これは今後の社会復帰施設等とも絡んでくるわけですが、退院請求はあっても、実際に 行き場がないということが多々起こってくることがあるわけですね。そういったことも 含めてソーシャルワーク業務等も含め、また社会復帰施設等の整備等も含めて考えなけ れば、ややもすれば、管理責任等が問われる方向にばかり、これが強化されて、本当の 精神医療審査会のあるべき姿というか、もう少し広い意味でのソーシャルワーク的な業 務を付与するということも考えていかなければいけないのではないかというふうに思い ます。 ○吉川座長 　審査会にその機能をつけた方がいいということですか。 ○長尾委員 　審査会そのものが即動くということでなくても、それによる指示であるとか、その先 の受け皿等も含めた、これは精神保健福祉法でのこれからの流れになるとは思いますけ れども、そういったものもなければ、やはり一方的に退院請求等でされても、受け皿が ないという場合で審査会自身も困ってしまうというケースもやはりあると思うんです。 ○吉川座長 　具体的にはどんなイメージですか。例えば、少なくとも今は医療ですから、病院の中 ですよね。病院の中で行われている治療あるいは処遇に関して、精神医療審査会に本人 たちから連絡が来ているわけです。その後の、立入りやなんかするところまでの、後の フォローとしてケースワークというのは。 ○長尾委員 　退院後のフォローですね。 ○吉川座長 　退院後のフォロー。 ○長尾委員 　はい。退院先のない場合とか等々含めて、結局相当ソーシャルワークが必要な場合と いうのはたくさんあると思うんですね。 ○守屋委員 　長尾先生の御意見は、退院請求が出て、精神医療審査会で退院命令を出すにしても、 患者さんの行き場の問題は当然出てくる。そのような場合、退院後のフォローを医療審 査会で検討していくべきだというお考えなんですか。 ○長尾委員 　それについての若干命令権とか、それのフォローするためのシステムの構築とか、そ ういったことも含めて考えてほしいということですね。 ○吉川座長 　それは大変よくわかりました。私は「ケースワーク」という言葉にちょっと反応して しまって、どういうふうに、そのケースに対して精神医療審査会がケースワークを行う かと考えたときに、病院との関係をどういうふうにしたらいいのか、そういうふうに考 えてしまったのです。今のご意見はわかりました。ほかにございますでしょうか。 ○竹島委員 　上の独自の事務局の創設、機能の見直しの部分とこっちと両方かかるのかもしれませ んけれど、審査会の目的が、精神障害者の人権の確保ということが図られるということ ですが、今の大和川病院の問題では、結局外の目が入っていかないというような、そう いう批判も中に含まれていっていたのではないかと思います。それから、今の状況より さらに改善が望ましいということもあるかもしれません。 　そういう意味で、これはいろんな方と意見交換している中で出てきたものなのですが 例えば特定のそういう審査請求が出ている病院だけということだけではなしに、公平に いろんな病院や施設に行って、そこの現地で適当な人数を抽出して審査を行う。どこか が悪いからとか、いいからとかという話ではなしに公平にそういう作業をしていくとい うことが結果的に施設運営のプラスになっていきはしないか。報告徴収等を行うという 形の中に、そういう対応も都道府県がとりうるということで含むと考えていいのか、そ れはそうではないというふうに考えるのか、そこのところをちょっと教えていただきた いのですけれども。 ○杉中補佐 　書いたイメージとしては、審査の中で必要に応じて報告徴収を行うということですの で、あくまで退院請求があったりすれば、病状報告等で確認すべき事項等があるという ことで、審査会の委員が合議の中に入るといったようなイメージを想定しております。 そこは余り細かいところまで詰めずに書いておりますので、中で議論をしていただけれ ばと思います。 ○竹島委員 　例えば、ある都道府県ではいろんな施設を順繰りに回って、審査会のメンバーの目も そうして眼を肥やしていこうということになれば、最初はそういう対応とろうと。翌年 度はそうした審査のものを書面で審査していこうとか、そういうこともあり得るという ふうに解釈してよろしいのでしょうか。審査会がその辺を決めていってもいいのだと。 ○杉中補佐 　事務局で決める話でもないと思いますので、そういったこともできるようにというご 意見であれば。 ○吉川座長 　今回出させていただいている問題の提起の仕方で、今、精神医療審査会の審査事項と して挙げているのは、とにかく社会復帰関連施設がこれだけ増えてきたときに、このま ま放置していていいのだろうかということです。すなわち、そこにおける処遇に関して 精神障害者等からの苦情が出てきたときに、どこが受け皿にならなければいけないのか というと、今、受け皿としてそれがないわけでございますので、こうした受け皿として 現行の名称で言えば、精神医療審査会が受け皿になってもいいのではないかという考え 方だと思います。 　ただ、それだけでなくて、高柳先生からお話がありましたように、この審査事項の中 に、また別な角度からご提案があったのは今確かでございます。それから、長尾先生が 言われましたことは、従来からの精神医療審査会の審査結果、そして、特に退院が認め られたときに、その後のフォローを全くしないということは、精神医療審査会は審査を し命令をすればいいのかということになりまして、その後のフォローをどういうふうに するのかということのご提案で、きょう、こちらの方から提案しているものとはちょっ と違うのですが、後でまたそれは議論させていただきます。 　とりあえず社会復帰関連施設に関してのところで提案をしていることは、皆様方から 余りご意見がないのですけれども、この辺ではどうでしょうか。 ○守屋委員 　今のお話の流れなんですが、まず「基本的な考え方」の中で、「独自の事務局の創設 と機能の見直しについて」のところでは、基本的に委員の先生方で、それほど大きなご 意見がなかったというふうに理解してよろしいですね。 ○吉川座長 　はい。 ○守屋委員 　２番目の「精神医療審査会の審査・調査機能を強化する」ところで、「精神病院等に 対する報告徴収等を行う権限も」という項目についての意見はをどうかの検討に入って いると理解していいんですか。 ○吉川座長 　いや、そうではありません。私は「独自の事務局の創設」に、マルが２つありますけ ど、マルの上の方はもちろん今終わったわけですけど、マルの２番目のところを飛ばし て、下の、それで、「精神医療審査会の審査事項について」と申し上げた上で始めてい ます。 ○守屋委員 　すいません。 ○長尾委員 　事務局に質問なんですが、「精神障害者の社会復帰施設における処遇改善請求」とい うのは、具体的にどういうことを想定されておられるのでしょうか。 ○杉中補佐 　先ほどの話ともつながるのですけれども、精神障害者については、今その中での運営 なり処遇に関するいわゆる基準を、他の老人の福祉施設であるとか、児童の福祉施設と いう場合にはあるのですけれども、精神障害者については、第２種社会福祉事業である ということもないので、ここでまず運営なり処遇についての基準をつくろうと。その基 準を図った上で処遇の改善とを行うとか、そういったものについて検討したらどうかと その処遇の基準とはどういうものかということについては、これからの議論になってい くと思いますが、一応基準を考慮に入れた上で改善を行うということを考えております ○長尾委員 　ちょっとおくれてきたものですから、その辺のことを聞いてなかったもので、すいま せん。 ○吉川座長 　よろしいでしょうか。余りご意見がないようでございましたらば、いかがでしょう。 社会復帰関連施設の問題のところは、精神医療審査会が、これもやはり受け持つという 考え方でどうでしょうか。よろしゅうございますでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　　　（「はい」と声あり） ○吉川座長 　これは皆様の合意を得たとしますが、実はこのことも含めて、では精神医療審査会の 機能の問題ですけれども、どうかというふうに考え方を今展開しようと思って、真ん中 のところをちょっと省いたような形でしていますが、精神医療審査会の審査・調査機能 を強化する。それは病院の問題にしろ、こうした社会復帰関連施設の問題にしろ、その 強化が必要であるとしたときに、この精神医療審査会の委員の意見聴取の権限、それだ けではなくて、病院とか、こうした社会復帰関連施設に関しても報告徴収というものも 行う権限、その他、もう少し権限強化をする必要があるのではないか、こういうふうに まとめさせて、このところの提案をしたいと思うのですが。 ○長尾委員 　社会復帰施設については、また別の項で論議されるのですか。 ○杉中補佐 　今もう済んだという認識です。 ○長尾委員 　それではちょっと一言だけ。こういう社会復帰施設においてもいろんな基準を設けて それなりのことをやることについてはやむを得ない部分もあるかもしれませんけれども 先ほど言われましたように、社会復帰施設も第２種社会福祉事業ということで、ほかの 第１種社会福祉事業では恐らく措置費であるとか、そういったものがついていると思う んですけれども、第２種社会福祉事業であるがために、いわゆる生活保護費の問題とい ったものが、普通のアパートを借りるとか、そういったことよりも、援護寮なり福祉 ホームなりへ入ると減額されてしまうという事実があるわけですね。そういったことも やはり考えなければいけないと思いますし、本来的には社会復帰施設等は病院が本来は するべきではないとは思っていたのですが、やむを得ずみんなやっていると思います。 ただ、それを取り巻くいろいろなものを整備しなければいけないと思うんですね。今言 った点が１つ。 　それから、私も去年から援護寮を始めて知ったのですが、患者さんからの住居費（運 営費）をもらった場合に、それが地方税である事業税が課されるというようなこともあ ると。微々たるものですけれども、これも論理的に言ったらどうもおかしいのではない かという気がするわけですね。そういうような不合理な面も是正していかなければ、本 来の社会復帰施設云々と言いながら、やはりおかしなゆがんだ形で運営される面が出て くるのではないか。そういった面もぜひとも改善を目指してもらいたいと思います。 ○田中課長 　わかりました。 ○吉川座長 　先ほど社会復帰施設の指導監督という面から議論していただいて、私どもの方で提出 しました検討メモ、あるいは基本的な考え方は一応御了解を得たのでございまして、今 長尾先生からお話がありましたのは、ちょっと角度が違った問題提起でございましたけ れども、結局はそれが適正な社会復帰施設の運営につながるのではないかというご意見 として、この委員会で承っておくことにしたいと思います。それでよろしゅうございま すね。 ○杉中補佐 　既定の方針として、例えば他障害に比べて人員配置等で劣っているとか、そういった ことは予算要求をしていくという方針で、毎年一気に全部というわけにもいかないので すけれども、徐々にやっていって、ある程度毎年認めていただいているということなの で、そういった方法論も既定の方針としてやっているということで、必要があれば確か に、ご指摘あったような点は社会復帰施設がなかなか十分に整備されていかないといっ たことに関して、少なからずその理由の１つになっているのではないかというのはご指 摘のとおりで、必要があれば、その点についても社会復帰施設の方に書かせていただく と。 余談なんですけれども、言われるのは、中での運営とか、何をやるのか、特に援護寮 とかなんですけれども、それなりの障害の更生施設であるとか、精薄の更生施設である といったら、その施設の中での活動がかなり明確に決まっているのに比較すると、特に 援護寮などは、中でどういうことが期待されているんだとか、どういったことをやって 生活訓練していくのだというところが非常に中身がないと。そういったことで、精薄、 障害並みの人員が本当に要るのかといったような指摘はかなり受けるんですよね。そう いったことからも基準なり運営の要綱、最低基準をつくっていくというものが必要なの かなというふうに思っております。 ○高柳委員 　精神医療審査会の権限ですが、この問題は、私も62年改正法のときの理解では、当時 宇都宮病院があって、そして外に向かって患者さんがまるで発信することができなかっ という時代が続いていたわけで、１つは発信する権利、通信・面会の自由を確保して、 そして他方で、それを受ける受け皿として精神医療審査会があって、精神医療審査会は あくまで待ちの姿勢だったわけですね。現在も待ちの姿勢が続いているわけですが、今 度はどうもそれでは不十分だということがあって、精神医療審査会にもう少し病院に入 っていこうという権限を与えようというお考えのように承るんですが、それが私は１つ はあると思うんですね。 　もう一つは、もう少し幅を広げて、例えば患者さんが病院の種別によって適正に運営 処遇されているかどうか。本来はこれは民間病院ではなくて国公立に入るべき患者さん ではないかとか、あるいは措置の退院の申請が出てきた場合に、この人は物すごい重大 犯罪を犯したから、これはちょっと問題であるという判断を１人の指定医ではなくて、 その判断をするように幅を広げて権限を付与するべきだというふうに思うんですね。 ○吉川座長 　どうですか。こちら側からの発言はきょうはまだ余りないんですが。 ○金子委員 　今ほど高柳先生のご発言は、例えば官と民の病院での機能分担をもう少し明確にする ために審査会が機能したらどうかというご意見だと思うのですが、基本的には私もそれ には賛成です。ただ、審査会がどのようにかむか、どの時点でそのような具体的にでき るのかどうかというのは、今後大分議論をしないとできないことだとは思います。公立 の病院が公的な精神医療の役割を果たすというのは基本的に私は賛成です。その点に関 しては。 ○後藤委員 　独立した事務局になったときにどういう機能とどういう権限が付与されるかというこ とだと思うんですけれども、そうすると、現在保健所、本庁等で実地指導、実地審査と いうのをやっていますよね。そことの兼ね合いはどういうふうなイメージになってくる のかというのが１つ。多分安田病院なんかの問題は、審査会の機能の不十分さももちろ んあったのだと思うんですけど、実地指導や実施審査のところの問題もあるかもしれな いなというふうに思いますので、事務局への質問になってしまいますけど、そのあたり のことはどういう切り分けになるというイメージでおられるのか。 ○杉中補佐 　ここは、今、精神医療審査会に対する退院請求と別に行政による実地指導なり実地審 査、行政による退院命令なり処遇改善命令を行っていますので、そこはそこでダブルで やるという形になるのかなと。行政のあり方としては、前回の最後の中でやったような 既に実地指導の方向等については通知等の改正もして見直しておりますし、さらにそれ に関して指導監督と改善命令を担保するような措置を、処分等をつくるべきではないか といったようなこともやっておりますので、行政は行政でやると。 ○後藤委員 　今までそういう実地指導、実施審査の部分の行政の部分と同じところで医療審査会が あったというところが少し変な部分かもしれないので、少し独立した方がいいかなと、 そういうことも含めて考えられていると、それでよろしいでしょうか。 ○杉中補佐 　そういうことです。 ○伊藤委員 　ここでお話しすべきかどうかちょっと迷っていたのですが、今、実地審査との関連で 出てきたので、精神病院に対する指導監督のあり方というようなことをどこで議論する かなと思っていたのですが、例えば精神医療審査会は、あくまでも今のところは人権を 守るということで受けの姿勢でやっていますけれども、むしろ積極的に精神病院の内容 は、今行政が実地審査ということでやっているのですが、それをもう少し積極的に任意 入院なり医療保護入院の患者の処遇を、不服請求があったときだけではなくて定期的に そういうものを見るような機能を持たせるのかどうか。もし、持たせないとすれば、精 神医療審査会は従来の範囲に絞るとすれば、指導監督の方はどこでどうするのかという 議論がどこかでなされる必要があるのではないかと思って、そこのところが、ちょっと きょう言いにくかったんですけれども、それで、もしここでお話しさせていただけるの であれば、実地指導はどちらでやるにしても、任意入院に関してもやはり少し広げて実 地指導をするような方向にいくべきではないかと。というのは、データの中で見せてい ただきましたように、閉鎖処遇の任意入院に関しても相当いるという実態もありますか ら、ですから、そういうことも含めて少し整理していただければと思います。 　もう一つ、話題が変わりますけど、実地審査委員会のあり方として調整機能を持たせ るかどうかということが、私自身よくわからないのですが、長尾先生がさっきおっしゃ ったように、措置入院の患者さんが退院した後のフォローも含めて精神医療審査会の機 能を持たせるということになると。調整機能という言葉の中には、措置入院患者が退院 したときの監督機能も同時に入るというニュアンスになってくるんですね。それが精神 医療審査会の機能としてなじむのかどうか。その辺の議論も少しする必要があるのでは ないかと思うんですね。 　私は、今までの流れでいけば、精神医療審査会はやはり患者さんが適正な人権を守ら れながら医療が行われているかどうかというところに焦点を絞られて機能してきたと。 今度は少し調整機能あるいは退院後の監督機能というところまで持つのがいいのかどう か。私はまだ危惧しているところがあるんです。むしろ審査機関として純化した方がい いのではないかという考え方を今しているんですけれども。 ○高柳委員 　やはり全般的に、先ほどの行政と精神医療審査会の報告徴収権はダブルでいくという ふうに杉中さんのご説明ありましたが、私は精神医療審査会は個別案件の審査をする過 程で、そしてもうちょっと深いことを知りたいという報告徴収権というものであってし かるべきだろうと思うんですね。そうしないとあくまでもダブっちゃうので、それでは 事務局も大変でしょうし、私はやりすぎではないかという気がします。ですから個別案 件の外延事項を固めていくということじゃないでしょうか。 ○吉川座長 　今のご意見といいますか、高柳先生のお話は、ここで提案させていただいている趣旨 はそれですよね。 ○杉中補佐 　そうです。 ○吉川座長 　そうですね。ですからその範囲だと思っています。 ○杉中補佐 　高柳先生は、もうちょっと審査会を、例えばアメリカとかでやっているような裁判所 的な形に機能を拡張していくべきだと、そういう感じなんですかね。強制入院の解除命 令とか、そういうものもそういうところで審査すべきだと。 ○高柳委員 　裁判所ということを言われると私は反応するんですが、決してそうではないんですけ れども。 ○吉川座長 　そこまでは先生はおっしゃっていませんよね。 ○高柳委員　 少なくとも重大犯罪を犯した方々を預かっている当事者の先生方は、措置解除すると 非常に心配されると思うんですね。それをもう１ランク上の判断を仰がれた方が私は皆 さん安心されるのではないかというふうに思いますが、例えばそういうエクスキューズ という言い方はちょっとあれですが。 ○守屋委員 　その問題は、先ほど伊藤先生がおっしゃったように、医療審査会の機能をどう位置づ けるかという問題と非常に関係していると思います。先ほど言われたように、患者さん の人権擁護という視点で医療審査会を機能させていくという考えに立てば、今、高柳先 生のおっしゃった問題を医療審査会がそこまで踏み込むべきかという問題が出てくるよ うな気がします。私は医療審査会の役割は人権擁護という点にしぼるべきだと考えます ○長尾委員 　今の問題については、これは措置入院のときにもう一度論議されるんですか。それと も精神医療審査会ということでは今回の論議に入るのですか。どちらなんですか。もう 一度論議するんですか。 ○杉中補佐 　措置入院は措置入院のところでありますので。 ○長尾委員 　精神医療審査会も含めて論議されるということでいいんですね。 ○杉中補佐 　論議するということでいいと思います。 ○後藤委員 　今の措置も多分、私は長尾先生とか高柳先生のご意見に、現場ではそうだろうなと思 うので、たしか保護者の引き取り義務は多分ここはなしにしようという大勢の意見だっ たと思うので、必ずそれにかわる何かの行政的な受け皿がやはり必要になってくるので はないだろうかと。それは伊藤先生が心配されているような、もし、これを審査会が持 ってしまうとそれは監視になってしまって、要するに地域生活に定着させるという部分 とは受けとられない可能性があると思うんですね。ですから別建ての、確かに市町村に それは義務づけていくのはいいけれども、それをきちんとできるような行政的な後ろ盾 例えば保健所とか本庁あるいはセンターなどがかんで１つの地域生活定着のためのルー トをつくるような、そういうこともどうしてもこの裏づけとして必要になるのではない だろうか、そんなふうに思います。 ○長尾委員 　先ほどから社会復帰施設における処遇改善請求についての審査だけど、私自身もひっ かかっておるのですが、精神病院から出て社会復帰施設へ行っても、すべて性悪説みた いな感じでとらえられているような感じがして、若干割り切れない部分があるんです。 ○田中課長 　日精協のお考えなどで言えば、むしろ定期病状報告みたいなものすら必ずしも必要な いわけで、本当に問題がある事例だけを審査会で審査をすると。例えば処遇改善請求と か、あるいは退院請求とか、そういうものだけを審査するというふうに審査会の機能を 変えていくべきではないか、そういうお考えというのは余りないんですが、そのかわり 病院の中に、医療保護入院に関する審査会、あるいは倫理委員会みたいなものを独自に つくって、中で個別の医療の適正さについては十分チェックするから、それがきちんと 作動しない場合にこういう審査会で個別にチェックをかけると、何かそういう議論は今 までなかったのでしょうか。もう10年もたって。 ○高柳委員 　ピアレビューについては、これをどんどんやりましょうという動きはあるんですね。 ただ、なかなかよその病院のことにくちばしを入れにくいという問題がありまして、こ れは痛しかゆしなんです。 ○田中課長 　ピアレビューというより、病院自身がですね。 ○高柳委員 　病院間でです。 ○田中課長 　院内できちんと審査をする。 ○高柳委員 　院内では余り考えていません。 ○吉川座長 　長尾先生が言われた、いつまでもたっても性悪説だと言われてしまう。性悪説を主張 しているわけではございませんで、これは精神障害者からそういう申し出があるという ことを想定した上で受け皿をどうするかということで、それを受け皿として、こうした 社会復帰関連施設に、それを現に利用している人からも受け入れようということを言っ ているだけで、先生、余りそんなふうに考えていただきたくないような気がしますけれ ども。 ○伊藤委員 　私も病院を経営している立場から言いますと、精神医療審査会は、患者さんの人権を 守るということはもちろんあるんですが、患者さんに安心していただくというか、そう いう意味では不当な入院だと思われている方が審査会に審査をお願いして、それで第３ 者によって自分の入院が必要だということを認められるということだってあるわけで、 そのことによって治療関係も逆にうまくいく場合もありますし、私は必ずしも性悪説で 必要だという観点だけではなくて、患者さんの権利を保障できる場が幾つかあることに よって治療自体もうまくいくと、そういうようなとらえ方で見ていってもいいのではな いかと。 　もちろん行政の実地審査には性悪説的な見方は当然出てくるわけですけれども、精神 医療審査会に関しては、人権を守って保障していただくための機能を持っているのだと いうことで、ポジティブに使わせていただくようにはしていますけれども。 ○長尾委員 　逆の面で言えば、病院管理者からの退院請求もあってもいいのではないかと。これを 受けてもらえるような形もぜひ出してもらえればありがたいと思います。 ○高柳委員 　日精協の件はそれが含まれているわけなんですが、それはまた次の機会に。これは精 神障害者のそういった申し出を受け付ける範囲ですが、私はコミュニティまで広げるべ きかどうかを考えてみたんですが、しかし、人権擁護委員会との関係はどうなんでしょ うかね。それはいかがなんでしょうか。社会福祉施設はそういうところへもアクセスは 本来はあるはずなんですが、精神病院にはその情報が断たれるからということで、先ほ ど申し上げましたように、積極的にアクセスをつけてあげるという意味で電話を設置し 面会の自由をしというふうなんですが、どんなものでしょう、それは。 ○杉中補佐 　最高裁の人権規約みたいなものは、たしか違法であるということが前提になっていて 実際のところほとんどそれが機能しなかったと聞いております。実際的には処遇という のは、刑法上の犯罪になるかならないかというところの線以外のところでも何かあるの ではないか。運営のあり方で、違法ではないけど、処遇としては望ましくないとかいっ たところもあるのかなといった観点で、恐らく最高裁の方の規則と別の観点からの対応 が必要だと思われます。やはり施設の処遇のあり方というものを書いているというのは 実際に児童福祉なり老人福祉法の中でも最低基準等を設けていますので、やはりそこと は一線を画した福祉的な観点からの処遇なりの基準があってしかるべきなのかなという 考えがあるのではないでしょうか。 ○高柳委員 　わかりました。 ○吉川座長 　今の高柳先生のお話になると、地域まで広げることはどうかというお考えのことなん ですが、確かに人権擁護の問題とかなり絡んでくると思うんですね。私は経験上のこと ですけれども、それは両方やっても、要するに病院というところに問題があったから、 こういう精神医療審査会という特別のものを設けたけれども、地域社会の中の問題で言 えば人権擁護でできないことはない。ところが人権擁護委員会というのは、精神障害に 対する特別な観点を持っているという、そんなところではありませんので、多くの場合 には足蹴にされてしまうんですね。そういうことがあって、こうした社会復帰関連施設 の問題も、仮に人権擁護委員会の方に出したとしても、必ずしも適切な受け入れをして もらえないんじゃないかという気持ちは私は持っています。 　いかがでしょうか。それでは、少し行きつ戻りついたしましたけれども、独自の事務 局を持つということに関してはほぼ皆様のご意見をいただいたということと、精神医療 審査会の問題としては、社会復帰関連施設のところまでは広げてもいいのではないだろ うか、そうしたご意見をいただいたと思っています。 　それから、精神医療審査会の機能の問題に関しましては、少なくとも今ずっとご意見 いただきますと、できるだけ人権を守るという方向で考えるべきであるし、余り一般的 に広く網をかけて、要するに精神障害者等からの申し出に基づいて動く受け身的な精神 医療審査会を大きくは変えないでこのまま進んでいったらどうだろうか、こんなふうに 伺いました。いかがでございましょう。 　あとは、その上で社会復帰関連施設まで広げたとしたときに、「精神医療審査会」と いう名称でこのままいくのかどうかということでございますけれども、その問題を少し 議論していただきたいと思います。医療だけではないのではないか。「医療」という言 葉にこだわって、恐らくこういう提案が出てきた。これはお配りいたしました意見集の 中にもかなりあることでございまして、「精神医療」というのではなくて「精神保健福 祉審査会」であるとか、あるいはそうするとほかの委員会と名称が似てきてしまうので すけれども、何か「精神医療」という言葉であらわさない方がいいのかなと、こんなこ ともいろいろとご意見の中にあったと思いますので、ちょっとご判断いただければ。 ○長尾委員 　ちょっとそれと別なんですが、社会復帰施設というのは、いわゆる法定社会復帰施設 ですか。それとも法外というか、グループホームとか共同作業所等も含めての話ですか ○杉中補佐 　今のところ考えているのは法定の施設事業。グループホームは含みます。 ○吉川座長 　どうでしょう。何かこれについて事務局は案みたいなものを持っていらっしゃいます か。 ○杉中補佐 　ないです。 ○吉川座長 　特別にないですか。 ○竹島委員 　進行と合っているかどうかわからないんですが、先ほど私、病院に行ったらどうだろ うかという話をしたのは、私の経験的なところで見ると、行政の場合に、そこの病院に 審査に出向く、行くということは、イコールそこが悪いんだと。かなり見ているという ことが周りにもわかってしまうのではないか、それで逆に躊躇してしまって、動くとい うことが非常に重い荷を持ち過ぎてしまう場面があるように感じるんですね。逆に気楽 にどんどん行って、そこの病院で実際に審査をしていくのだというふうな、もっと気楽 に動くのだということが普通になってしまえば、迎える側も平気に迎えていただけるし 行く方も気楽に行けると。 　だから、いろいろなところへ行っている中に、その中でもう少しじっくり見ようとい うものもあるのかもしれませんけど、気楽に行くという構造をつくっていった方が、実 質の審査というものはうまく運ぶんじゃないかというような気がするんですけれど、そ ういうものはいかがなんでしょうか。 ○長尾委員 　実地審査ですか。 ○竹島委員 　そうですね。 ○吉川座長 　ちょっと戻っちゃったですね。 ○竹島委員 　すいません。申しわけないです。 ○長尾委員 　精神医療審査会の退院請求の実地審査。 ○竹島委員 　退院請求とか、それから書面審査のことで、書面上ということではなしに、実際に本 人と一緒に会って、照らし合わせていくというような形の審査を、特にどの病院だとい うことではなしに公平に回ってやっていくという形がいいのではないかという考え方な んです。 ○守屋委員 　先生、実際問題、医療審査会がそこまでやるのは現実に時間とか考えると無理なよう な気がします。ただ、気軽に歩くと言われましても、退院請求が多くあった場合それに すぐに対応できない状況があります。できれば、今、ネーミングの問題を座長が出され ているので、まず、それを片づけて次に行くというやり方をしていかないと時間ばっか りとってしまうという感じがするんですが。 ○吉川座長 　申しわけありません。そう言っていただくと大変ありがたいんですけれども、それぞ れ出していただいている問題は重要な問題でございますので、行きつ戻りつするのはや むを得ないと思っています。ただ、ここで出させていただきました精神医療審査会の名 称の問題、今ここでどういう名称がいいかということではないのですけれども、要する に名称変更も考慮しなければいけないというようなまとめ方をしてもよろしゅうござい ますでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　　　（「はい」と声あり） ○吉川座長 　それでは、それはそういう形にさせていただきます。 　そして、最後の問題なんですけど、委員の数の問題、すなわち全体の構成の見直し、 委員の数の問題ということになりますが、これについてはいかがでしょうか。 ○金子委員 　それが、先ほど竹島先生がおっしゃられたこととちょっと関係があるんですけれども 不勉強なので教えていただきたいのですが、実際に退院請求などがあった場合に、審査 のたびに意見聴取に出かけられ、もしくは関係者に来ていただいたときに、複数の委員 で対応している都道府県は全国にはどの程度あるのでしょうか。代表的なところは幾つ か存じあげてはいるんですが。 ○長尾委員 　大多数はしているんだけれども。 ○金子委員 　大多数はしているんじゃないかということですね。 ○長尾委員 　東京は非常にいびつであるというふうに聞いています。 ○後藤委員 　新潟はそういう複数で行くように指導ということがされたものですから少しやるよう にしていましたけど、今までは大体１人で審査に行っておりますね。 ○守屋委員 　埼玉の場合も１人で、できれば弁護士さんやそのほかの方にもぜひ行ってほしいと要 請しても、忙しくてなかなか行けない現状はありますですね。 ○後藤委員 　できるだけ複数でということで。 ○高柳委員 　富山は医療委員が１人とそうでない方が１人ぐらい。 ○長尾委員 　兵庫県もそうですね。２人でやっています。 ○金子委員 　という話題を出させていただいたのは実はわけがあって、ここに書かれていますよう に、ＩＣＪの第３次勧告に、審査会の委員は３人の委員、精神科の医者と弁護士さんと 精神保健、多分福祉も含まれると思うのですが、その分野の専門家で、３人で構成した 方がいいというふうに書いてあるわけですが、実際その３人が１グループとなって、１ 人の患者さんにやはり相対するということを、患者さんやほかの関係者の方、家族の方 とか病院の関係者の方に相対するということがきちんとされなければならないという意 味なのだと思うのです。確かに今の委員の人数とか合議体の数とかでは全く困難だと思 いますけれども、実際審査を受ける側にとってみれば、１人の委員が事務の方と一緒に 来られて、「どうなの」なんて言って、聞いて帰って、それできちんと応対していただ いたというふうに感じるかどうか、非常に疑問ですね。 　ですから、３人１組なら１組でフットワークを軽く動いていただけるようにすべきか なと私は思いますので、ぜひ委員の数は上限は定めないという方がいいのではないかと 思っております。 ○吉川座長 　ありがとうございました。委員の数のこの項のマルの上の方の問題で、今、金子先生 からお話をいただいて、原則的にはここに書いてありますように、「必要最低限の人 数」を明記することで上限はつけない。こんな形でどうだろうかということですが、い かがでございましょうか。これについては、長尾先生、何か。 ○長尾委員 　東京都を除いては人数的にはほぼ賄えているというか、大都市特例もできましたので それぞれいけているのだと思うのですが、東京だけが３合議体しか行けないということ になっていますから、それで非常に人数の分にしては非常に合議体が少な過ぎるという ことが起こって、十分な機能を果たせてないということを間接的に聞いているのですが 東京をやはり人数をもっと多くすることは非常に必要だろうと思いますので、ぜひその 辺はやってもらいたいと思います。 　審査会でない、指定医が委託をされて審査に加わるというのはちょっとゆがんでいる のではないかなと思います。 ○守屋委員 　その考え方は、上限を規定しないということは、各都道府県等で、その地域の実情に 合わせて、きちんとした審査会の合議体の数を都道府県で決めることができるというこ とを示すわけですよね。 ○吉川座長 　そういうことをもちろん含んで考えています。 ○守屋委員 　そういうことですね。 ○吉川座長 　はい。 ○後藤委員 　そうすると、例えば人口比だとか、病床数に合わせてというふうなその基準を設定し なくてよろしいのかどうか。 ○吉川座長 　それは、先ほど杉中補佐が読まれたものの中にもあったと思いますね。そういうこと を考えなければいけないという、ここで今ちょっとそういう提案にはなっていませんけ れども。 ○佐藤委員 　上限を定めないということは、これは地方分権の思想に基づく面もあって、自治体の 判断になりますから、考え方として人口とか病床数というのがあったとしても、決定す るのは自治体ということになりますね。 ○杉中補佐 　自治体ということです。 ○佐藤委員 　基準を定めるという考え方とはイコールではないですね。 ○杉中補佐 　それはないです。 ○後藤委員 　明確に基準を定めるなんてできるのかな。 ○守屋委員 　具体的な問題を考えてみますと、例えばセンターが事務局になると仮定したとしても 現状で医療審査会がうまく機能していくのか疑問があります。ある程度きちんとした枠 組みをつくり、各県の状況に応じて運営していく、そういうだと非常にやりやすいです ね。 ○後藤委員 　守屋先生にそう言っていただくと大変ありがたい。私もセンターでと言われると、そ ういう可能性もあるよという話だったので、必ずしもそうなるわけではないのでしょう けど、もしやった場合にはどうかなというのはさっきから考えておりました。ですから できるだけ具体的にできるようなのがあると、多分こういう独立機関はやりやすいので はないかというふうに思います。 ○金子委員 　先ほど私は上限を定めないというふうに発言をしたわけですが、それは当然ながら上 を見た話でありまして、上限を定めないということは、１つでもいいとか、そういうこ とでは全くないわけです。ですから最低の基準をある程度努力規定でもいいですから提 示していただくと。それから、センターが事務局をやるときに根拠となる法文が必要で すから、それが盛り込まれていることがこれから整備していくには必要だろうと思いま す。その上はもう幾らでも構わない。地域の実情に応じてということになるのではない でしょうか。 ○長尾委員 　ちょっと戻りますけれども、精神保健福祉センターの件ですが、各都道府県に１つと いうことで言っているんですが、これは政令指定都市ですか、それはどうなるんですか 今、精神保健福祉センターはないでしょう。 ○後藤委員 　今度もう設置する。 ○長尾委員 　設置するようになったんですか。 ○吉川座長 　精神医療審査会のことになってきます。 ○杉中補佐 　法律的にはかなり指摘されたような形でセンター自身は必置義務がないというのと、 医療審査会は必置というところでいろんな問題があると思いますけれども、センター自 体はほとんどの指定都市は設置の方向で検討している。既にあるところもありますし、 大多数。 ○吉川座長 　マルの上のところですけれども、今、人口割の話もちょっと出ましたし、病床割の話 も出ましたけれども、何らかのそうしたことを考慮した上で、最低限度５人とする、こ の考え方で進ませていただこうと思います。 ○佐藤委員 　今の事務局独立という話ですが、精神保健福祉センターが例え話で出たのかと思って いたのですが、だんだん皆さんセンターとおっしゃるのですが。 ○吉川座長 　いや、例え話です。それはあくまでも例え話ですから、どこに置くかということはま だ議論されていませんので。 ○佐藤委員 　独立した事務局を置くということが原則ですね。 ○吉川座長 　独立した専任の事務局。 ○吉川座長 　そういうふうに考えていいと思います。 ○池原委員 　次のことに関係があるんですけれども、当然上限を定めない場合にも構成比について は規定するわけですね。 ○吉川座長 　この構成比に関しましては、いずれにしても、この次のところでご相談しようと思っ ています。これについては３、１、１であったものを今後どうするのかということで構 成比を考える。例えば５人編成の最小限のチームであって、どういう編成にするのか。 そして、仮にそれが15人になっているときの全体の構成比はどうなのかという、その辺 のところを含めて、この構成のあり方に関してご意見をいただければと思います。 　池原先生、今、お話をしかけられたので、どうぞ。 ○池原委員 　構成比を当然統一するのだろうということで。 ○吉川座長 　何かお考えが。 ○池原委員 　余り固まった考えではありませんけれども、関係団体から出ている意見としては、医 療関係委員の方の数を若干減らして、できれば、自分が弁護士で増やしてくれというの もちょっと言いづらいんですけど、法律関係の委員を１名ぐらい増やしていただいて、 そのほかに社会福祉関係の方の委員を１人加えるというようなあたりでどうなのかなと いうふうには考えております。 ○吉川座長 　今のお考えで言えば、２、２、１ということですか。 ○池原委員 　そうですね。 ○高柳委員 　構成比については、７者懇でも議論は一致したのですが、これは日本の精神保健福祉 法があくまで徹底的なリーガルモデルに対してある程度の距離を置いているという１つ のエクスキューズが実は構成比なんですね。だから、これをがらりともし変えられると すれば、徹底的なリーガルな方にいってしまうぞというご決心されてご提案なさったの かどうなのか、そこなんですが。 ○杉中補佐 　少なくとも社会復帰施設に対しては、３、１、１でなくてもいいのではないかという ようなこともありますので、例えば、法文上の中は数を示さず、対象者だけ書いておい て、合議体の数のあり方は対象によって書き分けるとか、そういったこともあり得るの ではないか。 ○高柳委員 　今、ちょっと申し上げましたのは、どうしても精神病院ですと病状が問題になるんで すね。必ず医療委員が行かなければいけないんで、他の専門家が増えられるのは結構な んですが、医療委員の比率が少なくなりますと、現実問題として負担が非常に大きくな るのでかなり問題だと思いますので、今おっしゃったような意味でしたら、私は理解で きますけれど。 ○吉川座長 　社会復帰関連施設まで広げるとすれば、直接医療だけの問題ではないのではないかと いう考え方はあったと思います。それで構成比を再考しなければいけないのかなという 発想だと思います。今、池原先生から提案ありました２、２、１という考え方のほかに 社会福祉関連の精神保健福祉等を考慮した上で、２、１、２という考え方も成り立つの ではないか、こんなふうに思ってはいます。 ○守屋委員 　今、高柳先生がおっしゃった意見、特に医師の数が３名という点については賛成です 医師の数を減少してしまうと、患者さんの退院請求そのほかに対して迅速な対応が困難 になることが予想されます。やはり医師の構成数を減らすことは私はまずいと思います ○長尾委員 　私も基本的には医師数を減らすことには若干問題があるのではないかなと思います。 それともう一点、社会復帰施設についてのものがあるから、別の人数を考えてもいいと いう話なんですが、社会復帰施設についてはどういうことを求められるのでしょうか。 入所者からのそういう請求があったときにそれを審査するということだけであれば、そ れほど数は上がってこない可能性はあると思うんですね。精神病院のような医療保護入 院、措置入院の定期病状報告を求めるということであれば、やはり相当の数が必要にな ると思うんですが、そうでなければ、そのために委員の構成比率まで変えて、それを受 けるような委員会構成をするべきなのかどうかということはちょっと疑問に思うのです が。 ○吉川座長 　そうですか。 ○金子委員 　今は１合議体５人という前提のもとにお話が進んでいるようなんですが、例えば、先 ほど私は３人というプランをお話ししたと思いますが、１人増やして６人とすれば、２ ２、２というプランが成り立つわけですし、そういうのは全く議論の余地はないわけで すか。 ○守屋委員 　合議体でしょう。この人、退院いいかどうかというとき、最後、賛否とって、３対３ こういう問題が出てくる。 ○金子委員 　奇数じゃないといけない。 ○守屋委員 　合議体で結論を出すとき、人数は奇数じゃないとまずいのではないかと思います。 ○池原委員 　余り人を増やすというのは問題があるんですけど、伺っているとかなりお医者さん側 の反対が強いようなので、例えば７人にして、３、２、２ということにするとか、それ が１つ。 　あと、ちょっとまた別の論点ですけれども、前回ちょっと出てきた福岡県弁護士会で 当番弁護士制度というのをやってきたわけですけれども、ここの報告では、まだ詳細に すべての事例を検討しておりませんけれども、どうも精神科のお医者さんの側からは弁 護士がかかわることはリーガルモデルではないかというふうに思われがちなんですが、 必ずしも結論的に現実にはそうなっていない。やはり弁護士も患者さんの相談を受けた ときにいろいろな事情を総合的に考えた上で、ちょっと退院は無理だなという判断をし ている場合もかなりあって、福岡県では最初は警戒されていたけれども、結果としては 案外円満な関係ができているという報告もありますので、余り法律家を嫌がられなくて もいいんじゃないかというのが１つあるんですね。 それから、もう一つ、そういうケースの中で、現実に担当した弁護士の方から伺うと いわゆる社会的入院の問題というんですか、病状的には退院は可能なのかもしれないけ れども、しかし、多分ただちに退院させてしまえば、へたをすればホームレスになって しまって、結果として入院していていただく以外にないんじゃないかなというような ケースもある。そういう問題がむしろ非常に実際には難しい判断に立たされるんですが というようなお話を承ってまして、そういう点では、例えばＰＳＷの方とか、社会福祉 関係の方もその判断にかかわっていただいて、現実的な退院先としてどういうところが 考えられるのだろうかというあたりの配慮もあった上での審査ができるといいのではな いかと私は思っていまして、したがって、社会復帰施設関係の審査だけではなくて、通 常の退院の審査についても社会福祉関係の人もかかわった方がいいのかなというふうに 私は思っております。 ○伊藤委員 　私は精神科医の立場からリーガルモデルにもう少しいった方が、この精神医療審査会 に関しては、という気持ちも少し持っているんですね。今、私は審査会のメンバーから 医師が２人抜けたから突然リーガルモデルになるというふうには全然考えてませんし、 むしろ、もう少し法律家の方やＰＳＷの方が入っていただいた方が。医療の中でパター ナリスティックに物事を進めていくことから、少し違った視点からまた見ていく必要が あると思っています。医師２名でも十分やれるのではないか。 　それから、実際に精神医療審査会の方が私どもの病院にも来ますけれども、法律家の 方も非常によく話聞いていただけますし、むしろ病状についてはよくわからないのでと いうことで、こちらの主張はかなり耳傾けていただけますので、私は医師が２名になっ たから、急にリーガルモデルになるとは、実際に来られた方の印象から、そういうふう に思っていますので、積極的な意味で、逆に２名にしていただいた方が、むしろ今の時 点ではいいんじゃないかと、そういうふうに考えました。ちょっと同じ医師の立場から 逆の意見言ってしまうことになりましたけれども。 ○高柳委員 　今のご意見ですが、地域、地域の特殊性があると思うんですが、富山県あたりですと 年間数件の退院請求なんですが、それでも医療委員、その他の委員のスケジュール調整 に四苦八苦していますね。だから医療委員が２名になると、これは先生、なかなか現実 に回らなくなるのではないかと、私はそれをむしろおそれます。 ○伊藤委員 　合議体の数を増やす。 ○高柳委員 　それは可能性はありますが、しかし、先ほどからおっしゃっている意味で、かなり病 状判断が重きを置かれる場合が多いので、特に退院請求なんかの場合には、相当お互い の価値判断が違う場合がしばしばありますので、医学的判断をする人たちがある程度の 比率を占めた方がいいというふうに私は思いますけれども。 ○長尾委員 　先ほどから金子先生から１合議体の人数を考えてもいいのではないかという話で、こ れは私も考えてもいいのではないかと思うんですね。医師の数を減らすということは私 はやはり問題があると思うんですが、いわゆる有識者と法曹関係が１人ずつ出ますが、 兵庫県の場合は実地審査に行く場合でも医師２人、法曹関係もしくは有識者が必ずとい う形でついてもらうわけですが、その場合に非常にやりくりするのが難しいということ それから、実際の合議体の構成においても必ず出席しなければいけないということがあ りますから、医師は仮に１人休んでも成り立つわけですが、そのお２人が休まれると成 り立たないということになりますので、最低５人という形をして、地方によって、６人 入ってもいいのではないかということを思います。 　合議制で、先ほど守屋先生が決定するときに問題があると言われたのですが、合議体 の中でそれほど問題になって決をとらなければいけないということは余りないのではな いかなと私は思うんですけれども。 ○吉川座長 　人数の問題が議論になりましたので、杉中さんにちょっとお聞きしたいんですが、一 応合議体を５人と考えて、議論を進めましたけど、中のメンバーの数を増やすというこ とを前提にして考えてもいいですか。余り考えてない。 ○杉中補佐 　実質上はかなり人数を増やすというのは難しい状況です。 ○吉川座長 　仮にそういうことも考えらるということですね。 ○杉中補佐 　はい。 ○吉川座長 　それではちょっと時間が過ぎてしまいましたので、これをまとめさせていただきます が、構成のあり方に関して再考する必要があるかもしれないということで、そのときの 考え方としては、合議体の数を５人ということを固定しないで、合議体のメンバー数に 関して幅を持たせて考えるということで進みたいと思います。その具体的な割り振りに 関しましてはここで明記をしないということで終わらせていただきます。何らかの形で たとえということで記載することになるかもしれませんけれども、いずれにいたしまし ても、それはこういうような人数の割り振りでという、あるいは職種の割り振りでとい うような言い方はしないことにしたいと思います。 　それで、最後のテーマでございますけれども、精神障害者の福祉施設……。 ○佐藤委員 　今の点について、委員の構成の内訳については、ここでは結論を出さないということ であって、それは規定としては明記されるということですね。どうでもいいということ ではないんですね。それは構成については自治体に任されるということではないですね ○吉川座長 　今までの議論の中でどうでもいいという議論はなかったと思うんですよね。 ○佐藤委員 　いや、どうでもいいんじゃなくて。 ○吉川座長 　ですから、それは当然そういうことではないですね。 ○佐藤委員 　この議題を終えるとしますと、先ほどの社会復帰施設の審査のことですけれども、当 事者からの処遇の改善の申し立てということについては、医療審査会の中で議論しまし ょうと先生おっしゃったのですが、精神保健福祉法の……。 ○吉川座長 　社会復帰施設でしょう。それでさっきからずっと議論してきましたね。 ○佐藤委員 　それは本人の申し立て権のことを私は言ったので、法律38条の４に、退院等の請求と いうことで、入院患者については退院の請求あるいは処遇の改善について申し立てがで きるという規定がありますが、社会復帰施設を審査の対象にするのであれば、社会復帰 施設の利用者についても同じ規定を設ける必要があるのではないかということを先ほど 申し上げたのですが、その点はいかがでしょうか。 ○吉川座長 　だから、当然のことながらそこのところを考える。それが社会復帰関連施設からの精 神障害者の申し出を受けるというふうに言っているのは、条文をどうするかではなくて ○佐藤委員 　受けるというのはもちろん結構なんです。受けるということを今決めたわけですから 受けるということについては、ご本人の申し立てというのも、それを権利として規定を する必要があるのではないかということを申し上げたのですが。入院患者については、 それが38条の４に規定をされておりますので。 ○吉川座長 　ここで決めるのは条文をどうこうすることじゃなくて、基本姿勢でございますので、 基本姿勢として入院患者の問題と同じことを考えようとさっきから議論してましたけど ○佐藤委員 　ですから条文をどうこうではないんですが、社会復帰施設の利用者についても、そう いう申し立て権を設けると、そういう趣旨でよろしいわけですか。 ○吉川座長 もちろんそうだと思いますが、それ以外のことで議論していた思いはちょっとないん ですけど。 ○佐藤委員 　はい、わかりました。 ○杉中補佐 基本的には新しいイメージ的なものは資料15の絵に書いておりますので、そこに退院 処遇改善の請求とかという形も含めようかなというふうに一応は考えておりますけれど も、ただ、先ほどから長尾先生等の指摘もあるとおり、確かにどういう基準を設けるの かとか、どういったことを社会復帰施設に期待するのかというところの議論と、そこは 密接に関連しますので、そこのところの考えがない状況で今結論を出すというのは、そ れに関してはできないと思います。ただ、今回提案したイメージの中では、佐藤委員が 言われたとおりの形でイメージしております。 ○吉川座長 　それでは次へ進まさせていただきます。 ○佐伯委員 　お急ぎのところを、かつ、大きな問題で恐縮なんですけれども、精神医療審査会の上 級審査機関を設けるということについては議論の予定はあるのかどうか。できれば、昭 和62年の改正の際にどのような議論が行われたのかということをお聞かせいただけます か。 ○吉川座長 　今回のそれぞれ意見を募ってまとめの中に幾つかのところから上級機関の設置の必要 性というものを言ってきているところはあります。 ○田中課長 　次回に調べてお答え申し上げます。 ○吉川座長 62年の法改正のときの事情に関しましては少し調べていただきます。 ○佐伯委員 　人権の保護という観点から言えば、行政から独立させただけだと、地域によってまち まちの判断がなされるというのは是正できないと思うんですね。やはり上級の審査機関 があって、例えば地労委と中労委のようなイメージかと思いますけれども、そこがやは り審査して、フィードバックする形で全国的に均一な運営を図るということが必要なの ではないかと思います、ただ、今の状況ですのでなかなか難しいとは思いますが、ご検 討いただければ幸いです。 ○吉川座長 　ありがとうございました。大きな問題でございます。では次の。 ○杉中補佐 　資料６をお願いします。「精神保健指定医制度について」ということでございます。 １つ資料をご用意したのですけど、余り時間がないので検討メモに沿って説明させてい ただきます。 　まず「現行の制度について」ですけれども、精神保健指定医制度自体は昭和62年の精 神衛生法の改正で制度化されたところでございます。それ以前ですが、精神障害に対す るいわゆる自傷他害のおそれのある精神障害者に対してのいわゆる措置入院というとき の鑑定を行うものとして「精神衛生鑑定医」の制度が設けられておりました。 　しかしながら、精神科医療については、本人が病識を欠きがちであるという精神疾患 の特徴のゆえに、患者本人の意思にかかわらない入院医療や一定の行動制限を行うこと もあり、特に人権上適切な配慮を要する精神科医療に当たる医師について、患者の人権 にも十分に配慮した医療を行うに必要な資質を備えていることが必要とされる。 　このような観点から、昭和62年の改正で、一定の実務経験を有し法律等に関する研修 を終了した医師のうちから、厚生大臣が「精神保健指定医」を指定して、患者本人の意 思によらない入院や行動制限等の判定を行うということとされたところでございます。 　資料18で説明したいのですけれども、３ページ目の「法的性格の違いについて」とい うことで、これは62年当時の法制局等の説明であったものでございます。基本的には措 置入院のときの診察というものは、「公法上の契約」で、都道府県知事の契約を受けて 鑑定をするのだと。指定医というのはそういうことをはみ出して、さらに医療保護入院 の判定であるとか、行動制限のときの診察といったことに対して判定をするためのいわ ゆる特別な法的地位の取得をするという一種の「認可」というものを指定医の指定とい う行為で行わせるのだと。そういった特別な法的地位とは、今言った本人の意思にかか わらない入院であるとか、一定の行動制限といったものなのだという説明をしておりま す。 　次のページですけれども、皆さんご存じだと思いますが、指定医の職務といたしまし ては、一般的な職務として、ここに書いてあるような、任意入院患者の退院制限を行う ときの診察、措置の消失の判定、医療保護入院等の入院時の判定。そのほか、６以降は 退院制限等に係る診察、定期病状報告に係る診察等ございます。 　いわゆる公務員としての職務でございますけれども、措置入院等の判定、あと措置入 院の解除の判定、もしくは精神病院に対する立入検査、質問及び診察、任意入院患者の 退院命令等の判定がございます。 　指定医の義務でございますが、法文上明記されているのが、任意入院患者の退院制限 の診察を行ったときの診療録のカルテの記載義務、もしくは行動制限時の診療録の記載 義務等がございます。 　なお、措置入院患者の受け入れを行う病院であるとか、医療保護入院患者の受け入れ を行う病院等については指定医を必置で置くことになっております。 それでは、資料６に戻らせてもらいますけれども、２番、「精神保健指定医に関する 問題事例」という中で、昨年等に発生した精神病院の不祥事件の中で、昨年初めて精神 保健指定医の指定の取り消しを行う事態が発生したのですけれども、その中でも精神保 健指定医のあり方についての議論が行われたところでございます。こういった事件等の 中で、精神保健指定医に関して以下のような問題が明らかになりました。 　以下、紹介させていただきますけれども、「精神保健指定医の義務等について」とい うことですけれども、Ａ病院では、Ｂ指定医という指定医があって、その指定医がある 担当する病棟があって、その病棟を担当する指定医はＢ指定医のみであったという状況 の中で、そのＢ指定医の担当する病棟において、恒常的にＢ指定医以外の、いわゆる非 指定医の指定による医療保護入院が行われていた。当該指定医もその事実を知りながら 入院を解除しなかったということで、担当医としてその患者を引き継いで、その患者の 治療を継続していたといったような事例がございました。 　またＣ病院では、任意入院患者、これは医療保護入院患者ですけれども、医療保護入 院に対して、その指定医自らが診察することなく、入院に際して電話で指示をして非指 定医に診察させて医療保護入院を行っていたという事例もございました。 　これらの行為自体は、医療保護入院の当然前提条件である指定医の診察、判定等がな くて、明らかに入院としては違法なものです。しかしながら、医療保護入院等の入院時 の診察については、指定医が行うべきということになっておりますけれども、法文上の 指定医の義務に関する規定がないために、これらの違法行為の責任は当該指定医ではな くて、精神病院の管理者の責任になってしまうといったような問題がございました。 　2)ですが、「精神保健指定医の不作為の問題」で、同じようなことなんですけれども 指定医の不作為全般についての問題等もございます。例えば、指定医の重要な職務とし ては、任意入院患者の退院請求に関する診察、12時間以上の隔離、拘束の必要性の判定 を行って、これは指定医以外の者が行うことはできないのですけれども、ある病院にお きましては、例えば病院職員が隔離等を恒常的に行っていたということで、この指定医 がその事実を知りながら、それを看過して、必要な指示を行う等の措置を講じなかった といったような例がございました。 　指定医の義務のかかっている、例えば任意入院患者の退院請求の診察や隔離等の診察 については、これはカルテに記載することを怠った場合は違法行為になるんですけれど も、その必要性があるにもかかわらず、それを見過ごしてやらなかったと、いわゆる不 作為の場合には指定医本人の責任は全く問われなくて、それはすべて管理者の責任にな ってしまうといったようなことで、ちょっとバランス的におかしいのかなと。問題病院 の中では、担当する指定医はかなりいたような例もあるのですけれども、実際は病院の 中の不祥事等について不作為を行っていて看過していたといったような事例があって、 本来、精神病院の中で、人権に配慮した医療を行うというものは指定医に期待されてい るという中では必ずしも有効に機能していないのかなといったような問題事例等も発生 しております。 　次に「精神保健指定医に対する処分のあり方」でございますけれども、精神保健指定 医に関する処分については、今、指定の取り消ししかございません。したがって、問題 がある指定医につては、指定の取り消しを行うか、全く処分なしかといったような二者 択一的な選択しかございません。 　他の医療職種等で一般的に、免許や登録の停止といったような中間的な処分があって 軽微な問題については停止といった処分で対応することが多いと。 　指定医については、医師と同格のような資格ではないので、これを同一に扱うことに ついては、必ずしも適切ではないのかもしれませんが、今の精神医療における指定医の 重要性を考えますと、今いきなり取り消し処分の選択を迫られることが指定医に対する 処分を行うのになかなか踏み切れないといったような原因にもなっており、指定医に関 する監督のあり方を効果的にするためには停止処分といった中間的な処分を導入すべき だといったような意見もございます。 　次に「管理者との権限の問題」ですが、資料19という形でつけておりますが、ちょっ と時間がないのでそれは紹介しませんけれども、指定医と管理者との責任が不明確なこ とも問題になっております。福岡高裁の平成６年８月31日判決において、事件が発生し たときはまだ昭和62年以前だったわけですけれども、同意入院となった患者が、入院に 際して、病院管理者の診察がなかったまま、当時の精神衛生法第33条違反であるという ことで告訴をした件について、第１審の福岡地裁は、「診察・診断はもとより入院の必 要性の認定までが全て被告病院の勤務医であったＮ医師によって行われ、管理者自らは これらについて全く関与していなかった。」点で違法であるという判決が出されまして 福岡高裁も、入院の必要性についての判断は、精神病院の管理者自らが行わなければな らないということで、病院側の控訴を棄却したといった判決が出ております。 　それで19の中を細かく見ていただきたいのですけれども、解説自体でも医療保護を前 提にした形で、精神障害である判定は指定医が行うが、入院の必要性については、精神 病院の管理者が行うというのが法文上の解釈であるといったような解説がなされており ます。ただ、精神保健福祉法上は、医療保護入院等の必要性の判定は、精神保健指定医 が行うこととなっておりまして、指定医の判断が管理者といえども他の者によって左右 されることがあってはならない。また、病院管理者の義務は当該病棟において医療法第 15条の監督義務を果たしていればよく、通常は病棟に医師（医療保護入院の場合であれ ば、精神保健指定医）を配置して、適切に診察できる体制を整えていれば足るものと考 えられておりまして、現行の精神保健福祉法の規定について、それを福岡高裁のような 判断が司法側としてされるのであれば、明らかに問題があると考えられるのではないか 　同様のような控訴は、今また千葉県の病院等でも行われていて係争中だと聞いており ますので、また、そこで判断を見るということもあり得るのですけれども、それはちょ っと法律の先生に聞くと、高裁の判決は重みを持っておりますので、また、そこで類似 の判決が出されるようなことがあれば、指定医と管理者との権限について明確にする必 要があるのではないかというふうにも考えられます。 　という点で、「基本的な考え方」に移らせていただきます。まず精神保健指定医の義 務についてですが、精神保健指定医は、人権に配慮した医療を行う中心的存在であり、 その職務は極めて重要である。にもかかわらず、指定医が負うべき責任・義務は、任意 入院患者の退院制限や12時間以上の隔離・拘束を行った際のカルテ記載義務に限られて おり、指定医の持っている権限とその義務とのバランスがとれていない状況にあるので はないか。 　したがって、精神保健福祉法を改正し、指定医の義務について明確化する必要がある のではないか。 　この義務として３つ挙げていますが、それは十分考えたわけではなくて、例えばとい う形で挙げたものなので、それをあらかじめご了承ください。例えば１つ目に考えられ るものとしては、指定医の業務全般についてのカルテ記載義務を課すと。今は指定医は 任意入院患者の退院制限を行ったときと行動制限を行ったときというものしかカルテ記 載義務はないのですが、それを指定医が行うべき義務、これは公務員として行ったもの についてはその必要はないと思われますので、それ以外のものについて書くと。 　2)自体は、これは例えば医師自体は診療の必要性とかあった場合には、それを受けな ければならないという応招義務がかかっているのですが、それは指定医の業務について は必ずしも一般の医師の業務の範囲を超える部分がありますので、そこについても、例 えば書けるといったようなことも考えられるのではないか。 　3)ですが、これは括弧しておいて、思いつきで自分が書いたものなので、例えば、努 力義務規定というか、訓辞的な規定として、精神保健指定医が、その勤務する病院内に おいて、処遇等に関する違法事例等を発見した場合には、必要な指導等を行わなければ ならないといったような義務も考えられるのではないか。 　２つ目の考え方ですが、「指定と管理者の権限について」は、指定医の判定と別に病 院管理者が独自の判定を行うようなことがあってはならないと考えられますので、必要 があれば、その権限を明確に書き分けるといったことについても検討が必要ではないか 　３番目は、「指定医の指定の停止処分について」ですが、適切な指導監督のために指 定医の停止の処分を設けることについて検討するべきではないか。 ４番目に「指定医の養成について」といったことで、こういった指定医の権限の増大 と重要性の増大にかんがみて、必ずしも需要に応じた供給体制がなってないということ なので、その養成のあり方について検討するべきではないか。その内容についてはまだ 書いておりませんけれども、例えば措置入院患者とか、特に児童思春期のレポートみた いなものはなくて十分な指定医の供給ができないということもありますので、そういっ たことも考慮に入れて需要に対応できるような養成をできるといったことを検討してい くべきではないかといったようなことです。以上でございます。 ○吉川座長 　ありがとうございました。精神保健福指定医の制度につきまして、今、検討メモを中 心にしてお話をいただきました。幾つか問題点があるように思いますが、それぞれ資料 として出していただいたものをお目通しをいただきながら、「基本的な考え方」という ところで話を進めさせていただきたいと思います。 　その中で、今、「指定医の義務について」ということですが、このあたりのところに 関しまして、何かご質問あるいはご意見がありましたら、まずお伺いしたいと思います 　「指定医の義務について」のマルの上の方のは、今までのことで、こういうところが 問題ではないか。バランスがとれてないのではないかという指摘で、マルの２つ目のと ころに、思いつきとおっしゃいましたけれど、幾つか問題点を書かせていただいていま すが、それらをごらんになりまして、どういうことをもっと強化しなければいけないの かということをお考えいただければと思います。 　この１の問題について、もし、入りにくいのであれば、むしろ２の方から、先ほど管 理者と指定医の関係の問題、それは高裁の判決も出ていることでございますので、こち らのあたりから現実の問題として病院に直接医療をしておられる先生方の方からまずご 意見いただきましょうか。 ○西山委員 　ちょっと質問ですが、福岡高裁の平成６年の判決ということですが、私の記憶が余り はっきりしないのですが、以前に条文には病院の管理者とあるけれども、その管理者と いうのは、だれか適当な医者に診察をさせればよいという、そういう判例があったよう な気もするのですが、それはこの判決理由の中には出てこない。 ○杉中補佐 　福岡高裁の中で、八王子の判決等でもあったと思うんですけれども、資料19の中では 東京高裁の判決も引き合いに出した上で、指定医の義務というのは精神障害者である判 定だというような解説がされていて、それがどの程度の重みを持つものかというのは実 は我々にもわからないのでですね。 ○西山委員 　実際に事件が起こったのはまだ同意入院時代のことですよね。 ○杉中補佐 　同意入院時代のことです。ちょっと細かいところで、資料19をお持ちであれば、見て いただければと思うんですけれども、資料19の中で、解説といったものがどれぐらい重 みになるのかわからないんですけれども、左側の一番上段の漢数字の二のところなんで すけれども、「精神障害者であることの診察については、かつて精神病院の長が自ら行 うべきであり」という判決が出たけれども、その後、管理者は必ずしも精神科医とは限 らないということから、その必要はないといった判例が出たといった中で、東京高裁の 判決等が出されております。この点が昭和62年の改正による「指定医による診察」とい うことで確認されたと。 　「入院の必要性についての判断は、病院の管理者自らが行わなければならない」とい うことで、次の漢数字の三の中でそのような記載がなされておりますので、これは恐ら く62年の改正後を前提とした判断がなされていますので、どうもこの解説を読むと、現 行の法制度に基づいても、入院の判定の必要性は病院の管理者自らが行わなければなら ないのだという解釈をしているのかなと。 ○高柳委員 　例えば、総合病院の精神科では科長と院長なんですけれども、どうするんですか。 ○金子委員 　管理者は院長です。ですから告知文書にも管理者名は院長名が書いてあります。そう しないといかんですね。ですから、こういう判例が出てくるような法文なのであれば、 やはり精神保健指定医に責任を帰するような法文に変えていかなければならないのでは ないでしょうか。そうでないと総合病院の精神科はみんな精神科をやめてしまわざるを 得ない。そんなものまで責任持てないと言い出し兼ねないと思います。 ○杉中補佐 　この辺は、佐伯先生、こういう判決が出ているというのは。 ○佐伯委員 　重みはわかりませんけれども、私自身は現行法の解釈としても、福岡高裁の判決は適 切でないと思います。ただ、こういう読み方がされがちな書き方であるのは確かだと思 いますね。 ○池原委員 　私は多分同意入院時代というのは、指定医制度がなかったので、今に比べると若干人 権保障という点では不十分な面があったので、あえて人権を保障しようという観点から すると、なるべく厳格な手続きの方がいいだろうということで、精神障害であるかをど うかの判断というのに重ねて病院長の入院が必要かどうかの判断は２つのハードルを置 いたのかなというふうに理解していたんですね。 　だから、そういう意味では精神保健法に変わってから指定医制度ができて、そこであ る一定の資格を持った、要するに指定医が判定をするという前提ができ上がりましたの で、現行法と旧法との関係で言うと、現行法も旧法と同じように解釈する必要はないの ではないかなというふうには思っていますけれども。 　ただ、別の要素として、例の契約かどうかという問題がありますね、医療保護入院の 契約の主体は医療法人か、あるいは病院長かということになると思うんですね。そうす ると指定医が医療保護入院相当であるという判定をしても、契約をするのは病院長ある いは医療法人であるということになると、司法上の契約として指定医がオーケイを出し たら拒否する権限が逆に言うと病院長なり法人にないのかと、自動的にそこで契約がバ ッと成立しちゃうのかというのも、法的な性質としてはちょっと変で、そこに病院経営 側の一方の契約の当事者になるわけですから、何らかの判断要素は、法文とは別の要素 になるかもしれませんけど、入らざるを得なくなるかもしれないという気がするんです けど。 ○杉中補佐 　ただ、一般の契約であれば、別段、管理者が契約するからといって、自分で診察しな ければならないということにはならないですね。 ○池原委員 　ですから、ただ、そこのところにワンテンポ、本来は指定医の判定だけで、指定医の 判定を停止条件とした契約みたいになるんですかね。そういうことで成立するというこ とになるのかもしれません。 ○佐伯委員 　強制入院の根拠自体は指定医の診断であると考えて、契約は治療費等に関する私法上 の関係を決めるものであると考えれば、その点は分けて考えられるのではないかと思い ます。 ○杉中補佐 　今の裁判となっている日精協は、挙げて検討をしているみたいなんですけれども、そ ういったことで、もし変な賠償請求とかで病院側に賠償責任が生じるということであれ ば、明らかにおかしいというという状況にあると思います。 ○吉川座長 　その辺で高柳先生、何か。 ○高柳委員 　私は今の日精協のケースはよく知らないんですけれども。 ○吉川座長 　千葉県なんかはやっていますね。 ○杉中補佐 　千葉県は。 ○西山委員 　そうしますと、医療保護入院の場合は指定医が診察しなくちゃならん。けれども、任 意入院であれば、そうでなくていいわけですね。その間の境界が非常に怪しいですよね 大体同意能力があるのか、ないのかというふうな判定をする基準も手続きもないわけで すから、そうなると任意入院の場合だっていろんな問題が生ずることが当然起こってき ますね。それは管理者でいいわけですか。 ○杉中補佐 　任意入院の場合は通常の医療と同じだと思うんですけれども、判例が出ているのは、 特に強制入院であるということで、管理者がというふうに明示してあるので、やっぱり 通常の契約という入院と重みが違うのではないかと、どうもそんな感じみたいです。 ○西山委員 　それと指定医の診察する場合を別に条文をつくらなくちゃいかんと。 ○杉中補佐 　医療保護入院の場合はすべて指定医が診察必要ですので、例えば、指定医の診察とい うところをもうちょっと細かく書くとか、指定医が診察して、入院が必要であると判定 するときはとかという形にするとか。 ○吉川座長 　そこまで書き込むかどうかですね。 ○西山委員 　その辺の責任を指定医に持たせちゃったら、病院の管理者の責任は全くなくなります かね。どうでしょうかね。 ○杉中補佐 　管理者は入院医療を行う一方の契約の当事者として、中で引き取って医療を与えると いう責任はやはり管理者にあるのだと思います。 ○西山委員 　ありますね。 ○吉川座長 　供給するという責任はやっぱりあると思いますね。 ○池原委員 　よく整理できてないので、先生方に伺いたいのですけど、つまり医療保護入院をさせ る必要性が本当はないのに、間違ってあるというふうに指定医が判定してしまって、形 式面で言うと、それは指定医の判定ですので、病院長は入院させる以外に道がないから 入院させることになりますね。その場合に強制入院が間違いだったからということで損 害賠償の請求を受けるということになると、病院が責任を負うことになるのですかね。 つまり通常の理論だと、勤務医というのは二項補助者の関係にあるから、勤務医の間違 いは病院のミスということになりますけど、指定医の判断はそこまで独自の判断になっ てしまうと、病院長は指定医について何も指示できないということになるわけだから、 指定医のミスを病院のミスだというふうに考えることはできなくなると思いますね。 ○杉中補佐 　現行法ではそういう趣旨だったと思うんですね。指定医が行った判断というのは指定 医が判断するということ。 ○吉川座長 　ある意味で、それに近い判断だったのは、大和川病院の指定医の取り消しは、ちょう どその議論の延長上でやられているみたいなものですね。 ○佐伯委員 　素朴な質問なんですけど、指定医は公務員として診断を行っているのでしょうか。医 療保護入院の場合にも公務員として……。 ○杉中補佐 　医療保護入院については公務員としてではないです。措置入院の診察等は公務員とし て行います。 ○吉川座長 　なかなか難しい議論ですけれども。 ○池原委員 　あと、実際に訴訟としては実務家の感覚とすると病院を訴えるんですよね。もし間違 って強制入院された場合に医療保護入院のケースですと、単独の医師を訴えるというこ とは原則としてないと思うんですね。それは損害賠償が認められた場合に多分病院の方 がとりやすいだろうという非常に結果的な発想があって。 ○杉中補佐 　大体は病院と診察した医師と両方というのが。 ○池原委員 　もちろん連帯責任という感じでとりますけれども、その辺が多分こういう裁判例なん かで、病院側の責任を認めていくという前提からすると、何らか病院長と実際に診察を した医師との関係というんですか、二項補助者的な要素を入れないと、病院まで責任追 及できないから、こういう判例ができているのかなという感じもしますね。 ○杉中補佐 　指定医が必要だとして、入院さすようになったら、管理者が責任を問われるというの もおかしいですね。 ○池原委員 　理論的にはちょっと難しそうですね。 ○佐伯委員 　福岡高裁は管理者が独自に診察しなかったから違法だというふうに言っているんです けれども、独自に診察する必要があるかどうかという問題と、指定医の判断が違法であ った場合に管理者が責任を負うかというのは、私は分けて考えられるのではないかと思 います。 ○西山委員 　都道府県立病院だと、要するに管理者というのは、訴訟の場合を考えますと知事です よね、訴える先は。指定医というのは知事が指定したものですから。 ○杉中補佐 　指定医は厚生大臣です。 ○伊藤委員 　診察命令は知事です。 ○西山委員 　措置の場合、医療保護の場合はどうですか。 ○伊藤委員 　医療保護の場合は命令ないですね、どこからも。資格を与えるだけですね。 ○西山委員 　命令はないですけれども、知事が指定したもともと医者でしょう。 ○杉中補佐 　指定は厚生大臣がします。 ○西山委員 　知事が推薦して。 ○杉中補佐 　知事の推薦もないです。 ○西山委員 　推薦ないんでしたか。 ○杉中補佐 　基本的には本人が申請して国が指定すると。 ○金子委員 　実際には都道府県も訴えられる可能性があると思います。というのは、病院管理者は 当然ながら院長ですが、その病院管理者として任命したのはだれかというと都道府県知 事ですから、その上級機関として責務を負うというようなことにはなるのではないでし ょうか。 ○長尾委員 　やはり実際問題上において、これが精神衛生法上のときと現在と佐伯先生は違うので はないかというご指摘で、それで済むのであればいいんですが、病院管理者が診察を必 ずしなければいけないということは、これは実際問題として不可能なことでございまし て、そうなると全部これは違法行為だということになってしまうので、これについては 改善を考えていただくという方向でやっていただきたいと思います。 ○吉川座長 　何回もといいますか、きょうのご報告の中にもあったと思いますけど、公立病院など の場合、あるいは総合病院なんていう場合、必ずしも精神科医が当然院長ではありませ んので、この問題、このまんまでいいわけはありませんので、何らかの対策をとってい かなくちゃいけないことは確かだと思います。 　そこでなんですけれども、その問題は大体そこで合意が得られたと思いますので、３ 番目の「指定医の指定の停止処分」の問題でございますけど、これはいかがでございま しょうか。今までは二者択一だったものを中間的なものとして、停止というものを入れ てはどうかという提案でございますが、これには余り異存はないのか。 ○西山委員 　これはあった方がいいですね。 ○吉川座長 　そうですね。余り異存はないかもしれませんが、いかがでしょう。特になければ、こ れは停止という、中間的なそういう処分を検討することにしたいと思います。 　それから、「指定医の養成」の問題でございますけれども、これにつきましては、従 来から、公衆衛生審議会精神保健部会でもよく出てくることは、最近は措置患者の診察 はなかなかしにくくて、そのケースをケースレポートにすることが非常に難しいという ことと、それから、従来、それ以前から言われてきたのは児童のケースに関してなかな か得がたいということで、その２つがよく問題になっておりますので、ここでちょっと 提案させていただいたということで、これについて、何をしなければいけないかという 要件まですべてここでお話し合いをしていただくというつもりではないんですけれども 何か実情の上でいろいろお話をいただければ、その上でまた考えたいと思います。 ○高柳委員 　確認ですが、疾病圏を少し動かしてもいいのではないかという、指定医のケースレ ポートのカテゴリーを少し動かしてもいいのではないか。 ○吉川座長 　そういうような考え方です。 ○高柳委員 　カテゴリーを動かすという考え方は１つ根強くあるんですね、児童思春期の場合、特 に。ただ、これは児童思春期学会からかなり強い反対があるようなんですが。 ○吉川座長 　そうですか。 ○高柳委員 　これはケースが少ないということで、以前にかなり問題になりまして、何回か議論が あったのですが、児童思春期学会からそれを外してもらっては困るというやはり強いご 希望があるようなんですね。だから、私はしいて広げるとすれば、これは本来の指定医 の業務とはちょっと逸脱するのですが、指定医一般に一般的な教養を高めてもらうとい う意味から任意入院まで広げてもいいかなというような感じはしないでもないんです。 ○伊藤委員 　私も賛成です。児童の問題は重要な問題ですので、残しておいていただくことにしま して、それを任意入院に広げたり、あるいは場合によっては、外来のレポートまで得が たい症例の場合は少し広げてもいいのではないかなというふうに考えているんですね。 それで外すよりはむしろ経験していただく方向に持っていった方がよろしいのではない かと思っています。 　それから、措置については非常に大事なところですので、症例が減ってきているのは 事実ですが、これはやはり外すわけにはいかないのではないかと思っています。 ○吉川座長 　大学の先生方から、大学に措置患者がいないところが大部分でございますので、大学 にいる勉強中の医者になかなかこの指定医がとれないという、大学では指定医がとれな いということをいろいろとおっしゃる方もおられまして。 ○守屋委員 　大学に指定医がとれる体制をつくればいい。やっぱりそれを外してしまえば、この指 定医制度の基本が崩れてしまう。 ○杉中補佐 　そこは官民というか、公的病院と民間病院の役割というところに出てくるのですけれ ども、例えば、そういうのを、措置入院患者が減っていますから、公的病院だけで採用 しようと思えばできないこともないんですけれども、なかなかそれができないという中 の病院の１つに、措置入院のレポートで書くということが義務づけられているので、な かなかそういう措置の受け入れを民間病院でやめることができないといったことがある という指摘は聞いておりますので、そこは何か考えられないかなというふうに思うんで すけれども。 ○田中課長 　先生、方向だけお認めいただければ、個別具体的な話は、指定医に関する専門委員会 というところで、むしろご議論いただくのが筋でございますので、特にご異論がなけれ ば、ここの部分はよろしいのではないかと思います。 　それから、時間の都合がありますが、指定医の責務のところでございますけれども、 これは私どもも内部で十分議論した上でこれを書いたものではないものですから、もう 一度、次回までに少し見直していただきまして、また、先生方もいろいろとお知恵を絞 っていただいて、次回もう一度ここのところはご議論いただけたらと思うんですけれど も。 ○吉川座長 　それでは、田中課長の方からお話がございましたように、責務の問題に関しましては もう少しきちんと整理したところで議論をしていただくということにさせていただきた いと思います。 　それで、今この指定医の問題について皆様方のご意見を伺っていると、このまとめに 関して、あるいは考え方ということに関して、それほどの開きはないように思いました ので、個々の問題は別にしまして、大体この方向でお認めいただけるかなと、こんなふ うに思っておりまして、一応この指定医の問題はここで終わらせていただきます。 　きょうはどうもありがとうございました。次回に関しましてですけれども、６月25日 定例の４時からでございます。それで進めていきたいと思います。７月は８日と27日、 同じ４時からでございます。 ──了── 照会先 大臣官房障害保健福祉部 精神保健福祉課医療第一係 高橋（内線３０５７）