医療保険福祉審議会 第２６回運営部会議事要旨
１．日時及び場所
平成１２年１月２６日（水）１３：００〜１５：００
特別第一会議室
２．出席した委員等
塩野谷、見坊、下村、村上、中西、青柳、喜多、山崎、柳、水野、堀江、蒲生、成瀬の各委員
３．議題
- (1) 健康保険制度等改正案について
(2) 船員保険制度（失業部門）改正案について
(3) 平成１２年度における老人保健拠出金関係政令の制定について
(4) その他
４．審議の概要
１）はじめに船員保険専門委員会における審議結果について、水野委員から報告があった。引き続き、答申書（案）について諮られ、各委員から異議はなく、原案通りの内容で答申することとされた。
２）次に事務局より、議題に関する資料の説明があり、その後、発言及び質疑応答が行われたが、その概要は以下の通りである。
（村上委員）
- ○ 介護保険料の取り扱いについては、介護保険法を作るときから我々が指摘をしてきたことである。それを厚生省は範囲内に収まるから大丈夫であると言ってきた。当方としては、制度が違うから徴収についてはコストを安くするために保険者から集めるというのはやむを得ないが、財政についてはきちっと分け、保険料の取り方は別とするべきであるということを申し上げた。それを、厚生省当局が無理矢理押し切って今の形を作ったのが経過であり、そういう経過を無視して、理由を述べても仕方がない。
- ○ 結局、抜本改革をやれなかったということが最大の問題。今後どうなるのか見せずに、やりたいといわれても到底承知しがたい。
（事務局 柴田保険局企画課長）
- ○ 抜本改革の道筋については、次回には出したいと考えている。
- ○ 上限問題については、このまま放っておけば、結局、医療の給付が出来なくなるというような状態に立ち至るということである。
- ○ 抜本改革については、もちろん今後も推し進めていくけれども、その一方で、医療保険制度の運営もしていかなければいけないということがある。
（村上委員）
- ○ この問題は、昨日今日はじまった問題ではなく、４年も５年も前からの話である。その間、何もできていないのに、今後やりますと言われても信用できない。
- ○ 年末の議論では、若年者及び老人の方々の薬剤一部負担が無くなるから、その穴埋め策として、色々な問題が出てきた。ところが、年が明けたら若年者の薬剤一部負担は残って、今度は、何のための穴埋めのお金を出せと言うのかといえば、いわゆる診療報酬が１．９％上がったと。このことの穴埋めの財源を出せということを、この審議会に諮っているということである。
- ○ ２年前に使った公式が今回使われないまま、１．９％の報酬アップが行われた。公式を２年前のまま使ってもらえば、薬価と両方でマイナス２．１になった。そうすれば、６千億くらいの金が出てくるわけであり、こんな議論をせずに済むのではないか。我々は去年の政治的決着といわれている診療報酬１．９％アップというのは認めていないが、その中で、こういうことを議論しろと言われても議論のしようもない。
（事務局 柴田保険局企画課長）
- ○ 現実問題として、今の医療費というのは、結局は半分が人件費、半分が物件費その他になっており、薬価差によって医療機関の運営が賄われているという現実がある。したがって、単純に薬価差分が全部無くなったらどうなるかという議論というのは、いかがかと思う。
（村上委員）
- ○ 中医協が決着しないと、我々は審議ができない。中医協で診療報酬、薬価を議論して、それによって数字が動くとすれば、何のために５百億くらいのお金のことで、健康保険の理念に関わるような問題まで含む問題を今日明日みたいな感じで議論しなければならないのか。中医協が終わってから議論すればいいのではないか。
- ○ 通年やってきたような見直しのものならばそれほど問題にしないが、高額療養費の自己負担限度額の見直しについては健康保険制度の根幹の理念に関わる問題であり、どうしてそこまでして５百億を捻出する必要があるのか。
- ○ 年末と議論する中身の要因が変わっている。年末は、薬剤一部負担が無くなるから、その穴埋めにという話だった。年が明けたらそうではないのだから、中医協の結論を待ってから議論したらどうか。
（事務局 柴田保険局企画課長）
- ○ 通常の中医協の進行は、年末に中医協としての考え方の整理をした上で、上げ幅については予算の中で政府与党において決める。その後、その上げ幅の範囲内で、具体的にどういう技術料に点数を付けていくかという作業をしていくものであると認識している。
- ○ 今回の改正項目については、昨年来、与党の方の動きがあり、その中で薬剤一部負担の廃止の問題が出てきたということは率直に申し上げた。しかし、これについては単に廃止ありきということではなく、薬剤の一部負担については、薬のコスト意識の喚起と薬剤使用の適正化ということで設けられたものであり、薬価制度の抜本改革に道筋がついたということで、廃止という議論も出てきたものと考えている。ただ、薬剤一部負担を廃止すれば、財政影響が出てくることは間違いなく、今のような厳しい経済状況の中で保険料あるいは公費負担というものが増えるということが本当にいいのかどうかということで、改正項目というものが議論されてきた。ただし、単に穴を埋めればいいということでやみくもに検討してきたわけではない。
- ○ 老人の一部負担については、今の負担水準というものを考えながら、無理にならない範囲で１割の定率負担を導入するとこととしたわけであるが、これも抜本改革に向けた１歩だと考えている。
- ○ 高額療養費制度について、基本的な理念を変えるか変えないかということでは、前回の議論において、問題意識は持っているけれども、完全に踏み切ったかどうかと言えば１００％踏み切ったものとは言い切れない、と率直に申し上げたつもりである。今後、抜本改革を行ったとしても医療保険制度が厳しい状況になっていく中で、給付と負担の在り方を考えたときに、給付がますます大きくなっているのに、全て保険料、すなわち保険者の負担で支えるのか、あるいは医療サービスを受けた方にも無理のない範囲内で負担をお願いするのか、という選択を考えた場合に、今回の改正案のような切り口があってもよいのではないかということでご提案申し上げている。
- ○ したがって高額療養費の自己負担限度額の見直しについては、経緯として薬剤一部負担の財政影響を埋めるというところで出てきたというところは事実であるけれども、無理のない形での給付と負担の見直しをした結果、今回の改正案が出てきたものである。
- ○ 保険料率の上限問題について、確かに政管健保でいえば介護保険の導入によっても８５‰が下げられないというのは、医療費が伸びる一方で経済があまり良くないという中で、医療給付に必要な保険料率が下げられず、かえって上がっていく場合すらあるいう状況があるのは事実。そういう状況の中で、このまま放置すれば医療費が払えなくなるので、上限の見直しについては、介護保険料率の性格や介護保険法制定後の状況の変化を踏まえて、提案している形で見直すということが必要ではないかと考えている。
- ○ そういう意味で、今回の改正案については抜本改革の検討の中から出てきたものであるけれども、抜本改革に向けた第一歩だと言えるものもあれば、財政安定のためであるという面も一方ではあるということは否定できない。ただ、医療保険の運営の安定ということを考えた場合には、こういう提案についても、是非ご理解を賜りたいと考えている。
（村上委員）
- ○ 中医協の詰めの議論によって、もし数字が変わったならどうなるのか。数字が変わらないような言い方をされたが、審議をする以上は数字が変わる可能性もあるのではないか。予算のつじつま合わせのために、これを審議しているのではないか。こういう方針で予算編成したから、認めてくださいと言ってるんのではないのか。
（事務局 柴田保険局企画課長）
- ○ 中医協で今後審議をすれば数字が変わるのではないかというお話であるが、これについては引き上げ幅の枠の中でどう点数を配分するかということであるので、結果として、上げ幅が変わるということはないものと認識している。
- ○ 今回の提案については、確かに去年、予算編成の過程で１２年度の改革について決めたものであり、法律改正が必要なものがあることから、今回その内容について諮問申し上げているところである。
（村上委員）
- ○ 中医協で諮問・答申があり、マイナス１．７や１．９、色々な数字を積み上げた上で、ネットの数字が決まるということではないのか。今の柴田課長の発言では、マイナス１．７とプラス１．９は動かさないという説明に聞こえたが、そういうことなのか。
（事務局 柴田保険局企画課長）
- ○ 今までの中医協の審議を見ていても、医療費としてどの程度の影響を予算として見るのかということで決められるものであるので、その予算を前提にご議論いただくのが普通の形ではないかと考えている。
（村上委員）
- ○ 中医協という審議会の権能は、医福審の運営部会の権能とは違うと思っている。中医協にはいわゆる拒否権があるのではないか。だから数字はまだ確定していないのではないかと申し上げているのに、もう数字は動かないという。どちらが正しいのか。
（事務局 尾嵜保険局医療課長）
- ○ 中医協の権能に関してだが、診療報酬の改訂に際しては、厚生大臣の諮問に対し答申を行うということになっており、現在は中医協の中で議論が行われている。年明け以降、事務局としては、昨年末に政府予算としての大蔵原案が出されているため、この改訂の数字をお示しするとともに、この中での議論をお願いしているところである。
（村上委員）
- ○ 私が聞いているのは、中医協には医福審の運営部会とは違った権能があるのではないかということ。例えば医福審では政府の方針に対して我々が反対の意見をまとめても、政府がやっぱりやるということだと止めようがないが、中医協では政府案もやりようによっては止められるようになっている。
（事務局 柴田保険局企画課長）
- ○ 正確な条文が手許にないが、村上委員のおっしゃるように、法律上、診療報酬の改訂に当たっては、中医協の議を経る、若しくは諮問する、つまりは中医協という関門を通る必要はあったと記憶している。
（村上委員）
- ○ 中医協が決着しなければ予算総体は決まらないということ。予算が決まらないとか保険料が支払えないということなら中医協でやれば、払えるようになることもあり得る。運営部会では、出された案が良いか悪いかを議論すべきであり、その意味で私は先程から追及している。抜本改革をやると言って何もせずに５年間が過ぎ、結局医療費が払えないからとか、予算を組んだからとか、理念が変わったからとか、運営部会にかけた理由が次々に変わっていく。先程からの答弁を聞いていても議論の進め方が我々の考え方とずれている。
（喜多委員）
- ○ 介護の保険料については、我々はこれまでも何回も言ってきた。それぞれの委員の意見を集約し、とれない場合のシュミレーションを行って来なかったからこのような事態となっている。法案審議で実際に保険料をとれない旨も言ったがその後何もされていない。資料の９頁にあるように、あれほど５年間は改正しないと言ってきたのに、医療の方が大変になったということで急に改正を行うというのはどういうことか。
- ○ ２号保険料の取り方や仕組みについて定めた当時に関わっていた厚生省の人が誰もいない。委員の述べるいろいろな意見を生かそうとやってきた人もいない。そもそも保険局が介護保険の保険料について答弁するのは立場が違う。介護保険をつくった人が責任をもって答弁しないと堂々巡りである。
- ○ 高額療養費の見直しに関しては、１から４の項目は良いが、５以下は理論が違ってくる。とれる者から取ろうということなのかと思う。抜本改革の大枠を示し、その中でこれをするという説明をしないと理解されないだろう。
（事務局 間杉保険局保険課長）
- ○ 介護保険の立ち上げ当時関係団体の間でいろいろとご意見があったことは聞いている。介護保険としては、４‰下がって９‰上がるということであったが、受け止める医療保険としては現実問題としては４‰下げることは難しいということで医療保険の立場から答えさせて頂いた。
- ○ なぜ、ここだけ法改正なのかということだが、当時としてもぎりぎりの状況であるという議論はあり、上限の見直しが必要な可能性があるとの問題意識はあった。
- ○ 高額療養費について、上位所得者や医療費に応じた１％の負担といった新しい概念が入っているのは事実。但し、当時想定されていた保険料と自己負担のシェアが低下し、保険料への負担が増加している状況で、これまでの保険料負担というだけでなく、無理のない範囲で、受益者負担ということも考えてもいいのではないかということであり、そういう意味で項目の１〜４と、５は連続していると言える。高齢者に対してもドラスティックな負担引き上げを求めると言うことではなく、一般の人々が支払っている家計における負担と同程度のものは求めてもいいのではないかという趣旨で提案させて頂いている。
（喜多委員）
- ○ もともと医療保険に上乗せして介護保険料をとることとしたことが問題。この問題意識を持ちながら、目先に来て変えたいということでは納得できない。所帯と個人を一緒して保険料をとるという現状を改めないと不公平にならざるを得ない。国保では、５３万円の限度額に７万円の限度額を上乗せすることになっているが、保険者としては心配。議論になるようなことは多くあり、早く整理をつけたいのだが、国は総量が合えばよく、末端の徴収実務のところの苦労はどうでもいいというのか。介護は個人を基本にするということで、筋を正す必要がある。
（下村委員）
- ○ 介護保険が導入された当時、我々は、老人保健制度とその影響を最も強くうける国民健康保険を中心とした医療保険制度の改革を三位一体で行うべきだと主張した。これに対し、当時の保険局長は、３つの改革を同時に進めていくのは大変であるので、とりあえず介護を先にやって、他の改革についてもなるべく着地点がそろうような形を取りたい、介護保険も施行前の見直しもあり得るという前提であると言われた。その後、老人保健の遅れから手直しをしなくていいのかと我々の方から何度も言ったが、当時の老健局長は一貫して介護保険法に手を加えるつもりはないと言ってきた。ところが今回は形は健保法改正であるけれども、実質的には介護保険制度を変える、しかも保険料の上限を外し、青天井にするという思想的な変革を含む改革案が出てきている。これでは納得がいかない。
- ○ 医療法の改正や診療報酬制度改正、薬価制度改正、今回の改革案など、それぞれ完全に満足のいくものとは言えないものの、構造改革の進捗状況は厳しく言ってもゼロとは言えない。そんな中、構造改革はどうなるのか。今後どうするつもりかということを聞きたい。それがないと今回の法案の基本的な性質や評価が分からない。
- ○ 同時にこれまで言って来たことと１８０度方針転換するようなことを厚生省は言っているわけだから、その経緯をきちんと説明して欲しい。我々もそれぞれの立場があって議論に参加している。何故上限９．５％から青天井になったのか、８．８‰から１０．１‰になるのかと疑問に思う人がいる。厚生省にはアカウンタビリティがある。
- ○ 中医協では、通例では、いろいろな意見はあっても年内に大まかな方向性についての合意が出来上がり、あとはその配分を決めるという段取りとなっている。しかし、今回は合意のないまま、保険局側のこれ以上議論しても無駄という判断で、中断された。よってこの結果に我々としては責任がないと言える。中医協で合意に至らないときには、厚生大臣が職権告示を行うことになるが、当時の和解の条件として、今後政府は中医協の合意を無視することはしないと約束することなった。そのような経緯があり、我々としてもゴタゴタしたくない。今回の改革案についてもやるからには出来るだけ良いものをと考えている。よって厚生省にはそれに見合った対応をして欲しい。そもそもあと一回でまとめられるのか。本日指摘されたようなことは、根本的な問題であり、かなり前から言ってきているものにもかかわらず、これまでの経緯を放置し、前のことは前のことというのでは納得できない。
（塩野谷部会長）
- ○ これまでの議論で論点は出尽くしたと考えている。納得できない点については答申書に意見をまとめることとしたい。次回にもなお説明を求めるが、本日は第一の諮問書について、残された議題についてのご意見を頂きたい。
（喜多委員）
- ○ 資料０７６の５ページの２について、国保法側に資料の提供を求めることについての規定を設けることは一歩前進と考えるが、資料を提供する側の法令の整備も必要ではないか。
（事務局 渡邉保険局国民健康保険課長）
- ○ 国民年金法や介護保険法にも、類似の根拠規定が設けられている今日、法令上の規定の整備が望まれており、他方、ご承知の通り現場の実態から見ても税務当局のご協力を疑義なく円滑に頂く上でも、今回規定することが適当と考えたもの。
（喜多委員）
- ○ 反対だと言っているわけではない。ただ、資料を出す側である税務当局の側にも規定をした方が円滑に進むのではないかということである。
（村上委員）
- ○ 健保組合の指定制度について、窮迫状態とはどういう状態を指すのか。また、健全化に関する計画の中身は何か。
- ○ 解散の根拠規定については省令事項でよいのか。
（事務局 間杉保険局保険課長）
- ○ 資料０７６の４ページ、第５の２について、省令事項とあるのは後段の措置についてのみであり、前段については法律事項である。
- ○ 現行では健保法の中に財政が悪化した組合に対し解散を命ずることができるという規定があるものの、具体的なプロセスが何ら規定されていない。したがって、解散命令に至る行政プロセスについて明記しようというのが基本的な考え方である。
- ○ 財政窮迫状態とは、例えば財源率が高い組合、人数が急激に落ち込んでいる組合等を想定している。具体的には政令で書くことになる。
- ○ 健全化計画については、財源率が高いのに保険料率が不十分であるケースや、事業全体の効率化が必要なケースなど、個別的な対応が必要であるが、基本的には財政再建の計画を作っていただくということである。
（村上委員）
- ○ 再建計画の中で、例えば法定の自己負担上限以上に患者から自己負担を徴収するというようなことはあるのか。
（事務局 間杉保険局保険課長）
- ○ そのようなことはない。
（成瀬委員）
- ○ そもそも個人ベースで介護保険料を徴収するのであれば、組合による料率のばらつきはなくなるはずである。介護保険法には５年後に見直すとの規定があるが、もし現行の規定が間違っているのであれば早く改めるべきである。可及的速やかに、２年くらいで見直すべきである。この問題については運営部会で結論が出せると思うが、何とかならないか。
（事務局 高井介護保険制度準備室長）
- ○ ご意見をお聞きして、見直しが必要なものについては見直していく。
（下村委員）
- ○ 指定の基準については、不安感をあおらないように、健保組合側の意見を聞きながら的確にやっていただきたい。
- ○ 介護保険法における５年後の見直しの規定と構造改革とのスケジュールの関係はどうなっているのか。給付の見直しだけを先に行うのでは困る。高齢者医療制度を考えていく上では、介護保険との関係を考慮する必要がある。
- ○ 最大の問題は、先の展望が見えないことである。保険料率が低い健保組合でも、やめたいという組合が出てきている。
- ○ 患者負担のシステムが複雑である。患者にとって、どの医療機関が２００床以上なのかというのはどうやったら分かるのか。また、分業、非分業によっても負担額が違ってくるし、診療所においては定率制と定額制の選択の問題がある。実際に制度を実行に移した場合に混乱は生じないか。それに対してどのような配慮をしているのか。
- ○ 老人の高額療養費制度については、介護の制度にそろえたと聞いていたが、世帯合算の方法は両者で異なっているのか。どうして違うのか。
（事務局 鈴木老人保健福祉局企画官）
- ○ 高額療養費の自己負担限度額について、上限の額については介護に合わせたが、世帯合算の方式については医療に合わせたもの。具体的には、老人の高額療養費制度については、レセプトで一件当たりの負担額が３万円を超えるものについて合算の対象とした。介護についてはこのような対象の限定はしていない。
- ○ 老人医療の場合には、外来は低い上限額が付されているので実質的には入院が対象となること、また、医療保険制度全体の一環であるので、医療保険と足並みをそろえたというのがその理由である。
（村上委員）
- ○ なぜ老人の一人当たり医療費は現役世代の５倍もかかるのか。入院期間が長いから、という理由については既に知っている。なぜ、入院期間が長くなるのか、また、なぜ国際的に比べても入院期間は長いのか。システムを変えれば入院期間は短くできるのか。次回までに資料を頂きたい。
（堀江委員）
- ○ 高額療養費制度の自己負担限度額については、理解を深めることはできたが、これは理念に基づく当面の措置ということか。そうであるとすれば、次に改正するときには上位所得者以外にも適用していくつもりなのか。財政上の要請からの当面の措置ではないのか。
- ○ 各報酬区分ごとの負担割合を教えていただきたい。
（村上委員）
- ○ なぜ２００床で分けるのか。また、３，０００円と５，０００円という差はどうして出てきたのか。定率、定額選択制については、なぜ医療機関に選択権があって、患者には選択権がないのか。
（塩野谷部会長）
- ○ 第一の諮問については、一応委員の皆さんのご意見を頂いた。次に、第二の諮問である拠出金関係の諮問についての審議をお願いしたい。
（村上委員）
- ○ 年末に退職拠出金制度と老齢拠出金制度の見直しが検討案に載っていたが、何故消えてしまったのか。国保側はどれくらい負担が増えるのか説明を伺いたい。
（事務局 井口老人保健福祉局企画課長）
- ○ 次回には数字を説明したい。全体との関係で、今回については法改正を見送ると判断したものである。
（下村委員）
- ○ 今回の一連の措置は現状維持に近いものと思っている。そういう意味では拠出金も現状維持で仕方がないと思っている。本体部分とあわせる必要があるので意見をまとめて欲しい。
- ○ 今回の案に対しては、賛成ではないがギリギリのところであり、これを行わなかった場合の判断はある。どうせまとまらないのだから早急に答申を、という趣旨であれば到底承諾できない。
（塩野谷部会長）
- ○ 厚生省には、委員の賛同が得られるよう懸命のとりくみをお願いしたい。
（事務局 柴田保険局企画課長）
- ○ 新たな要求資料については、できるだけ用意して説明する。抜本改革の道筋についても、次回の場で説明したいと考えている。
（塩野谷部会長）
- ○ 今までの議論をもとに、答申のたたき台をお願いしたい。
（水野委員）
- ○ 答申書に関しては何もしないわけにいかない。たたき台を提示してもらえれば、時間がないとはいえ出すものは出したい。
（村上委員）
- ○ 何故１月３１日でなければいけないのか。十分な議論が必要であると考えている。
（事務局 柴田保険局企画課長）
- ○ 今回の法律案は予算関連法案であり、２月１８日までに提出する必要がある。そこから逆算していくと、与党手続きが２月７日の週なので、２月第１週には答申を頂きたいと考えている。
（下村委員）
- ○ 現実問題として、次回かなりの量の資料とか構造改革の考え方とか難しいものであり、答申をまとめるとすれば、保険料の問題について健保組合としては労働組合側と経営者側の理解を得られなければ円滑に施行できない。
- ○ ２時間では難しい。どうしても１月３１日に答申をとなれば我々としては批判的な答申とならざるを得ない。
（見坊委員）
- ○ 議論に時間が欲しいのは分かるが、タイムリミットがある。問題は抜本改革であるが、制度企画部会は意見を３、４並べて終わっている。国会に法案を提出するということは、この審議会を経てということだから当審議会としてはいろいろ意見をつけてでも答申を行うことが必要である。定率制・定額制を決める上でも１月３１日に徹底して議論したい。何らかの答申を出さなければならない。
（喜多委員）
- ○ 進め方について異論はないが、与党三党が上限見直しに異論とされている。これは２号保険料の問題であるが、刻々変わることはないのか。
（下村委員）
- ○ ３１日に時間をとるのはひとつの考え方かも知れないが、すべて消化するのはどうか。ゆとりをおいたほうが良いのではないか。
（事務局 柴田保険局企画課長）
- ○ 答申を１月３１日までに出していただきたいが、答申がまとまらなければ改めて日程をとりたいと思っている。日程は調整する。
（塩野谷部会長）
- ○ それでは本日はこれで閉会とする。
（了）
問い合わせ先 保険局企画課 北波（内線３２２８）