１ 全国乳処理施設一斉点検に基づく改善状況について

　平成１２年７月３日付け及び平成１２年７月１７日付け厚生省生活衛生局長通知により、全国１２０自治体に対し、所管の乳処理施設（７４７施設）の一斉点検の実施を指示し、その結果については平成１２年７月２４日に公表したところであるが、衛生管理上の指導を行った施設（５６１施設）について、下表のとおり改善が確認された。

指 導 内 容	総 数	７月２４日までに 改善済または ７月中に改善予定	８月中を目途に 改善予定	改善が確認 された施設
手洗浄に関する記録の実施	４６１(61.7%)	３４８(46.6％)	１１３(15.1％)	４６１
洗浄に関する作業手順書の作成・実施	４３０(57.6%)	３０４(40.7％)	１２６(16.9％)	４３０
洗浄方法の検証及び改善	７７(10.3%)	６３( 8.4％)	１４( 1.9％)	７７
施設・設備等の改善	４１( 5.5%)	２９( 3.9％)	１２( 1.6％)	４１
製品の衛生的取扱い	１６( 2.1%)	１４( 1.9％)	２( 0.3％)	１６
機器設備の衛生管理	９( 1.2%)	７( 0.9％)	２( 0.3％)	９
総合衛生管理製造過程の変更承認申請、変更届の提出	５( 0.7%)	５( 0.7％)	０( 0％)	５
その他	４３( 5.8%)	３４( 4.6％)	９( 1.2％)	４３

＊（ ）内は、点検施設数（747施設）に対する割合

２ 脱脂粉乳製造施設の調査結果について

　平成１２年８月２３日付厚生省生活衛生局乳肉衛生課長通知により、全国１７の自治体に対し、所管の脱脂粉乳製造施設（全国４２施設（雪印大樹工場を除く））において、平成１１年１月以降に製造された脱脂粉乳について、製造過程中停電等の事故により微生物の増殖及び耐熱性毒素の産生を招くような不適切な温度管理が行われた事例の有無について調査を指示したが、その結果は以下のとおりであった。

（１）雪印の脱脂粉乳製造施設を除く脱脂粉乳製造施設（３５施設）について、該当する事例は無し。

（２）雪印大樹工場を除く雪印の脱脂粉乳製造施設（７施設）について、該当する事例は無し。

１ 経緯

　雪印乳業（株）大阪工場（以下「大阪工場」）製造の「低脂肪乳」等を原因とする食中毒事件は、平成１２年６月２７日に最初の届出がなされて以降、９月８日現在、有症者数は１４，８４９名に達し、近年、例をみない大規模食中毒事件となった。
　大阪市は、有症者の調査、大阪工場の立入検査等を実施し、当該工場製造の「低脂肪乳」について、６月２８日に製造自粛、回収、事実の公表を指導し、６月２９日に本事件の発生を公表、６月３０日に回収を命令した。
　厚生省は、患者発生が近隣府県市に及んだため、６月３０日に大阪市に職員を派遣して関係府県市担当者会議を開催し、同工場が総合衛生管理製造過程の承認施設であったため、７月１日に大阪市と合同で立入検査を行った。
　７月２日、大阪府立公衆衛生研究所が「低脂肪乳」から黄色ブドウ球菌のエンテロトキシンＡ型を検出したことから、大阪市はこれを病因物質とする食中毒と断定し、大阪工場を営業禁止とした。
　７月１０日、大阪市は、有症者の調査、大阪工場への立入検査等の結果に基づき、中間報告（資料１）をとりまとめ、公表した。
　また、７月２日以降、大阪府警が業務上過失傷害の疑いで捜査を開始していたが、８月１８日に「低脂肪乳」等の原料に使用されたと思われる大樹工場製造の脱脂粉乳（４月１０日製造）からエンテロトキシンＡ型を検出した旨を大阪市に通知した。
　北海道は、大阪市の調査依頼及び厚生省の指示を受けて、８月１９日から同工場の調査を行い、８月２３日に当該脱脂粉乳の製造に関連した停電の発生、生菌数に係る基準に違反する脱脂粉乳の使用等について公表した。

２ 発症状況及び喫食状況調査結果

（１）発症状況

　大阪市の保健所及び保健センターに届け出られた有症者３，５６７名のうち、大阪市に在住する者は、乳幼児や中高齢の女性を中心に３，５１１名（資料２−１）であり（以下「大阪市在住有症者」とする。）、このうち、１，２７２名が受診し、７９名が入院した。
　これらの大阪市在住有症者のうち、３，４８８名は、急性胃腸炎症状である下痢、腹痛、嘔吐、嘔気のうち、１以上を呈したが、他の２３名は発熱、発疹等を呈し、消化器症状はなかった（資料２−２）。
　また、これらの３，４８８名の有症者の潜伏期間別の分布をみると、１２時間未満が２，４２９名（６９．６％）と最も多く、不明７４２名（２１．３％）、１２時間以上２４時間未満２１３名（６．１％）、２４時間以上１０４名（３．０％）の順であった（資料２−３）。

（２） 喫食状況

ア 製品別喫食状況

　大阪市在住有症者３，５１１名の喫食した製品別の分布をみると、「低脂肪乳」２，７６３名（７８．７％）、「毎日骨太」６３９名（ １８．２％）、「カルパワー」３３名（０．９４％）、「特濃」２名（０．０６％）、「コーヒー」４７名（１．３３％）、「フルーツ」１名（０．０３％）、「のむヨーグルト毎日骨太」１６名（０．４６％）、「のむヨーグルトナチュレ」１０名（０．２８％）であった。
　また、これらの大阪市在住有症者のうち、２，４９９名については喫食した製品の品質保持期限が報告されており、その範囲は、５月２９日から７月１２日であった（資料２−４）。
　なお、製品の出荷量から回収量を差し引いた数量から１人当たり２００ｍｌ喫食したと仮定して算出した推定喫食者数に対する発症率は、「低脂肪乳」０．５８２％、「毎日骨太」０．０５５％、「のむヨーグルト毎日骨太」０．００８％、「のむヨーグルトナチュレ」０．００４％、「コーヒー」０．００４％、「カルパワー」０．００２％、「特濃」０．０００％、「フルーツ」０．０００％であった（資料２−５）。

イ 喫食状況の検討

　「低脂肪乳」に係る有症者数の急増は、品質保持期限６月２８日以降の「低脂肪乳」喫食の有症者の増加に起因していることから、「大阪市在住有症者のうち、品質保持期限が６月２８日以降の「低脂肪乳」を喫食し、黄色ブドウ球菌の食中毒症状の可能性が高い、喫食後１２時間未満に何らかの消化器症状を呈した者」１，４０２名について、品質保持期限別喫食状況をみると、６月３０日が６６６名（４７．５％）、７月２日が４４４名（３１．７％）であった。
　この１，４０２名の主な症状は、下痢が１，１０６名（７８．９％）、嘔気又は嘔吐が１，０４７名（７４．７％）であった（資料２−６）。

３ 検査結果

（１）有症者の糞便等（資料３−１）

　糞便１３５検体、吐瀉物７検体及び胃洗浄液１検体について、黄色ブドウ球菌（エンテロトキシンＡ型及びその産生遺伝子を含む。）、セレウス菌（下痢型毒素を含む。）及びサルモネラ属菌等の食中毒菌の検査を行った結果は以下のとおりだった。

ア 糞便

　１３５検体中１８検体から黄色ブドウ球菌（うち５検体がＢ型毒素産生性）が検出されたほか、７６検体中３検体からウエルシュ菌、７６検体中１検体から病原大腸菌、７５検体中１検体から病原ビブリオ、３５検体中１検体からカンピロバクターを検出し、病原大腸菌及びウエルシュ菌を同時に検出したものが１検体あった。
　エンテロトキシンＡ型について２１検体、毒素産生遺伝子について４検体、セレウス菌下痢型毒素について４検体の検査は、いずれも陰性であった。

イ 吐瀉物及び胃洗浄液

　吐瀉物７検体及び胃洗浄液１検体については、吐瀉物１検体からエンテロトキシンＡ型非産生性黄色ブドウ球菌を検出した。

（２） 製品（資料３−２）

　「低脂肪乳」３００検体、「のむヨーグルト毎日骨太」３６検体、「コープのむヨーグルト」１９検体、「のむヨーグルトナチュレ」４８検体、「毎日骨太」５６検体、「成分無調整牛乳」４０検体、「まろやか低脂肪乳」１９検体、「カルパワー」１６検体、「コーヒー」３５検体について、一般細菌数、大腸菌群、黄色ブドウ球菌（エンテロトキシンＡ型及びその産生遺伝子を含む。）、セレウス菌（下痢型毒素を含む。）及びサルモネラ属菌等の食中毒菌の検査を行った結果は以下のとおりだった。
　また、製品検査では、少数の検体から食中毒菌等が検出されているが、これは有症者の飲み残し品のほか、未開封品であっても大阪工場への回収品など冷蔵で保存されていない検体も含まれていることが理由と考えられ、冷蔵保存されていたと考えられる未開封品については、エンテロトキシンＡ型検出以外の食品衛生上の問題はなかった。
　なお、製品及び原材料のエンテロトキシンＡ型の定量値は、回収率を補正した値であり、定量試験は、大阪府立公衆衛生研究所、大阪市立環境科学研究所、和歌山市立衛生研究所及び大分県衛生環境研究センターで実施され、他の機関では定性試験が実施された。

（注）大阪工場では、飲料乳について品質保持期限は充填日プラス７日で表示（表示：00.6.30）しているが、１日の最終充填ロットについては、プラス８日（表示：00.7.1.）としている。

ア 「低脂肪乳」

　品質保持期限が６月２８日から７月４日までの間の「低脂肪乳」（表示：00.6.28、00.6.29.、00.6.30、00.7.1、00.7.2.、00.7.2、00.7.3.、00.7.3、00.7.4.；６月２１日、２３日、２４日、２５日、２６日充填）からエンテロトキシンＡ型が０．０５ｎｇ／ｍｌから１．６ｎｇ／ｍｌの範囲で検出され、このうち６月３０日は７９検体中６１検体（７７．２％）、７月２日は９７検体中８２検体（８４．５％）と陽性率が高く、０．４ｎｇ／ｍｌ以上検出したのも６月３０日及び７月２日の両日が品質保持期限のもののみであった。
　また、エンテロトキシンＡ型の産生遺伝子は、「低脂肪乳」１６１検体中１１８検体（７３．３％）検出され、品質保持期限６月３０日からは３６検体中２８検体（７７．８％）、７月２日からは４７検体中４５検体（９５．７％）、７月３日からは１５検体中１５検体（１００％）から検出され、「成分無調整牛乳」の３７検体中９検体（２４．２％）を対照として比較しても検出率が高かった。

イ 発酵乳

　品質保持期限が７月１３日及び７月１４日（表示：00.7.13、00.7.14；６月２９日、３０日充填）の「のむヨーグルト毎日骨太」からそれぞれ３検体中２検体、５検体中５検体エンテロトキシンＡ型が検出された。
　また、品質保持期限が７月１２日、７月１３日、７月１４日（表示：00.7.12、00.7.13、00.7.14；６月２８日、２９日、３０日充填）の「のむヨーグルトナチュレ」からそれぞれ６検体中１検体、４検体中１検体、８検体中５検体エンテロトキシンＡ型が検出された。発酵乳のエンテロトキシンＡ型の検出値は０．０５ｎｇ／ｍｌから０．２ｎｇ／ｍｌの範囲であった。
　なお、黄色ブドウ球菌はいずれの検体からも検出されなかった。

ウ 上記以外の加工乳、発酵乳、牛乳、乳飲料、クリーム類等他の製品

　品質保持期限６月３０日の「毎日骨太」が１検体、定性試験で陽性とされたが、他の製品については黄色ブドウ球菌及びエンテロトキシンＡ型いずれも検出されなかった。

（３） 施設・設備の拭き取り（資料３−３）

　「低脂肪乳」の製造が中止された後の６月３０日の立入検査時に拭き取った「低脂肪乳」に関係した施設設備（脱脂粉乳溶解機、調合タンク（Ｔ７１）の内部、バランスタンク内部等）の計１６検体について、大腸菌群、セレウス菌、黄色ブドウ球菌の検査を実施した。第２調合室の溶解機下床面・バタースライサー下床面、溶解機上蓋、バランスタンク内部等７検体から大腸菌群が検出された。
　７月２日に営業禁止を命じた以後の７月５、６、１５日に実施した拭き取り検査では、生乳受入室、第１・２調合室、タンク逆止弁、充填室、パイプ関係等１２３検体について一般細菌数、大腸菌群、セレウス菌、黄色ブドウ球菌の検査を実施した。Ｔ１５（未殺菌「毎日骨太」）逆流防止弁内部及びＴ１−Ｔ２ 間上部バルブＣ５０三方コック内部から、いずれも増菌培養で黄色ブドウ球菌のエンテロトキシンＢ型産生菌と毒素非産生菌が検出された。

（４） 原材料（資料３−４）

　６月３０日の立入検査時に在庫の脱脂粉乳011008 ABC１検体、無塩バター00815 ACG，00728 ABC２検体、ストレージタンクＴ５１内未殺菌ミックス２検体について、セレウス菌、黄色ブドウ球菌及びこれらの毒素産生性の検査をしたところ、無塩バター00728 ABCから増菌培養で下痢型毒素産生性セレウス菌が検出された。また、未殺菌ミックスから増菌培養でエンテロトキシンＢ型産生性黄色ブドウ球菌が検出された。
　７月５日に収去した脱脂粉乳１０検体、発酵飲料粉５検体、特粉Ｓ３ １１検体、ＳＰパウダー２検体、ドモビクタス（ホエー粉）７検体、無塩バター５検体、雪印北海道フレッシュクリーム３検体、バターミルク粉２検体、フローズンクリームチーズ１検体及びカルミンＭＬ１検体について、セレウス菌、黄色ブドウ球菌及びこれらの毒素産生性の検査をしたところ、脱脂粉乳011214-BA ABC１検体から増菌培養で毒素非産生性の黄色ブドウ球菌が検出され、特粉S3 00925-AA AIF１検体及びドモビクタス７検体から増菌培養でセレウス菌が検出された。
　７月３日から２６日にかけて採取したストレージタンク等タンク内の未殺菌ミックス、未殺菌成分無調整用生乳、殺菌済コーヒー、発酵前サンプル保管品、発酵調合室タンク内容物等７６検体について、セレウス菌、黄色ブドウ球菌及びこれらの毒素産生性の検査をしたところ、未殺菌成分無調整用生乳（Ｔ７）２検体、未殺菌生乳（Ｔ５、Ｔ１１）２検体、未殺菌回収コーヒー（Ｔ４２）１検体から直接又は増菌培養で毒素非産生性の黄色ブドウ球菌が検出された。未殺菌生乳（Ｔ５、Ｔ１１）２検体については、直接及び増菌培養でエンテロトキシンＢ型産生性黄色ブドウ球菌が検出された。
　また、黄色ブドウ球菌は検出されなかったが、エンテロトキシンＡ型が発酵乳の回収タンクＴ７（「のむヨーグルト毎日骨太」専用、６月２８日サージアップ（充填前のタンクに投入すること）分、３０日充填と同じもの）、Ｔ８（「のむヨーグルトナチュレ」専用、６月２９日サージアップ分、３０日充填と同じもの）の内容液からそれぞれ０．１ng/ml、サージタンク 内容液についてはＴ３５（品質保持期限７月１４日、６月３０日充填「のむヨーグルトナチュレ」）から０．２ng/ml、Ｔ４０（充填せず）から ０．１ng/ml、Ｔ４２（品質保持期限７月１４日、６月３０日充填「のむヨーグルト毎日骨太」）から０．４ng/mlそれぞれ検出された。
　大樹工場で４月１０日に製造され、大阪工場でも使用されたと思われる脱脂粉乳の保存サンプルを大阪府警が押収し、大阪府立公衆衛生研究所に鑑定依頼していたところ２検体(011007 ACQ)から4ng/gのエンテロトキシンＡ型が検出された。

注 検査の方法（資料３−５）

４ 施設調査結果

（１） 原材料の使用状況（資料４−１）及び製品検査結果との整合性の検討

　製品の検査の結果、「低脂肪乳」、「のむヨーグルト毎日骨太」及び「のむヨーグルトナチュレ」からエンテロトキシンＡ型が検出されているが、これらの共通の原材料は、脱脂粉乳のみである。

ア 発酵乳

　発酵乳等の原材料の調合を行う第１調合室の使用記録には、国産脱脂粉乳が毎日使用されていたにもかかわらず、使用ロットが記録されているのは２、３日に１回程度であった。
　国産脱脂粉乳は、還元乳タンクで溶解されて還元乳として、発酵乳の発酵ベース等に使用されていた。６月２０日から６月２８日までにサージアップされた発酵乳に使用された還元乳の原材料となった脱脂粉乳のロットが記録により確認できたのは、２３日使用の011007 ACQ及び２６日使用の011012 ABCであった。
　一方、製品検査においてエンテロトキシンＡ型が検出された製品に使用された還元乳が調製された還元乳タンクＴ６には、２３日に脱脂粉乳011007 ACQが使用されており、この還元乳は、

○ ６月２５日に発酵タンクＴ１９に送られて、品質保持期限７月１１日の「コープのむヨーグルト」

○ ６月２５日に発酵タンクＴ１１に送られ、、品質保持期限７月１２、１３、１４日の「のむヨーグルトナチュレ」、品質保持期限７月１１、１２、１３日の「のむヨーグルト毎日骨太」

○ ６月２６日に発酵タンクＴ２０に送られ、品質保持期限７月１１、 １２日の「コープのむヨーグルト」

○ ６月２６日に発酵タンクＴ１２に送られ、品質保持期限７月１４日の「のむヨーグルト毎日骨太」

に使用された。
　これは、製品検査において、品質保持期限７月１２、１３、１４日の「のむヨーグルトナチュレ」、７月１３、１４日の「のむヨーグルト毎日骨太」からエンテロトキシンＡ型が検出されたこと及び６月２８日に調合されたサージタンクＴ４２内の充填前の製品からエンテロトキシンＡが検出したことと整合する。
　また、同じ６月２３日調合の還元乳タンクＴ６の還元乳を使用したにもかかわらず、品質保持期限７月１１、１２日の「のむヨーグルト毎日骨太」及び「コープのむヨーグルト」からエンテロトキシンＡ型が検出されなかった理由は、前者については、別の発酵タンクで発酵されたベースミックスと混合したのち充填され、希釈されたことが原因と考えられ、後者については検査数が１１日分２検体、１２日分３検体と少ないことも原因と考えられる。
　なお、品質保持期限７月１４日の「のむヨーグルトナチュレ」、サージタンクＴ３５及びＴ４０の充填前の製品からエンテロトキシンＡ型が検出されているが、これらに使用された脱脂粉乳のロットは、記録からは確認できなかった。しかし、２５日にロット不明の脱脂粉乳を原材料とした還元乳タンクＴ４の還元乳がこれらの製品等に共通に使用されていたことが確認され、当該還元乳に脱脂粉乳011007 ACQが使用されていたと考えられた（資料４−２）。

イ 「低脂肪乳」

　製品の検査では、前述のとおり品質保持期限６月２８、２９日（表示：00.6.28、00.6.29.；６月２１日充填）、品質保持期限６月３０日（表示：00.6.30；６月２３日充填）、品質保持期限７月１、２日（表示：00.7.1、00.7.2.；６月２４日充填）、品質保持期限７月２、３日（表示：00.7.2、00.7.3.；６月２５日充填）、品質保持期限７月３、４日（表示：00.7.3、00.7.4.；６月２６日充填）の「低脂肪乳」からエンテロトキシンＡ型が検出された。
　このうち、大阪市において検査されたものについては、期限表示の詳細が確認されており、製造工程を遡ることで確認が可能である。

○ 品質保持期限６月３０日（表示：00.6.30；６月２３日充填）の「低脂肪乳」については、２９検体中２３検体（検出範囲０．０５ｎｇ／ｍｌ〜１．６ｎｇ／ｍｌ）からエンテロトキシンＡ型が検出されており、これはストレージタンクＴ５２内で６月２２日に調合された際、使用された脱脂粉乳がエンテロトキシンＡ型に汚染されていたことによると考えられる（同じ日に充填されたもう１つのストレージタンクであるＴ５３由来の製品からは不検出。）。また、品質保持期限７月１日（表示：00.7.1；６月２４日充填）から１検体検出（０．０５ｎｇ／ｍｌ）しているのは、同じストレージタンクＴ５２で調合されたものがＴ５４由来のものと混合され、６月２４日に充填されたためか、２３日の回収乳が使用されたためと考えられる。
　品質保持期限７月２日（表示：00.7.02.；６月２４日充填）から１３検体中１１検体（０．０５ｎｇ／ｍｌ〜１．６ｎｇ／ｍｌ）からエンテロトキシンＡ型が検出されているが、これはストレージタンクＴ５１で６月２４日に調合された際、使用された脱脂粉乳がエンテロトキシンＡ型に汚染されていたためと考えられる。このストレージタンクＴ５１で調合された「低脂肪乳」は、サージタンクＴ６４、Ｔ３３を経由して品質保持期限７月２日（表示：00.7.02；６月２５日充填）にも使用されており、２８検体中２０検体から０．０５ｎｇ／ｍｌから ０．８ｎｇ／ｍｌの範囲でエンテロトキシンＡ型が検出された原因と考えられる。

○ 品質保持期限７月３日（表示：00.7.03.；６月２５日充填）から０．１ｎｇ／ｍｌ検出した原因は、Ｔ５３での調合の際、前日充填のＴ５１調合の「低脂肪乳」からの回収乳を１割程度使用したためと考えられる。さらに、品質保持期限７月３日（表示：00.7.03；６月２６日充填）から１１検体中５検体から０．０５ｎｇ／ｍｌから０．２ｎｇ／ｍｌのエンテロトキシンＡ型が検出しているのも、このＴ５３調合の「低脂肪乳」を翌日に繰り越して充填したためと考えられる。

○ 品質保持期限７月４日（表示：00.7.04.；６月２６日充填）から０．１ｎｇ／ｍｌ検出した原因については、６月２５日に充填された回収乳を使用したためと考えられる。
　一方、脱脂粉乳011007 ACQからエンテロトキシンＡ型が検出されているが、「低脂肪乳」については、６月２５日に当該ロットがサージタンクＴ５３に原料として使用されたことが第２調合室の記録から確認され（資料４−３）、Ｔ５３で調合された「低脂肪乳」からエンテロトキシンＡ型が検出された原因の一つとも考えられる。
　また、脱脂粉乳011007ACQは、大阪工場に６月２０日に２７８袋搬入されたことが大阪鉄道倉庫の伝票により確認された（資料４−４）。６月２０日から３０日の間の脱脂粉乳の使用記録をみると、大阪工場倉庫に搬入後５日以内に使用される傾向にあり、脱脂粉乳011007ACQが６月２１日から６月２５日の間の５日間に使用されたとすれば、上記製造過程とも整合する。
　なお、品質保持期限６月２８日及び２９日（表示：00.6.28、00.6.29.；６月２１日充填）の低脂肪乳からもエンテロトキシンＡ型が１検体ずつ検出されている原因については、記録から確認できなかったが、大阪工場に搬入された当日に脱脂粉乳011007ACQがストレージタンクＴ５３での調合に一部使用されたと考えられる。

ウ その他

　「毎日骨太」（品質保持期限６月３０日）からもエンテロトキシンＡ型が１検体でのみ検出されているが、原因は確認できなかった。

　以上のことから６月２０日から２５日の間に大阪工場で使用され、かつ、６月２２日の調合に５，２６３ｋｇ、６月２４日の調合に２，２８１ｋｇ使用された脱脂粉乳に相当量含まれ、本食中毒の原因となりうる脱脂粉乳の単一のロットは011007ACQ以外にはないと考えられた。

（２）製造工程

ア 製造ラインの共用

　クリーム類の製造ラインは専用であるが、他の製品については、調合室、ストレージタンク、殺菌機、サージタンク、充填機、回収乳タンクが共用される。例えば、第１調合室では「特濃」、「コーヒー」、「フルーツ」のミックス、発酵乳の還元乳が調合され、第２調合室では「低脂肪乳」、乳飲料の「毎日骨太」、「カルパワー」のミックスが調合される。しかし、「低脂肪乳」と発酵乳の製造ラインについては共用されるところはない。

イ 仮設ホースの使用

　大阪工場におけるホースの使用は、原料乳の受入れをはじめ回収乳タンクＴ４１から回収乳タンクＴ４６、Ｔ４７に回収乳を送り込む際、屋外での調合作業時に移動式脱脂粉乳溶解機との接続、再製乳の調合室への引込みなど各所で使用されていた。仮設ホースは、合成樹脂製で長さ２ｍから数10ｍのものまであり、作業内容、状況に応じて使い分けていた。

ウ 屋外における調合作業

　ストレージタンクにおけるミックスの最終成分調整のために行われ、成分濃度が高い場合には冷却水を、低い場合には移動式脱脂粉乳溶解機（８０Ｌ）を使用して脱脂粉乳溶解液をストレージタンクに投入していた。実施頻度は前者が毎日、後者は月２回程度だった。

エ 再製品の使用

　製造後出荷されずに冷蔵庫に残った製品及び出荷後発注ミス等により返品された製品を原料として再利用する場合と日付ミスや漏れ等の工程中にトラブルが発生した製品を冷蔵庫に保管し再利用する場合がある。

（３）衛生管理

ア 貯乳タンク内の温度管理

（ア） タンク内の乳温を７℃以下で保存し、４８時間以内に使用する旨の基準が総合衛生管理製造過程の申請書類に記載されていたが、回収乳タンクについては記載されていなかった。

（イ） 平成１２年６月１４日から２７日までの「サージタンク・配乳タンク・繰越管理記録」を確認したところ、「特濃」及び「コーヒー」の未殺菌ミックスについては、７．３ 〜１０．４℃の間で乳温が７℃を超え、その回数はそれぞれ１０回及び９回であった。

（ウ） 乳飲料である「毎日骨太」の回収乳について、乳温が１０℃を超えた記録は６月１７日の１２℃があったが、「調合・工程管理記録」では使用時の乳温が６℃であった。

（エ） 「低脂肪乳」の未殺菌ミックス及び殺菌ミックスが翌日に繰り越された場合の乳温については問題は見られなかった。

（オ） 低脂肪乳の調合に使用されていた回収乳について乳温が10℃を超えた記録は６月１７日の１２℃があったことから、ストレージタンク内の最終成分調整後の乳温を「牛乳・加工乳検定表」で確認したが、記録の記載が不明瞭で確認できなかった。「調合・工程管理記録」では、その回収乳使用時の乳温が６℃であり、そのタンク内の前日及び翌日の乳温はそれぞれ３．４℃及び３．５℃であった。

（カ） 発酵乳について平成１２年６月１４日から２９日までの「調合−計量−サージアップ管理表」及び「タンク温度チェック表」を確認したところ、エンテロトキシンＡ型が検出された発酵乳が調合された２３日以降の記録において、６月２４日のナチュレ及び毎日骨太用ベースの調整タンクＴ１３、Ｔ１７の温度がそれぞれ２０．０℃、１６．０℃だったが、これは聞き取り調査から当日発酵乳の製造がなかったため冷却はされていたもののタンク内の攪拌が行われず、かつ温度測定時に攪拌を行ってから測定するところをそのまま測定したためである（２５日の当該ベースを使用したサージタンク内の充填前の製品サンプル保管品及び製品からエンテロトキシンＡ型は検出されていない。）。

（キ） ６月２６日以降のＡＴＢバルクスタータータンクＴ２９の温度が１１．９〜１３．９℃と１０℃を超えていたが、これは聞き取り調査からタンクのチルド水の循環が悪かったためである（当該バルクスターターを使用した「のむヨーグルトナチュレ」及び「のむヨーグルト毎日骨太」用ベースからエンテロトキシンＡ型は検出されていない。）。
　調整タンクＴ１３及びＴ１７、バルクスタータータンクＴ２９については「調合−計量−サージアップ管理表」の検査記録からも問題はなかった。

イ 洗浄

（ア） ＣＩＰ

　タンク、ライン、充填機、プレート式殺菌機については、コンピュータ制御により全自動でＣＩＰを行うが、第１調合室及び第２調合室における還元乳ライン及びバターラインについてはそれぞれ手動でＣＩＰラインを作成しており、６月１４日から２７日までの「ＣＩＰ記録表」、「第１調合循環洗浄記録」、「第２調合循環洗浄記録」、「プレート管理記録表」を確認したところ、記録上適正な頻度で実施されていた。

（イ） 手洗浄

(1) 逆止弁

　中性洗剤でブラシを用いて手洗浄し、水または温水で濯ぐこととしており、洗浄結果については「清掃洗浄点検計画表」に記載されるが、６月の「清掃洗浄点検計画表」では、実施頻度が週１回であるにもかかわらず最長で２１日間洗浄されていなかった逆止弁もあった。

(2) 仮設ホース

　第１調合室では、洗剤を用いて手洗浄することとされていたが、使用後水洗のみのものもあった。ローリー受入ホースの一部の洗浄記録以外に仮設ホースの洗浄記録は確認できなかった。

(3) 移動式脱脂粉乳溶解機

　タンクに温水（温度は不明）を貯めたのち、アルカリ粉末洗剤を入れ、循環洗浄を行う（約１５分）。その後、洗浄水を捨て、温水を入れてブローしながら循環させる。フェノールでアルカリ反応を確認する場合がある。蓋をして保管する（屋外）。作業手順書に洗浄方法が規定されているが、洗浄記録はなく、大阪工場の従業員からの聞き取りでは、実際に適正な洗浄がなされていたかは確認できなかった。

(4) 移動式再製乳タンク

　アルカリ洗剤でブラシを使用して手洗浄し、水または温水で濯ぎ、蓋をして外部に保管する。

７ 関連事例の調査結果

（１） 神戸市

ア 神戸工場製品による有症苦情

（ア） 原材料として脱脂粉乳を使用している製品による苦情は３８０件届け出られ、このうち、大樹工場製脱脂粉乳を使用していた可能性のある期間の製品による苦情は３１０件であるが、苦情品や製品の検査により、エンテロトキシンが検出されなかったことが確認された品質保持期限の製品による有症苦情の件数を除くと、３３件であった。
　苦情内容を症状別に検討すると、エンテロトキシンＡ型による食中毒の主徴である嘔吐又は嘔気は２６．８％にとどまり、下痢は９２．３％にのぼる。これはエンテロトキシンＡ型感受性の高い小児においても同様の傾向が見られる。

（イ）神戸工場製品による苦情は、すべて大阪工場製品による食中毒が報道されて以降に届けられたものであり、報道による心理的影響及び固有記号表記による消費者の混乱といった影響も大きいと思われる。

イ 大樹工場製造の脱脂粉乳の使用状況及び製品への推定毒素量

（ア） 大樹工場製造の脱脂粉乳は、010928-AC ACQロットが１，２５０ｋｇ、011007-BA ACQロットが８００ｋｇ入荷しているが、使用記録があるのは011007-BA ACQロット４７６ｋｇのみである。

（イ） 使用されたことが判明している製品について、調合割合から製品中の毒素量を推定すると、最大でも０．０９０ｎｇ／ｍｌとなり、発症に必要なエンテロトキシンＡ型量を１００ｎｇとすると、当該製品を１，１１１ｍｌ摂取しなければ発症しない。使用記録のない
　１，５７４ｋｇについては、６月１９日から３０日までに調合されたいずれかの製品に使用されたと考えられる。010928-AC ACQロット１，２５０ｋｇについては、北海道の検査でエンテロトキシンＡ型が検出されていないロットのものであり、汚染されていないと仮定して製品中の毒素量を推定すると、最大で０．１６２ｎｇ／ｍｌとなり、当該品を６１７ｍｌ摂取しなければ発症しない。当該脱脂粉乳が４ｎｇ／ｇ汚染されていたと仮定すると、最大で０．３８８ｎｇ／ｍｌとなり、２５７ｍｌの摂取で発症も考えられる。この場合、特定のロットの製品について顕著な苦情があるはずであるが、このような事実はない。

ウ 検査結果

　苦情品２４件、未開封製品３７件及び原材料１５件について行政検査を行っているが、エンテロトキシンは一切検出されていない。

　以上のことから、神戸工場製品による苦情を、汚染された脱脂粉乳を使用したことによる食中毒であると判断することは困難である。

（２） 福岡市

　福岡工場においては、本年６月９日大樹工場の脱脂粉乳011007ACQ４０袋を乳飲料製造に使用したが、当該製品に係る苦情は報告されなかった。これは、他の調合タンク由来の原材料と混合され、エンテロトキシンＡ型が希釈されたためと考えられる。

８ まとめ

（１） 本食中毒事件の主たる病因物質は、多くの有症者の潜伏期間が短く、嘔吐又は嘔気、下痢を主徴としていること、多くの有症者が喫食した低脂肪乳から黄色ブドウ球菌の産生するエンテロトキシンＡ型が検出されていることから同毒素と判断される。

（２） 主たる原因食品については、雪印乳業（株）大阪工場で製造された「低脂肪乳」に加えて、エンテロトキシンＡ型が検出された「のむヨーグルト毎日骨太」、「のむヨーグルトナチュレ」も疑われる。

（３） 雪印乳業（株）大阪工場の調査の結果、同社大樹工場で製造されたエンテロトキシンＡ型に汚染された脱脂粉乳が「低脂肪乳」、「のむヨーグルト毎日骨太」及び「のむヨーグルトナチュレ」に使用されたことが確認又は推定されたことから、本脱脂粉乳が本食中毒の主たる原因であったと判断される。

（４） 本脱脂粉乳の使用が確認できない「低脂肪乳」、「のむヨーグルト毎日骨太」、「のむヨーグルトナチュレ」、「毎日骨太」、「カルパワー」、「特濃」、「コーヒー」、「フルーツ」を摂取した有症者も報告されているが、その原因となりうる病因物質は確認できなかった。

（５） 本食中毒調査の過程において明らかとなった大阪工場におけるずさんな衛生管理も要因として否定できない。

（６） 今後は本食中毒の主たる原因となった大樹工場での脱脂粉乳のエンテロトキシンＡ型による汚染メカニズムの解明が再発防止の観点から必要である