看護職員は24時間患者の最前線に存在し、医師と並んで、医療サービスの最終的な提供者であることが多いことから、医療システム上の問題を反映しやすい。
　そこで本調査研究では、ヒヤリ・ハット事例を通じて、看護業務に潜む事故発生要因を整理・分析することで、個人および組織の事故防止対策に利用出来るものを提供することと、看護エラーの背景要因に関して医療従事者間の連携、ハードウエア、ソフトウエア、環境、マネジメントなど、医療システムの諸要素の問題として検討することを目的とした。

２．研究対象と方法

１）収集対象施設の選定

　全国300床以上の病院1,500施設から、約半数の777施設をランダムに選び、看護部長あてに郵送にて研究の趣旨、およびヒヤリ・ハット体験提供の依頼文書を送付。応諾を得た190施設とその他28施設の計218施設(一般病院 213施設、精神病院 5施設)を収集対象とした。

２）調査方法と内容

（１）調査方法

　218施設のうち28施設からはすでに収集して保存していたヒヤリ・ハット事例を提供してもらい、残り190施設は調査書式を送付した。各施設内での収集方法は施設に任し、自由意思で提出されたものを2ヶ月間(11年9〜10月)で回収した。

（２）調査内容

　書式の内容は、(1)体験者の部署(2)体験時の卒後経験年数(3)体験時の時間帯(4)ヒヤリ・ハット体験の内容、防止出来た理由および自らが得た教訓である。書式はＡ４で紙面のほとんどを体験に関する自由記載部分とした。
　なお、体験の期間をいつからいつまでというような限定をせず、印象に残るものを記載するよう依頼した。これは、本研究が定量的な分析を目的とするものではなく、エラーがいかなる状況で発生した(しかけた)のかの事実を多数の事例から分析することを重視したためである。

（３）ヒヤリ・ハット事例

　ヒヤリ・ハット事例とは、ほとんどがエラーを未然、直後に発見し得た事例、あるいはエラーはあっても患者の傷害につながらなかった事例である。事故防止を検討するにはエラーの発生要因を分析することが欠かせないが、事故に至った事例だけでは収集できる数が限られている。ヒヤリ・ハット事例は多数集められることからエラーの発生要因を考える上で有用であり、防止できた事例であるが故に防止対策に関する示唆も得られ極めて貴重である。

３．結果

　収集数の看護業務領域別内訳を表１に示す。
　収集総数は11,148事例。ここでは、分析の便宜上、看護業務を患者の療養上の世話と医師の診療の補助業務に大別した（法律上の区分ではない）。前者は患者側要因の関与も大きいが、後者のエラーはほとんどが医療提供者側の要因によって発生する。両群で事故の成り立ち、および防止のあり方には差があるため、両群にわけて事例数を示した。

　療養上の世話業務に関連する事例が全体の約３割で、その半分が転倒転落事例であった。一方、医師の診療の補助業務に関連する事例は全体の６割であった。うち内服と注射（点滴・IVHを含む）の与薬関連事例が合わせてその3/4を占めていた。特に注射事例は約3,500事例と全体の3割を占めていた。
注射事例の中には一部針刺し事例などが含まれるが、多くは与薬業務に関する事例であった。

４．業務プロセスからみた注射エラー発生要因の詳細な分析
（与薬エラー発生要因マップ（注射編）の作成） xls形式(89KB)

１）与薬業務の分析の意義

　与薬業務は全ての医療機関に共通した業務で、特に注射業務は医師の指示から実施まで複数の人間が関与し、薬剤・注射器・点滴ラインや輸液ポンプなどの多種のハードウェア、指示の情報伝達というソフトウェア、注射準備環境、マネジメント（業務・労働体制や院内研修など）の諸要素がからみ、最も複雑なサブシステムを形成している。
　そして一つの注射で対象患者、薬剤の内容、薬剤の量、投与方法、投与日時、投与速度、刺入部の安全性、投与後の漏れの有無と確認すべき箇所が多く、それだけエラーも発生しやすい。薬剤によっては重大な結果を引き起こす。従って、注射エラーの防止は医療事故防止上、最優先で取り組むべき対象であり、また、注射エラーの発生要因を分析することによって、他業務のエラー対策の立案にも役立つものと思われる。そこで、11年度は注射業務に関する事例から、そのエラー発生要因と防止について検討した。（その他の主要な領域は12年度以降に実施。）
　具体的には、注射（点滴，ＩＶＨも含む）業務プロセスのどこでどのようなエラーが、どのような要因で発生しうるのかを与薬エラー発生要因マップ（注射編）として整理し、抽出した主要な発生要因に対して個人、組織および組織以上のレベルでどのような対応が求められるかを検討した。

２）分析対象および分析方法

（１）研究対象

　看護のヒヤリ・ハット事例の注射（点滴、ＩＶＨも含む）関連事例3,496事例）のうち、針刺し事例等患者への影響のない事例を除き、情報上分析可能な2,766事例を対象とした。

（２）分析方法

　医療事故やヒヤリ・ハット事例に関して確立された分析方法はまだない。
　また、１事故の詳細な分析と今回のように大量事例の分析では、自ずと手法も異なるものと思われる。そこで、種々の分析手法を検討した結果、研究成果を医療機関の事故防止対策や研修に利用してもらうことを最重要視し、以下に述べる業務プロセスとエラーの内容をもとにした分析とした。

(1)注射業務プロセスとエラーの内容によって36のマトリックスを想定

　注射業務のプロセスを示す（図表２の左欄）。前日などに注射箋（注射伝票）が薬剤科に届けられ、前もって薬剤が病棟へ払い出されたものを受領し実施する場合（定時注射）と臨時や緊急指示で、病棟保管薬を一時的に借用して実施する場合（臨時注射）が存在する。指示受けから実施までの看護婦・士（以下、看護婦と記載）のかかわり方にも施設によって差がある。特に定時注射の場合、注射の準備から実施までに複数の看護婦が連携してゆく施設と病室担当の看護婦が準備から実施まで行う施設がある。
　また、臨時注射も指示を受けた担当看護婦が処置係（注射係）に準備・実施を依頼する施設と病室担当の看護婦が自ら実施する施設がある。看護部によっていろいろなバリエーションがあるが、一応注射業務のプロセスを以下の６プロセスに分類した。

Ａ．医師の指示

Ｂ．看護婦による指示受け〜(薬剤部門への手配)〜注射準備者への申し送りまで

Ｃ．看護婦による注射準備（混注など）

Ｄ．看護婦又は医師による実施(施注)

Ｅ．患者（注射をされる対象）

Ｆ．看護婦による実施後の観察、およびその他管理

　ここで「Ｅ．患者」を加えたのは、実施対象の要因も存在することから１つのプロセスと見なした。
　一方、エラーの内容による分類については、

１．対象(患者)に関するエラー （これには２種ある。例えば、点滴を別の患者にしようとした行動のエラーと、別患者の点滴を当該患者の点滴と間違う認知・判断のエラーの両者が含まれる。）

２．指示薬剤名（内容）に関するエラー

３．指示薬剤の量に関するエラー

４．投与方法・日時・順番に関するエラー

５．投与速度に関するエラー（手動調節と輸液・シリンジポンプ操作の点滴に関するもの）

６．その他のエラー

の６分類とし、６×６＝36のマトリックスを想定した。

(2)各事例をマトリックスに整理し事例数とその割合を計算（図表２）

　事例2,766事例を、その主たる発生要因が注射業務プロセスのどこで発生したかと、エラー内容によって、上記36のマトリックスに整理した。（この際、複数の業務プロセスの要因がからむ事例は、主たる業務プロセスで判断した。）
　次に各マトリックスに該当する事例数を数え、全体に対する割合を計算した。
　（なお、看護のヒヤリ・ハット事例であるため、薬剤部門におけるエラー発生要因に関しては検討していない。）

(3)各マトリックス毎に事例からエラー発生要因を定性的に抽出し、各要因で事例数を半定量的に評価（添付大表） xls形式(89KB)

　各マトリックス毎に事例の表現内容からエラー発生の背景要因を抽出し、内容別にまとめた。この際、複数の要因が記載されている事例においては、その要因を重複列挙した。また複数のプロセスに関連する要因も重複列挙した。各要因の事例数は半定量的に表現することとし、事例数の目安として４段階で表した。「☆☆☆☆」は10例以上、「☆☆☆」は５〜９例、「☆☆」は３〜４例、「☆」１〜２例である。

３）結果と考察

（１）業務プロセスとエラー内容からみた事例数と割合（図表２）

　今回の事例は個人がこれまで体験したヒヤリ・ハット事例のうち印象に残ったものを自主的に提供してもらったもので、その収集にはすでにバイアスがかかっている。従って、各エラー内容と各業務プロセスでの収集事例割合が実際のインシデント、あるいは事故の発生割合を反映するものではない。しかし、今後の注射事故防止の参考とするため敢えて事例数とその割合を示した。
　各マトリックスのうち、「Ｄ．実施（施注）」過程における対象（患者）に関する事例が921/2,766事例（33.3％）と最も多く、次に「Ｃ．注射準備」過程における指示薬剤の内容、およびその量に関するヒヤリ・ハット事例がそれぞれ436／2,766（15.8%）、224／2,766（8.1%）と多かった。
　対象（患者）に関するヒヤリ・ハット体験は各人にとって印象に残りやすいということも影響して割合が高くなった可能性もあるが、少なくとも921／(総事例数)11,148事例（8.3%）という高率で体験者が存在したことを考えると、注射業務の最終過程での患者確認のあり方について、これまでの人間による確認のみでよいのか考え直さざるを得ないのではないかと思われた。

（２）注射エラーの発生要因と各レベルで求められる対応についての考察（表３）

　各業務プロセスでそれぞれ重要な要因が存在するが、そのほとんどは、ヒューマンエラーに関する多くの著書ですでに指摘されてきた要因であった。医療現場の特殊性のため、表現形としてのエラーの内容は異なるものの、背景要因は他業種のエラーと共通していることを意味している。今回の研究から注射エラー発生に関して主たる要因として以下の８つの要因を挙げたい。

1)情報伝達の混乱
2)エラーを誘発する「モノ」のデザイン（類似性や不統一性）
3)エラーを誘発する患者の類似性、同時性と処方のバリエーション
4)注射準備・実施業務の途中中断と不確実な業務連携
5)不明確な作業区分と狭隘な注射準備作業空間
6)時間切迫(time pressure)
7)薬剤知識の不足
8)急性期医療に対応困難な新卒者の知識と技能

　以上の８要因について、個人、組織あるいは組織以上（関連企業、教育、行政）のレベルで求められる対応について表３にまとめた。

（以上）