(2) 本報告書では、当該事故の類似事故、つまり患者の誤認に基づく事故を中心に、医療施設として取り組むべき事故防止方策を整理した。あわせて、患者誤認事故に限らずすべての事故に関連する取り組みとして、病院全体の管理システムの在り方についても可能な範囲で提言することとした。

(3) 本報告書は、契機となった当該事故が大学病院という特別な機能を担っている病院において発生したことから、類似の機能を有する全国８２の特定機能病院(*)を対象にアンケート調査を実施し、その結果に基づいて、個々の方策の各施設での取り組み状況の把握及び実施可能性の検証を行った。一般の医療施設における対策を検討するに当たっては、アンケート調査の対象が特定機能病院であることに留意することが必要である。

(4) 本報告書は、個々の医療施設の取り組みに参考となる情報を整理したものである。事故防止のための方策は各医療施設の状況により異なってしかるべきであり、本報告書を参考としつつ各医療施設がそれぞれの実情にふさわしい取り組みを展開していくことが望まれる。

(*) 特定機能病院は、医療法上の制度であり、現在８０の大学病院と国立がんセンター中央病院及び国立循環器病センター病院が承認されている。

(イ) 患者を移送する際の主治医の対応

［アンケート調査での実施状況］

　「主治医が病棟から手術室まで同行する。」という方策について実施状況を質問したところ、４３施設（56.6％）が当該事故以前から実施していたとのことであり過半数を超えていた。しかしながら、実施予定なしという施設も１３施設（17.1％）存在し、有効性を認めつつも現実には実施が困難であることをうかがわせた。

［アンケート調査での意見］

　問題点としては、(1)主治医は手術直前まで更衣や臨床的な作業が多く同行が困難（１０施設）(2)主治医が１人の場合や連続して手術が行われる場合は困難（４施設）といった回答があった。また、患者の重症度や診療科によって異なる（１６施設）という意見もあった。

［検討会意見］

　患者の担当医が手術室へ移送する際に付き添うことについては、患者誤認を防止するために有効であるばかりでなく、手術を前に精神的に不安定な状態にある患者に安心感を与える上でも望ましい。しかしながら、術前の準備への対応等を考えると主治医はむしろ早めに手術室に入り、手術の準備を整えた上で、手術室等で患者を出迎える方が現実的な対応であるといえる。

ウ 患者を識別するための方策

(ア) 患者氏名の確認

［アンケート調査での実施状況］

　「名前の呼びかけでなく、名前を患者本人に応答させることにより、患者の確認を行う。」という方策について実施状況を質問したところ、当該事故以前から実施していた施設は２３施設（30.3％）と少数にとどまったが、当該事故後に実施２９施設（38.2％）、これから実施予定９施設（11.8％）を含めると約８割が実施に前向きな考えであった。

［アンケート調査での意見］

　問題点として、(1)麻酔の前投薬の影響で信頼性に劣る（１０施設）、(2)小児、難聴、痴呆、意識障害の患者では不確実（９施設）、(3)同姓同名の患者では困難（３施設）、(4)顔見知りの医師や看護職員から名前を聞かれると患者が不快感・不安感を持つ（３施設）といった回答があった。

［検討会意見］

　患者本人に名前を名乗ってもらう方法は、患者の名前を単に呼びかける方法よりは、患者誤認の可能性を低くできることから、実施が望ましい。
　その際には、患者が不快感・不安感を抱かないよう十分な説明をすることが必要である。
　しかしながら、アンケート調査でも問題点として指摘があるように、麻酔の前処置の影響や、痴呆、難聴などにより、患者に名前を名乗ってもらうことが困難な場合もあり、必ずしも有効性が高い方策であるとはいえない。あくまでも患者確認のための補助的な手段であることを十分に認識し、この方法のみにより患者確認をすることは避けるべきである。

(イ) 患者識別バンドの装着

［アンケート調査での実施状況］

　「患者を識別するためのバンド等をつける。」という方策について実施状況を質問したところ、当該事故以前から実施していた施設は１４施設（18.4％）にとどまったが、当該事故後実施１９施設（25.0％）、これから実施予定１９施設（25.0％）を含めると約７割が実施に前向きであることが明らかになった。

［アンケート調査での意見］

　問題点としては、(1)装着時に患者氏名の誤記や付け間違え等のミスが起こり得る（９施設）、(2)患者の心情やプライバシー保護に配慮する必要がある（７施設）、(3)患者識別バンドが点滴ラインを確保する際に邪魔になる（７施設）、(4)患者識別バンドを装着することにより他の方法による患者確認がおろそかになる可能性がある（２施設）といった回答があった。

［検討会意見］

　当該事故においては、手術開始直前に、身体的な特徴が異なっていることや検査所見が術前所見と異なることに複数の医師が気付き、議論を行ったり、確認の電話を病棟に入れる等の対応をしていながら、患者取り違えに気付くに至っていない。これは最終的な患者識別の手段がなかったことが原因であり、患者識別バンドを装着することは患者を識別する手段を増やすという意味で有効であると思われる。また、血液型や禁忌薬等の情報を加えることで他の事故の防止にも有用である。
　アンケート調査でも指摘されているとおり、いくつかの実施上の問題点が存在するが、(1)については、装着時に複数の職員が立ち会ったり、患者本人に記入してもらう等の対応をすること、(2)については、患者に患者識別バンドを装着する意義についての十分な説明を行うこと、(3)については、点滴ラインをとる腕を決めておき、その反対の腕に患者識別バンドを装着すること、(4)については、二重三重のチェックを職員に徹底すること、等の対応をあわせて検討することが望ましい。

(ウ) 患者の身体への氏名記載

［アンケート調査での実施状況］

　「患者を識別するために足の裏等にマジック等で氏名を書く。」という方策について実施状況を質問したところ、当該事故以前から実施していた施設は７施設（9.2％）と少数にとどまり、当該事故後実施５施設（6.6％）、これから実施予定２施設（2.6％）を含めても、実施に前向きな回答は２割に満たなかった。また、実施予定なしという回答が４５施設（59.2％）と過半数を占めた。

［アンケート調査での意見］

　問題点としては、(1)患者の身体にマジックで記載することは、患者を物として扱っているような印象を与えるため患者の理解が得られ難い（９施設）、(2)患者識別バンドと同様に記載時に間違える可能性がある（３施設）といった回答があった。
　また一方で、(1)左右誤認を防ぐのにも活用できる（１施設）、(2)患者自ら書いてもらうので確実でありコストもかからないので良い（１施設）との意見もあった。

［検討会意見］

　患者の身体に直接マジック等で氏名を記載する方法は、患者識別バンドのように費用がかからず、手術時の邪魔になることもないという利点がある。
　アンケート調査でも指摘されているように、この方策は患者に不快感・不安感を与える恐れがあり、実施は、患者にその意義を十分に説明して理解を得ることが前提となる。そのため、身体に直接マジックで記載することに理解が得られない場合には、幅広の絆創膏に記載して貼り付ける等の工夫が望まれる。

(エ) その他の患者を識別するための方策

　患者確認の方法は、絶対に誤りがないという方法はないということを前提に、複数の方策を組み合わせることが望ましい。アンケート調査では、バンド、マジック以外の方策として、以下のような回答があった。

(1) ストレッチャーに名札を付ける。（５施設）
(2) 患者の氏名を記載した帽子を患者に着用させる。（４施設）
(3) 入院ベッドで手術室まで移送する。（３施設）
(4) 同じ名札を２枚用意し、１枚を搬送用ベッド、もう１枚を手術台に付け照合する。（２施設）

エ 患者受け渡しの際の方策

　手術室交換ホールでは、病棟から患者を移送してきた病棟スタッフから手術室スタッフへの引き継ぎが行われることから、その際に、患者を誤認する可能性が考えられる。対応策を以下にまとめた。

(ア) 患者とカルテの受け渡し方法

［アンケート調査での実施状況］

　「病棟から手術室への患者受け渡しの際には、患者と同時に、カルテやＸ線写真等の患者情報の受け渡しを行い、他の患者と入れ替わることのないようにする。」という方策について実施状況を質問したところ、７２施設（94.7％）とほとんどの施設が当該事故以前から実施していたという結果であった。

［アンケート調査での意見］

　問題点として、手術直前にカンファレンスが行われるような場合には患者とは別に担当医がカルテを手術室に持ち込む場合がある（２施設）との回答があった。

［検討会意見］

　当該事故では、手術室に患者を受け渡す場所（ハッチウェイ）とカルテを受け渡す窓口が異なっていたために、手術室への受け渡しの段階で患者とカルテが入れ替わってしまう結果になった。患者とカルテを常に一緒に移送していくことは、このような事態を防ぐ意味で有効であると思われる。
　しかしながら、カルテが患者から離れてしまうことや、病棟を出る段階で他の患者のカルテと取り違えてしまうようなことは十分に想定されることから、あらかじめ患者とカルテを容易に照合できるようにしておき、常に確認を怠らないことが重要である。一例としては、カルテに患者の顔写真を入れておく等の工夫が考えられる。
　この場合も、患者の確認に当たっては、カルテのみに頼ることなく他の方法と併用することが必要である。

(イ) 患者受け渡しの際の患者の氏名確認

［アンケート調査での実施状況］

　「病棟から手術室への患者受け渡しの際には、渡す側と受け取る側の両者が、共同で患者の名前を復唱する等の方法により患者の確認作業を行う。」という方策について実施状況を質問したところ、当該事故以前から実施していた施設は６４施設（84.2％）であり、当該事故後実施５施設（6.6％）、これから実施予定２施設（2.6％）を含めると大多数が実施に前向きな考えであった。また、復唱をしていないという施設でも、例えば、手術室看護職員が病棟看護職員の告げた患者の名前が正しいかどうかをカルテを見て確認するなど、何らかの方法で確認していた。

［アンケート調査での意見］

　問題点としては、(1)復唱しても口頭ではミスが発生するため、用紙やネームカードも用いて確認すべき（２施設）、(2)復唱しても本人である確認につながらない（１施設）との指摘があった。

［検討会意見］

　当該事故では、手術室看護職員が患者に対して名前を呼びかけ、患者が返答するのを確認しているが、病棟看護職員との間では相互に患者の名前を確認する作業はしていなかった。患者を受け渡す際に「○病棟のＡさんです。よろしくお願いします。」「はい、分かりました。○病棟のＡさんですね。」というように、患者の名前を復唱するようなことがルール化されていれば、手術室交換ホールで患者誤認に気付いていた可能性がある。
　手間のかかる作業とはいえないことから、まだ実施していないような施設についてはこのような確認作業を習慣付けていくべきであろう。
　しかしながら、復唱による確認で万全ということではなく、職員１人１人が「思い込み」による誤認の可能性を常に意識し、二重三重の確認を怠らないことが何よりも重要である。

(ウ) その他の患者受け渡しの際の方策

　復唱以外の確認方策としては、以下のような回答があった。

(1) 麻酔科医が、患者が名前を応答する時に麻酔記録用紙に記した名前を指差確認し署名する。
(2) 術前訪問した際の記録との照合を行う。

オ 手術室の運営に当たっての方策

［アンケート調査での実施状況］

　手術スケジュールの組み方について各施設の状況を質問したところ、「同じ時間に一斉に開始されることが多い。」という施設が６２施設（81.6％）と大半を占め、「１件ずつ開始時間をずらし、同時に複数の手術が開始されることのないようにしている。」という施設は３施設（3.9％）と少数にとどまった。

［アンケート調査での意見］

　手術開始時間をずらすことに伴う問題点としては、(1)手術室の効率的利用のために困難（２５施設）、(2)人員、勤務時間帯の制約がある（１３施設）、(3)エレベーターの関係で病棟から手術室までの移送にかかる時間をコントロールすることが困難であり開始時間をずらしても計画通りにはいかない（９施設）、(4)事務作業が繁雑になる（４施設）といった回答があった。

［検討会意見］

　短時間に業務が集中することは、職員のストレスの原因にもなり、患者・カルテの受け渡し時等に混乱が予想されることから、手術室の運営を工夫することにより、できる限り業務量を分散させることが望ましい。
　具体的な方策としてはあらかじめ手術開始時間をずらしてスケジュールを設定する方法が考えられるが、アンケート調査の結果からも明らかなように実情にそぐわない点も多い。次善の策として、少なくとも同じ病棟の手術が同時間に重ならないようにするといった方策の実施が望まれる。

カ 麻酔開始時の方策

［アンケート調査での実施状況］

　「患者が手術室に入室後、麻酔がかけられる前に、執刀医又は主治医が患者に声をかけ確認する。」という方策について実施状況を質問したところ、当該事故以前から実施していたという施設は４０施設（52.6％）であり、当該事故後に実施９施設（11.8％）、これから実施予定７施設（9.2％）を含めると、約７割に上った。

［アンケート調査での意見］

　問題点としては、(1)麻酔開始時に主治医等が手術室に入っていないことがあり手術開始が遅れてしまう（３施設）、(2)主治医がそばにいれば声かけは不要（３施設）、(3)確認できれば患者を安静にしておく方が望ましい（１施設）といった回答があった。
　一方で、患者の不安軽減のために大切である（４施設）という前向きな意見もあった。

［検討会意見］

　麻酔開始後には、患者の顔の確認が難しくなり、意志疎通もできなくなることから、麻酔医は、原則として主治医又は執刀医の立ち会いのもと麻酔を開始すべきである。
　また、主治医又は執刀医が麻酔開始前に患者に声をかけるということは、患者確認という目的以上に人体にメスを入れる者の礼儀として実施するという意味もある。外科医にとっては手術は日常的な作業であっても、患者にとっては人生で１度経験するかどうかという一大事であることを忘れてはならない。患者の不安を思いやる気持ちを忘れずに、手術に望む際の心構えを新たにするためにも患者への声かけを行うべきである。

キ 手術部での方策（アンケート調査は実施していない。）

［検討会意見］

　多数の手術室を有する病院においては、手術部全体を統括する立場の手術部専任医を配置することが多い。このような手術部専任医を置くことにより、各手術室を巡回し状況を確認することができ、各手術室における異変をいち早く把握することが可能となる。
　また、各手術室においても手術部全体の状況を把握できるように、手術スケジュールや手術の進行状況の一覧表を各手術室に貼り出す方法も検討すべきである。

(2) 患者の主治医が誰であるか、また、主治医が複数である場合には誰が責任者であるかを、ベッドのネームプレートに表示する等の方法により患者に明確に伝えること。

(3) 麻酔科医が麻酔を開始する際には、原則として、主治医又は執刀医が立ち会い最終確認を行うこと。

(4) 各施設の工夫により、複数の人によるチェックの機会を複数設けること。

(2) 取り組み方策の例

　各施設における具体的な取り組みに資するため、以下に、これまで述べてきた各方策についての検討会意見の要約を示す。

ア 個別的な取り組み方策の例

(1) 麻酔科医等の手術室スタッフは術前訪問（術前診療を含む）を行うことが原則となる。加えて、身体的特徴等の患者を識別する際に参考となる情報を記録し、関係者による情報の共有化を図ることが望ましい。

(2) 患者を病棟から手術室に移送する際には、１人の職員が複数の患者を同時に移送することは避けるべきである。

(3) 患者の氏名を確認する際には、名前の呼びかけによって確認するのではなく、患者本人や患者家族に患者の氏名を名乗ってもらう、あるいは、職員同士で患者の氏名を復唱するというように、複数の人で確認することが望ましい。

(4) 患者を確実に識別できるようにするためには、患者識別バンドを装着する、患者本人に氏名を名乗ってもらうなど、複数の手段を組み合わせることが望ましい。

(5) 患者とカルテを常に一緒に移送することが重要である。さらに、患者の顔写真をカルテに入れておく等の工夫により患者とカルテを容易に照合できるようにしておくことが望ましい。

(6) 多数の手術室を有する病院においては、手術部全体を統括する立場の手術部専任医が巡回したり、手術スケジュールや手術の進行状況の一覧表を各手術室に貼り出す等の方法により、手術部全体の状況把握に努めることが望ましい。

イ 組織的な取り組み方策の例

(1) 事故やインシデントの把握に努め、その分析結果を事故防止策の検討に役立てていくことが望ましい。

(2) 事故防止委員会や医療事故防止のための部署を設け、事故防止委員会については、事故発生時ばかりでなく、平時にも定期的に開催し、事故防止に関する情報交換や事故防止策の検討等を行うことが望ましい。

(3) 各医療施設において実施している医療事故防止のための方策は、事故防止マニュアルとして取りまとめ明文化すべきである。事故防止マニュアルの形式は、部門ごとにチェックポイントを１枚に簡潔にまとめるなど、現場の職員の注意を喚起しやすいものとし、また、形骸化することを避けるために、随時、現場の職員の意見を汲み上げて改定していくことが望ましい。

(4) 事故防止のための職員研修は、安全教育を体系的に実施できる貴重な機会であることから、各医療施設において定期的に実施することが望ましい。

(5) 主治医グループ制のような診療形態をとる場合であっても、個々の職員の役割や責任を明確に定め、各職員が責任をもって業務に望めるような体制にすべきである。また、このような個々の職員の役割や責任の範囲については患者に明示することが望ましい。

参考資料１ 横浜市立大学病院の事故の概要

１ 被害者

(1) Ａ氏について（年齢７４歳、男）

予定されていた手術（心臓）：僧帽弁形成術又は僧帽弁置換術
実際に行われた手術（肺） ：右肺嚢胞切除縫縮術

(2) Ｂ氏について（年齢８４歳、男）

予定されていた手術（肺） ：開胸生検、右肺上葉切除術、リンパ節郭清
実際に行われた手術（心臓）：僧帽弁形成術

２ 事故の事実経過

(1) 病棟から手術室交換ホール

　午前８時２０分２人の病棟看護婦が、それぞれＡ氏、Ｂ氏を病室から業務用エレベータの中まで移送した。その後、病棟看護婦のうち１人が病棟に戻り、もう一方の病棟看護婦が１人でＡ氏及びＢ氏を４階にある手術室交換ホールまで移送した。

(2) 手術室交換ホール

　手術室交換ホールにおいて、Ａ氏をＢ氏の手術担当の看護婦に、Ｂ氏をＡ氏の手術担当の看護婦に引き渡したため、それぞれ異なる手術室に移送された。その際に、手術室看護婦がＢ氏の名前を呼びかけたのに対しＡ氏が返事をしたという。
　その後、病棟看護婦から手術担当看護婦への申し送りが行われ、カルテは患者とは離れて本来の手術室に運ばれた。

(3) １２番手術室（肺の手術を実施）

　麻酔科医は、患者（Ａ氏）の背中に貼られていたフランドルテープ（心疾患患者用の薬剤を塗布してあるテープ）に気付いたものの、患者を取り違えているとは思わずその場ではがした。
　その後、手術は、午前１０時５分に、３人の執刀医により開始された。
　患者（Ａ氏）には、Ｂ氏の腫瘍があると術前に診断した部位と同じところに、嚢胞様病変が認められたため、術前の所見と大きな矛盾はないと判断し、嚢胞の切除を行った。
　午後１時５０分に患者（Ａ氏）の手術は終了した。

(4) ３番手術室（心臓の手術を実施）

　手術担当看護婦は、患者（Ｂ氏）が十分に剃毛されていないことを麻酔科医から指摘され、剃毛とブラッシングを行った。
　複数の麻酔科医及び執刀医が、患者（Ｂ氏）の身体的な特徴がＡ氏と異なっていることや検査所見が術前所見と異なることに気付き議論が行われた。
　念のため、麻酔科医の１人が手術担当看護婦に指示して病棟に確認の電話を入れさせたものの、Ａ氏は確かに手術室に降りているという返事があったため、患者取り違えに気付くに至らなかった。
　手術は、午前９時４５分に、２人の執刀医によって開始された。
　胸骨心膜切開後、執刀医グループの責任者が手術室に入室し、検査結果を再検討したが、患者取り違えに気付くに至らなかった。
　左心房を切開し弁逆流試験をすると、予想していたよりも軽度ではあったが病変を認めたため、僧帽弁形成術を施行した。逆流試験にて逆流が消失したのを確認し、午後３時４５分に患者（Ｂ氏）の手術が終了した。
　なお、手術中に、患者（Ｂ氏）へＡ氏の血液が輸血されたが、幸い血液型が同じであったため大事には至らなかった。

(5) 手術終了後ＩＣＵ入室

　手術後、Ａ氏は午後３時５０分に、Ｂ氏は午後４時２０分に、それぞれＩＣＵに入室した。
　Ａ氏の主治医と麻酔科医は、術後に見込んでいた体重と異なるため、Ａ氏ではないのではないかとの疑いを持った。
　ＩＣＵの医師がＢ氏を診察し、２人が入れ替わったのかもしれないと思い、Ａ氏の心音を聴いたところ心雑音が聴かれた。そこで、Ａ氏に名前を尋ねたところ、患者が入れ替わっていたことが確認された。

３ 事故発生後の経過

平成11年１月11日（月）		患者取り違え事故発生 直ちに市長に報告
12日（火）		警察への届出
13日（水）		一部新聞に報道 １回目の記者会見
14日（木）		２回目の記者会見 （事故調査委員会の設置を発表）
21日（木）		第１回事故調査委員会開催
30日（土）		事故調査委員会委員による病院視察
２月７日（土）		第２回事故調査委員会開催
19日（金）		病院長及び医学部長が辞任
27日（土）		第３回事故調査委員会開催
３月８日（月）		第４回事故調査委員会開催
21日（日）		第５回事故調査委員会開催 （報告書取りまとめ）
23日（火）		報告書を横浜市長に提出

　１９７０年代半ば「患者の権利」運動が関連法案の成立によって急速に高まり、原告側の弁護士の活躍もあって医療訴訟が急増した。やがて１９８０年代になると、医療側敗訴の増加、賠償額の高騰により、民間保険会社は医師賠償責任保険から撤退し、医療施設は無保険状態におかれたり医療過誤保険料が高額化したりするという、いわゆる「医療訴訟危機」「保険危機」を経験することになった。
　こうした事態に対応するべく、医療施設自らが財源を確保して設立した自家保険会社や医師賠償責任保険を扱う民間保険会社は医療におけるリスクマネジメントに取り組み始めた。このような保険会社の活動に加えて、州政府による病院の認可、連邦政府からの高齢者病院医療費の支払い、病院機能評価においても、病院におけるリスクマネジメント活動やクオリティアシュアランス（医療の質の確保）活動が重要視されるようになったといわれている。
　当初、リスクマネジメントは医療事故や医事紛争により病院の資産を失わないための事務・管理系の業務であり、クオリティアシュアランスは臨床に従事する者による医療の過程や結果を評価、改善していくための活動であった。しかし近年では、医療の質の向上という視点から、情報収集、分析、対応策のフィードバックという一連のプロセスにおいて、これら二つの活動は相互に連携し機能している。

２ 米国の病院の取り組み（ベスイスラエルメディカルセンターの場合）

　ニューヨーク州にあるベスイスラエルメディカルセンターでは、本院、分院合わて約２０００床の施設に４人の専任のリスクマネージャーを配置している。４人の下には事故調査等の実務を担当するスタッフ、リスクコントロールコーディネーター６人がおり、計１０名と事務職員でリスクマネジメント部が運営されている。リスクマネジメント部の部長は副院長級の位置付けがなされている。
　リスクマネジャーには法律、保険、財務、組織管理等に関する知識を習得した看護職がついている。その具体的な職務は事故防止活動のほか、保険購入や訴訟対策に至るまで幅が広い。事故防止活動としては、(1)事故につながる情報の収集と管理、(2)報告された事故の分析、(3)関連法規の遵守のサポート、(4)他の関連委員会との連携、(5)スタッフ教育などを行っている。また、リスクマネジメント活動のみならず、病院機能評価への対応など、クオリティアシュアランスに関する業務も行っている。
　こうした内部組織によるリスクマネジメント活動のほかに、外部からのサポートも積極的に活用している。米国の場合、コンサルタント会社や保険会社のサポートを受けている病院は多いが、ベスイスラエルメディカルセンターの場合、他の病院と共同出資して、リスクマネジメントに関してアドバイザー的役割を担う非営利組織を設立している。この組織は、事故報告書の分析、リスクマネジメントに関する教育、リスクマネジャーの育成や業務の支援など、リスクマネジメント全般に関するアドバイスを病院や個々の医療従事者に対して行っている。こうした外部組織の支援も受けてリスクマネジメント活動の充実が図られている。

　航空業界においては、「ヒューマンファクター」という概念と知識が、安全で効率的な航空機の運航の実現のために応用されている。ヒューマンファクターの定義は統一されているわけではないが、「環境の中で生きる人間をあるがままにとらえて、その行動や機能、限界を理解し、その知識をもとに人間と環境の調和を探求し、改善すること」というような意味で用いられている。
　ヒューマンファクターが航空機に応用されるようになったのは、第二次世界大戦中の軍用機の操縦席周辺の設計が最初であるといわれており、その後、機器の設計以外にも、ストレス下の人間の行動や訓練方法等にまで研究の範囲が拡大された。
　ヒューマンファクターの具体的な取り組みの内容は、(1)企業内にヒューマンファクターの概念と知識を浸透させる、(2)エラーを起こしにくい職場環境を設定する、(3)エラーを管理できるようになるための訓練を行う、の３つが一般的である。

２ 事故防止のための組織体制

　航空業界では、運航部門、整備部門、客室部門、運航管理部門、空港部門等の各部門に安全を管理する組織を設け、ヒューマンエラーに関する報告を分析し対応策を検討する等の業務を行うとともに、総合的な安全推進を担当する組織（総合安全推進委員会等）を設け、全社的な安全意識の向上や安全に関する情報提供等の取り組みを行っている。

３ 事故防止のための情報収集

　我が国の航空業界では、航空法により、事故や重大なインシデントが発生した際には、運輸大臣への報告が義務付けられているが、それに加えて、航空会社独自の取り組みとしてヒューマンエラーに関する情報の収集及び事故防止の対策への活用が行われている。
　また、欧米では国家としての取り組みも行われており、ＮＡＳＡ（National Aeronautics and Space Administration，米国航空宇宙局）によるＡＳＲＳ（Aviation Safety Reporting System，航空安全報告）に代表されるような非公開かつ自主的な報告制度が存在している。ＡＳＲＳには年間３万件を超える報告が寄せられ、専門家により解析された結果が毎月報告書の形で公開されている。

４ 事故防止のための訓練

　航空業界では、ヒューマンファクターの要素を取り入れた様々な訓練が実施されている。その代表的なものがＣＲＭ（Crew Resource Management）であり、日本国内のいくつかの定期航空会社により実施されている。
ＣＲＭは１９７０年代初頭に米国において航空事故が多発したのを受けて、米国の産官学が協力して開発した事故回避のための訓練プログラムであり、個別の人間に対する単独の訓練ではなく、実際の事例に則して主としてチームとしての総合的な対応を訓練するためのものである。
　具体的には、(1)状況認識（発生した状況を確実に認識すること）、(2)問題解決（認識した問題を解決する方法を考える）、(3)意志決定（最終的に考えた方法を実行に移す）、(4)コミュニケーション（複数の人間の間の円滑な意志の疎通）、(5)ストレスマネジメント（緊急事態のストレスや長時間飛行による疲労下での行動の自己管理）など多岐にわたる項目により構成されている。ＣＲＭでは、知識に偏重するのではなく、ＬＯＦＴ（Line Oriented Flight Training）というシミュレーターを用いた実践的な訓練との併用により効果を上げている。
　当初、ＣＲＭはCockpit Resource Managementと呼ばれ、操縦室内の乗員だけを対象とするものであったが、その後、管制官や整備員、客室業務員、運航管理者等にまで対象範囲を広げCrew Resource Managementとして広く実施されるようになっている。

［患者移送］

(1) 病棟看護婦が患者を手術室に移送するのは、１回に１人を徹底する。

(2) 主治医の１人が患者移送に付き添い、手術室看護婦に患者が引き受けられたことを確認する。

［患者の引き受けとカルテ等の申し送り］

(3) 患者、カルテ類ともにハッチウェイで引き継ぎ、一緒に手術室に移送する。

(4) 入院患者に、氏名、年齢等を記入した患者識別バンドを付ける。

(5) 入院患者の手術等の際には、患者の足底にマジックで氏名を書く。

(6) 手術室交換ホールにおいて手術室看護婦が患者を引き受ける時の確認を

• 患者の氏名を患者の言葉で確認する。
  
• 患者識別バンドのID番号、氏名、年齢等をカルテと照合し確認する。
  
• 足底に書かれた患者の氏名をカルテと照合し確認する。

(7) 麻酔科医は、患者を術前訪問し、手術当日にハッチウェイで患者確認を行う。

(8) 手術室内で、麻酔科医は主治医とともにカルテの血液型検査結果のID番号、氏名を患者識別バンドと照合・確認し、患者識別バンドに血液型を記入する。

(9) 麻酔科医は、主治医とともに患者確認を行った後に麻酔を開始する。

(10) 手術室看護婦による術前患者訪問は、原則として手術に立ち会う看護婦が行い、訪問時には患者の外見的・身体的な特徴についても記録する。担当以外の看護婦が訪問した場合であっても、術前訪問記録用紙に患者の特徴などを記入し、担当の看護婦に引き継ぐ。

［術中の基本］

(11) 麻酔科医、執刀医は患者の確認に疑問を持った場合には、その疑問を解決するまでは新しい段階に進まない。

(12) 外科医が行うべき患者確認方法を明確にした。

(13) 麻酔科医が行うべき患者確認方法を明確にした。

(14) 看護部は「手術室移送時の手順」や「手術室入室時の手順」に事故対策委員会の決定事項を明記した。

(15) 手術部専任医が行う患者の安全管理に対する役割を明確にした。

２ 今後の対応策

［病院運営システム上の取り組み］

(1) 事故予防を目的とした危機管理対策

(2) 病院全体のマニュアル

(3) 各部門間の協調が円滑に行われるような病院内のシステム作り

(4) 院内各部門における事故防止策の徹底と再検討

(5) 今回の事故対策が適切に行われているか追跡調査し、定期的にチェックする機能の整備

(6) 医療事故発生後の対処方法のマニュアル化

(7) 医療事故についての情報収集

［病院組織管理上の取り組み］

(8) 病院長の権限と責任の明確化

(9) 病院の意思決定方式の確立

［医療教育上の取り組み］

(9) 病院での医療従事者に対する医療事故の予防教育の徹底

(10) 病院での卒後教育（特に研修医）における医療事故に関する研修の実施

(11) 医学部、医学系大学院、看護短大における医療事故やリスクマネジメントに関する教育の実施

４Ｍ−４Ｅマトリックス表による分析例

○　４Ｍとは、事故原因の分類に用いられる区分であり、(1)MAN（人間）、(2)MACHINE（物・機械）、(3)MEDIA（環境）、(4)ANAGEMENT（管理）の４つを指す。

○　４Ｅとは、事故対策の分類に用いられる区分であり、(1)EDUCATION（教育・訓練）、(2)ENGINEERING（技術・工学）、(3)ENFORCEMENT（強化・徹底）、(4)EXAMPLE（模範）の４つを指す。

○　４Ｍ−４Ｅ方式は、上記のようなマトリックス表を用いて事故の原因ごとの対策案を網羅的に整理するのに便利である。

参考資料５-2

ＳＨＥＬモデルによる分析例

○　このモデルを用いて、上図のとおり事故・インシデントの分析を行うことが、航空業界において推奨されている。その分析に当たっては、中心のＬ自体の問題と併せて、Ｌ-Ｓ、Ｌ-Ｈ、Ｌ-Ｅ及びＬ-Ｌのそれぞれのインターフェースに問題がなかったかを分析し、その結果に基づいて改善方策を検討することになる。

参考資料５-3

ＳＨＥＬモデル

Ｓ＝	Ｓｏｆｔｗａｒｅ（ソフトウェア）
Ｈ＝	Ｈａｒｄｗａｒｅ（ハードウェア）
Ｅ＝	Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ（環境）
Ｌ＝	Ｌｉｖｅｗａｒｅ（人間）

照会先：厚生省健康政策局総務課
　課長補佐　青木　龍哉（内2513）
　課長補佐　神ノ田昌博（内2516）
　代表　[現在ご利用いただけません]　直通　3595-2189