○ また、質の高い医療を確保するために、患者の立場を重視し、患者と医療従事者との信頼関係を維持しながら、医療に関する情報提供の推進を図っていくことが重要である。

２. 医療機関の機能分担の明確化

○ 患者による自由な医療機関の選択を確保しつつ、患者の医療機関への受診の流れを適切に構築するため、医療機関の機能分担の明確化を図る。

(1) 大病院における外来の集中の是正

○ 大病院の外来について、それ以外の医療機関の外来の給付率と差を設けるとともに、入院医療に重点を置いた措置を講ずる。

(2) かかりつけ医、かかりつけ歯科医の普及、定着

○ かかりつけ医、かかりつけ歯科医を支援するため、地域医療支援病院を制度化し、機能の拡充を行う。

○ かかりつけ医、かかりつけ歯科医が専門医としても地域住民から信頼を得ることができ、地域住民も医療機関の適切な選択が可能となるよう、専門分野などについて情報公開を推進する。

３. 長期入院の是正と過剰病床の削減

○ 入院期間の短縮、社会的入院の是正等を図るため、医療計画上の必要病床数の在り方を見直すとともに、既存の過剰病床に対する適正化の措置を講ずる。

(1) 急性期病床と慢性期病床（療養型病床群）の区分の明確化

○ 現行の必要病床数の算定方式を見直し、急性期病床と慢性期病床とに区分して、医療計画上の必要病床数を算定する。

○ 急性期病床については、標準的な入院期間や地域の疾病の状況等を勘案し、慢性期病床については、高齢者の介護に必要な入院・入所施設の整備量等を考慮して算定する。

(2) 入院医療適正化対策

○ 病院の医療従事者の人員配置基準及び構造設備基準を見直し、急性期病床及び慢性期病床のそれぞれにふさわしいものとする。

○ 医療機関の開設の許可の在り方を見直し、許可の対象となる病床数を現に勤務している医療従事者数に見合った病床数とする仕組みに改め、病床数の適正化を図る。

○ 入院患者が計画的に、かつ、速やかに家庭や社会へ復帰できるよう、退院時期を明確化させた診療計画の策定等の普及、定着を図り、看護を含めた効率的な入院医療システムを確立する。

○ 都道府県は、国の策定する指針を参考とし、医療費適正化の観点も踏まえ、病床数の削減及び療養環境の向上、在宅医療の体制整備等を含む病床等の適正化に関する計画を作成する。

４. 医師、歯科医師の数の抑制と資質の向上

(1) 医師、歯科医師の数の抑制

○ 医学部及び歯学部の新たな入学定員の目標を設定し、その削減を推進する。具体的な削減目標については、平成９年度に実施する新たな医師及び歯科医師の需給調査の結果により定める。

(2) 臨床研修の必修化

○ 医師の卒後の臨床研修を必修化する。また、臨床研修の修了を診療を行う医師の要件とし、これに伴い、医師免許制度及び国家試験の見直しを行う。

○ 臨床研修中の医師については、その手当が支払われるよう必要な措置を講ずるとともに、人員配置基準の算定の対象としない。

○ 歯科医師についても、同様の方向とする。

５．医療における情報提供の充実

○ 患者の医療機関への受診の流れを適切に構築しつつ、患者による医療機関の選択を可能とし、適切な医療が受けられるように、医療機関からの積極的な情報提供を推進する。

○ 医療の現場において、医療従事者による適切な説明と患者の理解に基づく医療の定着を図るとともに、カルテの情報を患者に提供する。

○ 患者による医療機関の選択に資するものについては、できるだけ広告できることとする。

また、専門医について、認定基準の統一化、明確化を図った上で、広告事項に追加する。

○ 病院機能評価事業の一層の充実、普及を図るとともに、公表内容の拡大を図る。

第２ 給付と負担の公平

I．医療保険の制度体系

〔第１案〕（制度の一本化による地域医療保険制度案）

１．基本的な考え方

○ 国民皆保険制度の実現から３０年以上経過し、この間、産業構造、 就業構造の著しい変化、高齢化の急速な進行などに伴い、医療保険 制度の基盤を成す保険集団の在り方についても、公平、公正の観点 に立った見直しが必要となっている。

○ ２１世紀の少子高齢社会では、地域医療の重視、保健医療と福祉 の連携がますます重要になることから、国民皆保険制度を堅持して いくとの原則に立って、職域保険である被用者保険と地域保険である国保とを統合し、都道府県を単位とする地域医療保険制度とする。

○ 今後の高齢化の一層の進行に伴い地域医療体制の充実が求められ るとともに、医療費の動向と密接に関連する医療提供体制の適正化 を強力に推進することも重要な課題である。
　医療保険制度の安定的運営を確保していくためには、医療提供体 制の適正化が不可欠であり、このような観点からも、医療保険制度 の運営については、医療提供体制に関する行政の担い手である都道 府県を単位とすることが適当である。

○ 高齢者については、その心身の特性等を踏まえ、給付率や公費負担などについて一般の加入者とは別途の取扱いとする。

２．新たな制度の仕組み

○ すべての国民（高齢者を含む。）が加入する新たな地域医療保険 制度を創設する。

３．保険者等

○（Ａ案）

保険者は、市町村とする。
　ただし、実質的な財政単位は都道府県とし、原則として同一都 道府県内の市町村においては同一の保険料率となるよう、都道府 県内で財政調整を行う。

（Ｂ案）

保険者は、都道府県とする。
　この場合、被保険者証の交付などの適用事務、保険料徴収事務 等については、市町村に委託する。

○ 年齢構成以外の要因で全国的な水準よりも医療費が高い都道府県 にあっては、適正化努力を促すため、都道府県がその一定部分を負 担する。

（注）「地域医療提供体制及び医療費適正化に関する計画」の作成

　都道府県は、国が策定する医療提供体制の適正化に関する指 針を踏まえ、医療費適正化を盛り込んだ地域医療適正化のため の計画を作成する。

４．被保険者

○ 被保険者は、各都道府県内の市町村に居住する者とする。

５．保険給付

○（Ａ案）

３割程度の定率一部負担とする。
　ただし、大病院の外来は５割程度の定率一部負担とする。

　（Ｂ案）

かかった医療費のうち一定額までは自己負担とし、これを上回 る部分について保険給付の対象とする。保険給付の対象部分に対 しては、定率の一部負担を適用する。

・（Ａ案、Ｂ案共通）高齢者については、

１割又は２割程度の定率一部負担とするなど、一部負担率に ついて差を設ける。
　ただし、一定以上の所得のある者については、一般の加入者 と同一の負担とする。

○ 患者の所得に応じた一部負担の償還制度を設けるなど、低所得者 に配慮した措置を講ずる。

６．保険料及び国庫負担等

○ 現行の国保の保険料賦課の方式に準じて徴収する。なお、年金収入に対する保険料賦課については、年金受給額を基礎として徴収する。

○ 被用者については、事業主が本人の保険料と同額を負担する。
　被用者以外の者については、現行の国保における給付費の１／２ 国庫負担を改め、本人の保険料と同額を国庫が負担する。

○ 高齢者分の医療給付費に対しては、現行の老人保健制度と同様に、 ３割程度の公費負担を行う。

７．都道府県間における調整

○ 都道府県間における年齢構成の差による医療費格差及び所得格差 については、公平、公正の観点から適切な調整を行う。

８．国及び都道府県の支援

○ 災害等に起因する赤字分については、国及び都道府県が保険者を 支援する。

〔第２案〕（被用者保険と国保の二本建て＋高齢者別建て案）

１．基本的な考え方

○ 国民皆保険制度の実現から３０年以上経過し、この間、産業構造、 就業構造の著しい変化、高齢化の急速な進行などに伴い、医療保険 制度の基盤を成す保険集団の在り方についても、公平、公正の観点 に立った見直しが必要となっている。
　特に多くの市町村国保においては独立した運営に支障を来してい ることから、国保の保険財政基盤の安定化を図ることが急務となっ ている。

○ 被用者保険と国保とでは、所得捕捉の実態に対する国民の意識や 保険料徴収の方法等が異なることなどを勘案し、現行の被用者保険 と国保の二本建て制度とする。>

○ 高齢者については、その心身の特性等を踏まえ、給付率や公費負担などについて別途の取扱いとする別建ての制度とする。

２．新たな制度の仕組み

○ 医療保険制度は、現行制度と同様、被用者保険と国保の二本建てとする。

○ 退職者医療制度は、現行どおり存続するものとする。

○ 高齢者の別建て制度は、次の「II．高齢者医療制度」のとおりと する。

３．被用者保険制度

(1) 保険者

○ 現行どおり、政管健保、健保組合、共済組合、船員保険とする。

(2) 被保険者

○ 現行どおりとする。

(3) 保険給付

○（Ａ案）

３割程度の定率一部負担とする。
　ただし、大病院の外来は５割程度の定率一部負担とする。

（Ｂ案）

かかった医療費のうち一定額までは自己負担とし、これを上 回る部分について保険給付の対象とする。保険給付の対象部分 に対しては、定率の一部負担を適用する。

○ 患者の所得に応じた一部負担の償還制度を設けるなど、低所得 者に配慮した措置を講ずる。

(4) 保険料

○ 被保険者間の保険料負担の公平を図るため、総報酬を基礎とし て保険料を徴収する。

(5) 各保険者間の調整

○ 政管健保、健保組合、共済組合、船員保険間の所得格差に着目 した調整を行う。

○ これに伴い、政管健保の国庫補助は廃止する。

４．国保制度

(1) 保険者等

○ 現行どおり、市町村及び国保組合とする。

○ 年齢構成以外の要因で全国的な水準よりも医療費が高い都道府 県にあっては、都道府県がその一定部分を負担することについて は、第１案と同じ。
　なお、「地域医療提供体制及び医療費適正化に関する計画」の 作成についても、第１案と同じ。

(2) 保険給付

○ 被用者保険と同じにする。

(3) 保険料

○ 原則として現行の保険料賦課の方式と同じ。なお、年金収入に 対する保険料賦課については、年金受給額を基礎として徴収する。

(4) 都道府県内及び都道府県間等における調整

○ 原則として同一都道府県内の市町村においては同一の保険料率 となるよう、都道府県内で財政調整を行う。

○ 都道府県間における年齢構成の差による医療費格差及び所得格 差については、公平、公正の観点から適切な調整を行う。都道府 県と国保組合との間においても同様の調整を行う。

(5) 国庫負担

○ 現行の国保における給付費の１／２国庫負担を改め、保険料と 同額を国庫が負担する。
　ただし、国保組合に加入している被用者については、事業主が 被用者の保険料と同額を負担することとし、これに相当する国庫 補助は行わない。

(6) 国及び都道府県の支援

○ 災害等に起因する赤字分については、国及び都道府県が保険者 を支援する。

５．被用者保険制度及び国保制度の間における調整

○ 被用者保険制度と国保制度との間で、加入者の年齢構成の差によ る医療費格差に着目した調整を行う。

II．高齢者医療制度

１．基本的な考え方

○ 少子高齢化の急速な進展の中で、高齢者医療費の効率化、適正化が強く求められるとともに、今日の高齢者の社会的経済的状況等も踏まえ、世代間及び世代内の公平の観点に立った老人保健制度の見直しが必要となっている。

○ 高齢者の医療については、心身の特性等を踏まえ、給付率や公費負担などについて若年者とは別途の取扱いを行うこととし、各医療保険制度を通じ公平に高齢者医療費を分担する別建ての制度とする。

○ 高齢者は実所得に応じた適正な負担を行うこととするが、それだけで高齢者医療費全てを賄うことは困難であり、公費負担及び世代間連帯の考え方に立った若年世代の負担を求める。

２．新たな制度の仕組み

○ 新たな高齢者医療制度は、若年者の医療保険制度とは別建てとし、高齢者が負担する保険料は、全額高齢者医療費に充てる。

（Ａ案）

独立の保険制度とする。

（Ｂ案）

市町村が各保険者の共同事業として、高齢者の医療を給付する。
　高齢者は国保又は被用者保険に加入するが、その保険料は若年 者の保険料と区分する。

３．対象者

○ ７０歳以上の者及び６５歳以上の寝たきり等の状態にある者とする。

４．保険給付

○ １割又は２割程度の定率一部負担とするなど、一部負担率につい て若年者と差を設ける。
　ただし、一定以上の所得のある者については、若年者と同一の負 担とする。

○ 患者の所得に応じた一部負担の償還制度を設けるなど、低所得者に配慮した措置を講ずる。

５．保険料

○ 全ての高齢者について保険料を徴収することとし、その全額を高齢者医療費に充てる。なお、年金収入に対する保険料賦課については、年金受給額を基礎として徴収する。

６．公費負担

○ 公費負担の割合は、現行の老人保健制度と同様に、給付費の３割 程度とする。

７．若年世代負担

○ 若年世代の負担は、稼得階層（２０〜６９歳）の加入者数を基礎として各保険者に按分する。

（注）各保険者に按分される若年世代負担については、被用者保険間及び国保間それぞれの基準により、所得格差に着目した調整が行われる。

８．医療費適正化のための措置

○ 全国的な水準よりも高齢者医療費が高い都道府県にあっては、適正化努力を促すため、都道府県がその一定部分を負担する。

（注）「地域医療提供体制及び医療費適正化に関する計画」は、高齢者を含めたものとする。

第３ 医療費の適正化の推進等

○ 医療制度に対する国民の信頼を確保し、国民が負担している貴重な医療財源を有効に使用するためには、医療費の無駄や非効率を徹底的に排除することが基本であり、医療制度の抜本的改革を進めていくための大前提である。
　このような考え方に立って、以下の事項を中心に、適正化等に積極的に取り組むこととする。

１．高齢者に対する生活指導等健康づくりの推進

２．社会的入院の是正

３．外来の重複受診等の是正

４．面接審査の導入等による超高額医療費の適正化

５．医療費請求の審査の充実

６．保険医療機関等に対する指導監査の強化

７．中央社会保険医療協議会の在り方についての見直し

８．被保険者証のＩＣカード化等情報化の推進

９．医薬分業の推進

10．傷病手当金等現金給付の在り方について、その機能、年金等他制 度との関連を含めた見直し

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