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○特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)

(平成二十年三月五日)

(厚生労働省告示第六十一号)

診療報酬の算定方法(平成二十年厚生労働省告示第五十九号)の規定に基づき、特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)を次のように定め、平成二十年四月一日から適用し、特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)(平成十八年厚生労働省告示第九十六号)は、平成二十年三月三十一日限り廃止する。ただし、同日以前に行われた療養に要する費用の額の算定については、なお従前の例による。

特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)

特定保険医療材料及びその材料価格は、別表に収載されている特定保険医療材料及び当該特定保険医療材料について同表に定める価格(消費税及び地方消費税に相当する額を含む。)とする。

別表

Ⅰ　診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)別表第一医科診療報酬点数表(以下「医科点数表」という。)の第2章第2部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格

001

腹膜透析液交換セット



(1)　交換キット

554円


(2)　回路



①　Yセット

884円


②　APDセット

5,470円


③　IPDセット

1,040円

002

在宅中心静脈栄養用輸液セット



(1)　本体

1,520円


(2)　付属品



①　フーバー針

419円


②　輸液バッグ

414円

003

在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ



(1)　一般型



①　カフ付き気管切開チューブ



ア　カフ上部吸引機能あり



i　一重管

4,110円


ii　二重管

5,790円


イ　カフ上部吸引機能なし



i　一重管

3,800円


ii　二重管

6,080円


②　カフなし気管切開チューブ

4,080円


(2)　輪状甲状膜切開チューブ

2,740円


(3)　保持用気管切開チューブ

6,140円

004

在宅寝たきり患者処置用膀胱ぼうこう留置用ディスポーザブルカテーテル



(1)　2管一般(Ⅰ)

233円


(2)　2管一般(Ⅱ)



①　標準型

561円


②　閉鎖式導尿システム

645円


(3)　2管一般(Ⅲ)



①　標準型

1,650円


②　閉鎖式導尿システム

1,720円


(4)　特定(Ⅰ)

741円


(5)　特定(Ⅱ)

2,090円

005

在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル



(1)　経鼻用



①　一般用

183円


②　乳幼児用



ア　一般型

94円


イ　非DEHP型

147円


③　経腸栄養用

1,630円


④　特殊型

2,110円


(2)　腸瘻ろう用

3,870円

006

在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。)



(1)　ダイアライザー



①　Ⅰa型

1,480円


②　Ⅰb型

1,500円


③　Ⅱa型

1,480円


④　Ⅱb型

1,520円


⑤　S型

1,620円


⑥　特定積層型

5,690円


(2)　吸着型血液浄化器(β2―ミクログロブリン除去用)

21,700円

007

携帯型ディスポーザブル注入ポンプ



(1)　化学療法用

3,180円


(2)　標準型

3,090円


(3)　PCA型

4,270円


(4)　特殊型

3,240円

008

皮膚欠損用創傷被覆材



(1)　真皮に至る創傷用

1cm2当たり6円


(2)　皮下組織に至る創傷用



①　標準型

1cm2当たり10円


②　異形型

1g当たり35円


(3)　筋・骨に至る創傷用

1cm2当たり25円

009

非固着性シリコンガーゼ



(1)　広範囲熱傷用

1,080円


(2)　平坦たん部位用

142円


(3)　凹凸部位用

309円

010

水循環回路セット

1,100,000円

011

膀胱瘻ぼうこうろう用カテーテル

3,790円

012

交換用胃瘻ろうカテーテル



(1)　胃留置型



①　バンパー型



ア　ガイドワイヤーあり

21,700円


イ　ガイドワイヤーなし

16,500円


②　バルーン型

7,480円


(2)　小腸留置型



①　バンパー型

26,500円


②　一般型

15,800円

013

局所陰圧閉鎖処置用材料

1cm2当たり18円

014

陰圧創傷治療用カートリッジ

19,800円

015

人工鼻材料



(1)　人工鼻



①　標準型

492円


②　特殊型

1,000円


(2)　接続用材料



①　シール型



ア　標準型

675円


イ　特殊型

675円


②　チューブ型

17,800円


③　ボタン型

22,100円


(3)　呼気弁

51,100円

Ⅱ　医科点数表の第2章第1部、第3部から第6部まで及び第9部から第12部までに規定する特定保険医療材料(フィルムを除く。)及びその材料価格

001

血管造影用シースイントロデューサーセット



(1)　一般用



①　標準型

2,160円


②　特殊型

2,160円


(2)　蛇行血管用

2,760円


(3)　選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの)

13,900円


(4)　大動脈用ステントグラフト用



①　標準型

29,900円


②　特殊型



ア　65cm未満

29,900円


イ　65cm以上

29,900円


(5)　遠位端可動型

118,000円

002

ダイレーター

2,490円

003

動脈圧測定用カテーテル



(1)　肺動脈圧及び肺動脈楔せつ入圧測定用カテーテル

14,100円


(2)　末梢しよう動脈圧測定用カテーテル

2,130円

004

冠状静脈洞内血液採取用カテーテル

3,350円

005

サーモダイリューション用カテーテル



(1)　一般型



①　標準型



ア　標準型

10,000円


イ　輸液又はペーシングリード用ルーメンあり

16,600円


②　混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり

52,400円


③　ペーシング機能あり

37,100円


(2)　連続心拍出量測定機能あり



①　混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり

51,100円


②　混合静脈血酸素飽和度モニター機能なし

46,700円


(3)　一側肺動脈閉塞試験機能あり

74,600円

006

体外式連続心拍出量測定用センサー

37,200円

007

血管内超音波プローブ



(1)　標準



①　太径

56,300円


②　細径

72,500円


(2)　バルーン付



①　太径

173,000円


②　細径

183,000円

008

血管内視鏡カテーテル

164,000円

009

血管造影用カテーテル



(1)　一般用

1,790円


(2)　バルーン型(Ⅰ)

13,400円


(3)　バルーン型(Ⅱ)

30,900円


(4)　心臓マルチパーパス型

3,400円


(5)　サイジング機能付加型

3,230円

010

血管造影用マイクロカテーテル



(1)　オーバーザワイヤー



①　選択的アプローチ型



ア　ブレードあり

36,900円


イ　ブレードなし

35,800円


②　造影能強化型

30,300円


③　デタッチャブルコイル用

50,900円


(2)　フローダイレクト

64,300円


(3)　遠位端可動型治療用

74,500円


(4)　気管支バルブ治療用

48,900円

011

心臓造影用センサー付カテーテル

113,000円

012

血管造影用ガイドワイヤー



(1)　交換用

2,180円


(2)　微細血管用

13,100円

013

経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー



(1)　一般用

10,900円


(2)　複合・高度狭窄さく部位用

15,500円

014

冠動脈造影用センサー付ガイドワイヤー



(1)　フローセンサー型

158,000円


(2)　コンビネーション型

211,000円

015

弁拡張用カテーテル用ガイドワイヤー



(1)　ガイドワイヤー

24,400円


(2)　僧帽弁誘導用スタイレット

24,500円

016

テクネシウム99mガス吸入装置用患者吸入セット

5,970円

017

3管分離逆止弁付バルーン直腸カテーテル

1,120円

018

削除


019

携帯型ディスポーザブル注入ポンプ



(1)　化学療法用

3,180円


(2)　標準型

3,090円


(3)　PCA型

4,270円


(4)　特殊型

3,240円

020

削除


021

中心静脈用カテーテル



(1)　中心静脈カテーテル



①　標準型



ア　シングルルーメン

1,790円


イ　マルチルーメン

7,210円


②　抗血栓性型

2,290円


③　極細型

7,490円


④　カフ付き

20,000円


⑤　酸素飽和度測定機能付き

35,200円


⑥　抗菌型

9,730円


(2)　末梢しよう留置型中心静脈カテーテル



①　標準型



ア　シングルルーメン

1,700円


イ　マルチルーメン

7,320円


②　特殊型



ア　シングルルーメン

13,400円


イ　マルチルーメン

20,900円

022

削除


023

涙液・涙道シリコンチューブ

18,800円

024

脳・脊髄腔くう用カニューレ



(1)　排液用



①　皮下・硬膜外用

2,810円


②　頭蓋内用

6,150円


③　脊髄クモ膜下腔くう用

12,100円


(2)　脳圧測定用

74,900円

025

套とう管針カテーテル



(1)　シングルルーメン



①　標準型

1,990円


②　細径穿せん刺針型

5,150円


(2)　ダブルルーメン

2,540円


(3)　特殊型

48,000円

026

栄養カテーテル



(1)　経鼻用



①　一般用

183円


②　乳幼児用



ア　一般型

94円


イ　非DEHP型

147円


③　経腸栄養用

1,630円


④　特殊型

2,110円


(2)　腸瘻ろう用

3,870円

027

気管内チューブ



(1)　カフあり



①　カフ上部吸引機能あり

2,610円


②　カフ上部吸引機能なし

569円


(2)　カフなし

616円

028

胃管カテーテル



(1)　シングルルーメン

88円


(2)　ダブルルーメン



①　標準型

447円


②　特殊型

1,510円


(3)　マグネット付き

6,250円

029

吸引留置カテーテル



(1)　能動吸引型



①　胸腔くう用



ア　一般型



i　軟質型

1,700円


ii　硬質型

1,150円


イ　抗血栓性

2,730円


②　心嚢のう・縦隔穿せん刺用

11,400円


③　肺全摘術後用

35,000円


④　創部用



ア　軟質型

4,380円


イ　硬質型

4,060円


⑤　サンプドレーン

2,530円


(2)　受動吸引型



①　フィルム・チューブドレーン



ア　フィルム型

264円


イ　チューブ型

897円


②　胆膵すい用



ア　胆管チューブ

2,000円


イ　胆嚢のう管チューブ

12,700円


ウ　膵すい管チューブ

5,800円

030

イレウス用ロングチューブ



(1)　標準型



①　経鼻挿入型

22,500円


②　経肛こう門挿入型

42,300円


(2)　スプリント機能付加型

36,100円

031

腎瘻ろう又は膀胱瘻ぼうこうろう用材料



(1)　腎瘻ろう用カテーテル



①　ストレート型

740円


②　マレコ型

5,870円


③　カテーテルステント型

10,200円


④　腎盂うバルーン型

2,290円


(2)　膀胱瘻ぼうこうろう用カテーテル

3,790円


(3)　ダイレーター



①　シースあり

2,490円


②　シースなし

2,140円


(4)　穿せん刺針

1,910円


(5)　膀胱瘻ぼうこうろう用穿せん孔針

5,820円

032

経鼓膜換気チューブ



(1)　短期留置型

4,010円


(2)　長期留置型

2,300円

033

経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料



(1)　カテーテル

4,600円


(2)　ダイレーター



①　シースあり

2,670円


②　シースなし

2,140円


(3)　穿せん刺針

1,910円


(4)　経鼻法用ワイヤー

18,800円


(5)　経鼻法用カテーテル

7,330円

034

胆道ステントセット



(1)　一般型



①　永久留置型



ア　ステント



i　ロング

93,600円


ii　ショート

78,900円


イ　デリバリーシステム

25,400円


②　一時留置型



ア　ステント

3,860円


イ　デリバリーシステム

13,100円


(2)　自動装着システム付



①　永久留置型



ア　カバーあり

227,000円


イ　カバーなし

215,000円


②　一時留置型

45,600円

035

尿管ステントセット



(1)　一般型



①　標準型

15,200円


②　異物付着防止型

23,100円


③　長期留置型

139,000円


(2)　外瘻ろう用



①　腎盂う留置型



ア　標準型

7,900円


イ　異物付着防止型

29,600円


②　尿管留置型

1,960円


(3)　エンドパイロトミー用

21,600円

036

尿道ステント



(1)　一時留置(交換)型



①　長期留置型

169,000円


②　短期留置型

33,600円

037

交換用胃瘻ろうカテーテル



(1)　胃留置型



①　バンパー型



ア　ガイドワイヤーあり

21,700円


イ　ガイドワイヤーなし

16,500円


②　バルーン型

7,480円


(2)　小腸留置型



①　バンパー型

26,500円


②　一般型

15,800円

038

気管切開後留置用チューブ



(1)　一般型



①　カフ付き気管切開チューブ



ア　カフ上部吸引機能あり



i　一重管

4,110円


ii　二重管

5,790円


イ　カフ上部吸引機能なし



i　一重管

3,800円


ii　二重管

6,080円


②　カフなし気管切開チューブ

4,080円


(2)　輪状甲状膜切開チューブ

2,740円


(3)　保持用気管切開チューブ

6,140円

039

膀胱ぼうこう留置用ディスポーザブルカテーテル



(1)　2管一般(Ⅰ)

233円


(2)　2管一般(Ⅱ)



①　標準型

561円


②　閉鎖式導尿システム

645円


(3)　2管一般(Ⅲ)



①　標準型

1,650円


②　閉鎖式導尿システム

1,720円


(4)　特定(Ⅰ)

741円


(5)　特定(Ⅱ)

2,090円


(6)　圧迫止血

4,610円

040

人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)



(1)　ダイアライザー



①　Ⅰa型

1,480円


②　Ⅰb型

1,500円


③　Ⅱa型

1,480円


④　Ⅱb型

1,520円


⑤　S型

1,620円


⑥　特定積層型

5,690円


(2)　ヘモフィルター

4,340円


(3)　吸着型血液浄化器(β2―ミクログロブリン除去用)

21,700円


(4)　持続緩徐式血液濾ろ過器



①　標準型



ア　一般用

27,000円


イ　超低体重患者用

27,000円


②　特殊型

27,400円


(5)　ヘモダイアフィルター

2,630円

041

削除


042

緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル



(1)　シングルルーメン



①　一般型

7,980円


②　交換用

1,870円


(2)　ダブルルーメン以上



①　一般型

14,600円


②　カフ型

42,400円

043

削除


044

血漿しよう交換用血漿しよう分離器

30,200円

045

血漿しよう交換用血漿しよう成分分離器

23,900円

046

血漿しよう交換療法用特定保険医療材料



(1)　血漿しよう交換用ディスポーザブル選択的血漿しよう成分吸着器(劇症肝炎用)

70,800円


(2)　血漿しよう交換用ディスポーザブル選択的血漿しよう成分吸着器(劇症肝炎用以外)

83,600円

047

吸着式血液浄化用浄化器(エンドトキシン除去用)

362,000円

048

吸着式血液浄化用浄化器(肝性昏こん睡用又は薬物中毒用)

133,000円

049

白血球吸着用材料



(1)　一般用

122,000円


(2)　低体重者・小児用

128,000円

050

削除


051

腹膜透析用接続チューブ

12,900円

052

腹膜透析用カテーテル



(1)　長期留置型



①　補強部あり

96,100円


②　補強部なし

48,600円


(2)　緊急留置型

825円

053

腹膜透析液交換セット



(1)　交換キット

554円


(2)　回路



①　Yセット

884円


②　APDセット

5,470円


③　IPDセット

1,040円

054

腹水濾ろ過器、濃縮再静注用濃縮器(回路を含む。)

63,700円

055

副鼻腔くう炎治療用カテーテル

3,220円

056

副木



(1)　軟化成形使用型



①　手指・足指用

1,380円


②　上肢用

1,770円


③　下肢用

4,700円


④　鼻骨用

1,030円


(2)　形状賦形型



①　手指・足指用

118円


②　上肢用

410円


③　下肢用

648円


④　鼻骨用

5,140円


(3)　ハローベスト(ベスト部分)

254,000円


(4)　ヒール

370円

057

人工股関節用材料



(1)　骨盤側材料



①　臼蓋形成用カップ(直接固定型)



ア　標準型

130,000円


イ　特殊型

185,000円


ウ　デュアルモビリティ用

146,000円


②　臼蓋形成用カップ(間接固定型)

55,300円


③　カップ・ライナー一体型(間接固定型)



ア　カップ・ライナー一体型(Ⅱ)

77,000円


イ　カップ・ライナー一体型(Ⅲ)

96,500円


④　ライナー



ア　標準型

48,000円


イ　特殊型

73,000円


ウ　特殊型・表面特殊加工付き

76,100円


エ　デュアルモビリティ対応型

77,200円


⑤　デュアルモビリティ化ライナー

57,800円


(2)　大腿たい骨側材料



①　大腿たい骨ステム(直接固定型)



ア　標準型

266,000円


イ　特殊型

499,000円


②　大腿たい骨ステム(間接固定型)

129,000円


③　大腿たい骨ステムヘッド



ア　大腿たい骨ステムヘッド(Ⅰ)

70,600円


イ　大腿たい骨ステムヘッド(Ⅱ)

85,100円


④　人工骨頭用



ア　モノポーラカップ

87,200円


イ　バイポーラカップ(Ⅰ)

104,000円


ウ　バイポーラカップ(Ⅱ)

139,000円


⑤　大腿たい骨ネック

96,400円


(3)　単純人工骨頭

101,000円

058

人工膝しつ関節用材料



(1)　大腿たい骨側材料



①　全置換用材料(直接固定型)

251,000円


②　全置換用材料(間接固定型)



ア　標準型

242,000円


イ　特殊型

358,000円


③　片側置換用材料(直接固定型)

177,000円


④　片側置換用材料(間接固定型)



ア　標準型

142,000円


イ　特殊型

185,000円


ウ　手術用支援機器専用型

148,000円


(2)　脛けい骨側材料



①　全置換用材料(直接固定型)



ア　標準型

147,000円


イ　特殊型

204,000円


②　全置換用材料(間接固定型)

145,000円


③　片側置換用材料(直接固定型)

161,000円


④　片側置換用材料(間接固定型)



ア　標準型

105,000円


イ　手術用支援機器専用型

111,000円


(3)　膝しつ蓋骨材料



①　膝しつ蓋骨置換用材料(Ⅰ)

34,100円


②　膝しつ蓋骨置換用材料(Ⅲ)

47,600円


(4)　インサート(Ⅰ)

52,600円


(5)　インサート(Ⅱ)

71,500円

059

オプション部品



(1)　人工関節用部品



①　一般オプション部品

19,400円


②　カップサポート

80,500円


(2)　人工膝しつ関節用部品



①　人工関節用部品(Ⅰ)

65,500円


②　人工関節用部品(Ⅱ)

219,000円


(3)　人工関節固定強化部品



①　人工関節固定強化部品(Ⅰ)

11,900円


②　人工関節固定強化部品(Ⅱ)

15,700円


(4)　再建用強化部品

588,000円


(5)　人工股関節用部品



①　骨盤用(Ⅰ)

204,000円


②　骨盤用(Ⅱ)

209,000円


(6)　その他の関節固定用材料用部品

204,000円

060

固定用内副子(スクリュー)



(1)　一般スクリュー(生体用合金Ⅰ)



①　標準型

5,970円


②　特殊型

7,020円


(2)　一般スクリュー(生体用合金Ⅱ)

1,530円


(3)　中空スクリュー・S

17,500円


(4)　中空スクリュー・L

24,400円


(5)　その他のスクリュー



①　標準型



ア　小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

2,930円


②　特殊型



ア　軟骨及び軟部組織用



i　特殊固定用アンカー

29,600円


ii　座金型

21,500円


iii　特殊固定用ボタン

9,170円


イ　圧迫調整固定用・両端ねじ型



i　大腿たい骨頸けい部用

78,700円


ii　一般用

30,900円

061

固定用内副子(プレート)



(1)　ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S)

19,600円


(2)　ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・L)

27,400円


(3)　ストレートプレート(生体用合金Ⅱ・S)

3,560円


(4)　ストレートプレート(生体用合金Ⅱ・L)

8,290円


(5)　有角プレート(生体用合金Ⅰ)

36,100円


(6)　有角プレート(生体用合金Ⅱ)

29,400円


(7)　骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)



①　標準型

68,700円


②　内外反変形矯正用(小児)

86,000円


③　患者適合型

81,900円


(8)　骨端用プレート(生体用合金Ⅱ)

30,000円


(9)　変形矯正用患者適合型プレート

265,000円


(10)　その他のプレート



①　標準



ア　指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用



i　ストレート型・異形型

11,700円


ii　メッシュ型

58,200円


イ　下顎骨・骨盤再建用

62,300円


ウ　下顎骨用

773,000円


エ　人工顎関節用

115,000円


オ　頭蓋骨閉鎖用



i　バーホール型

13,200円


ii　クランプ型

18,700円


②　特殊



ア　骨延長用

116,000円


イ　スクリュー非使用型

176,000円

062

大腿たい骨外側固定用内副子



(1)　つばなしプレート

51,300円


(2)　つばつきプレート

91,900円


(3)　ラグスクリュー

28,200円


(4)　スライディングラグスクリュー

29,900円


(5)　圧迫固定スクリュー

7,050円

063

固定用内副子用ワッシャー、ナット類



(1)　ワッシャー

2,970円


(2)　ナット

466円

064

脊椎固定用材料



(1)　脊椎ロッド

36,500円


(2)　脊椎プレート



①　標準型

37,000円


②　バスケット型

42,700円


(3)　椎体フック

66,000円


(4)　脊椎スクリュー(固定型)

63,100円


(5)　脊椎スクリュー(可動型)



①　標準型

79,100円


②　横穴付き

97,900円


(6)　脊椎スクリュー(伸展型)

113,000円


(7)　脊椎スクリュー(アンカー型)

34,500円


(8)　脊椎コネクター

37,800円


(9)　トランスバース固定器

61,000円


(10)　椎体ステープル

36,200円


(11)　骨充填用スペーサー

3,460円

065

人工肩関節用材料



(1)　肩甲骨側材料



①　グレノイドコンポーネント



ア　標準型

124,000円


イ　特殊型

144,000円


②　関節窩かヘッド



ア　標準型

158,000円


イ　部分補正型

167,000円


③　ベースプレート



ア　標準型

167,000円


イ　特殊型

187,000円


(2)　上腕骨側材料



①　上腕骨ステム



ア　標準型

284,000円


イ　特殊型

316,000円


②　ステムヘッド及びトレイ



ア　ステムヘッド

214,000円


イ　トレイ

50,900円


③　スペーサー

100,000円


④　インサート



ア　標準型

33,100円


イ　特殊型

54,300円


(3)　切換用

40,300円

066

人工肘ちゆう関節用材料



(1)　上腕骨ステム

221,000円


(2)　尺骨ステム

172,000円


(3)　橈とう骨側材料

156,000円


(4)　関節摺動部材料

25,300円


(5)　ベアリング



①　標準型

1セット当たり162,000円


②　特殊型

1セット当たり194,000円

067

人工手関節・足関節用材料



(1)　人工手関節用材料



①　橈とう骨側材料

保険医療機関における購入価格による。


②　中手骨側材料

上に同じ。


(2)　人工足関節用材料



①　脛けい骨側材料

362,000円


②　距骨側材料

287,000円

068

人工指関節用材料



(1)　人工手指関節用材料



①　人工手根中手関節用材料



ア　大菱りよう形骨側材料

149,000円


イ　中手骨側材料

176,000円


②　その他の人工手指関節用材料



ア　近位側材料

108,000円


イ　遠位側材料

92,800円


ウ　一体型

95,900円


(2)　人工足指関節用材料



①　近位側材料

保険医療機関における購入価格による。


②　遠位側材料

上に同じ。


③　一体型

95,500円

069

上肢再建用人工関節用材料



(1)　再建用上腕骨近位補綴てつ用材料

409,000円


(2)　再建用上腕骨遠位補綴てつ用材料

600,000円


(3)　再建用尺骨側材料

233,000円

070

下肢再建用人工関節用材料



(1)　再建用臼蓋形成カップ

589,000円


(2)　再建用大腿たい骨近位補綴てつ用材料

886,000円


(3)　再建用大腿たい骨遠位補綴てつ用材料

756,000円


(4)　再建用大腿たい骨表面置換用材料

626,000円


(5)　再建用脛けい骨近位補綴てつ用材料

733,000円


(6)　再建用脛けい骨表面置換用材料

698,000円

071

カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨



(1)　カスタムメイド人工関節

保険医療機関における購入価格による。


(2)　カスタムメイド人工骨



①　カスタムメイド人工骨(S)

762,000円


②　カスタムメイド人工骨(M)

830,000円


(3)　カスタムメイド人工骨プレート

804,000円

072

人工骨頭帽

243,000円

073

髄内釘てい



(1)　髄内釘てい



①　標準型

89,500円


②　大腿たい骨頸けい部型



ア　標準型

151,000円


イ　X線透過型

159,000円


③　集束型

6,710円


④　可変延長型

301,000円


⑤　肋ろつ骨型

55,600円


(2)　横止めスクリュー



①　標準型

15,000円


②　大腿たい骨頸けい部型



ア　標準型

34,000円


イ　X線透過型

38,100円


③　特殊型

17,100円


(3)　ナット

19,800円


(4)　位置情報表示装置(プローブ・ドリル)

23,400円

074

固定釘てい



(1)　平面型

16,100円


(2)　立体特殊型

30,700円

075

固定用金属線



(1)　金属線



①　ワイヤー

1cm当たり16円


②　ケーブル

40,700円


③　バンド

1cm当たり242円


(2)　大転子専用締結器

122,000円

076

固定用金属ピン



(1)　創外固定器用



①　標準型

22,200円


②　抗緊張ピン



ア　一般型

13,800円


イ　特殊型

25,600円


(2)　一般用



①　標準型

505円


②　リング型

21,100円


③　プレート型

30,400円

077

人工靱じん帯

57,600円

078

人工骨



(1)　汎用型



①　非吸収型



ア　顆か粒・フィラー

1g当たり6,390円


イ　多孔体

1mL当たり12,400円


ウ　形状賦形型

1mL当たり14,600円


②　吸収型



ア　顆か粒・フィラー

1g当たり12,000円


イ　多孔体



i　一般型

1mL当たり14,000円


ii　蛋たん白質配合型

1mL当たり14,800円


ウ　綿形状

0.1g当たり14,800円


(2)　専用型



①　人工耳小骨

11,100円


②　開頭穿せん孔術用

8,810円


③　頭蓋骨・喉頭気管用

38,500円


④　椎弓・棘きよく間用

30,200円


⑤　椎体固定用



ア　1椎体用

149,000円


イ　その他

309,000円


⑥　骨盤用



ア　腸骨稜りよう用

60,000円


イ　その他

161,000円


⑦　肋ろつ骨・胸骨・四肢骨用

30,300円


⑧　椎体骨創部閉鎖用

1mL当たり14,500円


⑨　椎体・スクリュー併用用

1mL当たり14,200円

079

骨セメント



(1)　頭蓋骨用

1g当たり621円


(2)　人工関節固定用

1g当たり302円


(3)　脊椎・大腿たい骨頸けい部用

1g当たり535円

080

合成吸収性骨片接合材料



(1)　スクリュー



①　一般用

60,100円


②　頭蓋・顎・顔面・小骨用

33,000円


(2)　中空スクリュー

68,700円


(3)　ストレートプレート

38,200円


(4)　その他のプレート

54,200円


(5)　骨・軟部組織固定用アンカー

42,300円


(6)　ワッシャー

16,700円


(7)　ピン



①　一般用

39,500円


②　胸骨・肋ろつ骨用

32,300円


(8)　シート・メッシュ型(15cm2以上25cm2未満)

67,300円


(9)　シート・メッシュ型(25cm2以上)

108,000円


(10)　頭蓋骨閉鎖用クランプ



①　一般型

39,500円


②　簡易型

19,500円

081

脳動脈瘤りゆう手術クリップ



(1)　標準型

17,500円


(2)　特殊型

20,200円

082

脳血流遮断用クリップ

7,450円

083

脳動静脈奇形手術用等クリップ

6,280円

084

人工硬膜



(1)　非吸収型

1cm2当たり824円


(2)　吸収型

1cm2当たり1,280円

085

脳深部刺激装置用リードセット(4極用)

135,000円

086

脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード



(1)　リードセット



①　4極又は8極

155,000円


②　16極以上

363,000円


(2)　アダプター

35,400円

087

植込型脳・脊髄電気刺激装置



(1)　疼とう痛除去用



①　4極用

1,350,000円


②　8極用

1,500,000円


③　16極以上用

1,740,000円


④　16極以上用・体位変換対応型

1,830,000円


⑤　16極用・充電式

1,900,000円


⑥　16極以上用・充電式・体位変換対応型

2,160,000円


⑦　16極以上用・充電式・自動調整機能付き

2,260,000円


⑧　32極用・充電式

1,880,000円


(2)　振戦軽減用



①　4極用

1,260,000円


②　16極以上用

1,710,000円


③　16極以上用・自動調整機能付き

1,800,000円


④　16極以上用・充電式

2,130,000円


⑤　16極以上用・充電式・自動調整機能付き

2,320,000円

088

脳波測定用頭蓋内電極



(1)　硬膜下電極(10極以下)

47,200円


(2)　硬膜下電極(11極以上)

89,200円


(3)　深部電極

37,200円

089

涙点プラグ

3,900円

090

人工内耳用材料



(1)　人工内耳用インプラント(電極及び受信―刺激器)

1,650,000円


(2)　人工内耳用音声信号処理装置



①　標準型

940,000円


②　残存聴力活用型

932,000円


(3)　人工内耳用ヘッドセット



①　マイクロホン

38,700円


②　送信コイル

10,700円


③　送信ケーブル

2,740円


④　マグネット

7,840円


⑤　接続ケーブル

4,480円

091

削除


092

鼻孔プロテーゼ

3,850円

093

人工喉頭



(1)　音声回復用人工補装具



①　一般型

9,810円


②　長期留置型

42,400円


(2)　呼気弁

51,100円

094

気管・気管支・大静脈ステント



(1)　一時留置型



①　ストレート型

53,400円


②　Y字型

53,800円


(2)　永久留置型



①　標準型

146,000円


②　特殊型

151,000円

095

食道用ステント

127,000円

096

胃・食道静脈瘤りゆう圧迫止血用チューブ



(1)　食道止血用

29,300円


(2)　胃止血用

29,200円


(3)　胃・食道止血用

56,400円

097

食道静脈瘤りゆう硬化療法用セット



(1)　食道静脈瘤りゆう硬化療法用穿せん刺針

3,800円


(2)　食道静脈瘤りゆう硬化療法用内視鏡固定用バルーン

7,200円


(3)　食道静脈瘤りゆう硬化療法用止血バルーン

4,370円


(4)　食道静脈瘤りゆう硬化療法用ガイドチューブ

34,200円

098

内視鏡的食道静脈瘤りゆう結紮さつセット



(1)　内視鏡的食道静脈瘤りゆう結紮さつセット(単発式)

15,400円


(2)　内視鏡的食道静脈瘤りゆう結紮さつセット(連発式)

24,600円

099

組織代用人工繊維布



(1)　心血管系用



①　血管用フェルト・ファブリック

1cm2当たり133円


②　心膜シート

1cm2当たり394円


③　心血管修復パッチ一般用

1cm2当たり1,070円


④　心血管修復パッチ小児用

1cm2当たり1,570円


(2)　ヘルニア修復・胸壁補強用



①　一般

1cm2当たり75円


②　形状付加型

19,500円


③　腹膜欠損用

1cm2当たり413円


(3)　臓器欠損補強用

1cm2当たり167円


(4)　自動縫合器対応用

2枚1組17,600円


(5)　プレジェット・チューブ

179円

100

合成吸収性癒着防止材



(1)　シート型

1cm2当たり169円


(2)　スプレー型

1mL当たり7,260円

101

皮膚欠損用創傷被覆材



(1)　真皮に至る創傷用

1cm2当たり6円


(2)　皮下組織に至る創傷用



①　標準型

1cm2当たり10円


②　異形型

1g当たり35円


(3)　筋・骨に至る創傷用

1cm2当たり25円

102

真皮欠損用グラフト

1cm2当たり452円

103

非固着性シリコンガーゼ



(1)　広範囲熱傷用

1,080円


(2)　平坦たん部位用

142円


(3)　凹凸部位用

309円

104

ゼラチンスポンジ止血材

1,240円

105

デキストラノマー

1g当たり145円

106

微線維性コラーゲン

1g当たり13,000円

107

経皮的血管形成術用穿せん刺部止血材料

28,400円

108

頭・静脈、腹腔くうシャントバルブ



(1)　標準型



①　標準機能



ア　近位カテーテル



i　標準型

22,400円


ii　内視鏡型

43,600円


イ　リザーバー

20,800円


ウ　バルブ



i　圧固定式

46,600円


ii　流量調節・圧可変式

178,000円


エ　遠位カテーテル



i　標準型

30,800円


ii　細径一体型

27,000円


オ　コネクタ



i　ストレート

7,630円


ii　スリーウェイ

12,400円


②　特殊機能

64,300円


(2)　ワンピース型

53,400円

109

胸水・腹水シャントバルブ



(1)　シャントバルブ

175,000円


(2)　交換用部品



①　カテーテル



ア　腹腔くう・胸腔くう用

24,200円


イ　静脈用

25,600円


②　コネクタ

4,830円

110

植込型輸液ポンプ

1,420,000円

111

植込型輸液ポンプ用髄腔くうカテーテル



(1)　標準型

72,300円


(2)　強化型

89,000円

112

ペースメーカー



(1)　シングルチャンバ



①　標準型

454,000円


②　リード一体型

1,060,000円


(2)　デュアルチャンバ(Ⅳ型)

593,000円


(3)　デュアルチャンバ(Ⅴ型)

751,000円


(4)　デュアルチャンバ(リード一体型)

1,070,000円


(5)　トリプルチャンバ(Ⅰ型)

1,290,000円


(6)　トリプルチャンバ(Ⅱ型)



①　単極用又は双極用

1,430,000円


②　4極用

1,460,000円


(7)　トリプルチャンバ(Ⅲ型)



①　自動調整機能付き

1,640,000円


②　4極用・自動調整機能付き

1,710,000円

113

植込式心臓ペースメーカー用リード



(1)　リード



①　経静脈リード



ア　標準型

79,000円


イ　シングルパスVDDリード

106,000円


ウ　誤感知防止型

126,000円


エ　4極

133,000円


②　心筋用リード



ア　単極

85,500円


イ　双極

102,000円


(2)　アダプター

26,400円


(3)　アクセサリー

3,470円

114

体外式ペースメーカー用カテーテル電極



(1)　一時ペーシング型

15,100円


(2)　心臓電気生理学的検査機能付加型



①　標準型

46,800円


②　冠状静脈洞型

66,100円


③　房室弁輪部型

152,000円


④　心房内・心室内全域型

403,000円


⑤　温度センサー付き

85,400円


⑥　除細動機能付き

214,000円


⑦　心腔くう内超音波検査機能付加型・心房内・心室内全域型

423,000円


(3)　再製造



①　冠状静脈洞型

51,400円


②　房室弁輪部型

98,200円

115

体表面ペーシング用電極

4,480円

116

体外式ペースメーカー用心臓植込ワイヤー



(1)　単極



①　固定機能あり

3,910円


②　固定機能なし

2,510円


(2)　双極以上

6,500円

117

植込型除細動器



(1)　植込型除細動器(Ⅲ型)



①　標準型

2,730,000円


②　皮下植込式電極併用型

3,120,000円


(2)　植込型除細動器(Ⅴ型)

2,820,000円

118

植込型除細動器用カテーテル電極



(1)　植込型除細動器用カテーテル電極(シングル)

612,000円


(2)　植込型除細動器用カテーテル電極(マルチ(一式))

199,000円


(3)　アダプター

268,000円


(4)　植込型除細動器用カテーテル電極(皮下植込式)

602,000円

119

機械弁

386,000円

120

生体弁



(1)　異種大動脈弁

780,000円


(2)　異種心膜弁(Ⅱ)



①　期限付改良加算なし

953,000円


②　期限付改良加算あり

995,000円


(3)　異種心膜弁(Ⅱ)システム

1,050,000円

121

弁付きグラフト(生体弁)

825,000円

122

人工弁輪



(1)　僧帽弁用

272,000円


(2)　三尖せん弁用

210,000円


(3)　僧帽弁・三尖せん弁兼用

242,000円

123

経皮的カテーテル心筋焼灼しやく術用カテーテル



(1)　熱アブレーション用



①　標準型

117,000円


②　イリゲーション型

140,000円


③　バルーン型

505,000円


④　体外式ペーシング機能付き

293,000円


⑤　体外式ペーシング機能付き・特殊型

395,000円


⑥　体外式ペーシング機能付き・組織表面温度測定型

310,000円


(2)　冷凍アブレーション用



①　バルーン型

649,000円


②　標準型

144,000円

124

ディスポーザブル人工肺(膜型肺)



(1)　体外循環型(リザーバー機能あり)



①　一般用

103,000円


②　低体重者・小児用

122,000円


(2)　体外循環型(リザーバー機能なし)



①　一般用

76,200円


②　低体重者・小児用

121,000円


(3)　補助循環・補助呼吸型



①　一般用

141,000円


②　低体重者・小児用

153,000円

125

遠心式体外循環用血液ポンプ



(1)　シール型



①　抗血栓性あり

63,100円


②　抗血栓性なし

46,500円


(2)　シールレス型

56,500円

126

体外循環用カニューレ



(1)　成人用



①　送脱血カニューレ



ア　シングル標準

4,620円


イ　シングル強化

6,770円


ウ　2段標準

8,640円


エ　2段強化

8,190円


②　心筋保護用カニューレ



ア　ルート

3,950円


イ　コロナリー

6,120円


ウ　レトロ

19,000円


③　ベントカテーテル



ア　一般型

3,350円


イ　ガス注入型

4,500円


④　経皮的挿入用カニューレ



ア　一般型

37,600円


イ　先端強化型



i　シングルルーメン

40,000円


ii　ダブルルーメン

186,000円


(2)　小児用



①　送脱血カニューレ



ア　シングル標準

4,770円


イ　シングル強化

6,590円


ウ　2段標準

8,640円


エ　2段強化

8,340円


②　心筋保護用カニューレ



ア　ルート

4,060円


イ　コロナリー

6,420円


ウ　レトロ

19,900円


③　ベントカテーテル



ア　一般型

3,510円


イ　ガス注入型

4,500円


④　経皮的挿入用カニューレ



ア　一般型

39,000円


イ　先端強化型



i　シングルルーメン

42,400円


ii　ダブルルーメン

186,000円


注　生体適合性を付加した送脱血カニューレ、心筋保護用カニューレ又はベントカテーテルにあってはそれぞれ材料価格に1,600円を加算し、生体適合性を付加した経皮的挿入用カニューレにあっては材料価格に3,500円を加算する。

127

人工心肺回路



(1)　メイン回路



①　抗血栓性あり



ア　成人用

117,000円


イ　小児用

134,000円


②　抗血栓性なし



ア　成人用

106,000円


イ　小児用

124,000円


(2)　補助循環回路



①　抗血栓性あり



ア　成人用

69,600円


イ　小児用

70,900円


②　抗血栓性なし



ア　成人用

40,400円


イ　小児用

40,400円


(3)　心筋保護回路

14,600円


(4)　血液濃縮回路

24,900円


(5)　分離体外循環回路

41,100円


(6)　個別機能品



①　貯血槽

9,030円


②　カーディオトミーリザーバー

27,400円


③　ハードシェル静脈リザーバー

27,000円


④　心筋保護用貯液槽

8,950円


⑤　ラインフィルター

13,000円


⑥　回路洗浄用フィルター

4,100円


⑦　血液学的パラメーター測定用セル



ア　標準型

7,110円


イ　ガス分圧センサー付き

14,100円


⑧　熱交換器

11,900円


⑨　安全弁

4,560円

128

バルーンパンピング用バルーンカテーテル



(1)　一般用標準型

154,000円


(2)　一般用末梢しよう循環温存型

122,000円


(3)　一般用センサー内蔵型

177,000円


(4)　小児用

202,000円

129

補助人工心臓セット



(1)　体外型



①　成人用

3,270,000円


②　小児用



ア　血液ポンプ

6,600,000円


イ　心尖せん部脱血用カニューレ

1,070,000円


ウ　心房脱血用カニューレ

721,000円


エ　動脈送血用カニューレ

798,000円


オ　アクセサリーセット

407,000円


カ　ドライビングチューブ

132,000円


キ　カニューレコネクティングセット

197,000円


ク　カニューレエクステンションセット

198,000円


(2)　植込型(非拍動流型)



①　磁気浮上型

18,300,000円


②　水循環型

18,900,000円


③　軸流型

18,900,000円


(3)　水循環回路セット

1,100,000円

130

心臓手術用カテーテル



(1)　経皮的冠動脈形成術用カテーテル



①　一般型

32,000円


②　インフュージョン型

157,000円


③　パーフュージョン型

146,000円


④　カッティング型

116,000円


⑤　スリッピング防止型

95,000円


⑥　再狭窄さく抑制型

173,000円


(2)　冠動脈狭窄さく部貫通用カテーテル

37,100円


(3)　冠動脈用ステントセット



①　一般型

97,000円


②　救急処置型

290,000円


③　再狭窄さく抑制型

136,000円


④　生体吸収・再狭窄さく抑制型

249,000円


(4)　特殊カテーテル



①　切削型

207,000円


②　破砕型

429,000円


(5)　弁拡張用カテーテル

151,000円


(6)　心房中隔欠損作成術用カテーテル



①　バルーン型

57,900円


②　ブレード型

210,000円

131

経皮的心房中隔欠損閉鎖セット

772,000円

132

ガイディングカテーテル



(1)　冠動脈用

9,320円


(2)　脳血管用



①　標準型

21,800円


②　特殊型

25,000円


③　高度屈曲対応型

90,300円


④　紡錘型

94,800円


(3)　その他血管用

18,700円


(4)　気管支用

90,300円

133

血管内手術用カテーテル



(1)　経皮的脳血管形成術用カテーテル



①　先端閉鎖型

97,200円


②　先端開放型

194,000円


(2)　末梢しよう血管用ステントセット



①　一般型

160,000円


②　再狭窄さく抑制型

233,000円


(3)　PTAバルーンカテーテル



①　一般型



ア　標準型

35,300円


イ　特殊型

50,900円


②　カッティング型

132,000円


③　脳血管攣れん縮治療用

52,500円


④　大動脈用ステントグラフト用



ア　血流遮断型(胸部及び腹部)

61,000円


イ　血流非遮断型(胸部及び腹部)

66,900円


⑤　スリッピング防止型

88,700円


⑥　再狭窄さく抑制型

173,000円


⑦　ボディワイヤー型

97,100円


(4)　下大静脈留置フィルターセット



①　標準型

156,000円


②　特殊型

170,000円


(5)　冠動脈灌かん流用カテーテル

24,500円


(6)　オクリュージョンカテーテル



①　標準型

18,400円


②　特殊型

108,000円


(7)　血管内血栓異物除去用留置カテーテル



①　一般型

115,000円


②　頸けい動脈用ステント併用型



ア　フィルター型

186,000円


イ　遠位バルーン型

190,000円


ウ　近位バルーン型

160,000円


(8)　血管内異物除去用カテーテル



①　細血管用

88,700円


②　大血管用

42,800円


③　リードロッキングデバイス

91,000円


④　リード抜去スネアセット

143,000円


⑤　大血管用ローテーションシース

268,000円


⑥　リード一体型ペースメーカー抜去用カテーテル

434,000円


(9)　血栓除去用カテーテル



①　バルーン付き



ア　一般型

11,600円


イ　極細型

15,400円


ウ　ダブルルーメン

17,400円


②　残存血栓除去用

35,400円


③　経皮的血栓除去用



ア　標準型

34,000円


イ　破砕吸引型

448,000円


④　脳血栓除去用



ア　ワイヤー型

286,000円


イ　破砕吸引型

448,000円


ウ　自己拡張型

386,000円


エ　直接吸引型

273,000円


(10)　塞栓用コイル



①　コイル



ア　標準型

10,500円


イ　機械式デタッチャブル型

55,800円


ウ　電気式デタッチャブル型

117,000円


エ　水圧式・ワイヤー式デタッチャブル型

82,900円


オ　特殊型

145,000円


②　プッシャー

16,000円


③　コイル留置用ステント

466,000円


(11)　汎用型圧測定用プローブ

77,300円


(12)　循環機能評価用動脈カテーテル

27,800円


(13)　静脈弁カッター



①　切開径固定型

24,800円


②　切開径変動型

86,700円


③　オーバーザワイヤー型

87,600円


(14)　頸けい動脈用ステントセット



①　標準型

160,000円


②　特殊型

180,000円


(15)　狭窄さく部貫通用カテーテル

43,200円


(16)　下肢動脈狭窄さく部貫通用カテーテル

179,000円


(17)　血管塞栓用プラグ

131,000円


(18)　交換用カテーテル

18,400円


(19)　体温調節用カテーテル



①　発熱管理型

77,400円


②　体温管理型

81,100円


(20)　脳血管用ステントセット

501,000円


(21)　脳動脈瘤りゆう治療用フローダイバーターシステム



①　動脈内留置型

1,420,000円


②　瘤りゆう内留置型

1,530,000円


(22)　血管形成用カテーテル



①　エキシマレーザー型

219,000円


②　切削吸引型

242,000円

134

人工血管



(1)　永久留置型



①　大血管用



ア　分岐なし

117,000円


イ　1分岐



i　標準型

179,000円


ii　特殊型

227,000円


ウ　2分岐以上



i　標準型

245,000円


ii　特殊型

286,000円


エ　腹大動脈分岐用

135,000円


②　小血管用



ア　標準型



i　外部サポートあり

1cm当たり2,560円


ii　外部サポートなし

1cm当たり1,920円


イ　セルフシーリング



i　ヘパリン非使用型

1cm当たり4,050円


ii　ヘパリン使用型

1cm当たり4,200円


ウ　ヘパリン使用型



i　外部サポートあり

1cm当たり3,700円


ii　外部サポートなし

1cm当たり2,710円


エ　特殊型



i　外部サポートあり

1cm当たり3,030円


ii　外部サポートなし

1cm当たり2,240円


(2)　一時留置型

54,500円


(3)　短期使用型

84,100円

135

尿路拡張用カテーテル



(1)　尿管・尿道用

39,000円


(2)　腎瘻ろう用

41,400円

136

胆道結石除去用カテーテルセット



(1)　経皮的バルーンカテーテル

14,100円


(2)　経内視鏡バルーンカテーテル



①　ダブルルーメン

31,300円


②　トリプルルーメン

35,300円


③　十二指腸乳頭拡張機能付き

63,900円


④　十二指腸乳頭切開機能付き

60,100円


(3)　採石用バスケットカテーテル

38,100円


(4)　砕石用バスケットカテーテル



①　全ディスポーザブル型

41,600円


②　一部ディスポーザブル型

14,900円

137

腎・尿管結石除去用カテーテルセット

32,300円

138

削除


139

組織拡張器



(1)　一般用

32,600円


(2)　乳房用

66,000円

140

輸血用血液フィルター(微小凝集塊除去用)

2,500円

141

輸血用血液フィルター(赤血球製剤用白血球除去用)

2,850円

142

輸血用血液フィルター(血小板製剤用白血球除去用)

3,340円

143

網膜硝子体手術用材料

28,300円

144

両室ペーシング機能付き植込型除細動器



(1)　単極又は双極用



①　標準型

3,540,000円


②　自動調整機能付き

3,510,000円


③　抗頻拍ペーシング機能付き

4,400,000円


④　長期留置型

3,720,000円


(2)　4極用



①　標準型

3,260,000円


②　自動調整機能付き

4,410,000円


③　抗頻拍ペーシング機能付き

4,750,000円


④　長期留置型

4,180,000円

145

血管内塞栓促進用補綴てつ材



(1)　肝動脈塞栓材

15,400円


(2)　脳動静脈奇形術前塞栓材

138,000円


(3)　血管内塞栓材



①　止血用

9,040円


②　動脈塞栓療法用

27,600円


③　動脈化学塞栓療法用

103,000円


④　液体塞栓材

66,300円

146

大動脈用ステントグラフト



(1)　腹部大動脈用ステントグラフト(メイン部分)



①　標準型

1,320,000円


②　AUI型

1,110,000円


③　ポリマー充填型

1,430,000円


(2)　腹部大動脈用ステントグラフト(補助部分)

299,000円


(3)　胸部大動脈用ステントグラフト(メイン部分)



①　標準型

1,430,000円


②　中枢端可動型

1,490,000円


③　血管分岐部対応型

2,060,000円


(4)　胸部大動脈用ステントグラフト(補助部分)

299,000円


(5)　大動脈解離用ステントグラフト(メイン部分)

1,550,000円


(6)　大動脈解離用ステントグラフト(補助部分)

344,000円


(7)　大動脈解離用ステントグラフト(ベアステント)

894,000円

147

内視鏡用粘膜下注入材

5,880円

148

カプセル型内視鏡



(1)　小腸用

76,500円


(2)　大腸用

83,200円

149

血管内光断層撮影用カテーテル

136,000円

150

ヒト自家移植組織



(1)　自家培養表皮



①　採取・培養キット

4,460,000円


②　調製・移植キット

1枚当たり154,000円


(2)　自家培養軟骨



①　採取・培養キット

895,000円


②　調製・移植キット

1,270,000円


(3)　自家培養角膜上皮



①　採取・培養キット

4,280,000円


②　調製・移植キット

5,470,000円


(4)　自家培養口腔くう粘膜上皮



①　採取・培養キット

4,280,000円


②　調製・移植キット

5,470,000円


(5)　ヒト羊膜基質使用自家培養口腔くう粘膜上皮



①　採取・培養キット

7,940,000円


②　調製・移植キット

5,470,000円

151

デンプン由来吸収性局所止血材



(1)　標準型

1g当たり12,700円


(2)　織布型

1cm2当たり48円

152

胸郭変形矯正用材料



(1)　肋ろつ骨間用

1,580,000円


(2)　肋ろつ骨腰椎間用

1,540,000円


(3)　肋ろつ骨腸骨間用

1,470,000円


(4)　固定クリップ(伸展術時交換用)

71,500円


(5)　部品連結用



①　縦型

188,000円


②　横型

348,000円

153

経皮的動脈管閉鎖セット



(1)　開口部留置型

347,000円


(2)　動脈管内留置型

416,000円

154

削除


155

植込型心電図記録計



(1)　標準型

394,000円


(2)　特殊型

408,000円

156

合成吸収性硬膜補強材

65,100円

157

消化管用ステントセット



(1)　カバーなし

216,000円


(2)　カバーあり

270,000円

158

皮下グルコース測定用電極

6,390円

159

局所陰圧閉鎖処置用材料

1cm2当たり18円

160

植込型迷走神経電気刺激装置

1,710,000円

161

迷走神経刺激装置用リードセット

187,000円

162

経皮的心腔くう内リード除去用レーザーシースセット

311,000円

163

膀胱ぼうこう尿管逆流症治療用注入材

73,400円

164

椎体形成用材料セット

386,000円

165

脊椎棘きよく間留置材料

229,000円

166

外科用接着用材料



(1)　標準型

1g当たり11,200円


(2)　特殊型

1g当たり13,800円

167

交換用経皮経食道胃管カテーテル

17,200円

168

心腔くう内超音波プローブ



(1)　標準型

299,000円


(2)　磁気センサー付き

327,000円


(3)　再製造



①　標準型

209,000円

169

血管造影用圧センサー付材料



(1)　血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー

135,000円


(2)　血管造影用圧センサー付カテーテル

127,000円

170

輸血用血液フィルター(カリウム除去用)

5,100円

171

生体組織接着剤調製用キット

130,000円

172

尿道括約筋用補綴てつ材



(1)　カフ

170,000円


(2)　圧力調整バルーン

156,000円


(3)　コントロールポンプ

427,000円

173

中心静脈血酸素飽和度測定用プローブ

22,700円

174

植込型骨導補聴器



(1)　音振動変換器

415,000円


(2)　接合子付骨導端子

127,000円


(3)　骨導端子

66,200円


(4)　接合子

70,600円

175

脳手術用カテーテル

38,700円

176

子宮用止血バルーンカテーテル

18,700円

177

心房中隔穿せん刺針



(1)　高周波型

54,100円


(2)　ガイドワイヤー型

35,400円


(3)　カニューレ

2,760円

178

神経再生誘導材

406,000円

179

気管支用充填材

20,100円

180

陰圧創傷治療用カートリッジ

19,800円

181

人工乳房

72,600円

182

経カテーテル人工生体弁セット



(1)　バルーン拡張型人工生体弁セット



①　期限付改良加算なし

4,510,000円


②　期限付改良加算あり

4,720,000円


(2)　自己拡張型人工生体弁システム

3,740,000円

183

削除


184

仙骨神経刺激装置



(1)　標準型

1,010,000円


(2)　充電式

1,060,000円

185

オープン型ステントグラフト

1,110,000円

186

気管支手術用カテーテル

329,000円

187

半導体レーザー用プローブ

229,000円

188

削除


189

ヒト骨格筋由来細胞シート



(1)　採取・継代培養キット

6,480,000円


(2)　回収・調製キット

1枚当たり1,710,000円

190

人工中耳用材料



(1)　人工中耳用インプラント

1,120,000円


(2)　人工中耳用音声信号処理装置

639,000円


(3)　人工中耳用オプション部品

40,300円

191

末梢しよう血管用ステントグラフト



(1)　標準型

322,000円


(2)　長病変対応型

344,000円

192

経皮的胆道拡張用バルーンカテーテル

64,600円

193

補助循環用ポンプカテーテル

2,570,000円

194

人工椎間板

301,000円

195

体表面用電場電極

35,900円

196

経皮的僧帽弁クリップシステム

2,250,000円


注　経皮的僧帽弁クリップシステムのクリップを2個以上使用する場合は、追加する1個当たり償還価格の100分の50に相当する価格を加算する。

197

ガイドワイヤー

1,880円

198

ドレナージカテーテル

5,700円

199

甲状軟骨固定用器具

194,000円

200

放射線治療用合成吸収性材料



(1)　ハイドロゲル型

196,000円


(2)　シート型

516,000円

201

膵すい臓用瘻ろう孔形成補綴てつ材留置システム

502,000円

202

腹部開放創用局所陰圧閉鎖キット

101,000円

203

横隔神経電気刺激装置



(1)　電極植込キット

1,870,000円


(2)　体外式パルス発生器

953,000円


(3)　接続ケーブル

11,800円

204

経皮的左心耳閉鎖システム

1,500,000円

205

経皮的卵円孔開存閉鎖セット

865,000円

206

人工顎関節用材料

1,110,000円

207

人工鼻材料



(1)　人工鼻



①　標準型

492円


②　特殊型

1,000円


(2)　接続用材料



①　シール型



ア　標準型

675円


イ　特殊型

675円


②　チューブ型

17,800円


③　ボタン型

22,100円

208

耳管用補綴てつ材

43,500円

209

吸着式血液浄化用浄化器(閉塞性動脈硬化症用)

91,600円

210

植込型舌下神経電気刺激装置

2,480,000円

211

植込型骨導補聴器(直接振動型)



(1)　インプラント

720,000円


(2)　音声信号処理装置

325,000円


(3)　オプション部品

29,800円

212

ペプチド由来吸収性局所止血材

1mL当たり13,200円

213

脳神経減圧術用補綴てつ材

0.1g当たり3,120円

214

前立腺用インプラント

97,900円

215

経カテーテル人工生体弁セット(ステントグラフト付き)

5,270,000円

216

レーザー光照射用ニードルカテーテル

1,990円

217

前立腺組織用水蒸気デリバリーシステム

388,000円

218

ヒト羊膜使用創傷被覆材

1cm2当たり35,100円

219

自家皮膚細胞移植用キット



(1)　自家皮膚細胞移植用キット・S

836,000円


(2)　自家皮膚細胞移植用キット・L

897,000円

220

経消化管胆道ドレナージステント

289,000円

221

経皮的心肺補助システム

535,000円

222

体外フォトフェレーシスキット

189,000円

223

腱けん再生誘導材

257,000円

224

前立腺組織用高圧水噴射システム

344,000円

225

気管支用バルブ

313,000円