添付一覧
○特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)
(平成二十年三月五日)
(厚生労働省告示第六十一号)
診療報酬の算定方法(平成二十年厚生労働省告示第五十九号)の規定に基づき、特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)を次のように定め、平成二十年四月一日から適用し、特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)(平成十八年厚生労働省告示第九十六号)は、平成二十年三月三十一日限り廃止する。ただし、同日以前に行われた療養に要する費用の額の算定については、なお従前の例による。
特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)
特定保険医療材料及びその材料価格は、別表に収載されている特定保険医療材料及び当該特定保険医療材料について同表に定める価格(消費税及び地方消費税に相当する額を含む。)とする。
別表
Ⅰ 診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)別表第一医科診療報酬点数表(以下「医科点数表」という。)の第2章第2部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格
001 |
腹膜透析液交換セット |
|
(1) 交換キット |
554円 |
|
(2) 回路 |
||
① Yセット |
884円 |
|
② APDセット |
5,470円 |
|
③ IPDセット |
1,040円 |
|
002 |
在宅中心静脈栄養用輸液セット |
|
(1) 本体 |
1,400円 |
|
(2) 付属品 |
||
① フーバー針 |
419円 |
|
② 輸液バッグ |
414円 |
|
003 |
在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ |
|
(1) 一般型 |
||
① カフ付き気管切開チューブ |
||
ア カフ上部吸引機能あり |
||
i 一重管 |
4,020円 |
|
ii 二重管 |
5,690円 |
|
イ カフ上部吸引機能なし |
||
i 一重管 |
3,800円 |
|
ii 二重管 |
6,080円 |
|
② カフなし気管切開チューブ |
4,080円 |
|
(2) 輪状甲状膜切開チューブ |
2,030円 |
|
(3) 保持用気管切開チューブ |
6,140円 |
|
004 |
在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル |
|
(1) 2管一般(Ⅰ) |
233円 |
|
(2) 2管一般(Ⅱ) |
||
① 標準型 |
561円 |
|
② 閉鎖式導尿システム |
862円 |
|
(3) 2管一般(Ⅲ) |
||
① 標準型 |
1,650円 |
|
② 閉鎖式導尿システム |
2,030円 |
|
(4) 特定(Ⅰ) |
741円 |
|
(5) 特定(Ⅱ) |
2,060円 |
|
005 |
在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル |
|
(1) 経鼻用 |
||
① 一般用 |
183円 |
|
② 乳幼児用 |
||
ア 一般型 |
94円 |
|
イ 非DEHP型 |
147円 |
|
③ 経腸栄養用 |
1,600円 |
|
④ 特殊型 |
2,110円 |
|
(2) 腸瘻用 |
3,870円 |
|
006 |
在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) |
|
(1) ダイアライザー |
||
① Ⅰa型 |
1,440円 |
|
② Ⅰb型 |
1,500円 |
|
③ Ⅱa型 |
1,450円 |
|
④ Ⅱb型 |
1,520円 |
|
⑤ S型 |
2,220円 |
|
⑥ 特定積層型 |
5,590円 |
|
(2) 吸着型血液浄化器(β2―ミクログロブリン除去用) |
21,700円 |
|
007 |
携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
|
(1) 化学療法用 |
3,180円 |
|
(2) 標準型 |
3,080円 |
|
(3) PCA型 |
4,270円 |
|
(4) 特殊型 |
3,240円 |
|
008 |
皮膚欠損用創傷被覆材 |
|
(1) 真皮に至る創傷用 |
1cm2当たり 6円 |
|
(2) 皮下組織に至る創傷用 |
||
① 標準型 |
1cm2当たり 10円 |
|
② 異形型 |
1g当たり 35円 |
|
(3) 筋・骨に至る創傷用 |
1cm2当たり 25円 |
|
009 |
非固着性シリコンガーゼ |
|
(1) 広範囲熱傷用 |
1,080円 |
|
(2) 平坦部位用 |
142円 |
|
(3) 凹凸部位用 |
309円 |
|
010 |
水循環回路セット |
1,100,000円 |
011 |
膀胱瘻用カテーテル |
3,770円 |
012 |
交換用胃瘻カテーテル |
|
(1) 胃留置型 |
||
① バンパー型 |
||
ア ガイドワイヤーあり |
21,700円 |
|
イ ガイドワイヤーなし |
15,500円 |
|
② バルーン型 |
7,420円 |
|
(2) 小腸留置型 |
||
① バンパー型 |
26,500円 |
|
② 一般型 |
15,800円 |
|
013 |
局所陰圧閉鎖処置用材料 |
1cm2当たり 18円 |
014 |
陰圧創傷治療用カートリッジ |
19,800円 |
015 |
人工鼻材料 |
|
(1) 人工鼻 |
||
① 標準型 |
492円 |
|
② 特殊型 |
1,000円 |
|
(2) 接続用材料 |
||
① シール型 |
||
ア 標準型 |
675円 |
|
イ 特殊型 |
1,150円 |
|
② チューブ型 |
16,800円 |
|
③ ボタン型 |
22,100円 |
|
(3) 呼気弁 |
51,100円 |
Ⅱ 医科点数表の第2章第1部、第3部から第6部まで及び第9部から第12部までに規定する特定保険医療材料(フィルムを除く。)及びその材料価格
001 |
血管造影用シースイントロデューサーセット |
|
(1) 一般用 |
||
① 標準型 |
2,130円 |
|
② 特殊型 |
2,130円 |
|
(2) 蛇行血管用 |
2,700円 |
|
(3) 選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
13,600円 |
|
(4) 心腔内及び大動脈デバイス用 |
||
① 標準型 |
29,900円 |
|
② 特殊型 |
||
ア 65cm未満 |
65,900円 |
|
イ 65cm以上 |
84,800円 |
|
(5) 遠位端可動型 |
116,000円 |
|
002 |
ダイレーター |
2,490円 |
003 |
動脈圧測定用カテーテル |
|
(1) 肺動脈圧及び肺動脈楔入圧測定用カテーテル |
14,000円 |
|
(2) 末梢動脈圧測定用カテーテル |
2,120円 |
|
004 |
冠状静脈洞内血液採取用カテーテル |
3,350円 |
005 |
サーモダイリューション用カテーテル |
|
(1) 一般型 |
||
① 標準型 |
||
ア 標準型 |
9,790円 |
|
イ 輸液又はペーシングリード用ルーメンあり |
13,700円 |
|
② 混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり |
52,400円 |
|
③ ペーシング機能あり |
37,100円 |
|
(2) 連続心拍出量測定機能あり |
||
① 混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり |
51,100円 |
|
② 混合静脈血酸素飽和度モニター機能なし |
41,100円 |
|
(3) 一側肺動脈閉塞試験機能あり |
74,600円 |
|
006 |
体外式連続心拍出量測定用センサー |
37,200円 |
007 |
血管内超音波プローブ |
|
(1) 標準 |
||
① 太径 |
52,800円 |
|
② 細径 |
66,500円 |
|
(2) バルーン付 |
||
① 太径 |
173,000円 |
|
② 細径 |
183,000円 |
|
008 |
血管内視鏡カテーテル |
164,000円 |
009 |
血管造影用カテーテル |
|
(1) 一般用 |
1,720円 |
|
(2) 脳血管・腹部血管専用型 |
2,460円 |
|
(3) バルーン型(Ⅰ) |
||
① 一般用 |
13,400円 |
|
② 脳血管・腹部血管専用型 |
19,300円 |
|
(4) バルーン型(Ⅱ) |
30,200円 |
|
(5) 心臓マルチパーパス型 |
3,170円 |
|
(6) サイジング機能付加型 |
3,230円 |
|
010 |
血管造影用マイクロカテーテル |
|
(1) オーバーザワイヤー |
||
① 選択的アプローチ型 |
||
ア ブレードあり |
36,600円 |
|
イ ブレードなし |
35,800円 |
|
② 造影能強化型 |
30,100円 |
|
③ デタッチャブルコイル用 |
49,700円 |
|
(2) フローダイレクト |
64,300円 |
|
(3) 遠位端可動型治療用 |
74,500円 |
|
(4) 気管支バルブ治療用 |
48,900円 |
|
011 |
心臓造影用センサー付カテーテル |
113,000円 |
012 |
血管造影用ガイドワイヤー |
|
(1) 交換用 |
2,090円 |
|
(2) 微細血管用 |
12,500円 |
|
013 |
経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー |
|
(1) 一般用 |
10,100円 |
|
(2) 複合・高度狭窄部位用 |
14,500円 |
|
014 |
冠動脈造影用センサー付ガイドワイヤー |
|
(1) フローセンサー型 |
158,000円 |
|
(2) コンビネーション型 |
211,000円 |
|
015 |
弁拡張用カテーテル用ガイドワイヤー |
|
(1) ガイドワイヤー |
24,400円 |
|
(2) 僧帽弁誘導用スタイレット |
24,500円 |
|
016 |
テクネシウム99mガス吸入装置用患者吸入セット |
5,900円 |
017 |
3管分離逆止弁付バルーン直腸カテーテル |
1,120円 |
018 |
削除 |
|
019 |
携帯型ディスポーザブル注入ポンプ |
|
(1) 化学療法用 |
3,180円 |
|
(2) 標準型 |
3,080円 |
|
(3) PCA型 |
4,270円 |
|
(4) 特殊型 |
3,240円 |
|
020 |
削除 |
|
021 |
中心静脈用カテーテル |
|
(1) 中心静脈カテーテル |
||
① 標準型 |
||
ア シングルルーメン |
1,790円 |
|
イ マルチルーメン |
7,210円 |
|
② 抗血栓性型 |
2,290円 |
|
③ 極細型 |
7,490円 |
|
④ カフ付き |
20,000円 |
|
⑤ 酸素飽和度測定機能付き |
35,100円 |
|
⑥ 抗菌型 |
9,730円 |
|
(2) 末梢留置型中心静脈カテーテル |
||
① 標準型 |
||
ア シングルルーメン |
1,700円 |
|
イ マルチルーメン |
7,320円 |
|
② 特殊型 |
||
ア シングルルーメン |
13,400円 |
|
イ マルチルーメン |
20,900円 |
|
022 |
削除 |
|
023 |
涙液・涙道シリコンチューブ |
18,300円 |
024 |
脳・脊髄腔用カニューレ |
|
(1) 排液用 |
||
① 皮下・硬膜外用 |
2,810円 |
|
② 頭蓋内用 |
6,130円 |
|
③ 脊髄クモ膜下腔用 |
11,200円 |
|
(2) 脳圧測定用 |
74,900円 |
|
025 |
套管針カテーテル |
|
(1) シングルルーメン |
||
① 標準型 |
1,980円 |
|
② 細径穿刺針型 |
5,150円 |
|
(2) ダブルルーメン |
2,540円 |
|
(3) 特殊型 |
48,000円 |
|
026 |
栄養カテーテル |
|
(1) 経鼻用 |
||
① 一般用 |
183円 |
|
② 乳幼児用 |
||
ア 一般型 |
94円 |
|
イ 非DEHP型 |
147円 |
|
③ 経腸栄養用 |
1,600円 |
|
④ 特殊型 |
2,110円 |
|
(2) 腸瘻用 |
3,870円 |
|
027 |
気管内チューブ |
|
(1) カフあり |
||
① カフ上部吸引機能あり |
2,610円 |
|
② カフ上部吸引機能なし |
569円 |
|
(2) カフなし |
606円 |
|
028 |
胃管カテーテル |
|
(1) シングルルーメン |
88円 |
|
(2) ダブルルーメン |
||
① 標準型 |
447円 |
|
② 特殊型 |
1,510円 |
|
(3) マグネット付き |
6,250円 |
|
029 |
吸引留置カテーテル |
|
(1) 能動吸引型 |
||
① 胸腔用 |
||
ア 一般型 |
||
i 軟質型 |
1,700円 |
|
ii 硬質型 |
1,150円 |
|
イ 抗血栓性 |
2,730円 |
|
② 心嚢・縦隔穿刺用 |
11,400円 |
|
③ 肺全摘術後用 |
35,000円 |
|
④ 創部用 |
||
ア 軟質型 |
4,360円 |
|
イ 硬質型 |
4,060円 |
|
⑤ サンプドレーン |
2,520円 |
|
(2) 受動吸引型 |
||
① フィルム・チューブドレーン |
||
ア フィルム型 |
264円 |
|
イ チューブ型 |
897円 |
|
② 胆膵用 |
||
ア 胆管チューブ |
2,000円 |
|
イ 胆嚢管チューブ |
12,700円 |
|
ウ 膵管チューブ |
5,800円 |
|
030 |
イレウス用ロングチューブ |
|
(1) 標準型 |
||
① 経鼻挿入型 |
22,500円 |
|
② 経肛門挿入型 |
42,300円 |
|
(2) スプリント機能付加型 |
36,100円 |
|
031 |
腎瘻又は膀胱瘻用材料 |
|
(1) 腎瘻用カテーテル |
||
① ストレート型 |
740円 |
|
② カテーテルステント型 |
10,200円 |
|
③ 腎盂バルーン型 |
2,290円 |
|
(2) 膀胱瘻用カテーテル |
3,770円 |
|
(3) ダイレーター |
2,140円 |
|
(4) 穿刺針 |
1,910円 |
|
(5) 膀胱瘻用穿孔針 |
5,820円 |
|
032 |
経鼓膜換気チューブ |
|
(1) 短期留置型 |
4,010円 |
|
(2) 長期留置型 |
2,300円 |
|
033 |
経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 |
|
(1) カテーテル |
4,600円 |
|
(2) ダイレーター |
2,180円 |
|
(3) 穿刺針 |
1,910円 |
|
(4) 経鼻法用ワイヤー |
18,800円 |
|
(5) 経鼻法用カテーテル |
7,330円 |
|
034 |
胆道ステントセット |
|
(1) 一般型 |
||
① 永久留置型 |
||
ア ステント |
||
i ロング |
93,600円 |
|
ii ショート |
78,900円 |
|
イ デリバリーシステム |
25,400円 |
|
② 一時留置型 |
||
ア ステント |
3,860円 |
|
イ デリバリーシステム |
13,100円 |
|
(2) 自動装着システム付 |
||
① 永久留置型 |
||
ア カバーあり |
224,000円 |
|
イ カバーなし |
212,000円 |
|
② 一時留置型 |
26,800円 |
|
035 |
尿管ステントセット |
|
(1) 一般型 |
||
① 標準型 |
13,200円 |
|
② 異物付着防止型 |
23,100円 |
|
③ 長期留置型 |
139,000円 |
|
(2) 外瘻用 |
||
① 腎盂留置型 |
||
ア 標準型 |
7,900円 |
|
イ 異物付着防止型 |
29,600円 |
|
② 尿管留置型 |
1,920円 |
|
(3) エンドパイロトミー用 |
21,600円 |
|
036 |
尿道ステント |
|
(1) 一時留置(交換)型 |
||
① 長期留置型 |
169,000円 |
|
② 短期留置型 |
33,600円 |
|
037 |
交換用胃瘻カテーテル |
|
(1) 胃留置型 |
||
① バンパー型 |
||
ア ガイドワイヤーあり |
21,700円 |
|
イ ガイドワイヤーなし |
15,500円 |
|
② バルーン型 |
7,420円 |
|
(2) 小腸留置型 |
||
① バンパー型 |
26,500円 |
|
② 一般型 |
15,800円 |
|
038 |
気管切開後留置用チューブ |
|
(1) 一般型 |
||
① カフ付き気管切開チューブ |
||
ア カフ上部吸引機能あり |
||
i 一重管 |
4,020円 |
|
ii 二重管 |
5,690円 |
|
イ カフ上部吸引機能なし |
||
i 一重管 |
3,800円 |
|
ii 二重管 |
6,080円 |
|
② カフなし気管切開チューブ |
4,080円 |
|
(2) 輪状甲状膜切開チューブ |
2,030円 |
|
(3) 保持用気管切開チューブ |
6,140円 |
|
039 |
膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル |
|
(1) 2管一般(Ⅰ) |
233円 |
|
(2) 2管一般(Ⅱ) |
||
① 標準型 |
561円 |
|
② 閉鎖式導尿システム |
862円 |
|
(3) 2管一般(Ⅲ) |
||
① 標準型 |
1,650円 |
|
② 閉鎖式導尿システム |
2,030円 |
|
(4) 特定(Ⅰ) |
741円 |
|
(5) 特定(Ⅱ) |
2,060円 |
|
(6) 圧迫止血 |
4,610円 |
|
040 |
人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) |
|
(1) ダイアライザー |
||
① Ⅰa型 |
1,440円 |
|
② Ⅰb型 |
1,500円 |
|
③ Ⅱa型 |
1,450円 |
|
④ Ⅱb型 |
1,520円 |
|
⑤ S型 |
2,220円 |
|
⑥ 特定積層型 |
5,590円 |
|
(2) ヘモフィルター |
4,340円 |
|
(3) 吸着型血液浄化器(β2―ミクログロブリン除去用) |
21,700円 |
|
(4) 持続緩徐式血液濾過器 |
||
① 標準型 |
||
ア 一般用 |
27,000円 |
|
イ 超低体重患者用 |
27,000円 |
|
② 特殊型 |
27,400円 |
|
(5) ヘモダイアフィルター |
2,630円 |
|
041 |
削除 |
|
042 |
緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル |
|
(1) シングルルーメン |
||
① 一般型 |
7,980円 |
|
② 交換用 |
1,870円 |
|
(2) ダブルルーメン以上 |
||
① 一般型 |
14,600円 |
|
② カフ型 |
42,400円 |
|
043 |
削除 |
|
044 |
血漿交換用血漿分離器 |
30,200円 |
045 |
血漿交換用血漿成分分離器 |
23,700円 |
046 |
血漿交換療法用特定保険医療材料 |
|
(1) 血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器(劇症肝炎用) |
69,900円 |
|
(2) 血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器(劇症肝炎用以外) |
83,600円 |
|
047 |
吸着式血液浄化用浄化器(エンドトキシン除去用) |
362,000円 |
048 |
吸着式血液浄化用浄化器(肝性昏睡用又は薬物中毒用) |
133,000円 |
049 |
白血球吸着用材料 |
|
(1) 一般用 |
118,000円 |
|
(2) 低体重者・小児用 |
128,000円 |
|
050 |
削除 |
|
051 |
腹膜透析用接続チューブ |
12,800円 |
052 |
腹膜透析用カテーテル |
|
(1) 長期留置型 |
||
① 補強部あり |
96,100円 |
|
② 補強部なし |
48,600円 |
|
(2) 緊急留置型 |
825円 |
|
053 |
腹膜透析液交換セット |
|
(1) 交換キット |
554円 |
|
(2) 回路 |
||
① Yセット |
884円 |
|
② APDセット |
5,470円 |
|
③ IPDセット |
1,040円 |
|
054 |
腹水濾過器、濃縮再静注用濃縮器(回路を含む。) |
60,600円 |
055 |
副鼻腔炎治療用カテーテル |
3,220円 |
056 |
副木 |
|
(1) 軟化成形使用型 |
||
① 手指・足指用 |
1,380円 |
|
② 上肢用 |
1,770円 |
|
③ 下肢用 |
4,700円 |
|
④ 鼻骨用 |
1,030円 |
|
⑤ シート状 |
1,380円 |
|
(2) 形状賦形型 |
||
① 手指・足指用 |
118円 |
|
② 上肢用 |
410円 |
|
③ 下肢用 |
648円 |
|
④ 鼻骨用 |
5,140円 |
|
(3) ハローベスト(ベスト部分) |
254,000円 |
|
(4) ヒール |
370円 |
|
057 |
人工股関節用材料 |
|
(1) 骨盤側材料 |
||
① 臼蓋形成用カップ(直接固定型) |
||
ア 標準型 |
128,000円 |
|
イ 特殊型 |
184,000円 |
|
ウ デュアルモビリティ用 |
146,000円 |
|
② 臼蓋形成用カップ(間接固定型) |
55,300円 |
|
③ カップ・ライナー一体型(間接固定型) |
||
ア カップ・ライナー一体型(Ⅱ) |
77,000円 |
|
イ カップ・ライナー一体型(Ⅲ) |
95,700円 |
|
④ ライナー |
||
ア 標準型 |
48,000円 |
|
イ 特殊型 |
73,300円 |
|
ウ 特殊型・表面特殊加工付き |
76,100円 |
|
エ デュアルモビリティ対応型 |
77,200円 |
|
⑤ デュアルモビリティ化ライナー |
106,000円 |
|
(2) 大腿骨側材料 |
||
① 大腿骨ステム(直接固定型) |
||
ア 標準型 |
266,000円 |
|
イ 特殊型 |
499,000円 |
|
② 大腿骨ステム(間接固定型) |
||
ア 標準型 |
129,000円 |
|
イ 特殊型 |
129,000円 |
|
③ 大腿骨ステムヘッド |
||
ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) |
80,800円 |
|
イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ) |
85,100円 |
|
④ 人工骨頭用 |
||
ア モノポーラカップ |
87,200円 |
|
イ バイポーラカップ(Ⅰ) |
96,100円 |
|
ウ バイポーラカップ(Ⅱ) |
150,000円 |
|
⑤ 大腿骨ネック |
96,400円 |
|
(3) 単純人工骨頭 |
101,000円 |
|
058 |
人工膝関節用材料 |
|
(1) 大腿骨側材料 |
||
① 全置換用材料(直接固定型) |
240,000円 |
|
② 全置換用材料(間接固定型) |
||
ア 標準型 |
236,000円 |
|
イ 特殊型 |
358,000円 |
|
③ 片側置換用材料(直接固定型) |
177,000円 |
|
④ 片側置換用材料(間接固定型) |
||
ア 標準型 |
142,000円 |
|
イ 特殊型 |
185,000円 |
|
ウ 手術用支援機器専用型 |
148,000円 |
|
(2) 脛骨側材料 |
||
① 全置換用材料(直接固定型) |
||
ア 標準型 |
147,000円 |
|
イ 特殊型 |
194,000円 |
|
② 全置換用材料(間接固定型) |
140,000円 |
|
③ 片側置換用材料(直接固定型) |
161,000円 |
|
④ 片側置換用材料(間接固定型) |
||
ア 標準型 |
105,000円 |
|
イ 手術用支援機器専用型 |
111,000円 |
|
(3) 膝蓋骨材料 |
||
① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ) |
32,000円 |
|
② 膝蓋骨置換用材料(Ⅲ) |
47,600円 |
|
(4) インサート(Ⅰ) |
48,300円 |
|
(5) インサート(Ⅱ) |
71,500円 |
|
059 |
オプション部品 |
|
(1) 人工関節用部品 |
||
① 一般オプション部品 |
19,400円 |
|
② カップサポート |
80,500円 |
|
(2) 人工膝関節用部品 |
||
① 人工関節用部品(Ⅰ) |
65,500円 |
|
② 人工関節用部品(Ⅱ) |
219,000円 |
|
(3) 人工関節固定強化部品 |
||
① 人工関節固定強化部品(Ⅰ) |
11,800円 |
|
② 人工関節固定強化部品(Ⅱ) |
15,700円 |
|
(4) 再建用強化部品 |
588,000円 |
|
(5) 人工股関節用部品 |
||
① 骨盤用(Ⅰ) |
204,000円 |
|
② 骨盤用(Ⅱ) |
209,000円 |
|
(6) その他の関節固定用材料用部品 |
204,000円 |
|
060 |
固定用内副子(スクリュー) |
|
(1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) |
||
① 標準型 |
5,970円 |
|
② 特殊型 |
6,970円 |
|
(2) 一般スクリュー(生体用合金Ⅱ) |
1,530円 |
|
(3) 中空スクリュー・S |
17,500円 |
|
(4) 中空スクリュー・L |
24,400円 |
|
(5) その他のスクリュー |
||
① 標準型 |
||
ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
2,930円 |
|
② 特殊型 |
||
ア 軟骨及び軟部組織用 |
||
i 特殊固定用アンカー |
29,600円 |
|
ii 座金型 |
21,500円 |
|
iii 特殊固定用ボタン |
9,170円 |
|
イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 |
||
i 大腿骨頸部用 |
78,700円 |
|
ii 一般用 |
30,900円 |
|
061 |
固定用内副子(プレート) |
|
(1) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
19,600円 |
|
(2) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・L) |
27,300円 |
|
(3) ストレートプレート(生体用合金Ⅱ・S) |
3,560円 |
|
(4) ストレートプレート(生体用合金Ⅱ・L) |
8,290円 |
|
(5) 有角プレート(生体用合金Ⅰ) |
36,100円 |
|
(6) 有角プレート(生体用合金Ⅱ) |
29,400円 |
|
(7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) |
||
① 標準型 |
68,700円 |
|
② 内外反変形矯正用(小児) |
86,000円 |
|
③ 患者適合型 |
81,900円 |
|
(8) 骨端用プレート(生体用合金Ⅱ) |
29,900円 |
|
(9) 変形矯正用患者適合型プレート |
265,000円 |
|
(10) その他のプレート |
||
① 標準 |
||
ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 |
||
i ストレート型・異形型 |
11,700円 |
|
ii メッシュ型 |
55,600円 |
|
イ 下顎骨・骨盤再建用 |
62,300円 |
|
ウ 下顎骨用 |
773,000円 |
|
エ 人工顎関節用 |
115,000円 |
|
オ 頭蓋骨閉鎖用 |
||
i バーホール型 |
12,400円 |
|
ii クランプ型 |
18,400円 |
|
② 特殊 |
||
ア 骨延長用 |
116,000円 |
|
イ 胸骨拳上用 |
176,000円 |
|
ウ スクリュー非使用型 |
176,000円 |
|
062 |
大腿骨外側固定用内副子 |
|
(1) つばなしプレート |
51,300円 |
|
(2) つばつきプレート |
86,700円 |
|
(3) ラグスクリュー |
28,200円 |
|
(4) スライディングラグスクリュー |
25,400円 |
|
(5) 圧迫固定スクリュー |
6,900円 |
|
063 |
固定用内副子用ワッシャー、ナット類 |
|
(1) ワッシャー |
2,970円 |
|
(2) ナット |
466円 |
|
064 |
脊椎固定用材料 |
|
(1) 脊椎ロッド |
||
① 標準型 |
36,500円 |
|
② 特殊型 |
36,500円 |
|
(2) 脊椎プレート |
||
① 標準型 |
36,400円 |
|
② バスケット型 |
42,700円 |
|
(3) 椎体フック |
63,100円 |
|
(4) 脊椎スクリュー(固定型) |
63,100円 |
|
(5) 脊椎スクリュー(可動型) |
||
① 標準型 |
79,100円 |
|
② 低侵襲手術専用型 |
79,100円 |
|
③ 横穴付き |
97,900円 |
|
(6) 脊椎スクリュー(伸展型) |
110,000円 |
|
(7) 脊椎スクリュー(アンカー型) |
34,500円 |
|
(8) 脊椎コネクター |
36,800円 |
|
(9) トランスバース固定器 |
60,100円 |
|
(10) 椎体ステープル |
35,300円 |
|
(11) 骨充填用スペーサー |
3,250円 |
|
065 |
人工肩関節用材料 |
|
(1) 肩甲骨側材料 |
||
① グレノイドコンポーネント |
||
ア 標準型 |
124,000円 |
|
イ 特殊型 |
144,000円 |
|
② 関節窩ヘッド |
||
ア 標準型 |
158,000円 |
|
イ 部分補正型 |
167,000円 |
|
③ ベースプレート |
||
ア 標準型 |
167,000円 |
|
イ 特殊型 |
187,000円 |
|
(2) 上腕骨側材料 |
||
① 上腕骨ステム |
||
ア 標準型 |
270,000円 |
|
イ 特殊型 |
316,000円 |
|
② ステムヘッド及びトレイ |
||
ア ステムヘッド |
214,000円 |
|
イ トレイ |
50,900円 |
|
③ スペーサー |
100,000円 |
|
④ インサート |
||
ア 標準型 |
33,100円 |
|
イ 特殊型 |
54,300円 |
|
(3) 切換用 |
40,300円 |
|
066 |
人工肘関節用材料 |
|
(1) 上腕骨ステム |
221,000円 |
|
(2) 尺骨ステム |
172,000円 |
|
(3) 橈骨側材料 |
156,000円 |
|
(4) 関節摺動部材料 |
25,300円 |
|
(5) ベアリング |
||
① 標準型 |
1セット当たり 162,000円 |
|
② 特殊型 |
1セット当たり 194,000円 |
|
067 |
人工手関節・足関節用材料 |
|
(1) 人工手関節用材料 |
||
① 橈骨側材料 |
保険医療機関における購入価格による。 |
|
② 中手骨側材料 |
上に同じ。 |
|
(2) 人工足関節用材料 |
||
① 脛骨側材料 |
362,000円 |
|
② 距骨側材料 |
287,000円 |
|
068 |
人工指関節用材料 |
|
(1) 人工手指関節用材料 |
||
① 人工手根中手関節用材料 |
||
ア 大菱形骨側材料 |
149,000円 |
|
イ 中手骨側材料 |
176,000円 |
|
② その他の人工手指関節用材料 |
||
ア 近位側材料 |
107,000円 |
|
イ 遠位側材料 |
92,000円 |
|
ウ 一体型 |
95,900円 |
|
(2) 人工足指関節用材料 |
||
① 近位側材料 |
保険医療機関における購入価格による。 |
|
② 遠位側材料 |
上に同じ。 |
|
③ 一体型 |
95,500円 |
|
069 |
上肢再建用人工関節用材料 |
|
(1) 再建用上腕骨近位補綴用材料 |
409,000円 |
|
(2) 再建用上腕骨遠位補綴用材料 |
600,000円 |
|
(3) 再建用尺骨側材料 |
233,000円 |
|
070 |
下肢再建用人工関節用材料 |
|
(1) 再建用臼蓋形成カップ |
589,000円 |
|
(2) 再建用大腿骨近位補綴用材料 |
886,000円 |
|
(3) 再建用大腿骨遠位補綴用材料 |
756,000円 |
|
(4) 再建用大腿骨表面置換用材料 |
626,000円 |
|
(5) 再建用脛骨近位補綴用材料 |
733,000円 |
|
(6) 再建用脛骨表面置換用材料 |
698,000円 |
|
071 |
カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 |
|
(1) カスタムメイド人工関節 |
保険医療機関における購入価格による。 |
|
(2) カスタムメイド人工骨 |
||
① カスタムメイド人工骨(S) |
762,000円 |
|
② カスタムメイド人工骨(M) |
830,000円 |
|
(3) カスタムメイド人工骨プレート |
||
① プレート型 |
799,000円 |
|
② メッシュ型 |
799,000円 |
|
072 |
人工骨頭帽 |
243,000円 |
073 |
髄内釘 |
|
(1) 髄内釘 |
||
① 標準型 |
89,500円 |
|
② 大腿骨頸部型 |
||
ア 標準型 |
151,000円 |
|
イ X線透過型 |
156,000円 |
|
③ 集束型 |
6,710円 |
|
④ 可変延長型 |
301,000円 |
|
⑤ 肋骨型 |
55,600円 |
|
(2) 横止めスクリュー |
||
① 標準型 |
13,800円 |
|
② 大腿骨頸部型 |
||
ア 標準型 |
34,000円 |
|
イ X線透過型 |
36,700円 |
|
ウ 横穴付き |
34,000円 |
|
③ 特殊型 |
17,100円 |
|
④ 両端ねじ型 |
15,000円 |
|
(3) ナット |
19,800円 |
|
(4) 位置情報表示装置(プローブ・ドリル) |
23,400円 |
|
074 |
固定釘 |
|
(1) 平面型 |
16,100円 |
|
(2) 立体特殊型 |
30,700円 |
|
075 |
固定用金属線 |
|
(1) 金属線 |
||
① ワイヤー |
1cm当たり 16円 |
|
② ケーブル |
40,700円 |
|
③ バンド |
1cm当たり 242円 |
|
(2) 大転子専用締結器 |
120,000円 |
|
076 |
固定用金属ピン |
|
(1) 創外固定器用 |
||
① 標準型 |
22,200円 |
|
② 抗緊張ピン |
||
ア 一般型 |
13,700円 |
|
イ 特殊型 |
25,600円 |
|
(2) 一般用 |
||
① 標準型 |
505円 |
|
② リング型 |
21,100円 |
|
③ プレート型 |
30,400円 |
|
077 |
人工靱帯 |
56,900円 |
078 |
人工骨 |
|
(1) 汎用型 |
||
① 非吸収型 |
||
ア 顆粒・フィラー |
1g当たり 6,390円 |
|
イ 多孔体 |
1mL当たり 12,400円 |
|
ウ 形状賦形型 |
1mL当たり 14,600円 |
|
② 吸収型 |
||
ア 顆粒・フィラー |
1g当たり 12,000円 |
|
イ 多孔体 |
||
i 一般型 |
1mL当たり 14,000円 |
|
ii 蛋白質配合型 |
1mL当たり 14,800円 |
|
ウ 綿形状 |
0.1g当たり 14,400円 |
|
(2) 専用型 |
||
① 人工耳小骨 |
11,100円 |
|
② 開頭穿孔術用 |
8,680円 |
|
③ 頭蓋骨・喉頭気管用 |
38,400円 |
|
④ 椎弓・棘間用 |
29,600円 |
|
⑤ 椎体固定用 |
||
ア 1椎体用 |
148,000円 |
|
イ 1椎体用・可変式 |
149,000円 |
|
ウ その他 |
303,000円 |
|
⑥ 骨盤用 |
||
ア 腸骨稜用 |
59,400円 |
|
イ その他 |
161,000円 |
|
⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用 |
30,300円 |
|
⑧ 椎体骨創部閉鎖用 |
1mL当たり 12,100円 |
|
⑨ 椎体・スクリュー併用用 |
1mL当たり 13,600円 |
|
079 |
骨セメント |
|
(1) 頭蓋骨用 |
1g当たり 621円 |
|
(2) 人工関節固定用 |
1g当たり 302円 |
|
(3) 脊椎・大腿骨頸部用 |
1g当たり 535円 |
|
080 |
合成吸収性骨片接合材料 |
|
(1) スクリュー |
||
① 一般用 |
60,100円 |
|
② 頭蓋・顎・顔面・小骨用 |
33,000円 |
|
(2) 中空スクリュー |
66,000円 |
|
(3) ストレートプレート |
38,200円 |
|
(4) その他のプレート |
54,200円 |
|
(5) 骨・軟部組織固定用アンカー |
42,300円 |
|
(6) ワッシャー |
16,700円 |
|
(7) ピン |
||
① 一般用 |
39,500円 |
|
② 胸骨・肋骨用 |
31,800円 |
|
(8) シート・メッシュ型(15cm2以上25cm2未満) |
67,300円 |
|
(9) シート・メッシュ型(25cm2以上) |
108,000円 |
|
(10) 頭蓋骨閉鎖用クランプ |
||
① 小児用 |
39,500円 |
|
② 汎用 |
19,500円 |
|
081 |
脳動脈瘤手術クリップ |
|
(1) 標準型 |
17,500円 |
|
(2) 特殊型 |
20,200円 |
|
082 |
脳血流遮断用クリップ |
7,450円 |
083 |
脳動静脈奇形手術用等クリップ |
6,280円 |
084 |
人工硬膜 |
|
(1) 非吸収型 |
1cm2当たり 819円 |
|
(2) 吸収型 |
1cm2当たり 1,280円 |
|
085 |
脳深部刺激装置用リードセット(4極用) |
224,000円 |
086 |
脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード |
|
(1) リードセット |
||
① 4極又は8極 |
155,000円 |
|
② 16極以上 |
363,000円 |
|
(2) アダプター |
114,000円 |
|
087 |
植込型脳・脊髄電気刺激装置 |
|
(1) 疼痛除去用 |
||
① 4極用又は8極用 |
1,430,000円 |
|
② 16極以上用 |
1,740,000円 |
|
③ 16極以上用・体位変換対応型 |
1,830,000円 |
|
④ 16極用・充電式 |
1,900,000円 |
|
⑤ 16極以上用・充電式・体位変換対応型 |
2,160,000円 |
|
⑥ 16極以上用・充電式・自動調整機能付き |
2,260,000円 |
|
⑦ 32極用・充電式 |
1,880,000円 |
|
(2) 振戦軽減用 |
||
① 4極用 |
1,260,000円 |
|
② 16極以上用 |
1,710,000円 |
|
③ 16極以上用・自動調整機能付き |
1,800,000円 |
|
④ 16極以上用・充電式 |
2,120,000円 |
|
⑤ 16極以上用・充電式・自動調整機能付き |
2,320,000円 |
|
088 |
脳波測定用頭蓋内電極 |
|
(1) 硬膜下電極(10極以下) |
47,200円 |
|
(2) 硬膜下電極(11極以上) |
89,200円 |
|
(3) 深部電極 |
37,200円 |
|
089 |
涙点プラグ |
3,900円 |
090 |
人工内耳用材料 |
|
(1) 人工内耳用インプラント(電極及び受信―刺激器) |
1,650,000円 |
|
(2) 人工内耳用音声信号処理装置 |
||
① 標準型 |
933,000円 |
|
② 残存聴力活用型 |
932,000円 |
|
(3) 人工内耳用ヘッドセット |
||
① マイクロホン |
38,700円 |
|
② 送信コイル |
10,300円 |
|
③ 送信ケーブル |
2,660円 |
|
④ マグネット |
7,530円 |
|
⑤ 接続ケーブル |
4,480円 |
|
091 |
削除 |
|
092 |
鼻孔プロテーゼ |
3,850円 |
093 |
人工喉頭 |
|
(1) 音声回復用人工補装具 |
||
① 一般型 |
9,810円 |
|
② 長期留置型 |
42,400円 |
|
(2) 呼気弁 |
51,100円 |
|
094 |
気管・気管支・大静脈ステント |
|
(1) 一時留置型 |
||
① ストレート型 |
67,400円 |
|
② Y字型 |
114,000円 |
|
(2) 永久留置型 |
||
① 標準型 |
146,000円 |
|
② 特殊型 |
151,000円 |
|
095 |
食道用ステント |
127,000円 |
096 |
胃・食道静脈瘤圧迫止血用チューブ |
|
(1) 食道止血用 |
29,300円 |
|
(2) 胃止血用 |
29,200円 |
|
(3) 胃・食道止血用 |
56,400円 |
|
097 |
食道静脈瘤硬化療法用セット |
|
(1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 |
3,690円 |
|
(2) 食道静脈瘤硬化療法用内視鏡固定用バルーン |
7,200円 |
|
(3) 食道静脈瘤硬化療法用止血バルーン |
4,370円 |
|
(4) 食道静脈瘤硬化療法用ガイドチューブ |
34,200円 |
|
098 |
内視鏡的食道静脈瘤結紮セット |
|
(1) 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット(単発式) |
15,400円 |
|
(2) 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット(連発式) |
24,600円 |
|
099 |
組織代用人工繊維布 |
|
(1) 心血管系用 |
||
① 血管用フェルト・ファブリック |
1cm2当たり 133円 |
|
② 心膜シート |
1cm2当たり 394円 |
|
③ 心血管修復パッチ一般用 |
1cm2当たり 1,070円 |
|
④ 心血管修復パッチ小児用 |
1cm2当たり 1,570円 |
|
⑤ 心血管修復パッチ先天性心疾患用 |
1cm2当たり 3,640円 |
|
(2) ヘルニア修復・胸壁補強用 |
||
① 一般 |
1cm2当たり 75円 |
|
② 形状付加型 |
19,500円 |
|
③ 腹膜欠損用 |
1cm2当たり 413円 |
|
(3) 臓器欠損補強用 |
1cm2当たり 167円 |
|
(4) 自動縫合器対応用 |
2枚1組17,600円 |
|
(5) プレジェット・チューブ |
162円 |
|
100 |
合成吸収性癒着防止材 |
|
(1) シート型 |
1cm2当たり 169円 |
|
(2) スプレー型 |
1mL当たり 7,260円 |
|
101 |
皮膚欠損用創傷被覆材 |
|
(1) 真皮に至る創傷用 |
1cm2当たり 6円 |
|
(2) 皮下組織に至る創傷用 |
||
① 標準型 |
1cm2当たり 10円 |
|
② 異形型 |
1g当たり 35円 |
|
(3) 筋・骨に至る創傷用 |
1cm2当たり 25円 |
|
102 |
真皮欠損用グラフト |
1cm2当たり 452円 |
103 |
非固着性シリコンガーゼ |
|
(1) 広範囲熱傷用 |
1,080円 |
|
(2) 平坦部位用 |
142円 |
|
(3) 凹凸部位用 |
309円 |
|
104 |
ゼラチンスポンジ止血材 |
1,240円 |
105 |
デキストラノマー |
1g当たり 145円 |
106 |
微線維性コラーゲン |
1g当たり 12,900円 |
107 |
経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 |
28,400円 |
108 |
頭・静脈、腹腔シャントバルブ |
|
(1) 標準型 |
||
① 標準機能 |
||
ア 近位カテーテル |
||
i 標準型 |
22,400円 |
|
ii 内視鏡型 |
43,600円 |
|
イ リザーバー |
20,800円 |
|
ウ バルブ |
||
i 圧固定式 |
46,600円 |
|
ii 流量調節・圧可変式 |
178,000円 |
|
エ 遠位カテーテル |
||
i 標準型 |
30,800円 |
|
ii 細径一体型 |
27,000円 |
|
オ コネクタ |
||
i ストレート |
7,630円 |
|
ii スリーウェイ |
12,400円 |
|
② 特殊機能 |
64,300円 |
|
(2) ワンピース型 |
53,400円 |
|
109 |
胸水・腹水シャントバルブ |
|
(1) シャントバルブ |
186,000円 |
|
(2) 交換用部品 |
||
① カテーテル |
||
ア 腹腔・胸腔用 |
24,200円 |
|
イ 静脈用 |
25,600円 |
|
② コネクタ |
4,830円 |
|
110 |
植込型輸液ポンプ |
1,420,000円 |
111 |
植込型輸液ポンプ用髄腔カテーテル |
89,000円 |
112 |
ペースメーカー |
|
(1) シングルチャンバ |
||
① 標準型 |
391,000円 |
|
② リード一体型 |
1,060,000円 |
|
(2) デュアルチャンバ(Ⅳ型) |
516,000円 |
|
(3) デュアルチャンバ(Ⅴ型) |
730,000円 |
|
(4) デュアルチャンバ(リード一体型) |
1,070,000円 |
|
(5) トリプルチャンバ(Ⅰ型) |
1,260,000円 |
|
(6) トリプルチャンバ(Ⅱ型) |
||
① 単極用又は双極用 |
1,350,000円 |
|
② 4極用 |
1,400,000円 |
|
(7) トリプルチャンバ(Ⅲ型) |
||
① 自動調整機能付き |
1,640,000円 |
|
② 4極用・自動調整機能付き |
1,710,000円 |
|
113 |
植込式心臓ペースメーカー用リード |
|
(1) リード |
||
① 経静脈リード |
||
ア 標準型 |
71,100円 |
|
イ シングルパスVDDリード |
106,000円 |
|
ウ 誤感知防止型 |
126,000円 |
|
エ 4極 |
130,000円 |
|
② 心筋用リード |
||
ア 単極 |
81,700円 |
|
イ 双極 |
95,500円 |
|
(2) アダプター |
26,400円 |
|
(3) アクセサリー |
3,200円 |
|
114 |
体外式ペースメーカー用カテーテル電極 |
|
(1) 一時ペーシング型 |
14,400円 |
|
(2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 |
||
① 標準型 |
43,100円 |
|
② 冠状静脈洞型 |
64,000円 |
|
③ 房室弁輪部型 |
145,000円 |
|
④ 心房内・心室内全域型 |
403,000円 |
|
⑤ 温度センサー付き |
81,700円 |
|
⑥ 除細動機能付き |
214,000円 |
|
⑦ 心腔内超音波検査機能付加型・心房内・心室内全域型 |
423,000円 |
|
(3) 再製造 |
||
① 冠状静脈洞型 |
51,400円 |
|
② 房室弁輪部型 |
93,200円 |
|
115 |
体表面ペーシング用電極 |
4,480円 |
116 |
体外式ペースメーカー用心臓植込ワイヤー |
|
(1) 単極 |
||
① 固定機能あり |
3,910円 |
|
② 固定機能なし |
2,510円 |
|
(2) 双極以上 |
6,500円 |
|
117 |
植込型除細動器 |
|
(1) 植込型除細動器(Ⅲ型) |
||
① 標準型 |
2,580,000円 |
|
② 皮下植込式電極併用型 |
3,120,000円 |
|
(2) 植込型除細動器(Ⅴ型) |
2,660,000円 |
|
118 |
植込型除細動器用カテーテル電極 |
|
(1) 植込型除細動器用カテーテル電極(シングル) |
538,000円 |
|
(2) 植込型除細動器用カテーテル電極(マルチ(一式)) |
199,000円 |
|
(3) アダプター |
268,000円 |
|
(4) 植込型除細動器用カテーテル電極(皮下植込式) |
602,000円 |
|
119 |
機械弁 |
659,000円 |
120 |
生体弁 |
|
(1) 異種大動脈弁 |
780,000円 |
|
(2) 異種心膜弁(Ⅱ) |
953,000円 |
|
(3) 異種心膜弁(Ⅱ)システム |
1,050,000円 |
|
121 |
弁付きグラフト(生体弁) |
825,000円 |
122 |
人工弁輪 |
|
(1) 僧帽弁用 |
268,000円 |
|
(2) 三尖弁用 |
210,000円 |
|
(3) 僧帽弁・三尖弁兼用 |
233,000円 |
|
123 |
経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル |
|
(1) 熱アブレーション用 |
||
① 標準型 |
112,000円 |
|
② イリゲーション型 |
140,000円 |
|
③ バルーン型 |
505,000円 |
|
④ 体外式ペーシング機能付き |
293,000円 |
|
⑤ 体外式ペーシング機能付き・特殊型 |
395,000円 |
|
⑥ 体外式ペーシング機能付き・組織表面温度測定型 |
310,000円 |
|
(2) 冷凍アブレーション用 |
||
① バルーン型 |
649,000円 |
|
② 標準型 |
140,000円 |
|
(3) パルスフィールドアブレーション用 |
681,000円 |
|
124 |
ディスポーザブル人工肺(膜型肺) |
|
(1) 体外循環型(リザーバー機能あり) |
||
① 一般用 |
88,700円 |
|
② 低体重者・小児用 |
122,000円 |
|
(2) 体外循環型(リザーバー機能なし) |
||
① 一般用 |
75,100円 |
|
② 低体重者・小児用 |
121,000円 |
|
(3) 補助循環・補助呼吸型 |
||
① 一般用 |
141,000円 |
|
② 低体重者・小児用 |
153,000円 |
|
125 |
遠心式体外循環用血液ポンプ |
|
(1) シール型 |
||
① 抗血栓性あり |
61,700円 |
|
② 抗血栓性なし |
46,500円 |
|
(2) シールレス型 |
45,000円 |
|
126 |
体外循環用カニューレ |
|
(1) 成人用 |
||
① 送脱血カニューレ |
||
ア シングル標準 |
4,620円 |
|
イ シングル強化 |
6,770円 |
|
ウ 2段標準 |
8,640円 |
|
エ 2段強化 |
8,190円 |
|
② 心筋保護用カニューレ |
||
ア ルート |
3,950円 |
|
イ コロナリー |
5,890円 |
|
ウ レトロ |
19,000円 |
|
③ ベントカテーテル |
||
ア 一般型 |
3,350円 |
|
イ ガス注入型 |
4,500円 |
|
④ 経皮的挿入用カニューレ |
||
ア 一般型 |
37,000円 |
|
イ 先端強化型 |
||
i シングルルーメン |
40,000円 |
|
ii ダブルルーメン |
186,000円 |
|
(2) 小児用 |
||
① 送脱血カニューレ |
||
ア シングル標準 |
4,770円 |
|
イ シングル強化 |
6,590円 |
|
ウ 2段標準 |
8,640円 |
|
エ 2段強化 |
8,340円 |
|
② 心筋保護用カニューレ |
||
ア ルート |
4,060円 |
|
イ コロナリー |
6,420円 |
|
ウ レトロ |
19,900円 |
|
③ ベントカテーテル |
||
ア 一般型 |
3,510円 |
|
イ ガス注入型 |
4,500円 |
|
④ 経皮的挿入用カニューレ |
||
ア 一般型 |
38,200円 |
|
イ 先端強化型 |
||
i シングルルーメン |
42,400円 |
|
ii ダブルルーメン |
186,000円 |
|
注 生体適合性を付加した送脱血カニューレ、心筋保護用カニューレ又はベントカテーテルにあってはそれぞれ材料価格に1,600円を加算し、生体適合性を付加した経皮的挿入用カニューレにあっては材料価格に3,500円を加算する。 |
||
127 |
人工心肺回路 |
|
(1) メイン回路 |
||
① 抗血栓性あり |
||
ア 成人用 |
117,000円 |
|
イ 小児用 |
134,000円 |
|
② 抗血栓性なし |
||
ア 成人用 |
106,000円 |
|
イ 小児用 |
124,000円 |
|
(2) 補助循環回路 |
||
① 抗血栓性あり |
||
ア 成人用 |
69,600円 |
|
イ 小児用 |
70,900円 |
|
② 抗血栓性なし |
||
ア 成人用 |
40,400円 |
|
イ 小児用 |
40,400円 |
|
(3) 心筋保護回路 |
14,600円 |
|
(4) 血液濃縮回路 |
24,000円 |
|
(5) 分離体外循環回路 |
40,600円 |
|
(6) 個別機能品 |
||
① 貯血槽 |
9,030円 |
|
② カーディオトミーリザーバー |
25,200円 |
|
③ ハードシェル静脈リザーバー |
26,800円 |
|
④ 心筋保護用貯液槽 |
8,950円 |
|
⑤ ラインフィルター |
12,800円 |
|
⑥ 回路洗浄用フィルター |
4,100円 |
|
⑦ 血液学的パラメーター測定用セル |
||
ア 標準型 |
7,110円 |
|
イ ガス分圧センサー付き |
14,100円 |
|
⑧ 熱交換器 |
11,900円 |
|
⑨ 安全弁 |
4,560円 |
|
128 |
バルーンパンピング用バルーンカテーテル |
|
(1) 一般用標準型 |
151,000円 |
|
(2) 一般用末梢循環温存型 |
118,000円 |
|
(3) 一般用センサー内蔵型 |
174,000円 |
|
(4) 小児用 |
202,000円 |
|
129 |
補助人工心臓セット |
|
(1) 体外型 |
||
① 成人用 |
3,270,000円 |
|
② 小児用 |
||
ア 血液ポンプ |
6,600,000円 |
|
イ 心尖部脱血用カニューレ |
1,070,000円 |
|
ウ 心房脱血用カニューレ |
721,000円 |
|
エ 動脈送血用カニューレ |
798,000円 |
|
オ アクセサリーセット |
407,000円 |
|
カ ドライビングチューブ |
132,000円 |
|
キ カニューレコネクティングセット |
194,000円 |
|
ク カニューレエクステンションセット |
198,000円 |
|
(2) 植込型(非拍動流型) |
||
① 磁気浮上型 |
18,300,000円 |
|
② 水循環型 |
18,900,000円 |
|
③ 軸流型 |
18,900,000円 |
|
(3) 水循環回路セット |
1,100,000円 |
|
130 |
心臓手術用カテーテル |
|
(1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル |
||
① 一般型 |
29,000円 |
|
② インフュージョン型 |
157,000円 |
|
③ パーフュージョン型 |
146,000円 |
|
④ カッティング型 |
110,000円 |
|
⑤ スリッピング防止型 |
95,000円 |
|
⑥ 再狭窄抑制型 |
173,000円 |
|
(2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル |
36,700円 |
|
(3) 冠動脈用ステントセット |
||
① 一般型 |
97,000円 |
|
② 救急処置型 |
290,000円 |
|
③ 再狭窄抑制型 |
120,000円 |
|
④ 生体吸収・再狭窄抑制型 |
249,000円 |
|
(4) 特殊カテーテル |
||
① 切削型 |
202,000円 |
|
② 破砕型 |
429,000円 |
|
(5) 弁拡張用カテーテル |
151,000円 |
|
(6) 心房中隔欠損作成術用カテーテル |
||
① バルーン型 |
57,900円 |
|
② ブレード型 |
210,000円 |
|
131 |
経皮的心房中隔欠損閉鎖セット |
772,000円 |
132 |
ガイディングカテーテル |
|
(1) 冠動脈用 |
8,220円 |
|
(2) 脳血管用 |
||
① 標準型 |
21,800円 |
|
② 高度屈曲対応型 |
90,300円 |
|
③ 紡錘型 |
94,800円 |
|
④ 橈骨動脈穿刺対応型 |
63,200円 |
|
(3) その他血管用 |
18,300円 |
|
(4) 気管支用 |
90,300円 |
|
133 |
血管内手術用カテーテル |
|
(1) 経皮的脳血管形成術用カテーテル |
96,100円 |
|
(2) 末梢血管用ステントセット |
||
① 一般型 |
159,000円 |
|
② 橈骨動脈穿刺対応型 |
234,000円 |
|
③ 再狭窄抑制型 |
233,000円 |
|
(3) PTAバルーンカテーテル |
||
① 一般型 |
||
ア 標準型 |
33,800円 |
|
イ 特殊型 |
47,700円 |
|
② カッティング型 |
128,000円 |
|
③ 脳血管攣縮治療用 |
52,500円 |
|
④ 大動脈用ステントグラフト用 |
||
ア 血流遮断型(胸部及び腹部) |
61,000円 |
|
イ 血流非遮断型(胸部及び腹部) |
66,900円 |
|
⑤ スリッピング防止型 |
80,600円 |
|
⑥ 再狭窄抑制型 |
173,000円 |
|
⑦ ボディワイヤー型 |
97,100円 |
|
(4) 下大静脈留置フィルターセット |
||
① 標準型 |
156,000円 |
|
② 特殊型 |
170,000円 |
|
(5) 冠動脈灌流用カテーテル |
24,500円 |
|
(6) オクリュージョンカテーテル |
||
① 標準型 |
15,600円 |
|
② 上大静脈止血対応型 |
38,100円 |
|
③ 特殊型 |
108,000円 |
|
(7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル |
||
① 一般型 |
115,000円 |
|
② 頸動脈用ステント併用型 |
||
ア フィルター型 |
186,000円 |
|
イ 遠位バルーン型 |
190,000円 |
|
ウ 近位バルーン型 |
160,000円 |
|
(8) 血管内異物除去用カテーテル |
||
① 細血管用 |
88,700円 |
|
② 大血管用 |
42,800円 |
|
③ リードロッキングデバイス |
91,000円 |
|
④ リード抜去スネアセット |
142,000円 |
|
⑤ 大血管用ローテーションシース |
268,000円 |
|
⑥ リード一体型ペースメーカー抜去用カテーテル |
434,000円 |
|
(9) 血栓除去用カテーテル |
||
① バルーン付き |
||
ア 一般型 |
11,600円 |
|
イ 極細型 |
15,400円 |
|
ウ ダブルルーメン |
17,400円 |
|
② 残存血栓除去用 |
35,400円 |
|
③ 経皮的血栓除去用 |
||
ア 標準型 |
31,700円 |
|
イ 破砕吸引型 |
448,000円 |
|
ウ 分離捕捉型 |
1,050,000円 |
|
④ 脳血栓除去用 |
||
ア ワイヤー型 |
286,000円 |
|
イ 破砕吸引型 |
448,000円 |
|
ウ 自己拡張型 |
386,000円 |
|
エ 直接吸引型 |
273,000円 |
|
(10) 塞栓用コイル |
||
① コイル |
||
ア 標準型 |
10,200円 |
|
イ 機械式デタッチャブル型 |
55,000円 |
|
ウ 電気式デタッチャブル型 |
116,000円 |
|
エ 水圧式・ワイヤー式デタッチャブル型 |
82,900円 |
|
オ 特殊型 |
145,000円 |
|
② プッシャー |
15,700円 |
|
③ コイル留置用ステント |
466,000円 |
|
(11) 汎用型圧測定用プローブ |
77,300円 |
|
(12) 循環機能評価用動脈カテーテル |
27,800円 |
|
(13) 静脈弁カッター |
||
① 切開径固定型 |
24,800円 |
|
② 切開径変動型 |
86,700円 |
|
③ オーバーザワイヤー型 |
87,600円 |
|
(14) 頸動脈用ステントセット |
||
① 標準型 |
160,000円 |
|
② 特殊型 |
180,000円 |
|
(15) 狭窄部貫通用カテーテル |
42,100円 |
|
(16) 下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル |
179,000円 |
|
(17) 血管塞栓用プラグ |
131,000円 |
|
(18) 交換用カテーテル |
18,100円 |
|
(19) 体温調節用カテーテル |
||
① 発熱管理型 |
77,400円 |
|
② 体温管理型 |
81,100円 |
|
(20) 脳血管用ステントセット |
501,000円 |
|
(21) 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム |
||
① 動脈内留置型 |
1,420,000円 |
|
② 瘤内留置型 |
1,530,000円 |
|
(22) 血管形成用カテーテル |
||
① エキシマレーザー型 |
219,000円 |
|
② 切削吸引型 |
242,000円 |
|
(23) 大動脈分岐部用フィルターセット |
520,000円 |
|
134 |
人工血管 |
|
(1) 永久留置型 |
||
① 大血管用 |
||
ア 分岐なし |
110,000円 |
|
イ 1分岐 |
||
i 標準型 |
174,000円 |
|
ii 特殊型 |
203,000円 |
|
ウ 2分岐以上 |
||
i 標準型 |
237,000円 |
|
ii 特殊型 |
257,000円 |
|
エ 腹大動脈分岐用 |
131,000円 |
|
② 小血管用 |
||
ア 標準型 |
||
i 外部サポートあり |
1cm当たり 2,560円 |
|
ii 外部サポートなし |
1cm当たり 1,870円 |
|
イ セルフシーリング |
||
i ヘパリン非使用型 |
1cm当たり 3,960円 |
|
ii ヘパリン使用型 |
1cm当たり 4,200円 |
|
ウ ヘパリン使用型 |
||
i 外部サポートあり |
1cm当たり 3,700円 |
|
ii 外部サポートなし |
1cm当たり 2,710円 |
|
エ 特殊型 |
||
i 外部サポートあり |
1cm当たり 3,030円 |
|
ii 外部サポートなし |
1cm当たり 2,230円 |
|
(2) 一時留置型 |
54,500円 |
|
(3) 短期使用型 |
84,100円 |
|
135 |
尿路拡張用カテーテル |
|
(1) 尿管・尿道用 |
35,000円 |
|
(2) 腎瘻用 |
41,000円 |
|
136 |
胆道結石除去用カテーテルセット |
|
(1) 経皮的バルーンカテーテル |
14,100円 |
|
(2) 経内視鏡バルーンカテーテル |
||
① ダブルルーメン |
31,300円 |
|
② トリプルルーメン |
35,300円 |
|
③ 十二指腸乳頭拡張機能付き |
63,900円 |
|
④ 十二指腸乳頭切開機能付き |
59,400円 |
|
(3) 採石用バスケットカテーテル |
38,100円 |
|
(4) 砕石用バスケットカテーテル |
||
① 全ディスポーザブル型 |
41,600円 |
|
② 一部ディスポーザブル型 |
14,900円 |
|
137 |
腎・尿管結石除去用カテーテルセット |
31,100円 |
138 |
削除 |
|
139 |
組織拡張器 |
|
(1) 一般用 |
32,600円 |
|
(2) 乳房用 |
98,800円 |
|
140 |
輸血用血液フィルター(微小凝集塊除去用) |
2,500円 |
141 |
輸血用血液フィルター(赤血球製剤用白血球除去用) |
2,850円 |
142 |
輸血用血液フィルター(血小板製剤用白血球除去用) |
3,340円 |
143 |
網膜硝子体手術用材料 |
29,500円 |
144 |
両室ペーシング機能付き植込型除細動器 |
|
(1) 単極又は双極用 |
||
① 標準型 |
3,090,000円 |
|
② 自動調整機能付き |
3,130,000円 |
|
③ 抗頻拍ペーシング機能付き |
4,400,000円 |
|
④ 長期留置型 |
3,720,000円 |
|
(2) 4極用 |
||
① 標準型 |
3,260,000円 |
|
② 自動調整機能付き |
4,120,000円 |
|
③ 抗頻拍ペーシング機能付き |
4,750,000円 |
|
④ 長期留置型 |
4,180,000円 |
|
145 |
血管内塞栓促進用補綴材 |
|
(1) 肝動脈塞栓材 |
15,400円 |
|
(2) 脳動静脈奇形術前塞栓材 |
138,000円 |
|
(3) 血管内塞栓材 |
||
① 止血用 |
9,040円 |
|
② 動脈塞栓療法用 |
27,600円 |
|
③ 動脈化学塞栓療法用 |
103,000円 |
|
④ 液体塞栓材 |
66,300円 |
|
146 |
大動脈用ステントグラフト |
|
(1) 腹部大動脈用ステントグラフト(メイン部分) |
||
① 標準型 |
1,320,000円 |
|
② AUI型 |
1,110,000円 |
|
③ ポリマー充填型 |
1,430,000円 |
|
(2) 腹部大動脈用ステントグラフト(補助部分) |
299,000円 |
|
(3) 胸部大動脈用ステントグラフト(メイン部分) |
||
① 標準型 |
1,430,000円 |
|
② 中枢端可動型 |
1,490,000円 |
|
③ 血管分岐部対応型 |
2,060,000円 |
|
(4) 胸部大動脈用ステントグラフト(補助部分) |
344,000円 |
|
(5) 大動脈解離用ステントグラフト(ベアステント) |
894,000円 |
|
147 |
内視鏡用粘膜下注入材 |
5,270円 |
148 |
カプセル型内視鏡 |
|
(1) 小腸用 |
76,500円 |
|
(2) 大腸用 |
81,300円 |
|
149 |
血管内光断層撮影用カテーテル |
132,000円 |
150 |
ヒト自家移植組織 |
|
(1) 自家培養表皮 |
||
① 採取・培養キット |
4,460,000円 |
|
② 調製・移植キット |
1枚当たり 154,000円 |
|
(2) 自家培養軟骨 |
||
① 採取・培養キット |
1,000,000円 |
|
② 調製・移植キット |
1,890,000円 |
|
(3) 自家培養角膜上皮 |
||
① 採取・培養キット |
4,280,000円 |
|
② 調製・移植キット |
5,470,000円 |
|
(4) 自家培養口腔粘膜上皮 |
||
① 採取・培養キット |
4,280,000円 |
|
② 調製・移植キット |
5,470,000円 |
|
(5) ヒト羊膜基質使用自家培養口腔粘膜上皮 |
||
① 採取・培養キット |
7,940,000円 |
|
② 調製・移植キット |
5,470,000円 |
|
151 |
デンプン由来吸収性局所止血材 |
|
(1) 標準型 |
1g当たり 12,700円 |
|
(2) 織布型 |
1cm2当たり 48円 |
|
152 |
胸郭変形矯正用材料 |
|
(1) 肋骨間用 |
1,580,000円 |
|
(2) 肋骨腰椎間用 |
1,540,000円 |
|
(3) 肋骨腸骨間用 |
1,470,000円 |
|
(4) 固定クリップ(伸展術時交換用) |
71,500円 |
|
(5) 部品連結用 |
||
① 縦型 |
188,000円 |
|
② 横型 |
348,000円 |
|
153 |
経皮的動脈管閉鎖セット |
|
(1) 開口部留置型 |
347,000円 |
|
(2) 動脈管内留置型 |
416,000円 |
|
154 |
削除 |
|
155 |
植込型心電図記録計 |
388,000円 |
156 |
合成吸収性硬膜補強材 |
65,100円 |
157 |
消化管用ステントセット |
|
(1) カバーなし |
212,000円 |
|
(2) カバーあり |
270,000円 |
|
158 |
皮下グルコース測定用電極 |
6,340円 |
159 |
局所陰圧閉鎖処置用材料 |
1cm2当たり 18円 |
160 |
植込型迷走神経電気刺激装置 |
1,710,000円 |
161 |
迷走神経刺激装置用リードセット |
187,000円 |
162 |
経皮的心腔内リード除去用レーザーシースセット |
311,000円 |
163 |
膀胱尿管逆流症治療用注入材 |
73,400円 |
164 |
椎体形成用材料セット |
386,000円 |
165 |
脊椎棘間留置材料 |
229,000円 |
166 |
外科用接着用材料 |
|
(1) 標準型 |
1g当たり 11,200円 |
|
(2) 特殊型 |
1g当たり 13,800円 |
|
167 |
交換用経皮経食道胃管カテーテル |
17,200円 |
168 |
心腔内超音波プローブ |
|
(1) 標準型 |
299,000円 |
|
(2) 磁気センサー付き |
327,000円 |
|
(3) 再製造 |
||
① 標準型 |
209,000円 |
|
169 |
血管造影用圧センサー付材料 |
|
(1) 血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー |
128,000円 |
|
(2) 血管造影用圧センサー付カテーテル |
119,000円 |
|
170 |
輸血用血液フィルター(カリウム除去用) |
5,100円 |
171 |
生体組織接着剤調製用キット |
130,000円 |
172 |
尿道括約筋用補綴材 |
|
(1) カフ |
170,000円 |
|
(2) 圧力調整バルーン |
156,000円 |
|
(3) コントロールポンプ |
427,000円 |
|
173 |
中心静脈血酸素飽和度測定用プローブ |
22,700円 |
174 |
植込型骨導補聴器 |
|
(1) 音振動変換器 |
415,000円 |
|
(2) 接合子付骨導端子 |
127,000円 |
|
(3) 骨導端子 |
66,200円 |
|
(4) 接合子 |
70,600円 |
|
175 |
脳手術用カテーテル |
38,700円 |
176 |
子宮用止血バルーンカテーテル |
18,700円 |
177 |
心房中隔穿刺針 |
|
(1) 高周波型 |
54,100円 |
|
(2) ガイドワイヤー型 |
35,400円 |
|
(3) カニューレ |
2,760円 |
|
178 |
神経再生誘導材 |
406,000円 |
179 |
気管支用充填材 |
20,100円 |
180 |
陰圧創傷治療用カートリッジ |
19,800円 |
181 |
人工乳房 |
106,000円 |
182 |
経カテーテル人工生体弁セット |
|
(1) バルーン拡張型人工生体弁セット |
||
① 期限付改良加算なし |
4,510,000円 |
|
② 期限付改良加算あり |
4,720,000円 |
|
(2) 自己拡張型人工生体弁システム |
3,740,000円 |
|
183 |
削除 |
|
184 |
仙骨神経刺激装置 |
|
(1) 標準型 |
1,010,000円 |
|
(2) 充電式 |
1,060,000円 |
|
185 |
オープン型ステントグラフト |
1,110,000円 |
186 |
気管支手術用カテーテル |
329,000円 |
187 |
半導体レーザー用プローブ |
229,000円 |
188 |
削除 |
|
189 |
削除 |
|
190 |
人工中耳用材料 |
|
(1) 人工中耳用インプラント |
1,120,000円 |
|
(2) 人工中耳用音声信号処理装置 |
639,000円 |
|
(3) 人工中耳用オプション部品 |
40,300円 |
|
191 |
末梢血管用ステントグラフト |
|
(1) 標準型 |
322,000円 |
|
(2) 長病変対応型 |
344,000円 |
|
192 |
経皮的胆道拡張用バルーンカテーテル |
64,600円 |
193 |
補助循環用ポンプカテーテル |
2,570,000円 |
194 |
人工椎間板 |
301,000円 |
195 |
体表面用電場電極 |
35,900円 |
196 |
経皮的僧帽弁クリップシステム |
2,250,000円 |
注 経皮的僧帽弁クリップシステムのクリップを2個以上使用する場合は、追加する1個当たり償還価格の100分の50に相当する価格を加算する。 |
||
197 |
ガイドワイヤー |
1,870円 |
198 |
ドレナージカテーテル |
5,700円 |
199 |
甲状軟骨固定用器具 |
194,000円 |
200 |
放射線治療用合成吸収性材料 |
|
(1) ハイドロゲル型 |
196,000円 |
|
(2) シート型 |
516,000円 |
|
201 |
膵臓用瘻孔形成補綴材留置システム |
502,000円 |
202 |
腹部開放創用局所陰圧閉鎖キット |
97,600円 |
203 |
横隔神経電気刺激装置 |
|
(1) 電極植込キット |
1,870,000円 |
|
(2) 体外式パルス発生器 |
953,000円 |
|
(3) 接続ケーブル |
11,800円 |
|
204 |
経皮的左心耳閉鎖システム |
1,500,000円 |
205 |
経皮的卵円孔開存閉鎖セット |
865,000円 |
206 |
人工顎関節用材料 |
1,110,000円 |
207 |
人工鼻材料 |
|
(1) 人工鼻 |
||
① 標準型 |
492円 |
|
② 特殊型 |
1,000円 |
|
(2) 接続用材料 |
||
① シール型 |
||
ア 標準型 |
675円 |
|
イ 特殊型 |
1,150円 |
|
② チューブ型 |
16,800円 |
|
③ ボタン型 |
22,100円 |
|
208 |
耳管用補綴材 |
43,500円 |
209 |
吸着式血液浄化用浄化器(閉塞性動脈硬化症用) |
91,600円 |
210 |
植込型舌下神経電気刺激装置 |
2,480,000円 |
211 |
植込型骨導補聴器(直接振動型) |
|
(1) インプラント |
720,000円 |
|
(2) 音声信号処理装置 |
325,000円 |
|
(3) オプション部品 |
29,800円 |
|
212 |
ペプチド由来吸収性局所止血材 |
1mL当たり 13,200円 |
213 |
脳神経減圧術用補綴材 |
0.1g当たり 3,120円 |
214 |
前立腺用インプラント |
97,900円 |
215 |
経カテーテル人工生体弁セット(ステントグラフト付き) |
5,270,000円 |
216 |
レーザー光照射用ニードルカテーテル |
1,990円 |
217 |
前立腺組織用水蒸気デリバリーシステム |
388,000円 |
218 |
ヒト羊膜使用創傷被覆材 |
1cm2当たり 35,100円 |
219 |
自家皮膚細胞移植用キット |
|
(1) 自家皮膚細胞移植用キット・S |
836,000円 |
|
(2) 自家皮膚細胞移植用キット・L |
897,000円 |
|
220 |
経消化管胆道ドレナージステント |
283,000円 |
221 |
経皮的心肺補助システム |
535,000円 |
222 |
体外フォトフェレーシスキット |
189,000円 |
223 |
腱再生誘導材 |
257,000円 |
224 |
前立腺組織用高圧水噴射システム |
344,000円 |
225 |
気管支用バルブ |
313,000円 |
226 |
ニコチン依存症治療補助アプリ |
24,000円 |
227 |
高血圧症治療補助アプリ |
7,010円 |
228 |
培養ヒト角膜内皮細胞・調製・移植キット |
9,464,500円 |
229 |
弁周囲欠損孔閉鎖セット |
675,400円 |
230 |
静脈用ステントセット |
335,000円 |