添付一覧
(ウ) 支持部
名称 |
型式 |
部位 |
使用材料 |
上限価格 円 |
備考 |
義手用 |
能動式 |
肩部 |
|
9,500 |
肩義手で、ソケットに続く部分の形状を健側のように整えるため又は上腕部との接続のために修正を行う場合は、9,900円増しとすること。 |
|
|
上腕部 |
熱硬化性樹脂 |
26,400 |
|
熱可塑性樹脂 |
8,500 |
||||
|
|
前腕部 |
21,700 |
||
電動式 |
肩部 |
11,500 |
|||
上腕部 |
32,500 |
||||
前腕部 |
26,700 |
||||
手部 |
26,700 |
||||
その他 |
肩部 |
9,500 |
|||
上腕部 |
熱硬化性樹脂 |
26,400 |
|||
熱可塑性樹脂 |
8,500 |
||||
前腕部 |
熱硬化性樹脂 |
21,700 |
|||
熱可塑性樹脂 |
10,700 |
||||
義足用 |
|
股部 |
|
11,600 |
股義足で、ソケットに続く部分の形状を健側のように整えるため又は股継手の土台を積層するために大幅な修正を行う場合は、11,700円増しとすること。 |
|
大腿部 |
木製 |
34,500 |
膝義足の場合を含む。 股義足用及び大腿義足用に鉄脚を使用する場合は、66,300円とすること。 |
|
|
|
|
熱硬化性樹脂 |
36,100 |
|
|
|
下腿部 |
木製 |
30,100 |
サイム義足及び足根中足義足(下腿部支持式)の場合を含む。 下腿義足用に鉄脚を使用する場合は、31,500円とすること。 |
|
|
|
熱硬化性樹脂 |
35,500 |
|
|
|
足部 |
軟性発泡樹脂 |
16,100 |
サイム義足、足根中足義足及び足趾義足の場合に限り加えることができること。 |
(注) 1 義手用及び義足用の支持部そのものが外装となる場合は、支持部に外装の価格を加算すること。 2 アルミニウム、セルロイドについては、木製に準ずること。 |
|||||
(エ) 義手用ハーネス及び義足懸垂用部品並びに断端袋
区分 |
名称 |
使用部品 |
上限価格 円 |
備考 |
義手用ハーネス |
肩義手用 |
胸郭バンド式肩ハーネス一式 |
23,800 |
|
|
肩たすき一式 |
11,900 |
|
|
上腕義手用 肘義手用 |
胸郭バンド式上腕ハーネス一式 |
23,500 |
|
|
肩たすき一式 |
11,900 |
|
||
|
|
8字ハーネス一式 |
10,800 |
|
|
前腕義手用 手義手用 手部義手用 |
胸郭バンド式前腕ハーネス一式 |
20,200 |
|
|
8字ハーネス一式 |
8,750 |
|
|
|
9字ハーネス一式 |
5,650 |
|
|
|
|
たわみ式肘継手(一組) |
2,750 |
|
|
|
Yストラップ |
2,750 |
|
|
|
上腕カフ(三頭筋パッド) |
5,700 |
|
義足懸垂用部品 |
股義足用 |
懸垂帯一式 |
17,000 |
|
大腿義足用 膝義足用 |
シレジアバンド一式 |
8,250 |
|
|
肩吊り帯 |
7,100 |
|
||
|
腰バンド |
9,800 |
|
|
|
|
横吊帯 |
1,850 |
|
|
|
義足用股吊帯一式 |
4,700 |
|
|
下腿義足用 サイム義足用 |
腰バンド |
9,800 |
懸垂用膝カフは、PTBカフベルトに準ずること。 |
|
横吊帯 |
2,500 |
||
|
大腿コルセット一式 |
12,800 |
|
|
|
PTBカフベルト一式 |
9,750 |
|
|
断端袋 |
上腕用 |
3,350 |
年間の上限額であるため、特性、数量にかかわらず、当該額の範囲で一括支給することができること。 |
|
前腕用 |
3,550 |
|||
大腿用 |
5,600 |
|||
下腿用 |
5,900 |
(オ) 外装
名称 |
外装部位 |
使用材料等 |
上限価格 円 |
備考 |
義手用 |
肩部 |
皮革 |
6,200 |
|
|
|
プラスチック |
17,100 |
|
|
|
塗装 |
2,200 |
|
|
上腕部 |
皮革 |
6,400 |
|
|
|
プラスチック |
16,600 |
|
|
|
塗装 |
1,950 |
|
|
前腕部 |
皮革 |
6,200 |
|
|
|
プラスチック |
13,000 |
|
|
|
塗装 |
2,050 |
|
義足用 |
股部 |
皮革 |
11,400 |
|
|
|
プラスチック |
18,800 |
|
|
|
塗装 |
3,650 |
|
|
大腿部 |
皮革 |
9,350 |
|
|
|
プラスチック |
16,800 |
|
|
|
塗装 |
3,250 |
|
|
下腿部 |
皮革 |
8,500 |
|
|
|
プラスチック |
14,600 |
|
|
|
塗装 |
2,900 |
|
|
足部 |
表革 |
5,700 |
|
|
|
裏革 |
3,900 |
|
|
|
塗装 |
3,750 |
|
|
|
リアルソックス |
1,150 |
リアルソックスは、完成用部品を加えることができること。 |
オ 完成用部品
完成用部品とは、殻構造義肢をオーダーメイドにより製作及び完成させるための部品をいい、部品の名称、使用部品、上限価格等については、別に定めるところによること。
カ 耐用年数
(ア) 義肢本体
区分 |
名称 |
型式 |
耐用年数 年 |
備考 |
義手 |
肩義手 |
能動式 |
3 |
耐用年数以内の破損及び故障に際しては、原則として修理又は調整を行うこと。 |
電動式 |
3 |
|||
その他(装飾用以外) |
3 |
|||
その他(装飾用) |
4 |
|||
|
上腕義手 |
能動式 |
3 |
耐用年数とは、通常の使用状態において当該補装具が修理不能となるまでの予想年数を示しているものであるため、耐用年数を一律に適用しないこと。 |
電動式 |
3 |
|||
その他(装飾用以外) |
3 |
|||
その他(装飾用) |
4 |
|||
|
肘義手 |
|
3 |
|
|
前腕義手 |
|
3 |
|
|
手義手 |
|
3 |
|
手部義手 |
能動式 |
3 |
||
電動式 |
3 |
|||
その他(装飾用以外) |
2 |
|||
その他(装飾用) |
1 |
|||
手指義手 |
能動式 |
2 |
||
その他(装飾用以外) |
2 |
|||
その他(装飾用) |
1 |
|||
義足 |
股義足 |
|
4 |
|
大腿義足 |
差込式 |
3 |
||
ライナー式 |
3 |
|||
|
|
吸着式 |
5 |
|
膝義足 |
差込式 |
3 |
||
ライナー式 |
3 |
|||
吸着式 |
5 |
|||
|
下腿義足 |
|
2 |
|
|
サイム義足 |
|
2 |
|
|
足根中足義足 |
足袋式 |
1 |
|
下腿部支持式 |
2 |
|||
|
足趾義足 |
|
1 |
|