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(イ)　ソフトインサート

名称

採型区分

使用材料

上限価格

円

備考

義手用

A―1

皮革

4,950

　

　

　

軟性発泡樹脂

5,050

　

　

　

皮革・軟性発泡樹脂

8,550

　

　

A―2

皮革

4,350

　

　

　

軟性発泡樹脂

4,900

　

　

　

皮革・軟性発泡樹脂

8,150

　

　

A―3

皮革

4,350

　

　

　

軟性発泡樹脂

4,900

　

　

　

皮革・軟性発泡樹脂

8,150

　

　

A―4

皮革

4,250

　

　

　

軟性発泡樹脂

4,900

　

　

　

皮革・軟性発泡樹脂

7,900

　

　

A―5

皮革

4,250

　

　

　

軟性発泡樹脂

4,900

　

　

　

皮革・軟性発泡樹脂

7,900

　

義足用

B―1

皮革

7,400




軟性発泡樹脂

5,600




皮革・軟性発泡樹脂

11,200



B―2

皮革

5,700




軟性発泡樹脂

5,200




皮革・軟性発泡樹脂

7,400




皮革・フェルト

10,200




シリコーン

46,500



B―3

皮革

6,400




軟性発泡樹脂

5,350




皮革・軟性発泡樹脂

10,200




皮革・フェルト

11,300




シリコーン

50,100



B―4

皮革

4,700




軟性発泡樹脂

5,000




皮革・軟性発泡樹脂

7,600




皮革・フェルト

8,800




シリコーン

40,000



B―5

皮革

4,950




軟性発泡樹脂

8,000




皮革・軟性発泡樹脂

8,700



B―6

皮革

3,150

下腿部支持式については、4,450円増しとすること。



軟性発泡樹脂

3,550



皮革・軟性発泡樹脂

6,300



B―7

皮革

2,400




軟性発泡樹脂

2,850




皮革・軟性発泡樹脂

4,900


(注)

1　軟性発泡樹脂とは、PEライト等のスポンジ材であること。

2　ソフトインサートは、骨突起部等に部分的に当てるものではなく、断端の全体を覆うものであること。

(ウ)　支持部

名称

型式

部位

使用材料

上限価格

円

備考

義手用

能動式

肩部

　

9,500

肩義手で、ソケットに続く部分の形状を健側のように整えるため又は上腕部との接続のために修正を行う場合は、9,900円増しとすること。

　

　

上腕部

熱硬化性樹脂

26,400




熱可塑性樹脂

8,500

　

　

前腕部


21,700


電動式

肩部


11,500



上腕部


32,500



前腕部


26,700



手部


26,700


その他

肩部


9,500



上腕部

熱硬化性樹脂

26,400




熱可塑性樹脂

8,500



前腕部

熱硬化性樹脂

21,700




熱可塑性樹脂

10,700

義足用

　

股部

　

11,600

股義足で、ソケットに続く部分の形状を健側のように整えるため又は股継手の土台を積層するために大幅な修正を行う場合は、11,700円増しとすること。

　

大腿部

木製

34,500

膝義足の場合を含む。

股義足用及び大腿義足用に鉄脚を使用する場合は、66,300円とすること。

　

　

　

熱硬化性樹脂

36,100

　

　

下腿部

木製

30,100

サイム義足及び足根中足義足(下腿部支持式)の場合を含む。

下腿義足用に鉄脚を使用する場合は、31,500円とすること。

　

　

　

熱硬化性樹脂

35,500

　

　

足部

軟性発泡樹脂

16,100

サイム義足、足根中足義足及び足趾義足の場合に限り加えることができること。

(注)

1　義手用及び義足用の支持部そのものが外装となる場合は、支持部に外装の価格を加算すること。

2　アルミニウム、セルロイドについては、木製に準ずること。

(エ)　義手用ハーネス及び義足懸垂用部品並びに断端袋

区分

名称

使用部品

上限価格

円

備考

義手用ハーネス

肩義手用

胸郭バンド式肩ハーネス一式

23,800

　

　

肩たすき一式

11,900

　

上腕義手用

肘義手用

胸郭バンド式上腕ハーネス一式

23,500

　

肩たすき一式

11,900

　

　

　

8字ハーネス一式

10,800

　

　

前腕義手用

手義手用

手部義手用

胸郭バンド式前腕ハーネス一式

20,200

　

　

8字ハーネス一式

8,750

　

　

9字ハーネス一式

5,650

　

　

　

たわみ式肘継手(一組)

2,750

　

　

　

Yストラップ

2,750

　

　

　

上腕カフ(三頭筋パッド)

5,700

　

義足懸垂用部品

股義足用

懸垂帯一式

17,000

　

大腿義足用

膝義足用

シレジアバンド一式

8,250

　

帯

7,100

　

　

腰バンド

9,800

　

　

　

帯

1,850

　

　

　

義足用股吊帯一式

4,700


　

下腿義足用

サイム義足用

腰バンド

9,800

懸垂用膝カフは、PTBカフベルトに準ずること。

　

横吊帯

2,500

　

大腿コルセット一式

12,800

　

　

PTBカフベルト一式

9,750

　

断端袋

上腕用


3,350

年間の上限額であるため、特性、数量にかかわらず、当該額の範囲で一括支給することができること。

前腕用


3,550

大腿用


5,600


下腿用


5,900