添付一覧
○昭和三十五年労働省告示第十号(労働者災害補償保険法の施行に関する事務に使用する文書の様式)
(昭和三十五年四月一日)
(労働省告示第十号)
労働者災害補償保険法施行規則(昭和三十年労働省令第二十二号)第五十四条の規定に基づき、労働者災害補償保険法(昭和二十二年法律第五十号)の施行に関する事務に使用する文書の様式を次のとおり定める。
労働者災害補償保険法施行規則(以下次の表中において「規則」という。)第五十四条の規定に基づき厚生労働大臣が指定する文書は、次の表の文書の種別欄に掲げる文書(十七の項に掲げるものを除く。)とし、同条の規定に基づき同欄に掲げる文書について厚生労働大臣が定める様式は、それぞれ、同表の様式欄に掲げる様式とする。
番号 |
文書の種別 |
様式 |
備考 |
||
用紙の大きさ |
印刷に用いるインクの色 |
その他 |
|||
1 |
労働者災害補償保険法(昭和二十二年法律第五十号。以下「法」という。)第四十八条第二項の証明書 |
様式第一号 |
日本産業規格B列8 |
黒 |
|
2 |
法第四十九条第二項において準用する法第四十八条第二項の証明書 |
様式第二号 |
同B列8 |
黒 |
|
3 |
削除 |
|
|
|
|
4 |
規則第十条第二項の請求書及び労働者災害補償保険特別支給金支給規則(昭和四十九年労働省令第三十号。以下この表中において「特別支給金則」という。)第十五条第一項の申請書 |
様式第四号 |
日本産業規格A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
5 |
規則第十二条第一項(規則第十八条の三の七第一項において準用する場合を含む。)の請求書 |
様式第五号 |
同A列4 |
黒 |
|
6 |
規則第十二条第三項(規則第十八条の三の七第一項において準用する場合を含む。)及び第十二条の三第一項(規則第十八条の三の七第二項において準用する場合を含む。)の届書 |
様式第六号 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
7 |
規則第十二条の二第一項(規則第十八条の三の八第一項において準用する場合を含む。)の請求書 |
様式第七号 |
同A列4 |
黒 |
|
8 |
規則第十三条第一項(規則第十八条の三の九において準用する場合を含む。)の請求書及び特別支給金則第三条第三項の申請書 |
様式第八号 |
同A列4 |
黒 |
|
9 |
労働者災害補償保険法施行規則等の一部を改正する省令(平成二年労働省令第二十四号。以下「改正省令」という。)附則第三条第三項及び第四条第二項の規定によりなお従前の例によることとされた改正省令第一条の規定による改正前の規則第十三条第四項(規則第十八条の七第二項において準用する場合を含む。)及び改正省令第二条の規定による改正前の特別支給金則第三条第七項の証明書 |
様式第九号 |
同A列4 |
黒 |
上側に三センチメートルの余白を設けること。 |
10 |
規則第十四条の二第一項(規則第十八条の三の十第二項において準用する場合を含む。)の請求書、特別支給金則第四条第四項の申請書及び特別支給金則第七条第三項(特別支給金則第八条第二項において準用する場合を含む。)の申請書 |
様式第十号 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
11 |
規則第十四条の三第二項(規則第十八条の三の十第三項及び第十八条の八第五項において準用する場合を含む。)の請求書及び特別支給金則第七条第六項において読み替えて準用する規則第十四条の三第二項の申請書 |
様式第十一号 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
12 |
規則第十五条の二第一項(規則第十八条の三の十一第一項において準用する場合を含む。)の請求書、特別支給金則第五条第四項の申請書及び特別支給金則第九条第三項の申請書 |
様式第十二号 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
13 |
規則第十五条の三第一項(規則第十八条の三の十一第二項及び第十六条の九第四項において準用する場合を含む。)及び第十五条の四第一項(規則第十八条の三の十一第三項及び第十八条の九第四項において準用する場合を含む。)の請求書並びに特別支給金則第九条第五項及び第六項の申請書 |
様式第十三号 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
14 |
規則第十五条の六第一項(規則第十八条の三の十一第五項及び第十八条の九第五項において準用する場合を含む。)の申請書 |
様式第十四号 |
同A列4 |
黒 |
上側に三センチメートルの余白を設けること。 |
15 |
規則第十六条第一項(規則第十八条の三の十二において準用する場合を含む。)の請求書、特別支給金則第五条第四項の申請書及び特別支給金則第十条第三項の申請書 |
様式第十五号 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
16 |
規則第十七条の二第一項(規則第十八条の三の十四において準用する場合を含む。)の請求書 |
様式第十六号 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
16の2 |
規則第十八条の二第二項(規則第十八条の三の十五及び第十八条の十三第二項において準用する場合を含む。)の届書 |
様式第十六号の二 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
16の2の2 |
規則第十八条の三の五第二項(規則第十八条の三の十七において準用する場合を含む。)の請求書及び規則第十八条の十五第一項の請求書 |
様式第十六号の二の二 |
同A列4 |
黒 |
|
16の3 |
規則第十八条の五第一項の請求書 |
様式第十六号の三 |
同A列4 |
黒 |
|
16の4 |
規則第十八条の五第三項において準用する規則第十二条第三項及び第十二条の三第一項の届書 |
様式第十六号の四 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
16の5 |
規則第十八条の六第一項の請求書 |
様式第十六号の五 |
同A列4 |
黒 |
|
16の6 |
規則第十八条の七第一項の請求書及び特別支給金則第三条第三項の申請書 |
様式第十六号の六 |
同A列4 |
黒 |
|
16の7 |
規則第十八条の八第二項の請求書、特別支給金則第四条第四項の申請書及び特別支給金則第七条第三項(特別支給金則第八条第二項において準用する場合を含む。)の申請書 |
様式第十六号の七 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
16の8 |
規則第十八条の九第二項の請求書、特別支給金則第五条第四項の申請書及び特別支給金則第九条第三項の申請書 |
様式第十六号の八 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
16の9 |
規則第十八条の十第一項の請求書、特別支給金則第五条第四項の申請書及び特別支給金則第十条第三項の申請書 |
様式第十六号の九 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
16の10 |
規則第十八条の十二第一項の請求書 |
様式第十六号の十 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
16の10の2 |
規則第十八条の十九第一項の請求書 |
様式第十六号の十の二 |
同A列4 |
黒 |
|
16の11 |
規則第十九条の二第一項の報告書 |
様式第十六号の十一 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
17 |
規則第二十条の年金証書 |
様式第十七号 |
タテ一一四・三×ヨコ一七七・八(単位ミリメートル) |
黒 |
|
18 |
規則第二十一条第一項の報告書 |
様式第十八号 |
日本産業規格A列4 |
黒 |
|
19 |
規則第二十一条の二第一項第一号の場合及び第二十一条の三の届書 |
様式第十九号 |
同A列4 |
黒 |
|
20 |
規則第二十一条の二第一項第二号から第四号までの場合の届書 |
様式第二十号 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
21 |
規則第二十一条の二第一項第六号イの場合の届書 |
様式第二十一号 |
同A列4 |
黒 |
上側に三センチメートルの余白を設けること。 |
22 |
規則第二十一条の二第一項第六号ロ及びハの場合の届書 |
様式第二十二号 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
23 |
削除 |
|
|
|
|
24 |
削除 |
|
|
|
|
25 |
削除 |
|
|
|
|
26 |
削除 |
|
|
|
|
27 |
削除 |
|
|
|
|
28 |
削除 |
|
|
|
|
29 |
削除 |
|
|
|
|
30 |
削除 |
|
|
|
|
31 |
削除 |
|
|
|
|
32 |
削除 |
|
|
|
|
33 |
削除 |
|
|
|
|
34 |
削除 |
|
|
|
|
34の2 |
削除 |
|
|
|
|
34の3 |
削除 |
|
|
|
|
34の4 |
削除 |
|
|
|
|
34の5 |
削除 |
|
|
|
|
34の6 |
削除 |
|
|
|
|
34の7 |
規則第四十六条の十九第一項の申請書 |
様式第三十四号の七 |
日本産業規格A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
34の8 |
規則第四十六条の十九第六項(規則第四十六条の二十三第四項において準用する場合を含む。)の届書及び規則第四十六条の二十一の申請書 |
様式第三十四号の八 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
34の9 |
削除 |
|
|
|
|
34の10 |
規則第四十六条の二十三第一項の申請書 |
様式第三十四号の十 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
34の11 |
規則第四十六条の二十五の二第一項の申請書 |
様式第三十四号の十一 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
34の12 |
規則第四十六条の二十五の二第二項において準用する規則第四十六条の十九第六項の届書及び規則第四十六条の二十五の三において準用する規則第四十六条の二十一の申請書 |
様式第三十四号の十二 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
35 |
削除 |
|
|
|
|
36 |
削除 |
|
|
|
|
37 |
削除 |
|
|
|
|
37の2 |
規則附則第二十一項、第三十五項及び第四十四項の請求書、特別支給金則附則第九項の申請書 |
様式第三十七号の二 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
37の3 |
規則附則第五十四項の届書 |
様式第三十七号の三 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |
38 |
特別支給金則第十二条第一項の届書 |
様式第三十八号 |
同A列4 |
黒 |
左側に三センチメートルの余白を設けること。 |