一　専らねずみ、はえ、蚊、のみ等の防除のために使用されることが目的とされている医薬品であって、人の身体に直接使用されることのないもの

二　専ら殺菌消毒に使用されることが目的とされている医薬品であって、人の身体に直接使用されることのないもの

三　専ら疾病の診断その他これに類似する用途に使用されることが目的とされている医薬品であって、人の身体に直接使用されることのないもの

四　コロジオン、焼セッコウ、ピロキシリン、ロジンその他材料、用法及び用途がこれらに類似する医薬品

五　前各号に掲げるもののほか、別表に掲げる医薬品

一　許可生物由来製品又は法第四条第十一項に規定する感染救済給付に係る許可再生医療等製品(以下「感染救済給付に係る許可再生医療等製品」という。)が適正な使用目的に従い適正に使用された場合においても、その許可生物由来製品又は感染救済給付に係る許可再生医療等製品の原料又は材料に混入し、又は付着した感染症の病原体に当該許可生物由来製品又は感染救済給付に係る許可再生医療等製品の使用の対象者が感染すること(法第四条第十一項各号に掲げる感染症の病原体に当該許可生物由来製品又は感染救済給付に係る許可再生医療等製品の使用の対象者が感染することを除く。)

二　許可生物由来製品等を介した感染等による健康被害(法第四条第十一項各号又は前号に規定するものに限る。以下この号において「第一次健康被害」という。)を受けた者(以下「第一次健康被害者」という。)の配偶者(届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。)又は子その他これらに準ずる者が当該第一次健康被害者を介することその他これに準ずる事由により当該第一次健康被害の原因となった感染症の病原体に感染すること(これらの者が感染した当時、第一次健康被害者が当該第一次健康被害を受けた事実を知らなかった場合その他これに準ずる場合に限る。)

一　その者の許可医薬品等の副作用による疾病、障害又は死亡が新型インフルエンザ等対策特別措置法(平成二十四年法律第三十一号)第二十八条第一項の規定による指示に基づき行う同条第三項に規定する特定接種を受けたことによるものである場合

二　その者の許可医薬品等の副作用による疾病、障害又は死亡がその者の救命のためにやむを得ず通常の使用量を超えて当該許可医薬品又は法第四条第十項に規定する副作用救済給付に係る許可再生医療等製品(以下「副作用救済給付に係る許可再生医療等製品」という。)を使用したことによるものであり、かつ、当該健康被害の発生があらかじめ認識されていた場合その他これに準ずると認められる場合

一　請求者の氏名、生年月日及び住所

二　許可医薬品等の副作用によるものとみられる疾病(以下「副作用による疾病」という。)の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の名称

三　副作用による疾病の名称

四　副作用による疾病について医療を受けた病院、診療所、指定訪問看護事業者等(健康保険法(大正十一年法律第七十号)第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者、介護保険法(平成九年法律第百二十三号)第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス事業者(同法第八条第四項に規定する訪問看護を行う者に限る。)又は同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者(同法第八条の二第三項に規定する介護予防訪問看護を行う者に限る。)をいう。以下同じ。)又は薬局(以下「医療機関」という。)の名称及び所在地並びに当該医療機関が指定訪問看護事業者等であるときは当該指定に係る訪問看護事業、居宅サービス事業又は介護予防サービス事業を行う事業所(以下「訪問看護ステーション等」という。)の名称及び所在地

五　医療に要した費用の額

一　副作用による疾病がその原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品を使用したことによるものであることを証明することができる書類

二　副作用による疾病の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の使用期日、使用目的及び使用方法を明らかにすることができる書類

三　前項第五号の事実を証明することができる書類

四　副作用による疾病についての医療の内容を記載した書類

一　請求者の氏名、生年月日及び住所

二　副作用による疾病の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の名称

三　副作用による疾病の名称

四　副作用による疾病について医療を受けた医療機関の名称及び所在地並びに当該医療機関が指定訪問看護事業者等であるときは訪問看護ステーション等の名称及び所在地

五　医療を受けた日の属する月

六　その月において令第四条第一項第一号から第四号までに規定する医療(同項第五号に規定する医療に伴うものを除く。)を受けた日数又は同項第五号に規定する医療を受けた日数

一　副作用による疾病がその原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品を使用したことによるものであることを証明することができる書類

二　副作用による疾病の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の使用期日、使用目的及び使用方法を明らかにすることができる書類

三　前項第五号及び第六号の事実を証明することができる書類

四　副作用による疾病についての医療の内容を記載した書類

一　請求者の氏名、生年月日及び住所

二　障害の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の名称

三　障害の状態

一　障害がその原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品を使用したことによるものであることを証明することができる書類

二　障害の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の使用期日、使用目的及び使用方法を明らかにすることができる書類

三　障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書その他障害の状態を明らかにすることができる資料

一　請求者の氏名、生年月日及び住所

二　現に支給を受けている障害年金に係る令別表に定める等級

三　令別表に定める他の等級に該当するに至った年月日

一　前項第三号の事実を証明することができる書類

二　障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書その他障害の状態を明らかにすることができる資料

一　障害の状態の変更がその原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品を使用したことによるものであることを証明することができる書類

二　障害の状態の変更の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の使用期日、使用目的及び使用方法を明らかにすることができる書類

一　令別表に定める障害の状態にある十八歳未満の者(以下「障害児」という。)の氏名、生年月日及び住所

二　請求者の氏名、生年月日及び住所

三　障害児の障害の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の名称

四　障害児の障害の状態

一　障害児の障害がその原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品を使用したことによるものであることを証明することができる書類

二　障害児の障害の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の使用期日、使用目的及び使用方法を明らかにすることができる書類

三　障害児の障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書その他障害児の障害の状態を明らかにすることができる資料

四　障害児の属する世帯の全員の住民票の写し

五　請求者が障害児を養育していることを証明することができる書類

一　障害児の氏名、生年月日及び住所

二　請求者の氏名、生年月日及び住所

三　現に支給を受けている障害児養育年金に係る令別表に定める等級

四　障害児が令別表に定める他の等級に該当するに至った年月日

一　前項第四号の事実を証明することができる書類

二　障害児の障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書その他障害児の障害の状態を明らかにすることができる資料

一　障害児の障害の状態の変更がその原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品を使用したことによるものであることを証明することができる書類

二　障害児の障害の状態の変更の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の使用期日、使用目的及び使用方法を明らかにすることができる書類

一　死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所

二　請求者及び請求者以外の遺族年金を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との身分関係

三　死亡した者の死亡の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の名称

四　死亡した者の死亡年月日

五　死亡した者が障害年金の支給を受けたことがある場合には、その支給を受けた期間

一　死亡した者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類

二　死亡した者の死亡がその原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品を使用したことによるものであることを証明することができる書類

三　死亡した者の死亡の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の使用期日、使用目的及び使用方法を明らかにすることができる書類

四　請求者と死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本

五　請求者が死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類

六　請求者(死亡した者の死亡の当時胎児であった子を除く。)が死亡した者の死亡の当時その者によって生計を維持していたことを証明することができる書類

一　死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所

二　請求者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との身分関係

三　死亡した者に係る遺族年金の支給を受けている遺族の氏名、生年月日及び住所

一　許可医薬品等の副作用により死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所

二　請求者及び請求者以外の遺族年金を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに許可医薬品等の副作用により死亡した者との身分関係

三　許可医薬品等の副作用により死亡した者に係る遺族年金の支給を受けることができた先順位者の氏名、生年月日及び当該先順位者がその死亡の当時有していた住所並びに当該先順位者が死亡した年月日

一　請求者と許可医薬品等の副作用により死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本

二　請求者(許可医薬品等の副作用により死亡した者の死亡の当時胎児であった子を除く。)が許可医薬品等の副作用により死亡した者の死亡の当時その者によって生計を維持していたことを証明することができる書類

一　障害年金の支給を受けている者　次に掲げる書類

二　障害児養育年金の支給を受けている者　次に掲げる書類

三　遺族年金の支給を受けている者　指定日前一月以内に作成された遺族年金の支給を受けている者の生存に関する市町村長の証明書又は戸籍の抄本

一　氏名を変更したとき　次に掲げる事項

二　住所を変更したとき　次に掲げる事項

三　法第十六条第一項第二号又は第三号に定める者に該当しなくなったとき　次に掲げる事項

四　障害年金の支給を受けている者又は障害児の障害の状態に変更があったため、新たに令別表に定める他の等級に該当することとなったとき　次に掲げる事項

一　届出者の氏名及び住所並びに死亡した者との身分関係

二　死亡した者の氏名及び生年月日

三　死亡した者の死亡年月日

一　死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所

二　請求者及び請求者以外の遺族一時金を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との身分関係

三　死亡した者の死亡の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の名称

四　死亡した者の死亡年月日

一　死亡した者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類

二　死亡した者の死亡がその原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品を使用したことによるものであることを証明することができる書類

三　死亡した者の死亡の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の使用期日、使用目的及び使用方法を明らかにすることができる書類

四　請求者と死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本

五　請求者が死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類

六　請求者が死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類

一　許可医薬品等の副作用により死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所

二　請求者及び請求者以外の遺族一時金を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに許可医薬品等の副作用により死亡した者との身分関係

三　許可医薬品等の副作用により死亡した者に係る遺族年金の支給を受けていた者の氏名、生年月日及びその者がその死亡の当時有していた住所並びにその者が死亡した年月日

一　請求者と許可医薬品等の副作用により死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本

二　請求者が死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類

三　請求者が許可医薬品等の副作用により死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類

一　死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所

二　請求者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との関係

三　死亡した者の死亡の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の名称

四　死亡した者の死亡年月日

一　死亡した者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類

二　死亡した者の死亡がその原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品を使用したことによるものであることを証明することができる書類

三　死亡した者の死亡の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の使用期日、使用目的及び使用方法を明らかにすることができる書類

四　請求者が死亡した者について葬祭を行う者であることを証明することができる書類

一　副作用救済給付を受けることができた者で死亡したもの(以下「支給前死亡者」という。)の氏名及び生年月日

二　請求者の氏名及び住所並びに支給前死亡者との身分関係

三　未支給の副作用救済給付の種類

四　支給前死亡者の死亡年月日

一　支給前死亡者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類

二　請求者と支給前死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本

三　請求者が支給前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類

四　請求者が支給前死亡者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類

五　支給前死亡者が給付を受けようとした場合において、提出すべきであった書類その他の資料でまだ提出していなかったものがあるときは、当該書類その他の資料

一　許可医薬品のうち医療用医薬品として厚生労働大臣が定める医薬品(以下「許可医薬品のうちの医療用医薬品」という。)又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品であって、次のいずれかに該当するもの　二・〇

二　前号イからハまでに掲げるもの以外の許可医薬品のうちの医療用医薬品のうち注射剤、坐ざ剤、吸入剤、内用剤又はトローチ剤又は前号ニからヘまでに掲げるもの以外の副作用救済給付に係る許可再生医療等製品　一・〇

三　前二号に掲げるもの以外の許可医薬品のうちの医療用医薬品　〇・六

四　許可医薬品のうちの医療用医薬品以外の許可医薬品　〇・一

一　許可医薬品のうち、健康保険法第七十六条第二項の規定に基づき厚生労働大臣が定めるところにより算定される療養に要する費用の額の算定の基礎となる使用薬剤としての購入価格が定められているもの(許可医薬品のうちの医療用医薬品に限る。)にあっては当該購入価格とし、それ以外のものにあっては、当該許可医薬品の出荷価格に一・五を乗じて得た価格とする。ただし、薬局製造販売医薬品(医薬品医療機器等法施行令第三条に規定する薬局製造販売医薬品をいう。)の製造販売に係る医薬品医療機器等法第十二条第一項の許可を受けているもの(以下「薬局製造販売医薬品製造販売業者」という。)が製造販売をする許可医薬品にあっては当該販売価格とし、国又は地方公共団体が購入する際の基準とする価格が定められている許可医薬品にあっては当該価格とする。

二　副作用救済給付に係る許可再生医療等製品のうち、健康保険法第七十六条第二項の規定に基づき厚生労働大臣が定めるところにより算定される療養に要する費用の額の算定の基礎となる当該副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の購入価格が定められているものにあっては当該購入価格とし、それ以外のものにあっては、当該副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の出荷価格に一・二を乗じて得た価格とする。ただし、国又は地方公共団体が購入する際の基準とする価格が定められているものにあっては、当該価格とする。

一　許可医薬品製造販売業者等の氏名又は名称及び住所又は所在地

二　副作用拠出金に係る算定基礎取引額及び当該算定基礎取引額に拠出金率を乗じて得た額(その額が令第十七条に定める額に満たないときは、当該額)

三　法第十九条第七項に規定する許可医薬品製造販売業者等にあっては、副作用拠出金のうち同項の規定により算定される額(以下「副作用拠出金に係る付加拠出金の額」という。)

一　副作用拠出金に係る算定基礎取引額の算定の過程を示す書類

二　その他必要な書類