添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和6年8月30日)
(保医発0830第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和6年9月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和6年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21600BZY00414000 |
Discovery X線骨密度測定装置 |
DISCOVERY A |
15420045506879 |
ホロジックジャパン株式会社 |
X線骨密度測定装置(Ⅱ) |
DISCOVERY SL |
15420045506893 |
||||
DISCOVERY W |
15420045506916 |
||||
DISCOVERY C |
15420045506909 |
||||
DISCOVERY WI |
15420045505889 |
||||
DISCOVERY CI |
15420045505872 |
||||
DISCOVERY A |
04582387895234 |
||||
DISCOVERY SL |
04582387895265 |
||||
DISCOVERY W |
04582387895272 |
||||
DISCOVERY C |
04582387895241 |
||||
DISCOVERY WI |
04582387895289 |
||||
DISCOVERY CI |
04582387895258 |
||||
30500BZI00040000 |
EMSレーザクラスト35 |
レーザ装置 |
8059173396511 |
株式会社ICST |
レーザー手術装置(Ⅰ) |
30500BZI00040000 |
EMSレーザクラスト35 |
レーザ装置 |
8059173396511 |
株式会社ICST |
レーザー手術装置(Ⅲ) |
30600BZX00033000 |
セーフテックPro 輸液ポンプユニット |
セーフテックPro 輸液ポンプユニット SIU―F1 |
4987458566417 |
ニプロ株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
30600BZX00033000 |
セーフテックPro 輸液ポンプユニット |
セーフテックPro 輸液ポンプユニット SIU―F1 |
4987458566417 |
ニプロ株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
30600BZX00033000 |
セーフテックPro 輸液ポンプユニット |
セーフテックPro 輸液ポンプユニット SIU―F1 |
4987458566417 |
ニプロ株式会社 |
精密持続点滴装置 |
30600BZX00104000 |
セーフテックPro シリンジポンプユニット |
セーフテックPro シリンジポンプユニット SIU―S1 |
4987458566424 |
ニプロ株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
30600BZX00104000 |
セーフテックPro シリンジポンプユニット |
セーフテックPro シリンジポンプユニット SIU―S1 |
4987458566424 |
ニプロ株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
30600BZX00104000 |
セーフテックPro シリンジポンプユニット |
セーフテックPro シリンジポンプユニット SIU―S1 |
4987458566424 |
ニプロ株式会社 |
精密持続点滴装置 |
30600BZX00130000 |
ゾマトム go Sim／go Open Pro DL |
SOMATOM go.Open Pro |
04056869249247 |
シーメンスヘルスケア株式会社 |
CT撮影装置(Ⅰ) |
SOMATOM go.Open Pro (CN) |
04056869239743 |
||||
SOMATOM go.Sim |
04056869249230 |
||||
SOMATOM go.Sim (CN) |
04056869239736 |
||||
30600BZX00148000 |
デフィブリレータ TEC―1000 シリーズ カルジオライフ |
デフィブリレータ TEC―1002 |
4931921037775 |
日本光電工業株式会社 |
除細動器 |
デフィブリレータ TEC―1021 |
4931921037782 |
||||
デフィブリレータ TEC―1031 |
4931921037799 |
||||
デフィブリレータ TEC―1002―QI |
4931921041314 |
||||
デフィブリレータ TEC―1021―QI |
4931921041321 |
||||
デフィブリレータ TEC―1031―QI |
4931921041345 |
||||
30600BZX00148000 |
デフィブリレータ TEC―1000 シリーズ カルジオライフ |
デフィブリレータ TEC―1002 |
4931921037775 |
日本光電工業株式会社 |
モニタ |
デフィブリレータ TEC―1021 |
4931921037782 |
||||
デフィブリレータ TEC―1031 |
4931921037799 |
||||
デフィブリレータ TEC―1002―QI |
4931921041314 |
||||
デフィブリレータ TEC―1021―QI |
4931921041321 |
||||
デフィブリレータ TEC―1031―QI |
4931921041345 |
||||
306AABZX00036000 |
電子内視鏡 EG―860Z |
電子内視鏡 EG―860Z |
4547410520859 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
306ACBZX00021000 |
超音波診断装置 Aplio air CUS―AAR00 |
超音波診断装置 Aplio air CUS―AAR00 |
04987670106279 |
キヤノンメディカルシステムズ株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
306AFBZI00046000 |
Ambu aScope 5 ウレテロ |
Ambu aScope 5 ウレテロ スタンダード |
05707480157433 |
ディーマー・メディカル・ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
Ambu aScope 5 ウレテロ リバース |
05707480157464 |
||||
306AIBZI00002000 |
レルテック超音波画像診断装置(モデル：LU700シリーズ) |
LU710C |
4719882150036 |
株式会社アルム |
超音波検査装置(Ⅱ) |
LU710PA |
4719882150081 |
||||
LU710L |
4719882150043 |
||||
LU710LH |
4719882150104 |
||||
30600BZX00112000 |
Hydrus緑内障マイクロステント |
Hydrus緑内障マイクロステント |
0867487000134 |
日本アルコン株式会社 |
緑内障治療用インプラント(Ⅱ) |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和6年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20100BZZ01202000 |
DIBカテーテル |
DIBカテーテル |
4547317150647 |
三矢メディカル株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
22500BZX00305000 |
DFM100 シリーズ |
別表1のとおり |
株式会社フィリップス・ジャパン |
除細動器 |
|
22500BZX00305000 |
DFM100 シリーズ |
別表2のとおり |
株式会社フィリップス・ジャパン |
心電計(Ⅰ) |
|
22500BZX00305000 |
DFM100 シリーズ |
別表3のとおり |
株式会社フィリップス・ジャパン |
モニタ |
|
225AIBZX00031000 |
InSight―FD ミニCアームX線診断装置 |
INSIGHT FD |
15420045509634 |
ホロジックジャパン株式会社 |
X線骨密度測定装置(Ⅱ) |
226AIBZX00018000 |
Horizon X線骨密度測定装置 |
HORIZON―CI |
15420045505827 |
ホロジックジャパン株式会社 |
X線骨密度測定装置(Ⅱ) |
HORIZON―WI |
15420045505865 |
||||
HORIZON―C |
15420045505698 |
||||
HORIZON―W |
15420045505834 |
||||
HORIZON―A |
15420045505384 |
||||
22700BZX00311000 |
LSO1470レーザー |
リングライトファイバープローブ |
3760227850525 |
株式会社メディコスヒラタ |
レーザー手術装置(Ⅳ) |
22700BZX00311000 |
LSO1470レーザー |
リングライトスリムファイバープローブ |
3760227850518 |
株式会社メディコスヒラタ |
レーザー手術装置(Ⅳ) |
23000BZX00030000 |
ジーシー ガスレーザー |
ガスレーザー クールホワイト 一式 |
4550565007144 |
株式会社ジーシー |
レーザー手術装置(Ⅶ) |
ガスレーザー グレープガーネットレッド 一式 |
4550565007151 |
||||
ガスレーザー メタリックブルー 一式 |
4550565007168 |
||||
23100BZX00060000 |
ROSA One ロボットシステム |
ROSA One ロボットシステム |
3760244031662 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
手術用ロボット手術ユニット(Ⅲ) |
30200BZX00174000 |
セーフテック輸液ポンプ2 |
セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17α―NS2―1 |
4987458566400 |
ノーリツプレシジョン株式会社 |
精密持続点滴装置 |
30200BZX00174000 |
セーフテック輸液ポンプ2 |
セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17α―NS2―1 |
4987458566400 |
ノーリツプレシジョン株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
30200BZX00174000 |
セーフテック輸液ポンプ2 |
セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17α―NS2―1 |
4987458566400 |
ノーリツプレシジョン株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
30200BZX00237000 |
Clareon TORIC眼内レンズ AutonoMe オートプリロードデリバリーシステム |
別表4のとおり |
日本アルコン株式会社 |
挿入器付後房レンズ |
|
30300BZX00166000 |
EnSite X EPシステム |
EnSite X EPシステム |
5415067051127 5415067051141 5415067051165 5415067051134 |
アボットメディカルジャパン合同会社 |
心臓内三次元画像構築装置 |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和6年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
30500BZX00205000 |
UNO＋創傷治療システム |
UNO＋創傷治療システム |
0849405021117 |
センチュリーメディカル株式会社 |
159 局所陰圧閉鎖処置用材料 |
1cm2当たり￥18 |
UNO＋創傷治療システム |
0849405021124 |
|||||
UNO＋創傷治療システム |
0849405021216 |
|||||
UNO＋創傷治療システム |
0849405021223 |
|||||
UNO＋創傷治療システム |
0849405025115 |
|||||
UNO＋創傷治療システム |
0849405025122 |
|||||
UNO＋創傷治療システム |
0849405001980 |
|||||
UNO＋創傷治療システム |
0849405021322 |
|||||
30500BZX00281000 |
Initia MCステム |
INITIA MCステム ＃00 |
4547898467158 |
京セラ株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ステム(間接固定型) イ 特殊型 |
￥129,000 |
INITIA MCステム STD＃0 |
4547898467165 |
|||||
INITIA MCステム STD＃1 |
4547898467172 |
|||||
INITIA MCステム STD＃2 |
4547898467189 |
|||||
INITIA MCステム STD＃3 |
4547898467196 |
|||||
INITIA MCステム STD＃4 |
4547898467202 |
|||||
INITIA MCステム STD＃5 |
4547898467219 |
|||||
INITIA MCステム STD＃6 |
4547898467226 |
|||||
INITIA MCステム STD＃7 |
4547898467233 |
|||||
INITIA MCステム STD＃8 |
4547898467240 |
|||||
INITIA MCステム HO＃0 |
4547898467257 |
|||||
INITIA MCステム HO＃1 |
4547898467264 |
|||||
INITIA MCステム HO＃2 |
4547898467271 |
|||||
INITIA MCステム HO＃3 |
4547898467288 |
|||||
INITIA MCステム HO＃4 |
4547898467295 |
|||||
INITIA MCステム HO＃5 |
4547898467301 |
|||||
INITIA MCステム HO＃6 |
4547898467318 |
|||||
INITIA MCステム HO＃7 |
4547898467325 |
|||||
INITIA MCステム HO＃8 |
4547898467332 |
|||||
30500BZX00281000 |
Initia MCステム |
INITIA MCステム ＃00 |
4547898467158 |
京セラ株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥96,400 |
INITIA MCステム STD＃0 |
4547898467165 |
|||||
INITIA MCステム STD＃1 |
4547898467172 |
|||||
INITIA MCステム STD＃2 |
4547898467189 |
|||||
INITIA MCステム STD＃3 |
4547898467196 |
|||||
INITIA MCステム STD＃4 |
4547898467202 |
|||||
INITIA MCステム STD＃5 |
4547898467219 |
|||||
INITIA MCステム STD＃6 |
4547898467226 |
|||||
INITIA MCステム STD＃7 |
4547898467233 |
|||||
INITIA MCステム STD＃8 |
4547898467240 |
|||||
INITIA MCステム HO＃0 |
4547898467257 |
|||||
INITIA MCステム HO＃1 |
4547898467264 |
|||||
INITIA MCステム HO＃2 |
4547898467271 |
|||||
INITIA MCステム HO＃3 |
4547898467288 |
|||||
INITIA MCステム HO＃4 |
4547898467295 |
|||||
INITIA MCステム HO＃5 |
4547898467301 |
|||||
INITIA MCステム HO＃6 |
4547898467318 |
|||||
INITIA MCステム HO＃7 |
4547898467325 |
|||||
INITIA MCステム HO＃8 |
4547898467332 |
|||||
30600BZI00016000 |
pRESETステントリトリーバー |
pRESET Thrombectomy Device |
5391530910514 |
日本ライフライン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ④脳血栓除去用 ウ 自己拡張型 |
￥386,000 |
pRESET Thrombectomy Device |
5391530910521 |
|||||
pRESET Thrombectomy Device |
5391530910538 |
|||||
30600BZX00120000 |
クリニー抗菌フォーリートレイキット |
クリニー抗菌フォーリートレイキット |
4542187240740 4542187240757 4542187240764 4542187240771 4542187240788 4542187240795 4542187240801 |
クリエートメディック株式会社 |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3)2管一般(Ⅲ) ②閉鎖式導尿システム |
￥2,030 |
30600BZX00120000 |
クリニー抗菌フォーリートレイキット |
クリニー抗菌フォーリートレイキット |
4542187240740 4542187240757 4542187240764 4542187240771 4542187240788 4542187240795 4542187240801 |
クリエートメディック株式会社 |
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3)2管一般(Ⅲ) ②閉鎖式導尿システム |
￥2,030 |
30600BZX00120000 |
クリニー抗菌フォーリートレイキット |
クリニー抗菌フォーリートレイキット |
4542187240740 4542187240757 4542187240764 4542187240771 4542187240788 4542187240795 4542187240801 |
クリエートメディック株式会社 |
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3)2管一般(Ⅲ) ②閉鎖式導尿システム |
￥2,030 |
30600BZX00145000 |
ヴァンテージ 人工足関節システム |
別表5のとおり |
イグザクテック株式会社 |
067 人工手関節・足関節用材料 (2)人工足関節用材料 ①脛骨側材料 |
￥362,000 |
|
30600BZX00145000 |
ヴァンテージ 人工足関節システム |
距骨コンポーネント |
4570122520824 4570122520831 4570122520848 4570122520855 4570122520862 4570122520879 4570122520886 4570122520893 4570122520909 4570122520916 4570122520923 4570122520930 4570122520947 4570122520954 4570122520961 4570122520978 4570122520985 4570122520992 4570122521005 4570122521012 |
イグザクテック株式会社 |
067 人工手関節・足関節用材料 (2)人工足関節用材料 ②距骨側材料 |
￥287,000 |
30600BZX00149000 |
HB―IVRガイドワイヤ5 |
AQUA V―Ⅲ HS8614HF |
4571105490035 |
フィルメック株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2)微細血管用 |
￥12,500 |
AQUA V―Ⅲ HS8616HF |
4571105490028 |
|||||
AQUA V―Ⅲ HS8618HF |
4571105490011 |
|||||
AQUA V―Ⅲ HS6414HF |
4571105490066 |
|||||
AQUA V―Ⅲ HS6416HF |
4571105490059 |
|||||
AQUA V―Ⅲ HS6418HF |
4571105490042 |
|||||
30600BZX00157000 |
ユニバーサルAXSマンディブルスクリュー |
別表6のとおり |
日本ストライカー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥2,930 |
|
30600BZX00158000 |
Ex―Spacer システム |
別表7のとおり |
株式会社アムテック |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 イ 1椎体用・可変式 |
￥149,000 |
|
30600BZX00163000 |
HB―IVRガイドワイヤ4 |
VGW1419SP0F |
4562102710011 |
フィルメック株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2)微細血管用 |
￥12,500 |
VGW1430SP0F |
4562102710028 |
|||||
VGW1419G40F |
4562102710035 |
|||||
VGW1419G14F |
4562102710042 |
|||||
VGT1819G12F |
4562102710059 |
|||||
VGT1819G30F |
4562102710066 |
|||||
30600BZX00164000 |
Veffecta Wrist システム |
別表8のとおり |
株式会社エム・イー・システム |
060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥5,970 |
|
30600BZX00164000 |
Veffecta Wrist システム |
別表9のとおり |
株式会社エム・イー・システム |
061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥68,700 |
|
30600BZX00169000 |
CROSSER iQシステム |
XCTO146 |
4987664114389 |
株式会社メディコン |
133 血管内手術用カテーテル (16)下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル |
￥179,000 |
30600BZX00170000 |
Penumbraシステム4 |
Penumbraアスピレーション システム RED043 |
0815948025837 |
株式会社メディコスヒラタ |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ④脳血栓除去用 イ 破砕吸引型 |
￥448,000 |
Penumbraアスピレーション システム RED043 |
0815948029606 |
|||||
Penumbraアスピレーション システム RED043 |
0815948028166 |
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Penumbraアスピレーション システム RED043 |
0815948029620 |
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Penumbraアスピレーション システム RED043 |
0815948025844 |
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Penumbraアスピレーション システム 3MAX |
0814548019963 |
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Penumbraアスピレーション システム 3MAX |
0814548016757 |
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再灌流カテーテル 3MAX |
0814548012490 |
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Penumbraアスピレーション システム 4MAX |
0814548016740 |
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再灌流カテーテル 4MAX |
0814548012414 |
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セパレーター 3MAX |
0814548012483 |
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セパレーター 4MAX |
0814548010427 |
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30600BZX00170000 |
Penumbraシステム4 |
Penumbraアスピレーション システム RED043 |
0815948025837 |
株式会社メディコスヒラタ |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ④脳血栓除去用 エ 直接吸引型 |
￥273,000 |
Penumbraアスピレーション システム RED043 |
0815948029606 |
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Penumbraアスピレーション システム RED043 |
0815948028166 |
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Penumbraアスピレーション システム RED043 |
0815948029620 |
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Penumbraアスピレーション システム RED043 |
0815948025844 |
|||||
Penumbraアスピレーション システム 3MAX |
0814548019963 |
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Penumbraアスピレーション システム 3MAX |
0814548016757 |
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再灌流カテーテル 3MAX |
0814548012490 |
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Penumbraアスピレーション システム 4MAX |
0814548016740 |
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再灌流カテーテル 4MAX |
0814548012414 |
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30600BZX00171000 |
シラスコンスパイナルドレナージキットⅢ |
シラスコンスパイナルドレナージキットⅢ |
4540778187016 |
株式会社カネカ |
024 脳・脊髄腔用カニューレ (1)排液用 ③脊髄クモ膜下腔用 |
￥11,200 |
306ACBZX00020000 |
ネフロストミーカテーテルセット |
別表10のとおり |
コロプラスト株式会社 |
197 ガイドワイヤー |
￥1,870 |
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306ACBZX00020000 |
ネフロストミーカテーテルセット |
別表11のとおり |
コロプラスト株式会社 |
198 ドレナージカテーテル |
￥5,700 |
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306ACBZX00020000 |
ネフロストミーカテーテルセット |
別表12のとおり |
コロプラスト株式会社 |
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3)ダイレーター |
￥2,140 |
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306ACBZX00020000 |
ネフロストミーカテーテルセット |
別表13のとおり |
コロプラスト株式会社 |
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4)穿刺針 |
￥1,910 |
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306ADBZX00044000 |
腸瘻カテーテル |
腸瘻カテーテル |
4544050125048 |
富士システムズ株式会社 |
026 栄養カテーテル (2)腸瘻用 |
￥3,870 |
306ADBZX00044000 |
腸瘻カテーテル |
腸瘻カテーテル |
4544050125048 |
富士システムズ株式会社 |
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (2)腸瘻用 |
￥3,870 |
306ADBZX00047000 |
LMA フレキシブル プレカーブド Cuff Pilot |
LMA フレキシブル プレカーブド Cuff Pilot Size 2 |
5060112319693 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし |
￥569 |
LMA フレキシブル プレカーブド Cuff Pilot Size 2.5 |
5060112319709 |
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LMA フレキシブル プレカーブド Cuff Pilot Size 3 |
5060112319716 |
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LMA フレキシブル プレカーブド Cuff Pilot Size 4 |
5060112319723 |
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LMA フレキシブル プレカーブド Cuff Pilot Size 5 |
5060112319730 |