添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和5年11月30日)
(保医発1130第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和5年12月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和5年12月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
30500BZX00237000 |
BeneHeart Cシリーズ |
BHC1A |
4538612270901 |
フクダ電子株式会社 |
除細動器 |
BHC2 |
4538612270925 |
||||
30500BZX00238000 |
BeneHeart Cシリーズ オートショック |
BHC1A―AS |
4538612270949 |
フクダ電子株式会社 |
除細動器 |
BHC2―AS |
4538612270963 |
||||
30500BZX00242000 |
ポッドアイ |
別表1のとおり |
ビーバービジテックインターナショナルジャパン株式会社 |
後房レンズ |
|
30500BZX00252000 |
TCV―100Kベンチレータ |
TCV―100K |
4580274065418 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
人工呼吸器 |
30500BZX00252000 |
TCV―100Kベンチレータ |
TCV―100K |
4580274065418 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅱ) |
30500BZX00252000 |
TCV―100Kベンチレータ |
TCV―100K |
4580274065418 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
排痰補助装置 |
30500BZX00253000 |
RevLite SI QスイッチNd：YAGレーザ |
RevLite SI |
00841494100223 |
サイノシュアー株式会社 |
皮膚レーザー照射装置(Ⅱ) |
305AABZI00052000 |
Sonosite STシリーズ |
Sonosite STシリーズ |
10817420002647 |
富士フイルムメディカル株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
305AABZX00057000 |
電子内視鏡 EG―6500N |
電子内視鏡 EG―6500N |
4547410524291 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
305ADBZI00071000 |
Clarius 超音波スキャナー |
Clarius Scanner C3 HD3 |
04582603581224 |
AJMD株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
Clarius Scanner L7 HD3 |
04582603581231 |
||||
Clarius Scanner C7 HD3 |
04582603581248 |
||||
Clarius Scanner EC7 HD3 |
04582603581255 |
||||
Clarius Scanner L15 HD3 |
04582603581262 |
||||
Clarius Scanner PA HD3 |
04582603581279 |
||||
Clarius Scanner L20 HD3 |
04582603581286 |
||||
305ADBZX00080000 |
マシモ ワイヤレス バイタルサインモニタ Radius VSM |
Radius VSMモニタ |
00843997010337 |
マシモジャパン株式会社 |
モニタ |
Radius VSM マルチモジュール |
00843997009065 |
||||
Radius VSM 血圧計モジュール |
00843997009430 |
||||
305ADBZX00080000 |
マシモ ワイヤレス バイタルサインモニタ Radius VSM |
Radius VSMモニタ |
00843997010337 |
マシモジャパン株式会社 |
パルスオキシメータ |
Radius VSM マルチモジュール |
00843997009065 |
||||
Radius VSM 血圧計モジュール |
00843997009430 |
||||
305ADBZX00085000 |
筋電図・誘発電位検査装置 MEB―2300シリーズ ニューロパック X3 |
筋電図・誘発電位検査装置 MEB―2300X3 |
4931921038635 |
日本光電工業株式会社 |
誘発反応測定装置 |
305ADBZX00085000 |
筋電図・誘発電位検査装置 MEB―2300シリーズ ニューロパック X3 |
筋電図・誘発電位検査装置 MEB―2300X3 |
4931921038635 |
日本光電工業株式会社 |
筋電計(Ⅱ) |
305ADBZX00085000 |
筋電図・誘発電位検査装置 MEB―2300シリーズ ニューロパック X3 |
筋電図・誘発電位検査装置 MEB―2300X3 |
4931921038635 |
日本光電工業株式会社 |
網膜電位測定装置 |
305ADBZX00087000 |
tkb Endoscopeウロスコープ |
ウロスコープ S170 |
4582110648144 |
株式会社TKB |
内視鏡 |
ウロスコープ S180 |
4582110648151 |
||||
ウロスコープ E170 |
4582110648168 |
||||
ウロスコープ E180 |
4582110648175 |
||||
305AFBZX00029000 |
アクトカルディオグラフ MT―830 |
アクトカルディオグラフ MT―832―S |
4580133493901 |
トーイツ株式会社 |
パルスオキシメータ |
アクトカルディオグラフ MT―832―P |
4580133493918 |
||||
305AGBZI00006000 |
IVYカーディアックトリガーモニター EPシリーズ |
IVYカーディアックトリガーモニター EPシリーズ |
4580096570909 4580096570916 |
EPJメディカルサービス株式会社 |
モニタ |
305AKBZX00047000 |
スマートワン |
スマートワン |
4931839807552 |
原田産業株式会社 |
電子スパイロメータ |
305ALBZX00016A01 |
クリアウェイ2 MI―E |
クリアウェイ2 MI―E |
5060405723107 |
チェスト株式会社 |
排痰補助装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和5年12月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21600BZZ00193000 |
DIB―PCAシステムⅡ |
DIB―PCAシステムⅡ |
4582143743632 |
株式会社 塚田メディカル・リサーチ |
注入ポンプ(Ⅲ) |
21600BZZ00193000 |
DIB―PCAシステムⅡ |
DIB―PCAシステムⅡ |
4582143743632 |
株式会社 塚田メディカル・リサーチ |
携帯型注入ポンプ |
21600BZZ00193000 |
DIB―PCAシステムⅡ |
DIB―PCAシステムⅡ |
4582143743632 |
株式会社 塚田メディカル・リサーチ |
麻酔用精密持続注入器 |
21600BZZ00193000 |
DIB―PCAシステムⅡ |
DIB―PCAシステムⅡ |
4582143743632 |
株式会社 塚田メディカル・リサーチ |
精密持続点滴装置 |
225ABBZX00105000 |
外科用X線テレビジョン装置 OPESCOPE ACTENO |
OPESCOPE ACTENO |
4540217068746 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
225ABBZX00105000 |
外科用X線テレビジョン装置 OPESCOPE ACTENO |
OPESCOPE ACTENO |
4540217068746 |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
225AFBZX00080000 |
自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT―1 |
CATS AT―1セット |
4052682065507 |
フレゼニウスカービジャパン株式会社 |
自家輸血装置 |
処理血液用バッグ 1000mL |
4052682065583 |
||||
自己血回収用リザーバーATR40 |
4052682065736 |
||||
自己血回収用リザーバーATR120 |
4052682065842 |
||||
サクションATS |
4052682065866 |
||||
リザーバー用YアダプターATY |
4052682065705 |
||||
22600BZX00292000 |
モデルB―1000 |
モデルB―1000(bellavista) |
4595987373095 4595987373187 |
Freyr Life Sciences株式会社 |
人工呼吸器 |
22600BZX00292000 |
モデルB―1000 |
モデルB―1000(bellavista) |
4595987373095 4595987373187 |
Freyr Life Sciences株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅰ) |
22600BZX00292000 |
モデルB―1000 |
モデルB―1000(bellavista) |
4595987373095 4595987373187 |
Freyr Life Sciences株式会社 |
モニタ |
228AFBZX00054000 |
自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT3 |
CATSmart AT―3セット |
4052682065521 |
フレゼニウスカービジャパン株式会社 |
自家輸血装置 |
処理血液用バッグ 1000mL |
4052682065583 |
||||
自己血回収用リザーバーATR40 |
4052682065736 |
||||
自己血回収用リザーバーATR120 |
4052682065842 |
||||
サクションATS |
4052682065866 |
||||
リザーバー用YアダプターATY |
4052682065705 |
||||
ATV―70 吸引ライン |
4052682066016 |
||||
ATV―180 吸引ライン |
4052682066030 |
||||
CATSmart廃液バッグ 10L |
4052682065620 |
||||
ATV―F140Cフィルタ付吸引チューブコンビ |
4052682065651 |
||||
302ADBZX00051000 |
NanoScope カメラヘッドキット |
Nano ECTR キット |
0888867390300 |
Arthrex Japan合同会社 |
内視鏡 |
305ACBZX00002000 |
超音波診断装置 VP―US Advanced |
SC0H05―EC035 |
4580337439016 |
株式会社アスター電機 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
305AGBZX00037000 |
携帯型X線撮影装置 PX―30BT light |
携帯型X線撮影装置 PX―30BT light L |
4961607609798 4961607609781 |
株式会社ケンコー・トキナー |
診断用X線装置 |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和5年12月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
30400BZX00214000 |
CRAD 上腕骨用カスタムメイド人工骨幹 |
CRAD 上腕骨用 カスタムメイド人工骨幹 ロッキングスクリュー |
4582503580136 |
日機工業株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥5,970 |
30500BZI00034000 |
Tigertriever 血栓除去デバイス |
Tigertriever |
07290015107327 |
Japan MDC合同会社 |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ④脳血栓除去用 ウ 自己拡張型 |
￥386,000 |
Tigertriever 17 |
07290015107334 |
|||||
30500BZX00189000 |
BioMedicus Life Support カニューレ |
小児用送血カニューレ |
0763000876715 |
日本メドトロニック株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (2)小児用 ④経皮的挿入用カニューレ イ 先端強化型 i シングルルーメン |
￥42,400 |
小児用送血カニューレ |
0763000876814 |
|||||
小児用送血カニューレ |
0763000876746 |
|||||
小児用送血カニューレ |
0763000876944 |
|||||
小児用送血カニューレ |
0763000876807 |
|||||
小児用送血カニューレ |
0763000876937 |
|||||
30500BZX00189000 |
BioMedicus Life Support カニューレ |
別表2のとおり |
日本メドトロニック株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ④経皮的挿入用カニューレ イ 先端強化型 i シングルルーメン |
￥40,000 |
|
30500BZX00191000 |
Initia Dual Mobilityシステム |
I―DM Mライナー 42／32 A |
4547898452826 |
京セラ株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ⑤デュアルモビリティ化ライナー |
￥57,800 |
I―DM Mライナー 44／34 B |
4547898452833 |
|||||
I―DM Mライナー 46／36 C |
4547898452840 |
|||||
I―DM Mライナー 48／38 D |
4547898452857 |
|||||
I―DM Mライナー 50／40 E |
4547898452864 |
|||||
I―DM Mライナー 52―54／42 F |
4547898452871 |
|||||
I―DM Mライナー 56―58／46 G |
4547898452888 |
|||||
I―DM Mライナー 60―64／48 H |
4547898452895 |
|||||
I―DM Mライナー 66―70／52 I |
4547898452901 |
|||||
30500BZX00191000 |
Initia Dual Mobilityシステム |
I―DM ベアリング 32／22 A |
4547898452918 |
京セラ株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー エ デュアルモビリティ対応型 |
￥77,200 |
I―DM ベアリング 34／22 B |
4547898452925 |
|||||
I―DM ベアリング 36／26 C |
4547898452932 |
|||||
I―DM ベアリング 38／28 D |
4547898452949 |
|||||
I―DM ベアリング 40／28 E |
4547898452956 |
|||||
I―DM ベアリング 42／28 F |
4547898452963 |
|||||
I―DM ベアリング 46／28 G |
4547898452970 |
|||||
I―DM ベアリング 48／28 H |
4547898452987 |
|||||
I―DM ベアリング 52／28 I |
4547898452994 |
|||||
30500BZX00241000 |
アサートIQ |
アサートIQ |
5415067047793 5415067047816 5415067047809 |
アボットメディカルジャパン合同会社 |
155 植込型心電図記録計 (2)特殊型 |
￥408,000 |
30500BZX00243000 |
PASCAL Precisionシステム |
20000IS |
0690103213317 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
196 経皮的僧帽弁クリップシステム |
￥2,250,000 |
20000ISM |
0690103213324 |
|||||
20000GSKJ |
0690103219128 |
|||||
30500BZX00244000 |
Insignia Hip ステム |
別表3のとおり |
日本ストライカー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥96,400 |
|
30500BZX00244000 |
Insignia Hip ステム |
別表4のとおり |
日本ストライカー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥266,000 |
|
30500BZX00247000 |
Libra MISシステム |
別表5のとおり |
日本メディカルオーダー株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,100 |
|
30500BZX00247000 |
Libra MISシステム |
別表6のとおり |
日本メディカルオーダー株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) ①標準型 |
￥79,100 |
|
30500BZX00247000 |
Libra MISシステム |
別表7のとおり |
日本メディカルオーダー株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥36,500 |
|
30500BZX00248000 |
GMK REVISION TiNbN 人工膝関節システム |
GMK REVISION TiNbN セメンテッド 大腿骨コンポーネントPS |
7630971257931 7630971257955 7630971257979 7630971257993 7630971258013 7630971258037 7630971257948 7630971257962 7630971257986 7630971258006 7630971258020 7630971258044 |
メダクタジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) イ 特殊型 |
￥358,000 |
30500BZX00248000 |
GMK REVISION TiNbN 人工膝関節システム |
GMK REVISION TiNbN セメンテッド 脛骨トレイ |
7630971258174 7630971258198 7630971258211 7630971258235 7630971258259 7630971258273 7630971258181 7630971258204 7630971258228 7630971258242 7630971258266 7630971258280 |
メダクタジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) |
￥145,000 |
30500BZX00248000 |
GMK REVISION TiNbN 人工膝関節システム |
別表8のとおり |
メダクタジャパン株式会社 |
059 オプション部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品(Ⅰ) |
￥65,500 |
|
30500BZX00249000 |
GMK REVISION TiNbN 人工膝関節大腿骨コンポーネント STD |
GMK REVISION TiNbN セメンテッド 大腿骨コンポーネント STD |
7630971258051 7630971258075 7630971258099 7630971258112 7630971258136 7630971258150 7630971258068 7630971258082 7630971258105 7630971258129 7630971258143 7630971258167 |
メダクタジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) イ 特殊型 |
￥358,000 |
30500BZX00251000 |
Modulus Cervicalケージシステム |
Modulus Cervical，5x15x12mm 7° |
0887517984104 |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥149,000 |
Modulus Cervical，6x15x12mm 7° |
0887517958983 |
|||||
Modulus Cervical，7x15x12mm 7° |
0887517959003 |
|||||
Modulus Cervical，8x15x12mm 7° |
0887517959027 |
|||||
Modulus Cervical，9x15x12mm 7° |
0887517959041 |
|||||
Modulus Cervical，10x15x12mm 7° |
0887517984111 |
|||||
30500BZX00254000 |
BD末梢血管拡張用バルーンカテーテル |
別表9のとおり |
株式会社メディコン |
133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテル ①一般型 ア 標準型 |
￥35,300 |
|
305ADBZX00089000 |
Lacripass 涙道チューブ |
LCP―110―12 |
4580137733522 |
株式会社町田製作所 |
023 涙液・涙道シリコンチューブ |
￥18,800 |
LCP―090―12 |
4580137733539 |
|||||
30400BZX00187000 |
PENTAS ステント |
PENTAS ステント |
4589765450016 4589765450023 4589765450030 |
株式会社PENTAS |
133 血管内手術用カテーテル (10)塞栓用コイル ③コイル留置用ステント |
￥466,000 |