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○医療機器の保険適用について

(令和5年9月29日)

(保医発0929第2号)

(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)

(公印省略)

標記について、別紙のとおり令和5年10月1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。

(別紙)

1.医科

新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:令和5年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

30500BZX00196000

サージマックス・フルエンドスコープ

サージマックス・フルエンドスコープ

0846338001544

株式会社ESE Japan

内視鏡

サージマックス・フルエンドスコープ

0846338001551

サージマックス・フルエンドスコープ

0846338001599

サージマックス・フルエンドスコープ

0846338004873

サージマックス・フルエンドスコープ

0846338001681

30500BZX00198000

ピエゾウェーブ2

ピエゾウェーブ2

4055207008454

CBC株式会社

体外衝撃波疼痛治療装置

305AABZX00045000

光干渉断層計 RS―1

RS―1

4987669203699

株式会社ニデック

眼底三次元画像解析装置

305AABZX00045000

光干渉断層計 RS―1

RS―1

4987669203699

株式会社ニデック

眼底カメラ(Ⅰ)

305ABBZX00027000

全身用X線CT診断装置 FCT iStream

FCT iStream

4573596204375

富士フイルムヘルスケア株式会社

CT撮影装置(Ⅰ)

305ADBZX00063000

CTスキャナ AquiOion Serve SP

TSX―307B

CTスキャナ Aquilion

Serve SP TSX―307B 

04987670106095

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

CT撮影装置(Ⅰ)

305ADBZX00067000

超音波診断装置 Aplio beyond CUS―ABE00

超音波診断装置 ApLio beyond CUS―ABE00

04987670106194

キヤノンメディカルシステムズ株式会社

超音波検査装置(Ⅱ)

305AFBZX00065000

ホルター心電計 RootiRx

ホルター心電計 RootiRx

4571206272516

セティ株式会社

ホルタ心電計

305AFBZX00068000

EndoView 単回使用ウレテロレノスコープ HU30S,HU30

HU30Sスコープ

4582323373581

エダップテクノメド株式会社

内視鏡

HU30スコープ

4582323373604

305AFBZX00071000

OPHIDIA Ⅱ ハートスタビライゼーションシステム

VTS―101R

4580236676652

株式会社バイタル

心臓固定用圧子

VTS―102S

4580236676669

VTS―104R

4580236676676

VTP―101R

4580236676683

305AKBZX00046000

Aiピエゾサージェリー

別紙1のとおり


株式会社歯愛メディカル

超音波切削機器

305ALBZX00016000

NIPPY クリアウェイ2

NIPPY クリアウェイ2

5060405720083

チェスト株式会社

排痰補助装置

30300BZX00119000

FreeStyle リブレ2

FreeStyle リブレ2

4987439092935

4987439092928

アボットジャパン合同会社

グルコースモニタシステム(Ⅰ)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和5年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21900BZX00288000

アンブ蘇生バッグSPURⅡ

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 成人用 バッグタイプ

4580274111283

アイ・エム・アイ株式会社

人工呼吸器

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 成人用 バッグタイプ 12個

4580274111290

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 小児用 バッグタイプ

4580274111306

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 小児用 バッグタイプ 12個

4580274111313

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 新生児用 バッグタイプ

4580274111320

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 新生児用 バッグタイプ 12個

4580274111337

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 新生児用 チューブタイプ

4580274111344

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 新生児用 チューブタイプ 12個

4580274111351

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 成人用 デマンドバルブタイプ

4580274111368

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 成人用 デマンドバルブタイプ 12個

4580274111375

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 小児用 デマンドバルブタイプ

4580274111382

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 小児用 デマンドバルブタイプ 12個

4580274111399

21900BZX00288000

アンブ蘇生バッグSPURⅡ

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 成人用 バッグタイプ

4580274111283

アイ・エム・アイ株式会社

在宅人工呼吸器(Ⅰ)

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 成人用 バッグタイプ 12個

4580274111290

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 小児用 バッグタイプ

4580274111306

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 小児用 バッグタイプ 12個

4580274111313

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 新生児用 バッグタイプ

4580274111320

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 新生児用 バッグタイプ 12個

4580274111337

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 新生児用 チューブタイプ

4580274111344

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 新生児用 チューブタイプ 12個

4580274111351

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 成人用 デマンドバルブタイプ

4580274111368

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 成人用 デマンドバルブタイプ 12個

4580274111375

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 小児用 デマンドバルブタイプ

4580274111382

アンブ蘇生バッグSPURⅡ 小児用 デマンドバルブタイプ 12個

4580274111399

22400BZX00482000

MyKnee カッティングブロック

別表2のとおり


メダクタジャパン株式会社

患者適合型手術支援ガイド

22600BZX00110000

ステルスステーション ナビゲーションシステム

STEALTHクラニアルソフトウェア

0763000891961

日本メドトロニック株式会社

手術用ロボット手術ユニット(Ⅱ)

22600BZX00347000

BiPAP A40シリーズ

BiPAP A40 シルバーシリーズ

4582214224145

株式会社フィリップス・ジャパン

人工呼吸器

BiPAP A40 Pro

4582214282190

22600BZX00347000

BiPAP A40シリーズ

BiPAP A40 シルバーシリーズ

4582214224145

株式会社フィリップス・ジャパン

在宅人工呼吸器(Ⅰ)

BiPAP A40 Pro

4582214282190

23000BZX00065000

超音波手術器 CUSA Clarity

23kHzラパロチップ 5本入り/1箱

0381780533873

Integra Japan株式会社

超音波吸引器

23kHzEXTラパロチップ 5本入り/1箱

0381780533897

30300BZX00166000

EnSite X EPシステム

EnSite X EPシステム

5415067034755

アボットメディカルジャパン合同会社

心臓内三次元画像構築装置

EnSite X EPシステム

5415067037756

EnSite X EPシステム

5415067041722

EnSite X EPシステム

5415067037725

EnSite X EPシステム

5415067038104

EnSite X EPシステム

5415067032188

EnSite X EPシステム

5415067032171

EnSite X EPシステム

5415067034748

EnSite X EPシステム

5415067036070

新たな保険適用 区分A3(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの(留意事項等の変更を伴う))保険適用開始年月日:令和5年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22700BZX00366000

HAL医療用下肢タイプ

HAL医療用下肢タイプ(Sサイズ)

4560340090001

CYBERDYNE株式会社

HAL医療用下肢タイプ(Mサイズ)

4560340090018

HAL医療用下肢タイプ(Lサイズ)

4560340090025

HAL医療用下肢タイプ(Xサイズ)

4560340090032

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:令和5年10月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20100BZZ00259A02

あつらえHA

あつらえHA―M

4582428456165

HOYA Technosurgical株式会社

071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ②カスタムメイド人工骨(M)

¥830,000

あつらえHA―M―F

4582428456172

20100BZZ00259A02

あつらえHA

あつらえHA―S

4582428456141

HOYA Technosurgical株式会社

071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ①カスタムメイド人工骨(S)

¥762,000

あつらえHA―S―F

4582428456158

21300BZZ00274A01

あつらえペーストQu

あつらえペーストQu―F03

4582428456240

HOYA Technosurgical株式会社

078 人工骨 (1)汎用型 ①非吸収型 ウ 形状賦形型

1mL当たり¥14,600

あつらえペーストQu―F06

4582428456257

あつらえペーストQu―F09

4582428456264

22700BZX00291A02

あつらえTi

あつらえTi(YS011000)

4582428456226

HOYA Technosurgical株式会社

071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (3)カスタムメイド人工骨プレート

¥804,000

あつらえTi―F(YS021000)

4582428456233

22800BZX00388A01

あつらえPE

あつらえPE―M(YS031M00)

4582428456202

HOYA Technosurgical株式会社

071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ②カスタムメイド人工骨(M)

¥830,000

あつらえPE―M―F(YS041M00)

4582428456219

22800BZX00388A01

あつらえPE

あつらえPE―S(YS031S00)

4582428456189

HOYA Technosurgical株式会社

071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ①カスタムメイド人工骨(S)

¥762,000

あつらえPE―S―F(YS041S00)

4582428456196

30400BZX00298000

HLガイドワイヤ4

RoseGray41―267

4560249960405

株式会社ハイレックスコーポレーション

013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (1)一般用

¥10,900

30500BZI00030000

Numen離脱型コイルシステム

別表3のとおり


株式会社メディコスヒラタ

133 血管内手術用カテーテル (10)塞栓用コイル ①コイル ウ 電気式デタッチャブル型

¥117,000

30500BZX00128000

ブレンド―E XLセメントカップⅡ

別表4のとおり


帝人ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ③カップ・ライナー一体型(間接固定型) イ カップ・ライナー一体型(Ⅲ)

¥96,500

30500BZX00138000

Optimal Wireプロテクションシステム

Optimal Wireプロテクションシステム

4580737310420

株式会社東海メディカルプロダクツ

133 血管内手術用カテーテル (7)血管内血栓異物除去用留置カテーテル ②頸動脈用ステント併用型 イ 遠位バルーン型

¥190,000

30500BZX00143000

COOK Zilver経皮的胆管用ステント

経皮的胆管用ジルバーステント

0827002314856

クックメディカルジャパン合同会社

034 胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ①永久留置型 イ カバーなし

¥215,000

経皮的胆管用ジルバーステント

0827002314863

経皮的胆管用ジルバーステント

0827002314870

経皮的胆管用ジルバーステント

0827002360099

経皮的胆管用ジルバーステント

0827002314931

経皮的胆管用ジルバーステント

0827002314948

経皮的胆管用ジルバーステント

0827002314955

経皮的胆管用ジルバーステント

0827002360112

経皮的胆管用ジルバーステント

0827002320048

経皮的胆管用ジルバーステント

0827002320055

経皮的胆管用ジルバーステント

0827002320062

経皮的胆管用ジルバーステント

0827002360136

30500BZX00184000

S2スクリュー

BD1644―AST―1

4544607479228

株式会社ベアーメディック

060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

¥2,930

BD1644―AST―1W

4544607479235

BD1644―AST―2

4544607479242

BD1644―AST―2W

4544607479259

BD1644―AST―4

4544607479266

BD1644―AST―4W

4544607479273

BD1644―AST―8W

4544607479280

BD1644―AST―12W

4544607479297

BD1654―AST―1

4544607479303

BD1654―AST―1W

4544607479310

BD1654―AST―2

4544607479327

BD1654―AST―2W

4544607479334

BD1654―AST―4

4544607479341

BD1654―AST―4W

4544607479358

BD1654―AST―8W

4544607479365

BD1654―AST―12W

4544607479372

30500BZX00187000

Nucleus 8 サウンドプロセッサ

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065191

株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (2)人工内耳用音声信号処理装置 ①標準型

¥940,000

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065207

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065221

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065214

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065238

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065245

30500BZX00187000

Nucleus 8 サウンドプロセッサ

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065191

株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ①マイクロホン

¥38,700

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065207

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065221

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065214

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065238

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065245

30500BZX00187000

Nucleus 8 サウンドプロセッサ

別表5のとおり


株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ②送信コイル

¥10,700

30500BZX00187000

Nucleus 8 サウンドプロセッサ

別表6のとおり


株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ③送信ケーブル

¥2,740

30500BZX00187000

Nucleus 8 サウンドプロセッサ

Cochlear マグネット

09321502064132

株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ④マグネット

¥7,840

Cochlear マグネット

09321502064149

Cochlear マグネット

09321502064156

Cochlear マグネット

09321502064163

Cochlear マグネット

09321502064170

Cochlear マグネット

09321502064187

Cochlear マグネット

09321502064194

Cochlear マグネット(リバース)

09321502064200

Cochlear マグネット(リバース)

09321502064217

Cochlear マグネット(リバース)

09321502064224

Cochlear マグネット(リバース)

09321502064231

Cochlear マグネット(リバース)

09321502064248

Cochlear マグネット(リバース)

09321502064255

Cochlear マグネット(リバース)

09321502064262

Cochlear マグネット

09321502064279

Cochlear マグネット

09321502064286

Cochlear マグネット

09321502064293

Cochlear マグネット

09321502064309

Cochlear マグネット

09321502064316

Cochlear マグネット

09321502064378

30500BZX00187000

Nucleus 8 サウンドプロセッサ

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065191

株式会社日本コクレア

090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ⑤接続ケーブル

¥4,480

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065207

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065221

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065214

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065238

Nucleus 8 プロセッシングユニット

09321502065245

30500BZX00188000

スーチャーパッチ

SuturePatch インプラント 60 x 30mm

0888867301986

Arthrex Japan 合同会社

077 人工靱帯

¥57,600

SuturePatch インプラント 60 x 30mm

0888867301948

SuturePatch インプラント 60 x 35mm

0888867301931

SuturePatch インプラント 60 x 35mm

0888867301955

SuturePatch インプラント 45 x 35mm

0888867301962

SuturePatch インプラント 45 x 35mm

0888867301979

30500BZX00192000

G7 Vivacit―E フリーダムライナー

別表7のとおり


ジンマー・バイオメット合同会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー イ 特殊型

¥73,000

30500BZX00197000

Anteralign Lumbosacralシステム

AG LS スモール 10X32X25MM 6DEG

0763000659691

メドトロニックソファモアダネック株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用

¥149,000

AG LS スモール 12X32X25MM 6DEG

0763000659660

AG LS スモール 14X32X25MM 6DEG

0763000659608

AG LS スモール 10X32X25MM 12DEG

0763000659707

AG LS スモール 12X32X25MM 12DEG

0763000659677

AG LS スモール 14X32X25MM 12DEG

0763000659622

AG LS スモール 16X32X25MM 12DEG

0763000659615

AG LS スモール 12X32X25MM 18DEG

0763000659721

AG LS スモール 14X32X25MM 18DEG

0763000659653

AG LS スモール 16X32X25MM 18DEG

0763000659714

AG LS スモール 18X32X25MM 18DEG

0763000659639

AG LS スモール 16X32X25MM 24DEG

0763000659646

AG LS スモール 18X32X25MM 24DEG

0763000659684

30500BZX00199000

Dynasty Dual Mobilityシステム

DMNE2838

00192629235564

マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナーエデュアルモビリティ対応型

¥77,200

DMNE2840

00192629235571

DMNE2842

00192629235588

DMNE2844

00192629235595

DMNE2846

00192629235601

DMNE2848

00192629235618

DMNE2850

00192629235625

30500BZX00199000

Dynasty Dual Mobilityシステム

DLDMGC38

00192629205536

マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ⑤デュアルモビリティ化ライナー

¥57,800

DLDMGD40

00192629205543

DLDMGE42

00192629205550

DLDMGF44

00192629205567

DLDMGG46

00192629205574

DLDMGH48

00192629259935

DLDMGH50

00192629205581

30500BZX00202000

ATTUNE MS FIXED人工膝関節システム

別表8のとおり


ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

058 人工膝関節用材料 (5)インサート(Ⅱ)

¥71,500

30500BZX00203000

AlphaVent PEEK スーチャーアンカー

別表9のとおり


日本ストライカー株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー

¥29,600

30500BZX00203000

AlphaVent PEEK スーチャーアンカー

ALPHAVENT 4.75MM スーチャーアンカー PEEK,1.4MM XBRAIDテープ2本付

7613327563054

日本ストライカー株式会社

077 人工靱帯

¥57,600

ALPHAVENT 4.75MM スーチャーアンカー PEEK,1.4MM XBRAIDテープ3本付

7613327563108

ALPHAVENT 4.75MM スーチャーアンカー PEEK,針付き1.4MM XBRAIDテープ3本付

7613327563115

ALPHAVENT 4.75MM スーチャーアンカー PEEK,1.8MM XBRAIDテープ2本付

7613327562910

ALPHAVENT 4.75MM スーチャーアンカー PEEK,針付き1.8MM XBRAIDテープ2本付

7613327563023

ALPHAVENT 4.75MM スーチャーアンカー PEEK,1.8MM & 1.4MM XBRAIDテープ各1本付

7613327563085

ALPHAVENT 4.75MM スーチャーアンカー PEEK,1.8MM XBRAIDテープ & #2 フォースファイバー各1本付

7613327563092

ALPHAVENT 5.5MM スーチャーアンカー PEEK,1.4MM XBRAIDテープ2本付

7613327563146

ALPHAVENT 5.5MM スーチャーアンカー PEEK,1.4MM XBRAIDテープ3本付

7613327563153

ALPHAVENT 5.5MM スーチャーアンカー PEEK,1.8MM XBRAIDテープ2本付

7613327563078

ALPHAVENT 5.5MM スーチャーアンカー PEEK,1.8MM & 1.4MM XBRAIDテープ各1本付

7613327563245

ALPHAVENT 5.5MM スーチャーアンカー PEEK,1.8MM XBRAIDテープ & #2 フォースファイバー各1本付

7613327563184

ALPHAVENT 6.5MM スーチャーアンカー PEEK,1.4MM XBRAIDテープ3本付

7613327563160

ALPHAVENT 6.5MM スーチャーアンカー PEEK,1.8MM & 1.4MM XBRAIDテープ各1本付

7613327563221

ALPHAVENT 6.5MM スーチャーアンカー PEEK,1.8MM XBRAIDテープ & #2 フォースファイバー各1本付

7613327563207

30500BZX00207000

BC Tenodesisスクリュー インプラントシステム

Deltoid reconstruction キット

0888867131446

Arthrex Japan 合同会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固定用アンカー

¥42,300

BC FDLキット 4.75mm

0888867315150

BC FDLキット 5.5mm

0888867315167

BC FHLキット 6.25mm

0888867315174

BC FHLキット 7mm

0888867315181

30500BZX00207000

BC Tenodesisスクリュー インプラントシステム

Deltoid reconstruction キット

0888867131446

Arthrex Japan 合同会社

077 人工靱帯

¥57,600

30500BZX00207000

BC Tenodesisスクリュー インプラントシステム

Deltoid reconstruction キット

0888867131446

Arthrex Japan 合同会社

060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 iii 特殊固定用ボタン

¥9,170

BC FDLキット 4.75mm

0888867315150

BC FDLキット 5.5mm

0888867315167

BC FHLキット 6.25mm

0888867315174

BC FHLキット 7mm

0888867315181

30500BZX00208000

Tenodesis用キット

テノデシス グラフトサイジング キット 1.3mmテープループ付

0888867331419

Arthrex Japan 合同会社

077 人工靱帯

¥57,600

テノデシス グラフトサイジング キット 1.3mmテープループ付

0888867331426

305ALBZX00017000

TRUガイドワイヤ

TRUワイヤー

8800059422707

株式会社メディコスヒラタ

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (4)経鼻法用ワイヤー

¥18,800

TRUワイヤー

8800059422714

TRUワイヤー

8800059422721

TRUワイヤー

8800059422738

30300BZX00119000

FreeStyle リブレ2

FreeStyle リブレ2

4987439092935

4987439092928

アボットジャパン合同会社

158 皮下グルコース測定用電極

¥6,390