(公印省略)

今般、海外出産に係る出産育児一時金等の不正受給の事案が発生したことを踏まえ、対策通知を別添のとおり改正することとしたため、保険者においては内容をご了知いただくとともに、海外出産に係る出産育児一時金等の支給事務について、一層の適正化が図られるようご対応頂きたい。

○海外療養費及び海外出産に係る出産育児一時金等の支給の適正化に向けた対策等について

(平成31年4月1日)

(保保発0401第2号)

(全国健康保険協会理事長あて厚生労働省保険局保険課長通知)

改正　令和5年5月24日保保発0524第1号

(公印省略)

海外において被保険者又は被扶養者が療養等を受けた場合の海外療養費(健康保険法(大正11年法律第70号)第87条又は第110条及び船員保険法(昭和14年法律第73号)第64条又は第76条に基づき支給される療養費。以下、「海外療養費」という。)の支給、及び海外において被保険者又は被扶養者が出産(以下、「海外出産」という。)した場合の出産育児一時金又は家族出産育児一時金(健康保険法(大正11年法律第70号)第101条又は第114条及び船員保険法(昭和14年法律第73号)第73条又は第81条等に基づき支給される出産育児一時金又は家族出産育児一時金。以下、「出産育児一時金等」という。)の支給にあたっては、各保険者において適切な審査の実施に努めていただいているところであるが、「外国人材の受入れ・共生のための総合的対応策」(平成30年12月25日付外国人材の受入れ・共生に関する関係閣僚会議了承)において示されたとおり、海外での出産の事実自体を偽装した出産育児一時金等の不正受給を防止する観点から、これまでに実施した海外療養費における対策を踏まえ、出産育児一時金等の請求に必要となる書類の統一化を図り、審査の厳格化を行うことが必要であり、海外療養費における不正受給対策についても、引き続きその周知や実施の促進を図る必要がある。

そこで、海外療養費については、下記のとおり、平成25年度以降、二度にわたり通知を発出し、支給の適正化に向けた対策を講じてきていることから、保険者においては改めてこれらの通知の趣旨をご理解いただくとともに、支給事務の一層の適正化が図られるようご対応頂きたい。

また、今般、海外出産に係る出産育児一時金等の支給事務について、海外療養費における対策も踏まえつつ、支給の適正化に向けた対策等を下記のとおり示すこととしたので、保険者においては内容を了知の上、適切にご対応頂きたい。

記

第1　海外療養費の不正請求対策等について

海外療養費の不正請求対策については、平成25年度以降に発出した以下の通知の内容を踏まえ、対策を徹底すること。

1．「海外療養費の不正請求対策等について」(平成25年12月6日付保保発1206第1号。以下、「別添1」という。)

2．「海外療養費の支給申請及び審査等に係る事務の取扱いについて」(平成28年3月29日付保保発0329第1号。以下、「別添2」という。)

第2　海外出産に係る出産育児一時金等の不正請求対策等について

1．海外出産に係る出産育児一時金等支給申請時の確認について

海外出産に係る出産育児一時金等の支給申請時には、特に以下の書類の提出を求めること。

なお、保険者等が当該海外出産に係る被保険者の子等の扶養認定を同時に行う場合については、以下の書類の提出を省略することは差し支えない。

(1)　旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し(以下、「渡航確認書類」という。)

(2)　海外出産の事実、内容について、保険者が当該海外出産を担当した海外の医療機関等に照会することに関する当該海外出産をした者の同意書(以下、「同意書」という。)

これらの書類の確認に当たっては、以下の点に留意すること。

(1)　渡航確認書類について

○　旅券や航空券の写し等の提出を求めることにより、出産育児一時金等の支給申請に係る海外出産が行われた期間において、海外出産をした者が当該海外出産をした国又は地域に実際に渡航していた事実を確認すること。

○　「その他の海外に渡航した事実が確認できる書類」とは、査証(ビザ)等が考えられる。公的機関が発行した書類に限らず、保険者の判断により、海外出産をした者が実際に海外に渡航した事実や、海外に居住又は滞在していた事実が確認できる書類の写しの提出を求めること。

○　また、業務命令により海外勤務等を行う被保険者から支給申請があり、海外に渡航している事実を事業主が把握している等の場合においては、保険者の判断により、当該事業主に対して確認を求めるなど、適切な連携を図られたい。

○　なお、提出を受けた書類について、支給申請の審査に当たり不要な情報が含まれているときは、当該情報を含む部分にマスキングを行う等、個人情報の取扱いに留意すること。

(2)　同意書について

○　同意書については、以下に掲げる事項を記載することが望ましい。

・　海外出産をした者の氏名、住所及び生年月日

・　当該者の署名又は捺印

・　同意書の利用目的の明示(海外出産の日時、場所、内容等の事実を確認するため、保険者又はその委託を受けた者が、海外の医療機関等に対して照会を行い、当該医療機関等から必要な情報の提供を受けること)

・　上記利用目的について、当該海外出産をした者が同意する旨

参考として別紙にて雛形をお示しするので、各保険者において作成されたい。なお、既に作成、利用されている同意書がある場合は、当該同意書を使用して差し支えない。

○　海外出産に係る出産育児一時金等の支給申請に対する審査に当たり不正請求が疑われる場合は、必要に応じ、海外の医療機関等に対して、支給申請に係る海外出産が行われた事実、内容等を照会すること。その際、海外の医療機関等から同意書の提示を求められることが想定されるため、当該同意書については、日本語以外の言語にも対応しておくことが望ましい。

○　上記により海外の医療機関等に照会を行った結果、偽りその他不正の行為によって出産育児一時金等の支給を受けようとしたものと認められる場合には、不正請求として不支給決定を行うこと。

○　また、相当の期間を経過しても、照会を行った海外の医療機関等から回答が得られない場合には、海外出産をしたとされる被保険者又はその被扶養者に対して、当該海外出産をした事実や内容等について再度確認を求める等の取組を行い、出産育児一時金等の支給の可否について判断すること。

2．海外出産に係る出産育児一時金等の不正請求対策のための取組について

不正請求が疑われる支給申請があった場合には、以下に掲げる事項を基本に、不正請求対策のための取組を行うこと。

(1)　海外出産に係る出産育児一時金等の支給申請を行う者若しくは海外出産をしたとされる被保険者又は被扶養者について、過去に海外出産に係る出産育児一時金等の支給申請があった場合、支給申請書等の縦覧点検や、支給申請書等と被保険者又は被扶養者が出産をした現地の医療機関が発行する書類(出産証明書、領収書等)との突合を実施すること。

(2)　保険者が必要と認める場合、添付されている翻訳文とは異なる形で翻訳を実施すること(委託を含む。)。

(3)　現地の公的機関が発行する戸籍や住民票等の住民登録に関する書類、現地の医療機関等が発行する出産証明書や領収明細書に記載のある筆跡の確認を行うこと。

(4)　支給申請書や添付書類等に記載されている公的機関や医療機関等の名称・所在地等の確認を行うこと。

(5)　不正請求を未然に防止する観点から、保険者において、支給申請に対する審査を強化する取組を実施していることや、不正請求に対して警察と連携して厳正な対応を行っていることなどを、ポスターやリーフレット、ホームページ等において周知・広報すること。

(6)　妊娠届の提出や母子健康手帳の交付等の有無を確認し、当該出産の前提となる妊娠の事実について確認すること。

(7)　妊娠に関する診療等のレセプトの有無の確認や事業主へのヒアリングにより、出産や当該出産の前提となる妊娠の事実について確認すること。

(8)　振込先口座の名義人が被保険者又は被扶養者、事業主ではない場合においては、当該名義人について本人確認資料の提出や本人への電話確認、法人の場合は名称・所在地等の確認を行うなど、慎重に判断を行うこと。

3．海外出産に係る出産育児一時金等の不正請求事例への対応について

(1)　不正請求事例の厚生労働省への報告について

不正請求については、他の保険者に対しても同様の方法で行われることが考えられることから、不正請求に係る情報を各保険者で共有するため、厚生労働省において当該情報を収集した上、保険者等に対して情報提供することとしたので、保険者においては、別添1の第2の1の例により、不正請求事例についての報告をされたいこと。

(2)　不正請求事例等についての警察との相談・連携について

不正請求として不支給決定を行った場合、過去に行った支給決定が不正請求によるものであったことが判明した場合又は保険者において不正請求と認めるには至っていないものの、支給申請や審査過程で不正請求の疑いがあると判断した場合には、別添1の第2の2の例により、警察に対して相談を行うとともに、その後も警察と連携を図り、適宜適切な対応をとること。

第3　被扶養者についての支給申請があった場合の扶養事実の確認について

○　海外に長期滞在する等、日本に生活拠点がない被扶養者の家族出産育児一時金の支給申請があった場合において、その審査に当たり資格管理の適正化を図ることは重要であり、扶養の事実について可能な限り確認することが求められる。

○　したがって、日本に生活拠点がない被扶養者について家族出産育児一時金の支給申請があった場合は、家族出産育児一時金の支給申請書類からは扶養の事実確認は困難であることから、「海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者の認定事務について」(平成30年3月22日付保保発0322第1号)及び「「海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者の認定事務について」に関する留意点について」(平成30年3月22日付事務連絡)等を参考に、扶養の事実確認を行ったうえで、当該家族出産育児一時金の支給の是非を判断すること。

なお、定期的に扶養の事実確認を行う等の取組により、海外出産に係る家族出産育児一時金の支給申請があった際に当該扶養の事実について疑義がないと認めている場合については、支給申請の都度の確認を省略することは差し支えない。

(公印省略)

今般、海外出産に係る出産育児一時金等の不正受給の事案が発生したことを踏まえ、対策通知を別添のとおり改正することとしたため、保険者においては内容をご了知いただくとともに、海外出産に係る出産育児一時金等の支給事務について、一層の適正化が図られるようご対応頂きたい。

○海外療養費及び海外出産に係る出産育児一時金等の支給の適正化に向けた対策等について

(平成31年4月1日)

(保保発0401第3号)

(健康保険組合理事長あて厚生労働省保険局保険課長)

改正　令和5年5月24日保保発0524第2号

(公印省略)

海外において被保険者又は被扶養者が療養等を受けた場合の海外療養費(健康保険法(大正11年法律第70号)第87条又は第110条及び船員保険法(昭和14年法律第73号)第64条又は第76条に基づき支給される療養費。以下、「海外療養費」という。)の支給、及び海外において被保険者又は被扶養者が出産(以下、「海外出産」という。)した場合の出産育児一時金又は家族出産育児一時金(健康保険法(大正11年法律第70号)第101条又は第114条及び船員保険法(昭和14年法律第73号)第73条又は第81条等に基づき支給される出産育児一時金又は家族出産育児一時金。以下、「出産育児一時金等」という。)の支給にあたっては、各保険者において適切な審査の実施に努めていただいているところであるが、「外国人材の受入れ・共生のための総合的対応策」(平成30年12月25日付外国人材の受入れ・共生に関する関係閣僚会議了承)において示されたとおり、海外での出産の事実自体を偽装した出産育児一時金等の不正受給を防止する観点から、これまでに実施した海外療養費における対策を踏まえ、出産育児一時金等の請求に必要となる書類の統一化を図り、審査の厳格化を行うことが必要であり、海外療養費における不正受給対策についても、引き続きその周知や実施の促進を図る必要がある。

そこで、海外療養費については、下記のとおり、平成25年度以降、二度にわたり通知を発出し、支給の適正化に向けた対策を講じてきていることから、保険者においては改めてこれらの通知の趣旨をご理解いただくとともに、支給事務の一層の適正化が図られるようご対応頂きたい。

また、今般、海外出産に係る出産育児一時金等の支給事務について、海外療養費における対策も踏まえつつ、支給の適正化に向けた対策等を下記のとおり示すこととしたので、保険者においては内容を了知の上、適切にご対応頂きたい。

記

第1　海外療養費の不正請求対策等について

海外療養費の不正請求対策については、平成25年度以降に発出した以下の通知の内容を踏まえ、対策を徹底すること。

1．「海外療養費の不正請求対策等について」(平成25年12月6日付保保発1206　第2号。以下、「別添1」という。)

2．「海外療養費の支給申請及び審査等に係る事務の取扱いについて」(平成28年3月29日付保保発0329第2号。以下、「別添2」という。)

第2　海外出産に係る出産育児一時金等の不正請求対策等について

1．海外出産に係る出産育児一時金等支給申請時の確認について

海外出産に係る出産育児一時金等の支給申請時には、特に以下の書類の提出を求めること。

なお、保険者が当該海外出産に係る被保険者の子等の扶養認定を同時に行う場合については、以下の書類の提出を省略することは差し支えない。

(1)　旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し(以下、「渡航確認書類」という。)

(2)　海外出産の事実、内容について、保険者が当該海外出産を担当した海外の医療機関等に照会することに関する当該海外出産をした者の同意書(以下、「同意書」という。)

これらの書類の確認に当たっては、以下の点に留意すること。

(1)　渡航確認書類について

○　旅券や航空券の写し等の提出を求めることにより、出産育児一時金等の支給申請に係る海外出産が行われた期間において、海外出産をした者が当該海外出産をした国又は地域に実際に渡航していた事実を確認すること。

○　「その他の海外に渡航した事実が確認できる書類」とは、査証(ビザ)等が考えられる。公的機関が発行した書類に限らず、保険者の判断により、海外出産をした者が実際に海外に渡航した事実や、海外に居住又は滞在していた事実が確認できる書類の写しの提出を求めること。

○　また、業務命令により海外勤務等を行う被保険者から支給申請があり、海外に渡航している事実を事業主が把握している等の場合においては、保険者の判断により、当該事業主に対して確認を求めるなど、適切な連携を図られたい。

○　なお、提出を受けた書類について、支給申請の審査に当たり不要な情報が含まれているときは、当該情報を含む部分にマスキングを行う等、個人情報の取扱いに留意すること。

(2)　同意書について

○　同意書については、以下に掲げる事項を記載することが望ましい。

・　海外出産をした者の氏名、住所及び生年月日

・　当該者の署名又は捺印

・　同意書の利用目的の明示(海外出産の日時、場所、内容等の事実を確認するため、保険者又はその委託を受けた者が、海外の医療機関等に対して照会を行い、当該医療機関等から必要な情報の提供を受けること)

・　上記利用目的について、当該海外出産をした者が同意する旨

参考として別紙にて雛形をお示しするので、各保険者において作成されたい。なお、既に作成、利用されている同意書がある場合は、当該同意書を使用して差し支えない。

○　海外出産に係る出産育児一時金等の支給申請に対する審査に当たり不正請求が疑われる場合は、必要に応じ、海外の医療機関等に対して、支給申請に係る海外出産が行われた事実、内容等を照会すること。その際、海外の医療機関等から同意書の提示を求められることが想定されるため、当該同意書については、日本語以外の言語にも対応しておくことが望ましい。

○　上記により海外の医療機関等に照会を行った結果、偽りその他不正の行為によって出産育児一時金等の支給を受けようとしたものと認められる場合には、不正請求として不支給決定を行うこと。

○　また、相当の期間を経過しても、照会を行った海外の医療機関等から回答が得られない場合には、海外出産をしたとされる被保険者又はその被扶養者に対して、当該海外出産をした事実や内容等について再度確認を求める等の取組を行い、出産育児一時金等の支給の可否について判断すること。

2．海外出産に係る出産育児一時金等の不正請求対策のための取組について

不正請求が疑われる支給申請があった場合には、以下に掲げる事項を基本に、不正請求対策のための取組を行うこと。

(1)　海外出産に係る出産育児一時金等の支給申請を行う者若しくは海外出産をしたとされる被保険者又は被扶養者について、過去に海外出産に係る出産育児一時金等の支給申請があった場合、支給申請書等の縦覧点検や、支給申請書等と被保険者又は被扶養者が出産をした現地の医療機関が発行する書類(出産証明書、領収書等)との突合を実施すること。

(2)　保険者が必要と認める場合、添付されている翻訳文とは異なる形で翻訳を実施すること(委託を含む。)。

(3)　現地の公的機関が発行する戸籍や住民票等の住民登録に関する書類、現地の医療機関等が発行する出産証明書や領収明細書に記載のある筆跡の確認を行うこと。

(4)　支給申請書や添付書類等に記載されている公的機関や医療機関等の名称・所在地等の確認を行うこと。

(5)　不正請求を未然に防止する観点から、保険者において、支給申請に対する審査を強化する取組を実施していることや、不正請求に対して警察と連携して厳正な対応を行っていることなどを、ポスターやリーフレット、ホームページ等において周知・広報すること。

(6)　妊娠届の提出や母子健康手帳の交付等の有無を確認し、当該出産の前提となる妊娠の事実について確認すること。

(7)　妊娠に関する診療等のレセプトの有無の確認や事業主へのヒアリングにより、出産や当該出産の前提となる妊娠の事実について確認すること。

(8)　振込先口座の名義人が被保険者又は被扶養者、事業主ではない場合においては、当該名義人について本人確認資料の提出や本人への電話確認、法人の場合は名称・所在地等の確認を行うなど、慎重に判断を行うこと。

3．海外出産に係る出産育児一時金等の不正請求事例への対応について

(1)　不正請求事例の厚生労働省への報告について

不正請求については、他の保険者に対しても同様の方法で行われることが考えられることから、不正請求に係る情報を各保険者で共有するため、厚生労働省において当該情報を収集した上、保険者等に対して情報提供することとしたので、保険者においては、別添1の第2の1の例により、不正請求事例についての報告をされたいこと。

(2)　不正請求事例等についての警察との相談・連携について

不正請求として不支給決定を行った場合、過去に行った支給決定が不正請求によるものであったことが判明した場合又は保険者において不正請求と認めるには至っていないものの、支給申請や審査過程で不正請求の疑いがあると判断した場合には、別添1の第2の2の例により、警察に対して相談を行うとともに、その後も警察と連携を図り、適宜適切な対応をとること。

第3　被扶養者についての支給申請があった場合の扶養事実の確認について

○　海外に長期滞在する等、日本に生活拠点がない被扶養者の家族出産育児一時金の支給申請があった場合において、その審査に当たり資格管理の適正化を図ることは重要であり、扶養の事実について可能な限り確認することが求められる。

○　したがって、日本に生活拠点がない被扶養者について家族出産育児一時金の支給申請があった場合は、家族出産育児一時金の支給申請書類からは扶養の事実確認は困難であることから、「海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者の認定事務について」(平成30年3月22日付保保発0322第2号)及び「「海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者の認定事務について」に関する留意点について」(平成30年3月22日付事務連絡)等を参考に、扶養の事実確認を行ったうえで、当該家族出産育児一時金の支給の是非を判断すること。

なお、定期的に扶養の事実確認を行う等の取組により、海外出産に係る家族出産育児一時金の支給申請があった際に当該扶養の事実について疑義がないと認めている場合については、支給申請の都度の確認を省略することは差し支えない。