添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和5年3月29日)
(保医発0329第3号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和5年4月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和5年4月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
11B1X00001000074 |
瞳孔記録計 NPi―300 |
瞳孔記録計 NPi―300 |
4580274065326 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
電子瞳孔計 |
302ADBZX00035000 |
NanoScope カメラシステム |
NanoNeedle スコープ 125mm |
0888867375574 |
Arthrex Japan合同会社 |
内視鏡 |
NanoNeedle スコープ 180mm |
0888867375567 |
||||
NanoNeedle スコープ 250mm |
0888867375581 |
||||
30400BZI00005000 |
ZOLL AED Plus オートショック自動体外式除細動器 |
ZOLL AED Plus AT |
4560233595569 |
旭化成ゾールメディカル株式会社 |
除細動器 |
ZOLL AED Plus WS AT |
4560233595576 |
||||
30400BZI00024000 |
トライビームPREMIUM |
トライビームPREMIUM |
08800020102751 |
Jeisys Medical Japan株式会社 |
皮膚レーザー照射装置(Ⅱ) |
30500BZI00003000 |
EVA NEXUS眼科手術システム |
EVA NEXUS眼科手術システム |
4580151305385 |
アールイーメディカル株式会社 |
超音波白内障手術装置 |
ディスポNEXUS用カートリッジ500ml廃液バッグ |
4580151305392 |
||||
ディスポNEXUS用カートリッジ2000ml廃液バッグ |
4580151305408 |
||||
30500BZI00003000 |
EVA NEXUS眼科手術システム |
EVA NEXUS眼科手術システム |
4580151305385 |
アールイーメディカル株式会社 |
眼科用光凝固装置 |
ディスポNEXUS用カートリッジ500ml廃液バッグ |
4580151305392 |
||||
ディスポNEXUS用カートリッジ2000ml廃液バッグ |
4580151305408 |
||||
30500BZI00004000 |
DORC ディスポーザブルフェイコセット |
ディスポ1.8mmフレアチップセット(アングル 先端30°) |
4580151305217 |
アールイーメディカル株式会社 |
超音波白内障手術装置 |
ディスポ2.2mmフレアチップセット(アングル 先端30°) |
4580151305224 |
||||
ディスポ2.4mmフレアチップセット(アングル 先端30°) |
4580151305231 |
||||
ディスポ2.8mmフレアチップセット(アングル 先端30°) |
4580151305248 |
||||
ディスポ1.8mmフレアチップセット(アングル 先端45°) |
4580151305255 |
||||
ディスポ2.2mmフレアチップセット(アングル 先端45°) |
4580151305262 |
||||
ディスポ2.4mmフレアチップセット(アングル 先端45°) |
4580151305279 |
||||
ディスポ2.8mmフレアチップセット(アングル 先端45°) |
4580151305286 |
||||
ディスポ1.8mmフレアチップセット(ストレート 先端30°) |
4580151305293 |
||||
ディスポ2.2mmフレアチップセット(ストレート 先端30°) |
4580151305309 |
||||
ディスポ2.4mmフレアチップセット(ストレート 先端30°) |
4580151305316 |
||||
ディスポ2.8mmフレアチップセット(ストレート 先端30°) |
4580151305323 |
||||
ディスポ1.8mmフレアチップセット(ストレート 先端45°) |
4580151305330 |
||||
ディスポ2.2mmフレアチップセット(ストレート 先端45°) |
4580151305347 |
||||
ディスポ2.4mmフレアチップセット(ストレート 先端45°) |
4580151305354 |
||||
ディスポ2.8mmフレアチップセット(ストレート 先端45°) |
4580151305361 |
||||
ディスポアクセサリーセット1.8mm |
4580151305415 |
||||
ディスポアクセサリーセット2.2mm |
4580151305422 |
||||
ディスポアクセサリーセット2.4mm |
4580151305439 |
||||
ディスポアクセサリーセット2.8mm |
4580151305446 |
||||
30500BZX00040000 |
BiPAP A40システム Pro |
A40 Pro |
4582214282190 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
在宅人工呼吸器(Ⅰ) |
30500BZX00040000 |
BiPAP A40システム Pro |
A40 Pro |
4582214282190 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
人工呼吸器 |
305ACBZX00002000 |
超音波診断装置 VP―US Advanced |
SC0H05―EL075 |
4580337439019 |
株式会社アスター電機 |
超音波検査装置(Ⅰ) |
305ADBZX00010000 |
デジタルテレメータ受信機 LW―1000システム |
デジタルテレメータ受信機 LW―1000システム 型式：LW―1080 |
4538612230325 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
305AFBZX00004000 |
ドルニエ Axis Ⅱ URS |
ドルニエ Axis Ⅱ URS |
06970034210383 |
ドルニエメドテックジャパン株式会社 |
内視鏡 |
ドルニエ Axis Ⅱ URS |
06970034210611 |
||||
ドルニエ Axis Ⅱ URS |
06970034210628 |
||||
ドルニエ Axis Ⅱ URS |
06970034210635 |
||||
305AFBZX00005000 |
ドルニエ Axis Ⅱ CYSTO |
ドルニエ Axis Ⅱ CYSTO |
06970034210512 |
ドルニエメドテックジャパン株式会社 |
内視鏡 |
ドルニエ Axis Ⅱ CYSTO |
06970034210536 |
||||
ドルニエ Axis Ⅱ CYSTO |
06970034210529 |
||||
ドルニエ Axis Ⅱ CYSTO |
06970034210543 |
||||
305AFBZX00011000 |
ホルター心電計 ePatch |
ePatch |
4582214282183 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
ホルタ心電計 |
ePatch2.5 |
4582214282206 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和5年4月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21400BZZ00192000 |
回診用X線撮影装置 MUX―10シリーズ |
MUX―10 |
4540217069125 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
MUX―10 |
4540217069132 |
||||
MUX―10J |
4540217069149 |
||||
223AABZX00145000 |
光干渉式眼軸長測定装置 AL―Scan |
光干渉式眼軸長測定装置 |
04987669200612 |
株式会社ニデック |
角膜曲率半径計測装置 |
223ACBZX00032000 |
オプティマMR450w |
シグナArtist Evo |
00195278481382 |
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
MRI装置 |
22500BZX00494000 |
BOWA高周波電気手術器ARC400 |
ARC400L |
4582110644740 |
株式会社TKB |
電気手術器 |
22800BZX00448000 |
テルフュージョン輸液ポンプ28型 |
テルフュージョン輸液ポンプ28型 |
4987892149887 |
株式会社メテク |
注入ポンプ(Ⅲ) |
22800BZX00448000 |
テルフュージョン輸液ポンプ28型 |
テルフュージョン輸液ポンプ28型 |
4987892149887 |
株式会社メテク |
精密持続点滴装置 |
22800BZX00448000 |
テルフュージョン輸液ポンプ28型 |
テルフュージョン輸液ポンプ28型 |
4987892149887 |
株式会社メテク |
麻酔用精密持続注入器 |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和5年4月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
23000BZX00364000 |
Y―Knot RC テープ付 |
Y―Knot RC テープ付 |
0845854044721 |
コンメッド・ジャパン株式会社 |
077 人工靱帯 |
￥57,600 |
Y―Knot RC テープ付 |
0845854044738 |
|||||
30100BZX00249000 |
Y―Knot Proシステム |
Y―Knot Proシステム |
0845854850728 |
コンメッド・ジャパン株式会社 |
077 人工靱帯 |
￥57,600 |
Y―Knot Proシステム |
0845854850711 |
|||||
Y―Knot Proシステム |
0845854648929 |
|||||
Y―Knot Proシステム |
0845854648943 |
|||||
Y―Knot Proシステム |
0845854649032 |
|||||
Y―Knot Proシステム |
0845854649025 |
|||||
Y―Knot Proシステム |
0845854649056 |
|||||
303AABZX00033000 |
COOKドレナージカテーテルセット |
RMSUドレナージカテーテルセット |
0827002075054 |
クックメディカルジャパン合同会社 |
025 套管針カテーテル (2)ダブルルーメン |
￥2,540 |
RMSUドレナージカテーテルセット |
0827002072244 |
|||||
RMSUドレナージカテーテルセット |
0827002075047 |
|||||
303AABZX00033000 |
COOKドレナージカテーテルセット |
ウルトラサンドレナージカテーテルセット |
0827002068735 |
クックメディカルジャパン合同会社 |
197 ガイドワイヤー |
￥1,880 |
303AABZX00033000 |
COOKドレナージカテーテルセット |
COOKドレナージカテーテルセット |
0827002009141 |
クックメディカルジャパン合同会社 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (2)ダイレーター ②シースなし |
￥2,140 |
COOKドレナージカテーテルセット |
0827002009936 |
|||||
COOKドレナージカテーテルセット |
0827002009950 |
|||||
304ADBZ00021000 |
アダプティックドレッシング |
アダプティックドレッシング |
4550309324841 |
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社 |
009 非固着性シリコンガーゼ (1)広範囲熱傷用 |
￥1,080 |
304ADBZ00021000 |
アダプティックドレッシング |
アダプティックドレッシング |
4550309325657 |
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社 |
009 非固着性シリコンガーゼ (2)平坦部位用 |
￥142 |
アダプティックドレッシング |
4550309324810 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309324827 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309324834 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309324858 |
|||||
304ADBZ00021000 |
アダプティックドレッシング |
アダプティックドレッシング |
4550309325695 |
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社 |
009 非固着性シリコンガーゼ (3)凹凸部位用 |
￥309 |
アダプティックドレッシング |
4550309325701 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309327613 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309325671 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309325688 |
|||||
304ADBZ00021000 |
アダプティックドレッシング |
アダプティックドレッシング |
4550309324841 |
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社 |
013 非固着性シリコンガーゼ (1)広範囲熱傷用 |
￥1,080 |
304ADBZ00021000 |
アダプティックドレッシング |
アダプティックドレッシング |
4550309325657 |
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社 |
013 非固着性シリコンガーゼ (2)平坦部位用 |
￥142 |
アダプティックドレッシング |
4550309324810 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309324827 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309324834 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309324858 |
|||||
304ADBZ00021000 |
アダプティックドレッシング |
アダプティックドレッシング |
4550309325695 |
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社 |
013 非固着性シリコンガーゼ (3)凹凸部位用 |
￥309 |
アダプティックドレッシング |
4550309325701 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309327613 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309325671 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309325688 |
|||||
304ADBZ00021000 |
アダプティックドレッシング |
アダプティックドレッシング |
4550309324841 |
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社 |
103 非固着性シリコンガーゼ (1)広範囲熱傷用 |
￥1,080 |
304ADBZ00021000 |
アダプティックドレッシング |
アダプティックドレッシング |
4550309325657 |
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社 |
103 非固着性シリコンガーゼ (2)平坦部位用 |
￥142 |
アダプティックドレッシング |
4550309324810 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309324827 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309324834 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309324858 |
|||||
304ADBZ00021000 |
アダプティックドレッシング |
アダプティックドレッシング |
4550309325695 |
スリーエム ジャパン イノベーション株式会社 |
103 非固着性シリコンガーゼ (3)凹凸部位用 |
￥309 |
アダプティックドレッシング |
4550309325701 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309327613 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309325671 |
|||||
アダプティックドレッシング |
4550309325688 |
|||||
304ADBZX00124000 |
メラ回路洗浄用フィルタ |
HPF―3／8 |
4806019618917 |
泉工医科工業株式会社 |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑥回路洗浄用フィルター |
￥4,100 |
HPF―1／4 |
4806019618924 |
|||||
30500BZI00009000 |
PULCHRAステム |
PULCHRAステム |
4571559745071 4571559745088 4571559745095 4571559745101 4571559745118 4571559745125 4571559745132 4571559745149 4571559745156 4571559745163 |
Adler Ortho株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) イ 特殊型 |
￥499,000 |
30500BZX00005000 |
ARESシャント カテーテル |
アレス 腹腔カテーテル スタンダード オープンエンド |
0763000516451 |
日本メドトロニック株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能 エ 遠位カテーテル i 標準型 |
￥30,800 |
アレス カテーテルキット スタンダード |
0763000516468 |
|||||
30500BZX00005000 |
ARESシャント カテーテル |
アレス 脳室カテーテル スタンダード |
0763000516444 |
日本メドトロニック株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能 ア 近位カテーテル i 標準型 |
￥22,400 |
アレス カテーテルキット スタンダード |
0763000516468 |
|||||
30500BZX00016000 |
テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムAZUR HydroPack |
テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムAZUR HydroPack |
4987892148149 4987892148156 4987892148163 4987892148170 4987892148187 4987892148194 |
テルモ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (10)塞栓用コイル ①コイル オ 特殊型 |
￥145,000 |
30500BZX00020000 |
未滅菌CDH SOLERA 5.5 Perc Tiロッド |
5.5MM TiAL ロッド ストレート 300MM NS |
0763000736309 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥36,500 |
5.5MM TiAL ロッド ストレート 350MM NS |
0763000736224 |
|||||
5.5MM TiAL ロッド ストレート 400MM NS |
0763000736200 |
|||||
5.5MM TiAL ロッド ストレート 500MM NS |
0763000736231 |
|||||
30500BZX00021000 |
未滅菌CDH SOLERA 5.5／6.0 LONGI |
5.5MM CCM ロッド ストレート 300MM NS |
0763000736248 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥36,500 |
5.5MM CCM ロッド ストレート 360MM NS |
0763000736286 |
|||||
5.5MM CCM ロッド ストレート 500MM NS |
0763000746803 |
|||||
6.0MM CCM ロッド ストレート 500MM NS |
0763000736262 |
|||||
30500BZX00029000 |
ネオフィックス R |
別表1のとおり |
グンゼ株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (3)ストレートプレート |
￥38,200 |
|
30500BZX00029000 |
ネオフィックス R |
別表2のとおり |
グンゼ株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のプレート |
￥54,200 |
|
30500BZX00029000 |
ネオフィックス R |
別表3のとおり |
グンゼ株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (1)スクリュー ②頭蓋・顎・顔面・小骨用 |
￥33,000 |
|
30500BZX00034000 |
MHサージェントサポートカテーテル |
別表4のとおり |
株式会社メディコスヒラタ |
133 血管内手術用カテーテル (15)狭窄部貫通用カテーテル |
￥43,200 |
|
30500BZX00045000 |
Opera Laminoplasty システム |
脊椎スクリュー |
4582663436021 |
昭和医科工業株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,100 |
脊椎スクリュー |
4582663436038 |
|||||
レスキュースクリュー |
4582663436045 |
|||||
レスキュースクリュー |
4582663436052 |
|||||
30500BZX00045000 |
Opera Laminoplasty システム |
脊椎プレート |
4582663435970 |
昭和医科工業株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (2)脊椎プレート ①標準型 |
￥37,000 |
脊椎プレート |
4582663435987 |
|||||
脊椎プレート |
4582663435994 |
|||||
脊椎プレート |
4582663436007 |
|||||
ヒンジプレート |
4582663436014 |
|||||
30500BZX00050000 |
Identityショルダーシステム |
IDENTITYライナー |
0889024626461 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④インサート イ 特殊型 |
￥54,300 |
IDENTITYライナー |
0889024626478 |
|||||
30500BZX00050000 |
Identityショルダーシステム |
別表5のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ステムヘッド及びトレイ ア ステムヘッド |
￥214,000 |
|
30500BZX00050000 |
Identityショルダーシステム |
別表6のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ステム ア 標準型 |
￥284,000 |
|
30500BZX00050000 |
Identityショルダーシステム |
IDENTITY トレイ |
0889024627444 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ③スペーサー |
￥100,000 |
IDENTITY トレイ |
0889024627383 |
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IDENTITY トレイ |
0889024627451 |
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IDENTITY トレイ |
0889024627390 |
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30500BZX00050000 |
Identityショルダーシステム |
IDENTITY トレイ |
0889024627406 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ステムヘッド及びトレイ イ トレイ |
￥50,900 |
IDENTITY トレイ |
0889024627437 |
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IDENTITY トレイ |
0889024627376 |
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IDENTITY トレイ |
0889024627444 |
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IDENTITY トレイ |
0889024627383 |
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IDENTITY トレイ |
0889024627451 |
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IDENTITY トレイ |
0889024627390 |
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IDENTITY トレイ |
0889024627369 |
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IDENTITY トレイ |
0889024627352 |
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IDENTITY トレイ |
0889024627420 |
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IDENTITY トレイ |
0889024627413 |
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30500BZX00050000 |
Identityショルダーシステム |
IDENTITY アナトミカルネック |
0889024626485 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (3)切換用 |
￥40,300 |
IDENTITY アナトミカルネック |
0889024626492 |
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IDENTITY メッシュロック ネック |
0889024626508 |
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30500BZX00051000 |
Identityショルダー ヒューメラルヘッドTi |
別表7のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ステムヘッド及びトレイ ア ステムヘッド |
￥214,000 |
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305AHBZX00005000 |
JLL採石バスケット |
DRES Retrieval Basket |
4545985631338 4545985631345 |
日本ライフライン株式会社 |
136 胆道結石除去用カテーテルセット (3)採石用バスケットカテーテル |
￥38,100 |