添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和5年2月27日)
(保医発0227第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和5年3月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和5年3月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
30400BZX00245000 |
カネカ皮膚灌流圧測定装置SPP―K1 |
カネカ皮膚灌流圧測定装置SPP―K1 |
4993478020457 |
株式会社カネカ |
体液量等測定装置(Ⅴ) |
30400BZX00300000 |
リソビューエリート |
LVEスコープStdセンサーなし |
8714729997351 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
内視鏡 |
LVEスコープRevセンサーなし |
8714729997368 |
||||
LVEスコープStdセンサーあり |
8714729997337 |
||||
LVEスコープRevセンサーあり |
8714729997344 |
||||
304ACBZX00019000 |
CTスキャナ TSX―501R |
CTスキャナ TSX―501R |
04987670104701 |
キヤノンメディカルシステムズ株式会社 |
CT撮影装置(Ⅰ) |
304ACBZX00021000 |
心電計(解析機能付)MAC5 |
MAC5 A4 |
00195278276070 |
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
MAC5 A5 |
00195278276124 |
||||
MAC5 Lite |
00195278276087 |
||||
304ADBZX00024000 |
全身用X線CT診断装置 uCT520／528 |
全身用X線CT診断装置 uCT520／528 |
4571579090120 |
United Imaging Healthcare Japan株式会社 |
CT撮影装置(Ⅰ) |
全身用X線CT診断装置 uCT520／528 |
4571579090137 |
||||
304ADBZX00113000 |
アキュスクリーンシリーズ |
アキュスクリーンシリーズ |
4931921037553 4931921037515 4931921037522 4931921037546 4931921037508 4931921037492 |
日本光電工業株式会社 |
OAE検査装置 |
304ADBZX00113000 |
アキュスクリーンシリーズ |
アキュスクリーンシリーズ |
4931921037553 4931921037522 4931921037546 4931921037539 |
日本光電工業株式会社 |
誘発反応測定装置 |
304AFBZI00068000 |
クラリトロン シングルユース 尿管腎盂ビデオスコープ |
SUV―1A―B |
6971381250374 |
株式会社アルス |
内視鏡 |
SUV―2A―B |
6971381250381 |
||||
SUV―2B―B |
6971381250398 |
||||
SUV―2C―B |
6971381250404 |
||||
SUV―1A―P |
6971381250428 |
||||
SUV―2A―P |
6971381250435 |
||||
SUV―2B―P |
6971381250442 |
||||
SUV―2C―P |
6971381250459 |
||||
304AFBZI00069000 |
クラリトロン シングルユース 膀胱腎盂ビデオスコープ |
SUV―1D―B |
6971381250411 |
株式会社アルス |
内視鏡 |
SUV―1D―P |
6971381250466 |
||||
304AFBZI00097000 |
クラリトロン シングルユース 胆道ビデオスコープ |
SCV―BA1 |
6971381250572 |
株式会社アルス |
内視鏡 |
SCV―BA2 |
6971381250589 |
||||
SCV―PA1 |
6971381250596 |
||||
SCV―PA2 |
6971381250602 |
||||
304AFBZI00098000 |
クラリトロン シングルユース 子宮ビデオスコープ |
SHV―B1 |
6971381250817 |
株式会社アルス |
内視鏡 |
SHV―B2 |
6971381250831 |
||||
SHV―P1 |
6971381250824 |
||||
SHV―P2 |
6971381250848 |
||||
304AGBZX00102000 |
パルモニKM―350 Plus |
パルスオキシメータ |
4931140080569 4931140080576 4931140080583 4931140080590 4931140080606 |
日本精密測器株式会社 |
パルスオキシメータ |
304AMBZX00005000 |
ZENⅡシリーズ |
ZENⅡシリーズ |
4562476650159 |
株式会社GENORAY JAPAN |
診断用X線装置 |
30500BZX00013000 |
ビズラス Yag |
ビズラス Yag |
4582279940622 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
眼科用レーザ手術装置 |
30500BZX00014000 |
ビズラス Combi |
ビズラス Combi |
4582279940615 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
眼科用光凝固装置 |
30500BZX00014000 |
ビズラス Combi |
ビズラス Combi |
4582279940615 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
眼科用レーザ手術装置 |
305AABZX00005000 |
誘発反応検査装置Audera Pro |
誘発反応検査装置Audera Pro |
4989696026067 |
リオン株式会社 |
誘発反応測定装置 |
305AABZX00005000 |
誘発反応検査装置Audera Pro |
誘発反応検査装置Audera Pro |
4989696026067 |
リオン株式会社 |
OAE検査装置 |
305AGBZX00003000 |
Briview胆道ビデオスコープ |
Briview胆道ビデオスコープ |
06973786290030 06973786290122 |
株式会社エムディアイジャパン |
内視鏡 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和5年3月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263250061 4548263191074 |
オーベクス株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263250061 4548263191074 |
オーベクス株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263250061 4548263191074 |
オーベクス株式会社 |
精密持続点滴装置 |
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263250061 4548263191074 |
オーベクス株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
221ABBZX00210000 |
診断用X線装置 RADspeed Pro |
RADspeed Pro |
4540217069323 4540217069330 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
221ABBZX00210000 |
診断用X線装置 RADspeed Pro |
RADspeed Pro |
4540217069323 4540217069330 |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
226ADBZX00226000 |
バセラ VS―2000シリーズ |
血圧脈波検査装置VS―2000A |
4538612312342 |
フクダ電子株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
226AHBZX00030000 |
O2フレッシュ―5G |
KM5 5touch |
4571550680050 4571550680067 |
NTKメディカル株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
WESTELLA―5T |
4571550680074 4571550680081 |
||||
22700BZX00311000 |
LSO1470レーザー |
リングライトスリムファイバープローブ |
3760227850273 |
株式会社メディコスヒラタ |
レーザー手術装置(Ⅳ) |
30200BZX00200000 |
A7麻酔ワークステーション |
空気圧駆動式Aタイプ |
04580653740103 |
チャートウェルヘルスケア株式会社 |
麻酔器(Ⅱ) |
空気圧駆動式Bタイプ |
04580653740073 |
||||
空気圧駆動式Cタイプ |
04580653740110 |
||||
酸素圧駆動式Aタイプ |
04580653740202 |
||||
酸素圧駆動式Bタイプ |
04580653740219 |
||||
酸素圧駆動式Cタイプ |
04580653740226 |
||||
30300BZX00109000 |
CoolSeal クイックシーリングシステム |
CoolSeal Reveal |
4582130842867 |
株式会社アムコ |
電気手術器 |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和5年3月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15300BZY01461000 |
エチボンド ポリエステル スーチャー |
別表1のとおり |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (5)プレジェット・チューブ |
￥179 |
|
15300BZY01464000 |
プロリーン |
プロリーン |
4987482342094 4987482305679 4987482360043 4987482103411 4987482359603 4987482336772 4987482336840 4987482303408 4987482304511 4987482360098 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (5)プレジェット・チューブ |
￥179 |
20600BZZ00666000 |
ネオフィックス |
ネオフィックス |
4973077867332 |
グンゼ株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (7)ピン ①一般用 |
￥39,500 |
21100BZZ00019000 |
NSHヘパリン化カニューレ |
PCKC―V3―18 |
4806019618832 |
泉工医科工業株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ④経皮的挿入用カニューレ イ 先端強化型 iシングルルーメン 生適性 |
￥43,500 |
PCKC―V3―20 |
4806019618849 |
|||||
PCKC―V3―22 |
4806019618856 |
|||||
PCKC―V3―24 |
4806019618863 |
|||||
PCKC―V3―26 |
4806019618870 |
|||||
PCKC―V3―28 |
4806019618887 |
|||||
PCKC―V3―24S |
4806019618894 |
|||||
PCKC―V3―26S |
4806019618900 |
|||||
230AABZX00008000 |
Shiley小児用気管チューブ |
Shiley小児用気管チューブTG2.5 |
0884521581909 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし |
￥569 |
Shiley小児用気管チューブTG3.0 |
0884521581916 |
|||||
Shiley小児用気管チューブTG3.5 |
0884521581923 |
|||||
Shiley小児用気管チューブTG4.0 |
0884521581930 |
|||||
Shiley小児用気管チューブTG4.5 |
0884521581947 |
|||||
Shiley小児用気管チューブTG5.0 |
0884521581954 |
|||||
Shiley小児用気管チューブTG5.5 |
0884521581961 |
|||||
Shiley小児用気管チューブTG6.0 |
0884521582852 |
|||||
303ADBZX00008000 |
メリット Resolveドレナージカテーテルキット |
RNL―6―038S |
0884450645697 |
メリットメディカル・ジャパン株式会社 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (1)カテーテル |
￥4,600 |
RNL―7―038S |
0884450645925 |
|||||
RNL―8―038S |
0884450645970 |
|||||
RNL―10―038S |
0884450645550 |
|||||
RNL―12―038S |
0884450645611 |
|||||
30400BZI00025000 |
メドエル人工内耳SYNCHRONY2 |
メドエル人工内耳SYNCHRONY2 |
4571573942968 4571573943064 4571573942951 4571573943057 4571573942876 4571573942975 4571573942920 4571573943026 4571573942913 4571573943019 4571573942906 4571573943002 4571573942883 4571573942982 4571573942944 4571573943040 4571573942937 4571573943033 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (1)人工内耳用インプラント(電極及び受信―刺激器) |
￥1,650,000 |
30400BZI00026000 |
メドエル人工内耳SYNCHRONY2 FLEX24 |
メドエル人工内耳SYNCHRONY2 FLEX24 |
4571573942890 4571573942999 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (1)人工内耳用インプラント(電極及び受信―刺激器) |
￥1,650,000 |
30400BZX00190000 |
Balanceカスタムパック |
人工肺 体外循環型(リザーバー機能なし)・一般用 |
0643169588677 |
日本メドトロニック株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2)体外循環型(リザーバー機能なし) ①一般用 |
￥76,200 |
30400BZX00267000 |
ユリス |
VR 2210 |
8031527018362 |
日本マイクロポートCRM株式会社 |
117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標準型 |
￥2,730,000 |
VR 2240 |
8031527018485 |
|||||
30400BZX00267000 |
ユリス |
DR 2510 |
8031527018386 |
日本マイクロポートCRM株式会社 |
117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) |
￥2,820,000 |
DR 2540 |
8031527018508 |
|||||
30400BZX00268000 |
ガリ |
CRT―D 2711 |
8031527018409 |
日本マイクロポートCRM株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ①標準型 |
￥3,540,000 |
CRT―D 2741 |
8031527018522 |
|||||
30400BZX00268000 |
ガリ |
SonR CRT―D 2811 |
8031527018423 |
日本マイクロポートCRM株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ②自動調整機能付き |
￥3,510,000 |
SonR CRT―D 2841 |
8031527018546 |
|||||
30400BZX00268000 |
ガリ |
CRT―D 2744 |
8031527018560 |
日本マイクロポートCRM株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ①標準型 |
￥3,260,000 |
30400BZX00268000 |
ガリ |
SonR CRT―D 2844 |
8031527018584 |
日本マイクロポートCRM株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ②自動調整機能付き |
￥4,410,000 |
30400BZX00287000 |
アヴェイルLP |
アヴェイルVR LP |
5415067034472 |
アボットメディカルジャパン合同会社 |
112 ペースメーカー (1)シングルチャンバ ②リード一体型 |
￥1,060,000 |
アヴェイルVR デリバリーカテーテル |
5415067036384 |
|||||
30400BZX00287000 |
アヴェイルLP |
アヴェイル イントロデューサキット |
5415067034823 5415067034847 |
アボットメディカルジャパン合同会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (4)大動脈用ステントグラフト用①標準型 |
￥29,900 |
304AFBZX00062000 |
ガイドワイヤBX |
VENTY |
4545428039219 4545428039226 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (4)経鼻法用ワイヤー |
￥18,800 |
30500BZI000010000 |
NovoGro パティ |
NovoGro パティ |
00863787000409 00863787000416 00863787000423 00863787000430 00863787000454 00863787000461 00863787000478 |
日本メディカルオーダー株式会社 |
078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥12,000 |
30500BZX00001000 |
ニプロ異物除去カテーテル |
イブツジヨキヨ6Fシヨート |
4987458411144 |
ニプロ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (8)血管内異物除去用カテーテル ②大血管用 |
￥42,800 |
イブツジヨキヨ6Fミドル |
4987458411151 |
|||||
イブツジヨキヨ6Fロング |
4987458411168 |
|||||
30500BZX00003000 |
Penumbraシステム2 |
Penumbraアスピレーション システム RED062 |
0815948023529 0815948023536 0815948023543 |
株式会社メディコスヒラタ |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ④脳血栓除去用 イ 破砕吸引型 |
￥448,000 |
再灌流カテーテル RED062 |
0815948023468 0815948023475 0815948023482 |
|||||
セパレーター 5MAX |
0814548010434 |
|||||
30500BZX00003000 |
Penumbraシステム2 |
Penumbraアスピレーション システム RED062 |
0815948023529 0815948023536 0815948023543 |
株式会社メディコスヒラタ |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ④脳血栓除去用 エ 直接吸引型 |
￥273,000 |
再灌流カテーテル RED062 |
0815948023468 0815948023475 0815948023482 |
|||||
30500BZX00004000 |
SX NBステント |
2―6S25077P |
4573561592797 |
シルックス株式会社 |
034 胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ②一時留置型 |
￥45,600 |
2―6S25078P |
4573561592803 |
|||||
2―6S25079P |
4573561592810 |
|||||
2―6S25077PI |
4573561592827 |
|||||
2―6S25078PI |
4573561592834 |
|||||
2―6S25079PI |
4573561592841 |
|||||
2―6S25079I |
4573561592858 |
|||||
2―6S250710I |
4573561592865 |
|||||
2―6S250711I |
4573561592872 |
|||||
2―6S250712I |
4573561592889 |
|||||
30500BZX00008000 |
ALTALYNE Ultra ロッドシステム |
ALTALYNE Uストレート5.5 |
4545652778069 4545652778021 4545652778076 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥36,500 |
30500BZX00011000 |
イーボーン |
e＝Bone立方体 |
4529831019709 |
株式会社AimedicMMT |
078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 イ 多孔体i一般型 |
1mL当たり￥14,000 |
30500BZX00011000 |
イーボーン |
e＝Bone顆粒品 |
4529831019655 4529831019662 4529831019679 4529831019686 4529831019693 4529831019792 |
株式会社AimedicMMT |
078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥12,000 |
30500BZX00017000 |
K―Papillaステント |
K―Papillaステント |
4987488093747 4987488093754 4987488093761 4987488093778 4987488093785 4987488093792 |
SBカワスミ株式会社 |
034 胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ①永久留置型 ア カバーあり |
￥227,000 |
30500BZX00018000 |
Teleport XTマイクロカテーテル |
Teleport XTマイクロカテーテル |
4582676032265 4582676032272 4582676032289 |
オーバスネイチメディカル株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥36,900 |
30500BZX00026000 |
未滅菌TSRH3Dxスパイナルシステム |
3DXオフセットコネクターNS 5.5MM |
0763000744038 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (8)脊椎コネクター |
￥37,800 |
3DXコネクターNS S 5.5MM |
0763000743932 |
|||||
3DXコネクターNS M 5.5MM |
0763000744014 |
|||||
3DXコネクターNS L 5.5MM |
0763000743857 |
|||||
30500BZX00026000 |
未滅菌TSRH 3Dxスパイナルシステム |
別表3のとおり |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,100 |
|
30500BZX00028000 |
ハンソン ツインフック ロッキングプレートシステム |
別表4のとおり |
ハンソン・イノベーション株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥5,970 |
|
30500BZX00028000 |
ハンソン ツインフック ロッキングプレートシステム |
ハンソンTH ラテラルサポートプレート |
7340111707249 7340111707256 |
ハンソン・イノベーション株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥68,700 |
30500BZX00028000 |
ハンソン ツインフック ロッキングプレートシステム |
ハンソンTH ロッキングプレート |
7340111707317 |
ハンソン・イノベーション株式会社 |
062 大腿骨外側固定用内副子 (1)つばなしプレート |
￥51,300 |
30500BZX00028000 |
ハンソン ツインフック ロッキングプレートシステム |
ハンソンTH ツインフック |
7340111707621 7340111707638 7340111707645 7340111707652 7340111707669 7340111707676 7340111707683 7340111707690 7340111707706 7340111707713 |
ハンソン・イノベーション株式会社 |
062 大腿骨外側固定用内副子 (3)ラグスクリュー |
￥28,200 |
30500BZX00028000 |
ハンソン ツインフック ロッキングプレートシステム |
ハンソンTH コンプレッションスクリュー |
7340111707430 |
ハンソン・イノベーション株式会社 |
062 大腿骨外側固定用内副子 (5)圧迫固定スクリュー |
￥7,050 |
30400BZX00214000 |
CRAD 上腕骨用カスタムメイド人工骨幹 |
CRAD 上腕骨用カスタムメイド人工骨幹 |
4582503580068 4582503580075 |
日機工業株式会社 |
073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ①標準型 |
￥15,000 |