添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和4年12月28日)
(保医発1228第1号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和5年1月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和5年1月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21600BZY00488000 |
カーディオソフト ECG |
DVD CARDIOSOFT V7.0 SP6.2 |
00195278364678 |
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
ベクトル心電計 |
303AFBZX00062000 |
電動式骨手術器械 μSONiC―MkⅡ |
電動式骨手術器械 μSONiC―MkⅡ |
4580799900010 |
ミクロン精密株式会社 |
超音波切削機器 |
ハンドピース |
4580799900027 |
||||
30400BZX00264000 |
高周波手術装置 ESG―410 |
高周波手術装置 ESG―410 |
4042761087124 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
電気手術器 |
304AABZX00071000 |
オペラスコープ硬性子宮鏡 |
オペラスコープ硬性子宮鏡 |
4987892139307 |
テルモ株式会社 |
内視鏡 |
304ABBZX00040000 |
ダイキン ライトテックDP―Pro |
ダイキン ライトテックDP―Pro |
04906938984329 04906938984336 |
オータックス株式会社 |
パルスオキシメータ |
304ADBZX00106000 |
Endosee Advance用カメラ付きカニューレ |
Endosee Advance用カメラ付きカニューレ(ピペット付き) |
0888937022001 |
オリジオ・ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
304AFBZI00109000 |
Ambu aScope 5 ブロンコ HD |
Ambu aScope 5 ブロンコ HD 621001000(5.0／2.2) |
5707480148783 5707480148776 5707480148769 |
株式会社メッツ |
内視鏡 |
Ambu aScope 5 ブロンコ HD 622001000(5.6／2.8) |
5707480148813 5707480148806 5707480148790 |
||||
304AFBZX00023000 |
ストライカー ENTナビゲーションシステム |
ENTナビゲーションユニット |
7613327413083 |
日本ストライカー株式会社 |
手術用ロボット手術ユニット(Ⅱ) |
ENT ソフトウェア |
7613327413243 |
||||
ENT ソフトウェア |
7613327413199 |
||||
304AFBZX00101000 |
Q GUIDANCEプラットフォーム |
Q GUIDANCEプラットフォーム |
7613327503265 |
日本ストライカー株式会社 |
手術用ロボット手術ユニット(Ⅱ) |
SPINE GUIDANCE ソフトウェア |
7613327545883 |
||||
304AIBZI00005000 |
モバイル眼底カメラ Eyer |
モバイル眼底カメラ Eyer |
7908616100004 |
株式会社アルム |
眼底カメラ(Ⅰ) |
304AIBZX00030000 |
インテレクト コンボ 2 |
インテレクト コンボ 2 |
4573218941107 |
インターリハ株式会社 |
低周波治療器 |
304AIBZX00030000 |
インテレクト コンボ 2 |
インテレクト コンボ 2 |
4573218941107 |
インターリハ株式会社 |
超音波治療器 |
304ALBZX00024000 |
トップ輸液ポンプ TOP―i200 |
トップ輸液ポンプ TOP―i200 |
4996404125516 |
株式会社トップ |
注入ポンプ(Ⅲ) |
304ALBZX00024000 |
トップ輸液ポンプ TOP―i200 |
トップ輸液ポンプ TOP―i200 |
4996404125516 |
株式会社トップ |
精密持続点滴装置 |
304ALBZX00024000 |
トップ輸液ポンプ TOP―i200 |
トップ輸液ポンプ TOP―i200 |
4996404125516 |
株式会社トップ |
麻酔用精密持続注入器 |
304AMBZX00004000 |
コンフォート ハイフロー CF10 |
コンフォート ハイフロー CF10 |
4987019800752 |
イワキ株式会社 |
在宅ハイフローセラピー装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和5年1月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21600BZY00488000 |
カーディオソフト ECG |
DVD CARDIOSOFT V7.0 SP6.2 |
00195278364678 |
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
21600BZY00488000 |
カーディオソフト ECG |
DVD CARDIOSOFT V7.0 SP6.2 |
00195278364678 |
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
T波オルタナンス心電図 |
220ABBZX00229000 |
回診用X線撮影装置 MobileDaRt Evolution |
MobileDaRt Evolution |
4540217069255 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
220ABBZX00229000 |
回診用X線撮影装置 MobileDaRt Evolution |
MobileDaRt Evolution |
4540217069255 |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
22700BZX00353000 |
オルフィスCVキット |
Orphis CV Kit Neo |
4545428039691 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
植込型医薬品注入器 |
229ADBZX00073000 |
ライフセンス |
カプノグラフ ライフセンス2 |
0849686068139 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
モニタ |
229ADBZX00074000 |
レスピセンス |
カプノグラフ レスピセンス2 |
0849686070903 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
モニタ |
30200BZX00291000 |
オルフィスネオOP |
Orphis CV Kit Neoオープンエンドタイプ |
4545428039707 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
植込型医薬品注入器 |
30200BZX00358000 |
CapsoCam Plus カプセル内視鏡 |
CapsoCam Plus |
00867770000261 |
長瀬産業株式会社 |
内視鏡 |
302AIBZI00001000 |
パスメディカル SENTIERO |
パスメディカルSENTIERO |
4260223142444 |
株式会社ICST |
OAE検査装置 |
パスメディカルSENTIERO |
4580359840381 |
||||
302AIBZI00001000 |
パスメディカル SENTIERO |
パスメディカルSENTIERO |
4260223142444 |
株式会社ICST |
誘発反応測定装置 |
パスメディカルSENTIERO |
4580359840381 |
||||
302AIBZI00001000 |
パスメディカル SENTIERO |
パスメディカルSENTIERO |
4260223142444 |
株式会社ICST |
インピーダンスオージオメータ(Ⅰ) |
パスメディカルSENTIERO |
4580359840381 |
||||
302AIBZI00001000 |
パスメディカル SENTIERO |
パスメディカルSENTIERO |
4260223142444 |
株式会社ICST |
インピーダンスオージオメータ(Ⅱ) |
パスメディカルSENTIERO |
4580359840381 |
||||
302AIBZI00001000 |
パスメディカル SENTIERO |
パスメディカルSENTIERO |
4260223142444 |
株式会社ICST |
インピーダンスオージオメータ(Ⅲ) |
パスメディカルSENTIERO |
4580359840381 |
||||
303ABBZX00018000 |
回診用X線撮影装置 Mobirex i9 |
Mobirex i9 |
4540217069262 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
Mobirex i9 |
4540217069279 |
||||
303ABBZX00018000 |
回診用X線撮影装置 Mobirex i9 |
Mobirex i9 |
4540217069262 |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
Mobirex i9 |
4540217069279 |
||||
303AFBZX00090000 |
ヒプナス CPAP |
Jusmine.C |
04570000531539 |
株式会社 Inspired Medical Japan |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
Jusmine.C 本体 |
04570000531546 |
||||
303AIBZI00007000 |
BK 2300シリーズ |
2300―56 |
5704916100070 |
株式会社コーブリッジ |
超音波検査装置(Ⅱ) |
2300―66 |
5704916100087 |
||||
304AIBZX00016000 |
ブラッダースキャン i10 |
ブラッダースキャン i10モニター |
4571130587243 |
株式会社アムコ |
超音波検査装置(Ⅴ) |
交換用バッテリー |
4571130587281 |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和5年1月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
30400BZX00166000 |
Numen離脱型コイルシステム |
別表1のとおり |
日本マイクロポートCRM株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (10)塞栓用コイル ①コイル ウ 電気式デタッチャブル型 |
￥117,000 |
|
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
アフィニティCP AP40 |
0763000086985 |
日本メドトロニック株式会社 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2)シールレス型 |
￥56,500 |
アフィニティCP BBAP40 |
0763000500870 |
|||||
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
心筋保護回路 |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (3)心筋保護回路 |
￥14,600 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
分離体外循環回路 |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (5)分離体外循環回路 |
￥41,100 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
人工肺 体外循環型(リザーバー機能なし)・低体重者・一般用 |
0643169089020 |
日本メドトロニック株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2)体外循環型(リザーバー機能なし) ②低体重者・小児用 |
￥121,000 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
貯血槽 |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ①貯血槽 |
￥9,030 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
ハードシェル静脈リザーバー |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ③ハードシェル静脈リザーバー |
￥27,000 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
ラインフィルター |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ラインフィルター |
￥13,000 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
回路洗浄用フィルター |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑥回路洗浄用フィルター |
￥4,100 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
熱交換器 |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑧熱交換器 |
￥11,900 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
安全弁 |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑨安全弁 |
￥4,560 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
メイン回路成人用(抗血栓性なし) |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (1)メイン回路 ②抗血栓性なし ア 成人用 |
￥106,000 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
メイン回路小児用(抗血栓性なし) |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (1)メイン回路 ②抗血栓性なし イ 小児用 |
￥124,000 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
補助循環回路成人用(抗血栓性なし) |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ②抗血栓性なし ア 成人用 |
￥40,400 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
補助循環回路小児用(抗血栓性なし) |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ②抗血栓性なし イ 小児用 |
￥40,400 |
30400BZX00190000 |
Balance カスタムパック |
血液学的パラメーター測定用セル・標準型 |
承認番号単位の収載 |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑦血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型 |
￥7,110 |
30400BZX00251000 |
Ankle Fusion プレート(未滅菌) |
4.5 アンクルフュージョンプレート，前方 TT L(未滅菌) |
0888867133921 |
Arthrex Japan合同会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥68,700 |
4.5 アンクルフュージョンプレート，前方 TT R(未滅菌) |
0888867133938 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，前方 TT L 4H(未滅菌) |
0888867309357 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，前方 TT L 5H(未滅菌) |
0888867309364 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，前方 TT L 6H(未滅菌) |
0888867309371 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，前方 TT R 4H(未滅菌) |
0888867309388 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，前方 TT R 5H(未滅菌) |
0888867309395 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，前方 TT R 6H(未滅菌) |
0888867309401 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，前方 TT Short Talar Nck 3H(未滅菌) |
0888867309531 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，前方 TT Short Talar Nck 4H(未滅菌) |
0888867309555 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，後方 TTC L(未滅菌) |
0888867133969 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，後方 TTC R(未滅菌) |
0888867133976 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，外側 TT(未滅菌) |
0888867134003 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，外側 TT 4H(未滅菌) |
0888867309418 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，外側 TT 5H(未滅菌) |
0888867309425 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，外側 TTC 3H(未滅菌) |
0888867134010 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，外側 TTC 4H(未滅菌) |
0888867309449 |
|||||
4.5 アンクルフュージョンプレート，外側 TTC 5H(未滅菌) |
0888867309456 |
|||||
30400BZX00256000 |
Rokku エクスチェンジデバイス |
RK836―107 |
6958481409116 |
ハナコメディカル株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (18)交換用カテーテル |
￥18,400 |
RK836―117 |
6958481409123 |
|||||
30400BZX00260000 |
ペリフェラルガイドワイヤーHS2 |
SUOH 03 PV 190cm Straight |
4547327149822 |
朝日インテック株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2)微細血管用 |
￥13,100 |
SUOH 03 PV 190cm Pre―shape |
4547327149839 |
|||||
SUOH 03 PV 300cm Straight |
4547327149846 |
|||||
SUOH 03 PV 300cm Pre―shape |
4547327149853 |
|||||
30400BZX00276000 |
E.SPINE システム |
別表2のとおり |
株式会社サージカル・スパイン |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥36,500 |
|
30400BZX00276000 |
E.SPINE システム |
別表3のとおり |
株式会社サージカル・スパイン |
064 脊椎固定用材料 (3)椎体フック |
￥66,000 |
|
30400BZX00276000 |
E.SPINE システム |
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092493 |
株式会社サージカル・スパイン |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,100 |
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092509 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092516 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092523 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092530 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092547 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092554 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092561 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092578 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092585 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092592 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092608 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092615 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092622 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092639 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092646 |
|||||
TANIT 腸仙骨スクリュー(滅菌済) |
4570142092653 |
|||||
30400BZX00276000 |
E.SPINE システム |
別表4のとおり |
株式会社サージカル・スパイン |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) ①標準型 |
￥79,100 |
|
30400BZX00276000 |
E.SPINE システム |
E.SPINE ストレートコネクター φ5.5mm |
4570142092462 |
株式会社サージカル・スパイン |
064 脊椎固定用材料 (8)脊椎コネクター |
￥37,800 |
E.SPINE ストレートコネクター φ5.5／6mm |
4570142092455 |
|||||
E.SPINE コネクター プリベントロッド付(滅菌済) |
4570142090253 |
|||||
E.SPINE コネクター プリベントロッド付(滅菌済) |
4570142090260 |
|||||
E.SPINE コネクター ストレートロッド付(滅菌済) |
4570142090277 |
|||||
TANIT 腸仙骨コネクター(滅菌済) |
4570142092660 |
|||||
TANIT 腸仙骨コネクター(滅菌済)ラージ |
4570142092677 |
|||||
TANIT 腸仙骨コネクター(滅菌済)リダクション |
4570142092684 |
|||||
TANIT 腸仙骨コネクター(滅菌済)ラージ リダクション |
4570142092691 |
|||||
TANIT 腸仙骨コネクター(滅菌済)クローズド |
4570142092707 |
|||||
TANIT 腸仙骨コネクター(滅菌済)ラージ クローズド |
4570142092714 |
|||||
30400BZX00276000 |
E.SPINE システム |
E.SPINE クロスリンク |
4570142092363 |
株式会社サージカル・スパイン |
064 脊椎固定用材料 (9)トランスバース固定器 |
￥61,000 |
E.SPINE クロスリンク |
4570142092370 |
|||||
E.SPINE クロスリンク |
4570142092387 |
|||||
E.SPINE クロスリンク |
4570142092394 |
|||||
E.SPINE クロスリンク |
4570142092400 |
|||||
E.SPINE トランスバースリンク LTT |
4570142092318 |
|||||
E.SPINE トランスバースリンク LTT |
4570142092325 |
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E.SPINE トランスバースリンク LTT |
4570142092332 |
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E.SPINE トランスバースリンク LTT |
4570142092349 |
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E.SPINE トランスバースリンク LTT |
4570142092356 |
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E.SPINE ドミノ クローズド φ5.5mm |
4570142092424 |
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E.SPINE ドミノ クローズド φ5.5／6mm |
4570142092417 |
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E.SPINE ドミノ 片側オープン φ5.5mm |
4570142092448 |
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E.SPINE ドミノ 片側オープン φ5.5／6mm |
4570142092431 |
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E.SPINE ドミノ ショート クローズド φ5.5／6mm |
4570142092479 |
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E.SPINE ドミノ ショート 片側オープン φ5.5／6mm |
4570142092486 |