添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和4年9月30日)
(保医発0930第6号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和4年10月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
304AABZX00056000 |
ARTISフィーノ |
ARTISフィーノ |
― |
シーメンスヘルスケア株式会社 |
診断用X線装置 |
304ADBZX00012000 |
ハイサンソi7 |
ハイサンソi7 |
4987294902158 |
帝人ファーマ株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
304ADBZX00088000 |
4Kラパロスコープ |
4Kラパロスコープ5.5MM0° |
4580387593433 |
スミス・アンド・ネフュー株式会社 |
内視鏡 |
4Kラパロスコープ5.5MM30° |
4580387593440 |
||||
4Kラパロスコープ5.5MM45° |
4580387593457 |
||||
4Kラパロスコープ10MM0° |
4580387593464 |
||||
4Kラパロスコープ10MM30° |
4580387593471 |
||||
4Kラパロスコープ10MM45° |
4580387593488 |
||||
4Kラパロスコープ5.5MM0° |
4580387593495 |
||||
4Kラパロスコープ5.5MM30° |
4580387593501 |
||||
4Kラパロスコープ5.5MM45° |
4580387593518 |
||||
4Kラパロスコープ10MM0° |
4580387593525 |
||||
4Kラパロスコープ10MM30° |
4580387593532 |
||||
4Kラパロスコープ10MM45° |
4580387593549 |
||||
304AFBZX00071000 |
ビデオ喉頭鏡ACE―VLS |
AceScope |
4580274065203 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
内視鏡 |
304AGBZX00070000 |
超音波画像診断装置SONON500L |
超音波画像診断装置SONON500L |
4580631000106 |
株式会社トコピア |
超音波検査装置(Ⅱ) |
304AHBZX00022000 |
ATパッチ心電図レコーダ |
ATP―C70 |
8800069700123 |
日本ライフライン株式会社 |
ホルタ心電計 |
ATP―C130 |
8800069700048 |
||||
304AHBZX00024000 |
JLL胆道鏡スティーラブルシース |
DRES SCOPE |
4545985631307 |
日本ライフライン株式会社 |
内視鏡 |
DRES CMOS CAMERA |
4545985631291 |
||||
304AHBZX00025000 |
JLL胆道鏡フィックスシース |
DRES SLIM SCOPE |
4545985631314 |
日本ライフライン株式会社 |
内視鏡 |
DRES CMOS CAMERA |
4545985631291 |
||||
304AIBZX00012000 |
耳鼻科用X線撮影装置ENT―1000 |
耳鼻科用X線撮影装置ENT―1000 |
4961607609637 |
株式会社ケンコー・トキナー |
診断用X線装置 |
4961607609644 |
|||||
304AKBZX00053000 |
ミニチュアテレスコープⅡ |
11506AA |
4048551264041 |
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
11508AA |
4048551336519 |
||||
304ALBZX00010A00 |
耳鼻科用デジタルFPD T―DRE |
耳鼻科用デジタルFPD T―DRE |
4571332600306 |
株式会社ティーアンドエス |
デジタル撮影装置 |
304ALBZX00015000 |
エアトラック SP |
レギュラー |
08436031030112 |
センシンメディカル株式会社 |
内視鏡 |
スモール |
08436031030211 |
||||
ペディ |
08436031030310 |
||||
インファント |
08436031030419 |
||||
ガイドレス |
08436031030617 |
||||
ダブルルーメン |
08436031030716 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和4年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21400BZZ00022000 |
涙道ファイバースコープ |
涙道ファイバースコープ |
4526833002272 |
ファイバーテック株式会社 |
内視鏡 |
22000BZX01636000 |
ノーバススペクトラ グリーンレーザー光凝固装置 |
ノーバススペクトラ グリーンレーザー光凝固装置 |
4582665050232 |
ルミナス・ビー・ジャパン株式会社 |
眼科用光凝固装置 |
REFURBISHEDノーバススペクトラ グリーンレーザ光凝固装置 |
4582665050461 |
||||
22100BZX01111000 |
セレクタ オフサルミック レーザシステム |
セレクタ オフサルミック レーザシステム セレクタデュエット(スモールテーブル付き) |
4582665050515 |
ルミナス・ビー・ジャパン株式会社 |
眼科用レーザ手術装置 |
セレクタ オフサルミック レーザシステム セレクタデュエット(ラージテーブル付き) |
4582665050522 |
||||
ホワイトセレクタ デュエット スモールテーブル |
4582665050478 |
||||
ホワイトセレクタ デュエット ラージテーブル |
4582665050485 |
||||
セレクタ デュエット スモールテーブル(LED,PC Panel) |
4582665050492 |
||||
セレクタ デュエット ラージテーブル(LED,PC Panel) |
4582665050508 |
||||
22200BZX00655000 |
AcuPulse 30W CO2レーザ |
AcuPulse 30W CO2レーザ |
4582665050539 |
ルミナス・ビー・ジャパン株式会社 |
レーザー手術装置(Ⅶ) |
AcuPulse 30W CO2レーザS／T |
4582665050546 |
||||
AcuPulse 30W CO2レーザAES―RST |
4582665050553 |
||||
22300BZX00316000 |
AcuPulse 40W CO2レーザ |
AcuPulse 40W CO2レーザ |
4582665050577 |
ルミナス・ビー・ジャパン株式会社 |
レーザー手術装置(Ⅶ) |
AcuPulse 40W CO2レーザ サージタッチ付 |
4582665050584 |
||||
AcuPulse 40W CO2レーザAES―R |
4582665050591 |
||||
AcuPulse 40W CO2レーザAES―F |
4582665050607 |
||||
AcuPulse 40W CO2レーザAES―A |
4582665050614 |
||||
22400BZX00353000 |
Vision Oneマルチカラーレーザ光凝固装置 |
Vision Oneマルチカラーレーザコンソール G／Y／R |
4582665051031 |
ルミナス・ビー・ジャパン株式会社 |
眼科用光凝固装置 |
Vision Oneマルチカラーレーザコンソール G／Y |
4582665051048 |
||||
Vision Oneマルチカラーレーザコンソール Y／R |
4582665051055 |
||||
Vision Oneマルチカラーレーザコンソール G／R |
4582665051062 |
||||
Vision Oneマルチカラーレーザコンソール G |
4582665051079 |
||||
Vision Oneマルチカラーレーザコンソール Y |
4582665051086 |
||||
Vision Oneマルチカラーレーザコンソール R |
4582665051093 |
||||
22500BZX00469000 |
M22IPLモデル |
M22IPLモデル |
4582665051314 |
ルミナス・ビー・ジャパン株式会社 |
光線治療器(Ⅱ) |
M22IPLモデル |
4582665051321 |
||||
M22IPLトリートメントヘッド |
4582665051338 |
||||
REFURBISHED M22IPLトリートメントヘッド |
4582665051345 |
||||
M22IPLトリートメントヘッド |
4582665051512 |
||||
22500BZX00469000 |
M22IPLモデル |
M22IPLモデル |
4582665051314 |
ルミナス・ビー・ジャパン株式会社 |
光線治療器(Ⅰ) |
M22IPLモデル |
4582665051321 |
||||
M22IPLトリートメントヘッド |
4582665051338 |
||||
REFURBISHED M22IPLトリートメントヘッド |
4582665051345 |
||||
M22IPLトリートメントヘッド |
4582665051512 |
||||
225AFBZX00150000 |
プレビット |
プレビット |
4526833002265 |
ファイバーテック株式会社 |
内視鏡 |
23000BZX00305000 |
Smart532 グリーンレーザ光凝固装置 |
Smart532 グリーンレーザ光凝固装置 |
4582665051529 |
ルミナス・ビー・ジャパン株式会社 |
眼科用光凝固装置 |
Smart LIO |
4582665051536 |
||||
30300BZX00035000 |
Stellar M22IPLモデル |
Stellar M22 IPLモデル |
4582665051758 |
ルミナス・ビー・ジャパン株式会社 |
光線治療器(Ⅱ) |
Stellar M22 IPLモデル |
4582665051895 |
||||
Stellar M22 IPLハンドピース |
4582665051765 |
||||
Stellar M22 IPLハンドピース |
4582665051888 |
||||
303AABZX00060000 |
アクトリーン |
ハイライト カテ ネラトン |
4046955774425 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル |
4046955774422 |
|||||
4046955774429 |
新たな保険適用 区分A3(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの(留意事項等の変更を伴う)) 保険適用開始年月日：令和4年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22600BZX00126000 |
サイバーナイフ M6シリーズ |
サイバーナイフ M6シリーズ |
4571385530308 |
アキュレイ株式会社 |
― |
22200BZX00721000 |
サイバーナイフ ラジオサージェリーシステム |
サイバーナイ ラジオサージェリーシステム |
4571385530209 |
アキュレイ株式会社 |
― |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21600BZZ00541000 |
ダブルルーメン気管内チューブ |
ダブルルーメン気管内チューブ(SJ接続タイプ) |
4542187161588 |
クリエートメディック株式会社 |
027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし |
￥569 |
4542187161595 |
||||||
4542187161601 |
||||||
4542187161618 |
||||||
4542187165043 |
||||||
4542187165050 |
||||||
4542187165067 |
||||||
4542187165074 |
||||||
クーデック ダブルルーメン気管支チューブ |
4542187221534 |
|||||
4542187221541 |
||||||
4542187221558 |
||||||
4542187221565 |
||||||
23000BZX00330000 |
Cortivaカスタムパック |
貯血槽 |
― |
日本メドトロニック株式会社 |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ①貯血槽 |
￥9,030 |
30300BZX00278000 |
メドトロニックLINQⅡ |
本体 |
0763000635114 |
日本メドトロニック株式会社 |
155 植込型心電図記録計 (2)特殊型 |
￥408,000 |
30300BZX00310000 |
フィルトール |
フィルトールFT―75 |
4960685102337 |
東レ株式会社 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (3)吸着型血液浄化器 (β2―ミクログロブリン除去用) |
￥21,700 |
フィルトールFT―145 |
4960685102344 |
|||||
30400BZI00011000 |
HANAROSTENT Naturfit胃・十二指腸用カバー |
HANAROSTENT Naturfit Duo cover |
8806367007124 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
157 消化管用ステントセット (2)カバーあり |
￥270,000 |
HANAROSTENT Naturfit Duo cover |
8806367007148 |
|||||
HANAROSTENT Naturfit Duo cover |
8806367007162 |
|||||
HANAROSTENT Naturfit Duo cover |
8806367007186 |
|||||
HANAROSTENT Naturfit Duo cover |
8806367007193 |
|||||
HANAROSTENT Naturfit Duo cover |
8806367007216 |
|||||
HANAROSTENT Naturfit Duo cover |
8806367007230 |
|||||
HANAROSTENT Naturfit Duo cover |
8806367007254 |
|||||
HANAROSTENT Naturfit Duo cover |
8806367000293 |
|||||
HANAROSTENT Naturfit Duo cover |
8806367000316 |
|||||
HANAROSTENT Naturfit Duo cover |
8806367000330 |
|||||
HANAROSTENT Naturfit Duo cover |
8806367000354 |
|||||
30400BZX00131000 |
InCore TMTシステム |
インコアTMTスクリュー |
0817701026563 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ①標準型 |
￥15,000 |
0817701026570 |
||||||
0817701026587 |
||||||
0817701026594 |
||||||
0817701026600 |
||||||
0817701026617 |
||||||
0817701026624 |
||||||
0817701026631 |
||||||
0817701026648 |
||||||
0817701026655 |
||||||
0817701026662 |
||||||
0817701026679 |
||||||
0817701026686 |
||||||
0817701026693 |
||||||
0817701026709 |
||||||
0817701026716 |
||||||
0817701026723 |
||||||
0817701027010 |
||||||
0817701027027 |
||||||
30400BZX00131000 |
InCore TMTシステム |
インコアTMTネイル |
0817701026549 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型 |
￥89,500 |
インコアTMTネイル |
0817701026556 |
|||||
30400BZX00167000 |
インテグラルG3dXバイオアクティブスペーサー |
別表1のとおり |
株式会社ジー・キューブ |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥149,000 |
|
30400BZX00171000 |
RELINE SMALL STATUREスパイナルシステム(滅菌) |
別表2のとおり |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (9)トランスバース固定器 |
￥61,000 |
|
30400BZX00171000 |
RELINE SMALL STATUREスパイナルシステム(滅菌) |
RSS O―Oコネクター4.5／5.0―4.5／5.0mm |
0887517049490 |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (8)脊椎コネクター |
￥37,800 |
RSS O―Cコネクター4.5／5.0―4.5／5.0mm |
0887517049506 |
|||||
RSS 2Hパラレルコネクター4.5／5.0―4.5／5.0mm |
0887517049414 |
|||||
RSS 2Hパラレルコネクター4.5／5.0―5.0／6.0mm |
0887517049421 |
|||||
RSS 4Hパラレルコネクター4.5／5.0―5.0／6.0mm |
0887517049438 |
|||||
RSS 2Hインラインコネクター4.5／5.0―4.5／5.0mm |
0887517049445 |
|||||
RSS 4Hインラインコネクター4.5／5.0―4.5／5.0mm |
0887517049452 |
|||||
RSSインライン エクステンディドコネクター50mm |
0887517049469 |
|||||
RSSインライン エクステンディドコネクター70mm |
0887517049476 |
|||||
RSSインライン エクステンディドコネクター90mm |
0887517049483 |
|||||
RSSオープンオフセットコネクター60mm |
0195377007469 |
|||||
RSSクローズドオフセットコネクター60mm |
0195377007452 |
|||||
30400BZX00171000 |
RELINE SMALL STATUREスパイナルシステム(滅菌) |
別表3のとおり |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型)①標準型 |
￥79,100 |
|
30400BZX00171000 |
RELINE SMALL STATUREスパイナルシステム(滅菌) |
別表4のとおり |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,100 |
|
30400BZX00171000 |
RELINE SMALL STATUREスパイナルシステム(滅菌) |
RSS Tiロッド4.5x300mmストレート |
0195377006851 |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥36,500 |
RSS Tiロッド4.5x500mmストレート |
0195377006844 |
|||||
RSS Tiロッド5.0x500mmストレート |
0887517041876 |
|||||
30400BZX00171000 |
RELINE SMALL STATUREスパイナルシステム(滅菌) |
別表5のとおり |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (3)椎体フック |
￥66,000 |
|
30400BZX00172000 |
RELINE SMALL STATUREコバルトクロムロッド(滅菌) |
RSS CoCrロッド4.5x300mmストレート |
0195377006837 |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥36,500 |
RSS CoCrロッド4.5x500mmストレート |
0195377006820 |
|||||
RSS CoCrロッド5.0x500mmストレート |
0887517042248 |
|||||
30400BZX00175000 |
Jsol電極カテーテル |
Jsol電極カテーテル |
4580176773518 |
ジェイソル・メディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型 |
￥152,000 |
Jsol電極カテーテル |
4580176773525 |
|||||
Jsol電極カテーテル |
4580176773532 |
|||||
Jsol電極カテーテル |
4580176773549 |
|||||
30400BZX00182000 |
FINE人工膝関節(CRF―TiC)大腿骨コンポーネント |
大腿骨コンポーネント |
4547081281875 |
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ア 標準型 |
￥242,000 |
4547081281882 |
||||||
4547081281837 |
||||||
4547081281844 |
||||||
4547081281790 |
||||||
4547081281806 |
||||||
4547081281912 |
||||||
4547081281929 |
||||||
4547081281776 |
||||||
4547081281783 |
||||||
4547081281936 |
||||||
4547081281943 |
||||||
4547081281899 |
||||||
4547081281905 |
||||||
4547081281851 |
||||||
4547081281868 |
||||||
4547081281813 |
||||||
4547081281820 |
||||||
30400BZX00185000 |
TMPマイクロカテーテルⅦ |
TMPマイクロカテーテルⅦ |
4562382438117 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥36,900 |
TMPマイクロカテーテルⅦ |
4562382438124 |
|||||
TMPマイクロカテーテルⅦ |
4562382438148 |
|||||
TMPマイクロカテーテルⅦ |
4562382438155 |
|||||
TMPマイクロカテーテルⅦ |
4562382438179 |
|||||
TMPマイクロカテーテルⅦ |
4562382438186 |
|||||
30400BZX00186000 |
GDM FFRワイヤ |
GDM FFRワイヤ |
4543660022495 |
株式会社グッドマン |
169 血管造影用圧センサー付材料 (1)血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー |
￥135,000 |
30400BZX00193000 |
再製造ステラブル電極カテーテル(日本ストライカー) |
別表6のとおり |
日本ストライカー株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (3)再製造 ①冠状静脈洞型 |
￥51,400 |
|
30400BZX00193000 |
再製造ステラブル電極カテーテル(日本ストライカー) |
再製造ステラブル電極カテーテル |
0885825009625 |
日本ストライカー株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (3)再製造 ②房室弁輪部型 |
￥98,200 |
再製造ステラブル電極カテーテル |
7613327600520 |
|||||
再製造ステラブル電極カテーテル |
7613327600513 |
|||||
再製造ステラブル電極カテーテル |
7613327600551 |
|||||
再製造ステラブル電極カテーテル |
7613327600650 |
|||||
再製造ステラブル電極カテーテル |
7613327600582 |
|||||
再製造ステラブル電極カテーテル |
7613327600506 |
|||||
再製造ステラブル電極カテーテル |
7613327600537 |
|||||
再製造ステラブル電極カテーテル |
7613327600926 |
|||||
再製造固定型ループステラブル電極カテーテル |
7613327600964 |
|||||
再製造可変型ループステラブル電極カテーテル |
7613327600834 |
|||||
再製造可変型ループステラブル電極カテーテル |
7613327600698 |
|||||
再製造可変型ループステラブル電極カテーテル |
7613327600797 |
|||||
再製造ステラブル電極カテーテル |
0885825009649 |
|||||
30400BZX00195000 |
CoreHipステム セメントタイプ |
別表7のとおり |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ステム(間接固定型) |
￥129,000 |
|
30400BZX00195000 |
CoreHipステム セメントタイプ |
別表8のとおり |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥96,400 |
|
30400BZX00200000 |
JLL胆管拡張バルーン |
RIGEL |
4545985631369 |
日本ライフライン株式会社 |
136 胆道結石除去用カテーテルセット (2)経内視鏡バルーンカテーテル ③十二指腸乳頭拡張機能付き |
￥63,900 |
4545985631383 |
||||||
4545985631376 |
||||||
4545985631390 |
||||||
4545985631406 |