添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和4年8月31日)
(保医発0831第3号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和4年9月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
30400BZI00012000 |
クロノポンプ |
クロノポンプ CRONO S―PID4 100 |
4987019800530 |
イワキ株式会社 |
注入ポンプ(Ⅰ) |
30400BZI00012000 |
クロノポンプ |
クロノポンプ CRONO S―PID4 100 |
4987019800530 |
イワキ株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
30400BZI00012000 |
クロノポンプ |
クロノポンプ CRONO S―PID4 100 |
4987019800530 |
イワキ株式会社 |
精密持続点滴装置 |
302ADBZX00068000 |
テレメトリ Accumil TM80シリーズ |
COL―TM80 |
4538612632495 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
302AFBZX00007000 |
眼底偏光OCT ROCTIA |
眼底偏光OCT ROCTIA |
4582273604971 |
株式会社トーメーコーポレーション |
眼底三次元画像解析装置 |
30300BZX00353000 |
ライフパックCR2 オートショック |
ライフパックCR2オートショック WI―FIモデル(バイリンガル) |
0883873772614 |
日本ストライカー株式会社 |
除細動器 |
ライフパックCR2オートショック USBモデル(バイリンガル) |
0883873772546 |
||||
ライフパックCR2オートショック WI―FIモデル(日本語のみ) |
0883873772638 |
||||
ライフパックCR2オートショック USBモデル(日本語のみ) |
0883873772553 |
||||
30400BZX00106000 |
VELYS ロボット支援ソリューション |
ベースステーション セット |
4545652779202 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
手術用ロボット手術ユニット(Ⅱ) |
サテライトステーション セット |
4545652779288 |
||||
アレイドリルピン 100mm 4x100mm |
4545652779578 |
||||
アレイドリルピン 125mm 4x125mm |
4545652779585 |
||||
アレイドリルピン 175mm 4x175mm |
4545652779592 |
||||
アレイセット Knee |
4545652779561 |
||||
ソーハンドピース |
4545652779462 |
||||
ソーインターフェイス L 左用 |
4545652779479 |
||||
ソーインターフェイス R 右用 |
4545652779486 |
||||
アレイドリルピン 挿入器 |
4545652779509 |
||||
デバイスアレイ インターフェイス |
4545652779516 |
||||
304AABZI00024000 |
スパイロECG／カーディオスフィア |
151221 |
4582319744258 |
マイクレン・ヘルスケア株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
151222 |
4582319744265 |
||||
304AABZX00050000 |
電気刺激装置／筋電計 GD―6122 |
電気刺激装置／筋電計 GD―6122 |
4571292661737 |
オージー技研株式会社 |
低周波治療器 |
304AABZX00050000 |
電気刺激装置／筋電計 GD―6122 |
電気刺激装置／筋電計 GD―6122 |
4571292661737 |
オージー技研株式会社 |
筋電計(Ⅰ) |
304AABZX00051000 |
電気刺激装置／筋電計GD―6124 |
電気刺激装置／筋電計GD―6124 |
4571292661744 |
オージー技研株式会社 |
低周波治療器 |
304AABZX00051000 |
電気刺激装置／筋電計GD―6124 |
電気刺激装置／筋電計GD―6124 |
4571292661744 |
オージー技研株式会社 |
筋電計(Ⅰ) |
304ADBZX00067000 |
超音波画像診断 Sonostar Wireless |
UProbeワイヤレスポケットスキャナセット |
6970672750012 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
304ADBZX00075000 |
エニィパル ATP―01RF |
パルスオキシメータ ATP―01RF |
4538612632488 |
フクダ電子株式会社 |
パルスオキシメータ |
304AFBZX00031000 |
フィジオ5D |
フィジオ5D |
4562189050574 |
株式会社テクノリンク |
低周波治療器 |
304AFBZX00065000 |
Excelsius3D イメージングシステム |
Excelsius3D |
0193982184506 |
グローバスメディカル株式会社 |
診断用X線装置 |
304AFBZX00065000 |
Excelsius3D イメージングシステム |
Excelsius3D |
0193982184506 |
グローバスメディカル株式会社 |
CT撮影装置(Ⅰ) |
304AGBZI0005000 |
長時間心電図記録分析器 Cardea SOLO |
M300 |
0857553006167 |
株式会社ジオメディ |
ホルタ心電計 |
304AGBZX00059000 |
多目的リハビリテーションロボット LunaEMG |
LunaEMG |
5903228161025 |
株式会社松屋アールアンドディ |
能動型展伸・屈伸回転運動装置 |
304AGBZX00059000 |
多目的リハビリテーションロボット LunaEMG |
LunaEMG |
5903228161025 |
株式会社松屋アールアンドディ |
筋電計(Ⅰ) |
304AHBZX00006000 |
X線撮影装置 RADfit |
X線撮影装置 RADfit |
4589607250217 |
吉田電材工業株式会社 |
診断用X線装置 |
304AIBZX00017000 |
超音波画像診断装置 DC―70 |
超音波画像診断装置 DC―70 |
06944904050317 |
チャートウェルヘルスケア株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
304AIBZX00018000 |
超音波画像診断装置 DC―90 |
超音波画像診断装置 DC―90 |
06936415919207 |
チャートウェルヘルスケア株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和4年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263250023 |
オーベクス株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
ベセルフューザー |
4548263250030 |
||||
ベセルフューザー |
4548263250047 |
||||
ベセルフューザー |
4548263250054 |
||||
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263250023 |
オーベクス株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
ベセルフューザー |
4548263250030 |
||||
ベセルフューザー |
4548263250047 |
||||
ベセルフューザー |
4548263250054 |
||||
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263250023 |
オーベクス株式会社 |
精密持続点滴装置 |
ベセルフューザー |
4548263250030 |
||||
ベセルフューザー |
4548263250047 |
||||
ベセルフューザー |
4548263250054 |
||||
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263250023 |
オーベクス株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
ベセルフューザー |
4548263250030 |
||||
ベセルフューザー |
4548263250047 |
||||
ベセルフューザー |
4548263250054 |
||||
21100BZY00047000 |
バーサパルス セレクト80：100 |
VersaPulse PowerSuite Dual Japan |
7290109146225 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
レーザー手術装置(Ⅰ) |
21100BZY00047000 |
バーサパルス セレクト80：100 |
VersaPulse PowerSuite Dual Japan |
7290109146225 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
レーザー手術装置(Ⅲ) |
21100BZY00047000 |
バーサパルス セレクト80：100 |
VersaPulse PowerSuite Dual Japan |
7290109146225 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
レーザー手術装置(Ⅶ) |
22100BZX00365000 |
DIB―PCAシステム |
DIB―PCAシステム |
4547317555916 |
三矢メディカル株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
DIB―PCAシステム |
4547317555923 |
||||
228ADBZX00017000 |
パルスオキシメータ コネクト シリーズ |
コネクト 3240 |
0849686071993 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
パルスオキシメータ |
229ADBZI00076000 |
Nox A1 システム |
Nox A1 システム |
15694311111245 15694311111252 |
帝人ファーマ株式会社 |
終夜睡眠診断装置(Ⅱ) |
229ADBZI00076000 |
Nox A1 システム |
Nox A1 システム |
15694311111245 15694311111252 |
帝人ファーマ株式会社 |
終夜睡眠診断装置(Ⅰ) |
229ADBZI00076000 |
Nox A1 システム |
Nox A1 システム |
15694311111245 15694311111252 |
帝人ファーマ株式会社 |
パルスオキシメータ |
229ADBZI00076000 |
Nox A1 システム |
Nox A1 システム |
15694311111245 15694311111252 |
帝人ファーマ株式会社 |
筋電計(Ⅰ) |
302AFBZX00124000 |
es フィンガーティップ パルスオキシメータ FP235BC |
es フィンガーティップ パルスオキシメータ FP235BC |
4571168736835 |
eastsidemed株式会社 |
パルスオキシメータ |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
13B1X00221000004 |
マルチファンクションパッド(小児用) |
X線透過型小児用除細動パッド |
4560126543424 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
115 体表面ペーシング用電極 |
￥4,480 |
13B1X00221000029 |
スマートパッド |
SMARTパッドⅡ |
4560126546654 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
115 体表面ペーシング用電極 |
￥4,480 |
DP5除細動成人用パッド |
4560126547163 |
|||||
SMARTパッドⅢ |
4560126548009 |
|||||
SMARTパッドⅢ5組 |
4560126548016 |
|||||
13B1X00221000038 |
マルチファンクションパッドM3713A |
AED向け成人用パッド |
4560126543394 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
115 体表面ペーシング用電極 |
￥4,480 |
13B1X00221000048 |
SMARTパッド・カートリッジ |
成人用SMARTパッドカートリッジ |
4560126545763 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
115 体表面ペーシング用電極 |
￥4,480 |
13B1X00221000055 |
ハートスタートDPパッド |
ハートスタートDPパッド DP1 |
4560126548351 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
115 体表面ペーシング用電極 |
￥4,480 |
ハートスタートDPパッド DP5 |
4560126548344 |
|||||
DP1除細動成人用パッド |
4560126547156 |
|||||
20300BZY00266000 |
ダイアフィルター ヘモフィルター |
HFジュニア |
00677964036507 |
テクノウッド株式会社 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (4)持続緩徐式血液濾過器 ①標準型 イ 超低体重患者用 |
￥27,000 |
22300BZX00177000 |
ZNN アンテグレードフェモラルネイルシステム |
別表1のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型 |
￥151,000 |
|
22700BZX00207000 |
ジンマーセグメンタルシステム |
別表2のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
070 下肢再建用人工関節用材料 (6)再建用脛骨表面置換用材料 |
￥698,000 |
|
30400BZI00015000 |
PULCHRA―FIXステム |
別表3のとおり |
Adler Ortho株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥96,400 |
|
30400BZX00040000 |
メリット ファウンテン ValveTip カテーテル |
別表4のとおり |
メリットメディカル・ジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ③経皮的血栓除去用 |
￥34,000 |
|
30400BZX00041000 |
HLマイクロカテーテル3 |
エストリームT3 EST105T3―IGT |
4560249952509 |
株式会社ハイレックスコーポレーション |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥36,900 |
エストリームT3 EST130T3―IGT |
4560249952516 |
|||||
エストリームT3 EST150T3―IGT |
4560249952523 |
|||||
30400BZX00133000 |
バイオキューブ膜型人工肺FP |
BCマクガタジンコウハイFP |
4987458807152 |
ニプロ株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1)体外循環型(リザーバー機能あり) ①一般用 |
￥103,000 |
BCマクガタジンコウハイFP ミメッキン |
4987458807169 |
|||||
30400BZX00133000 |
バイオキューブ膜型人工肺FP |
BCマクガタジンコウハイFP |
4987458807152 |
ニプロ株式会社 |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ラインフィルター |
￥13,000 |
BCマクガタジンコウハイFP ミメッキン |
4987458807169 |
|||||
30400BZX00153000 |
スマートケージF |
別表5のとおり |
ファーマックメディカル株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥149,000 |
|
30400BZX00163000 |
ハイラーCCW 胆管ステント |
ハイラーCCW 胆管ステント |
4545499073525 |
SBカワスミ株式会社 |
034 胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ①永久留置型 イ カバーなし |
￥215,000 |
4545499073532 |
||||||
4545499073549 |
||||||
4545499073556 |
||||||
4545499073563 |
||||||
4545499073570 |
||||||
4545499073587 |
||||||
4545499073594 |
||||||
30400BZX00165000 |
ALPS クラビクル システム |
ALPS クラビクル ナロー アンテリア プレート |
0880304839427 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥68,700 |
ALPS クラビクル アンテリア プレート |
0880304839410 |
|||||
ALPS クラビクル アンテリア プレート |
0880304839397 |
|||||
ALPS クラビクル アンテリア プレート |
0880304839403 |
|||||
ALPS クラビクル ナロー スーペリア プレート |
0880304839502 |
|||||
ALPS クラビクル ナロー スーペリア プレート |
0880304839496 |
|||||
ALPS クラビクル スーペリア プレート |
0887868453618 |
|||||
ALPS クラビクル スーペリア プレート |
0887868453625 |
|||||
ALPS クラビクル スーペリア プレート |
0880304839540 |
|||||
ALPS クラビクル スーペリア プレート |
0880304839519 |
|||||
ALPS クラビクル スーペリア プレート |
0880304839557 |
|||||
ALPS クラビクル スーペリア プレート |
0880304839526 |
|||||
ALPS クラビクル ナロー ディスタル プレート |
0880304839489 |
|||||
ALPS クラビクル ナロー ディスタル プレート |
0880304839458 |
|||||
ALPS クラビクル ディスタル プレート |
0880304839465 |
|||||
ALPS クラビクル ディスタル プレート |
0880304839434 |
|||||
ALPS クラビクル ディスタル プレート |
0880304839472 |
|||||
ALPS クラビクル ディスタル プレート |
0880304839441 |
|||||
30400BZX00173000 |
コンプリヘンシブ ショルダー Tiヘッド |
バーサダイアル ヘッド TI |
0880304681019 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ステムヘッド及びトレイ ア ステムヘッド |
￥214,000 |
0880304681026 |
||||||
0880304681033 |
||||||
0880304681040 |
||||||
0880304681057 |
||||||
0880304681064 |
||||||
0880304681071 |
||||||
0880304681088 |
||||||
0880304681095 |
||||||
0880304681101 |
||||||
0880304650152 |
||||||
0880304681125 |
||||||
0880304681132 |
||||||
0880304681149 |
||||||
0880304681156 |
||||||
0880304681163 |
||||||
0880304681170 |
||||||
304AABZX00005000 |
アキュファイン |
アキュファイン |
04987908000843 |
ロシュDCジャパン株式会社 |
007 万年筆型注入器用注射器 (2)超微細型 |
￥18 |
304ADBZX00052000 |
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
7323190249008 |
メンリッケヘルスケア株式会社 |
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用 |
1cm2当たり￥6 |
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
7323190248964 |
|||||
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
7323190249046 |
|||||
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
7323190249084 |
|||||
304ADBZX00052000 |
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
7323190249008 |
メンリッケヘルスケア株式会社 |
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用 |
1cm2当たり￥6 |
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
7323190248964 |
|||||
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
7323190249046 |
|||||
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
7323190249084 |
|||||
304ADBZX00052000 |
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
7323190249008 |
メンリッケヘルスケア株式会社 |
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用 |
1cm2当たり￥6 |
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
7323190248964 |
|||||
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
7323190249046 |
|||||
メピレックス ボーダー フレックス ライト |
7323190249084 |
|||||
304AFBZX00061000 |
ガイドワイヤPXⅡ |
DualMaster |
4545428039233 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (4)経鼻法用ワイヤー |
￥18,800 |