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○医療機器の保険適用について

(令和3年8月31日)

(保医発0831第4号)

(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)

(公印省略)

標記について、別紙のとおり令和3年9月1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。

(別紙)

1.医科

新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和3年9月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22100BZX00788000

ステラリス

BL14304

0757770520251

ボシュロム・ジャパン株式会社

眼科用光凝固装置

BL15455

0757770524532

22500BZX00283000

Kickナビゲーションシステム

Kickナビゲーションシステム

4571300147048

ブレインラボ株式会社

手術用ロボット手術ユニット(Ⅲ)

Kickナビゲーションシステム EM

4571300147055

Kickナビゲーション―エクステンション オプティカルトラッキング

4571300147024

Kickナビゲーション―エクステンション EM トラッキング

4571300147031

302AGBZX00025000

CS9600システム

CS9600システム

4562389500121

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社

CT撮影装置(Ⅰ)

30300BZX00116000

テルフュージョン小型シリンジポンプTE―362

テルフュージョン小型シリンジポンプTE―362

4987892132834

4987892132827

テルモ株式会社

精密持続点滴装置

30300BZX00116000

テルフュージョン小型シリンジポンプTE―362

テルフュージョン小型シリンジポンプTE―362

4987892132834

4987892132827

テルモ株式会社

注入ポンプ(Ⅲ)

30300BZX00116000

テルフュージョン小型シリンジポンプTE―362

テルフュージョン小型シリンジポンプTE―362

4987892132834

4987892132827

テルモ株式会社

麻酔用精密持続注入器

30300BZX00168000

アコマ麻酔システム Anespirator A35

アコマ麻酔システム Anespirator A35

4582135362728

アコマ医科工業株式会社

麻酔器(Ⅱ)

30300BZX00169000

アコマ麻酔システム Anespirator A65

アコマ麻酔システム Anespirator A65

4582135362735

アコマ医科工業株式会社

麻酔器(Ⅱ)

30300BZX00179000

elisa300/500ベンチレータ

elisa300

4580274065050

アイ・エム・アイ株式会社

人工呼吸器

elisa500

4580274065074

30300BZX00186000

CORI サージカルシステム

別表1のとおり


スミス・アンド・ネフュー株式会社

手術用ロボット手術ユニット(Ⅱ)

30300BZX00190000

サマリタン PAD 360P

サマリタンPAD360P(成人用パッドパック)

5060167122927

日本ストライカー株式会社

除細動器

サマリタンPAD360P(ゲートウェイ付)

5060167123009

30300BZX00212000

TENEX 超音波吸引器

本体(コンソール)

0857156006345

日本メディカルネクスト株式会社

超音波吸引器

本体(コンソール)

0857156006307

マイクロチップアセンブリ(TX1 MicroTip)

0857156006253

0857156006246

0857156006208

マイクロチップアセンブリ(TX2 MicroTip)

0857156006192

0857156006185

0857156006147

マイクロチップアセンブリ(TXB MicroTip)

0857156006130

0857156006123

0857156006079

フットスイッチ

0857156006291

インフレーションカフ

0857156006321

インフレーションカフ

0857156006338

電源コード

0857156006277

303AGBZX00052000

ウェルチ・アレン マイクロティンプ4

マイクロティンプ4 コンプリートセット

4580188630405

ウェルチ・アレン・ジャパン株式会社

インピーダンスオージオメータ(Ⅱ)

303AGBZX00052000

ウェルチ・アレン マイクロティンプ4

マイクロティンプ4 コンプリートセット

4580188630405

ウェルチ・アレン・ジャパン株式会社

インピーダンスオージオメータ(Ⅲ)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和3年9月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21900BZX01302000

Bard ラボシステムプラスEPラボラトリーⅡ

CLEARSIGN ⅡAmp 80 Channels DEMO

8714729885863

ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

心臓カテーテル検査装置

CLEARSIGN ⅡAmp 80 Channels CUST OWNED

8714729885870

CLEARSIGN ⅡAmp 80 Channels REFURB

8714729885887

CLEARSIGN ⅡAmp 80 Channels Zero Cost

8714729885894

CLEARSIGN ⅡAmp 120 Channels DEMO

8714729885900

CLEARSIGN ⅡAmp 120 Channels CUST OWNED

8714729885917

CLEARSIGN ⅡAmp 120 Channels REFURB

8714729885924

CLEARSIGN ⅡAmp 120 Channels Zero Cost

8714729885931

CLEARSIGN ⅡAmp 160 Channels DEMO

8714729885955

CLEARSIGN ⅡAmp 160 Channels CUST OWNED

8714729885962

CLEARSIGN ⅡAmp 160 Channels REFURB

8714729885979

CLEARSIGN ⅡAmp 160 Channels Zero Cost

8714729885986

22100BZX00788000

ステラリス

BL14304

0757770520251

ボシュロム・ジャパン株式会社

超音波白内障手術装置

BL15455

0757770524532

224ABBZX00053000

血管撮影システム Trinias

別表2のとおり


株式会社島津製作所

診断用X線装置

224ABBZX00053000

血管撮影システム Trinias

別表2のとおり


株式会社島津製作所

デジタル撮影装置

22600BZX00017000

ネオフィードENポンプ TOP―A600

ネオフィードENポンプ TOP―A600CL

4996404122751

株式会社トップ

注入ポンプ(Ⅲ)

22700BZX00035000

RFA Lesionシステム

別表3のとおり


センチュリーメディカル株式会社

ラジオ波手術器

227AKBZX00031000

パルスフロー

パルスフロー ブラック×ブラック

4580532514245

株式会社歯愛メディカル

パルスオキシメータ

230AIBZI00002000

グライドスコープAVL・Titaniumシステム

グライドスコープ Video BatonQC

4571130584396

株式会社アムコ

内視鏡

グライドスコープ Video Baton2.0 Core用

4571130581777

Titaniumリユース ビデオ喉頭鏡 T2

4571130581937

Titaniumリユース ビデオ喉頭鏡 MAC T3

4571130581968

Titaniumリユース ビデオ喉頭鏡 MAC T4

4571130581975

301ADBZX00019000

MMIパルスオキシメータ ハンディー

MMI パルスオキシメータ ハンディーHS10A,ディスポセンサ付,単3×3

4946306137704

村中医療器株式会社

パルスオキシメータ

MMI パルスオキシメータ ハンディーHS20A,ディスポセンサ付,単3×3

4946306137711

30200BZI00018000

ディスカバリー ピコ プラス

ディスカバリー ピコ ダーム

4582467215549

リサ株式会社

皮膚レーザー照射装置(Ⅱ)

302AIBZI00007000

BKスペクト

1300―21

5704916100018

株式会社コーブリッジ

超音波検査装置(Ⅱ)

1300―25

5704916100025

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和3年9月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22400BZI00017000

植込み型補助人工心臓 HeartMateⅡ

別表4のとおり


アボットメディカルジャパン合同会社

129 補助人工心臓セット (2)植込型(非拍動流型) ③軸流型

¥18,900,000

22500BZX00127000

ユニコーンネイル

別表5のとおり


HOYA Technosurgical株式会社

075 固定用金属線 (2)大転子専用締結器

¥122,000

23000BZX00212000

Arthrexボタン

タイトロープⅡ RT―J

0888867319714

Arthrex Japan合同会社

077 人工靱帯 (2)固定器具つき

¥63,800

タイトロープⅡ BTB―J

0888867319660

タイトロープⅡ RT,Recon IB

0888867291638

タイトロープⅡ BTB,Recon IB

0888867319677

23000BZX00212000

Arthrexボタン

タイトロープⅡ ABS

0888867371897

Arthrex Japan合同会社

077 人工靱帯 (1)固定器具なし

¥57,600

タイトロープⅡ ABSアタッチャブルループ

0888867371903

タイトロープⅡ RT,Recon IB

0888867291638

タイトロープⅡ BTB,Recon IB

0888867319677

23100BZI00006000

植込み型補助人工心臓 HeartMate3

別表6のとおり


アボットメディカルジャパン合同会社

129 補助人工心臓セット (2)植込型(非拍動流型) ①磁気浮上型

¥18,300,000

30100BZX00100000

Saccuraスパイナルシステム(滅菌品)

フック

4547081239739

4547081239746

4547081239753

4547081239760

4547081239777

4547081239784

4547081239791

4547081239807

4547081239814

4547081239821

帝人ナカシマメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (3)椎体フック

¥66,700

オフセットフック

4547081239876

4547081239838

4547081239883

4547081239845

4547081239890

4547081239852

4547081239906

4547081239869

30200BZX00252000

IN食道温度プローブ

Movable ESO2

4580154147036

インター・ノバ株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑤温度センサー付き

¥87,700

30200BZX00327A01

ツーリング

TOURING

4540778183636

株式会社カネカ

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型

¥73,400

TOURING

4540778183650

TOURING

4540778183674

30200BZX00327A01

ツーリング

TOURING

4540778183643

株式会社カネカ

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型

¥167,000

TOURING

4540778183667

TOURING

4540778183681

30200BZX00331000

腹水濃縮器 AHF―UF

腹水濃縮器 AHF―UF

4537693006621

旭化成メディカル株式会社

054 腹水濾過器、濃縮再静注用濃縮器(回路を含む。)

¥63,700

303ADBZX00008000

メリット Resolveドレナージカテーテルキット

RML17―6―038MB

0884450601938

メリットメディカル・ジャパン株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (3)穿刺針

¥1,910

RML17―7―038MB

0884450601945

RML17―8―038MB

0884450601952

RML17―10―038MB

0884450601907

RML17―12―038MB

0884450601914

RML17―14―038MB

0884450601921

RML27―6―038MB

0884450601990

RML27―7―038MB

0884450602003

RML27―8―038MB

0884450602010

RML27―10―038MB

0884450601969

RML27―12―038MB

0884450601976

RML27―14―038MB

0884450601983

RML42―6―038MB

0884450602058

RML42―7―038MB

0884450602065

RML42―8―038MB

0884450602072

RML42―10―038MB

0884450602027

RML42―12―038MB

0884450602034

RML42―14―038MB

0884450602041

303ADBZX00008000

メリット Resolveドレナージカテーテルキット

RML17―6―038MB

0884450601938

メリットメディカル・ジャパン株式会社

198 ドレナージカテーテル

¥5,700

RML17―7―038MB

0884450601945

RML17―8―038MB

0884450601952

RML17―10―038MB

0884450601907

RML17―12―038MB

0884450601914

RML17―14―038MB

0884450601921

RML27―6―038MB

0884450601990

RML27―7―038MB

0884450602003

RML27―8―038MB

0884450602010

RML27―10―038MB

0884450601969

RML27―12―038MB

0884450601976

RML27―14―038MB

0884450601983

RML42―6―038MB

0884450602058

RML42―7―038MB

0884450602065

RML42―8―038MB

0884450602072

RML42―10―038MB

0884450602027

RML42―12―038MB

0884450602034

RML42―14―038MB

0884450602041

30300BZX00010000

SHILLA Growth Guidanceシステム 脊椎ロッド

SHILLA4.5ストレートロッド30CM

0763000397302

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド

¥36,600

SHILLA4.5ストレートロッド50CM

0763000396626

SHILLA5.5ストレートロッド30CM

0763000397319

SHILLA5.5ストレートロッド50CM

0763000396893

30300BZX00010000

SHILLA Growth Guidanceシステム 脊椎スクリュー(固定型)

別表7のとおり


メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型)

¥64,300

30300BZX00010000

SHILLA Growth Guidanceシステム トランスバース固定器

別表8のとおり


メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (8)トランスバース固定器

¥61,600

30300BZX00162000

テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムAZUR Soft3D

別表9のとおり


テルモ株式会社

133 血管内手術用カテーテル (10)塞栓用コイル ①コイル オ 特殊型

¥145,000

30300BZX00178000

SimuFormリング

SimuFormリング 24mm

0763000557539

日本メドトロニック株式会社

122 人工弁輪 (1)僧帽弁用

¥272,000

SimuFormリング 26mm

0763000557546

SimuFormリング 28mm

0763000557553

SimuFormリング 30mm

0763000557560

SimuFormリング 32mm

0763000557577

SimuFormリング 34mm

0763000557584

SimuFormリング 36mm

0763000557591

SimuFormリング 38mm

0763000557607

SimuFormリング 40mm

0763000519360

30300BZX00184000

EGISフラワーステント

EGISフラワーステント

4545499072641

4545499072658

4545499072665

4545499072672

4545499072689

4545499072696

4545499072702

4545499072719

4545499072726

4545499072733

4545499071705

4545499072740

4545499071712

4545499072757

4545499072764

4545499072771

秋田住友ベーク株式会社

034 胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ①永久留置型 ア カバーあり

¥231,000

30300BZX00185000

大転子フックプレート

コーティカルスクリュー

4547081246522

4547081246539

4547081246546

4547081246553

4547081246560

4547081246577

4547081246584

4547081246591

4547081246607

帝人ナカシマメディカル株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (2)一般スクリュー(生体用合金Ⅱ)

¥1,530

30300BZX00185000

大転子フックプレート

プレート

4547081246515

4547081246614

帝人ナカシマメディカル株式会社

075 固定用金属線 (2)大転子専用締結器

¥122,000

30300BZX00191000

SimuPlusシリーズ

SimuPlusリング 26mm

0763000573980

日本メドトロニック株式会社

122 人工弁輪 (1)僧帽弁用

¥272,000

SimuPlusリング 28mm

0763000573997

SimuPlusリング 30mm

0763000574000

SimuPlusリング 32mm

0763000574017

SimuPlusリング 34mm

0763000574024

SimuPlusリング 36mm

0763000574031

SimuPlusリング 38mm

0763000574048

SimuPlusリング 40mm

0763000574055

SimuPlusリング 42mm

0763000574062

30300BZX00191000

SimuPlusシリーズ

SimuPlusバンド 26mm

0763000557454

日本メドトロニック株式会社

122 人工弁輪 (3)僧帽弁・三尖弁兼用

¥242,000

SimuPlusバンド 28mm

0763000557461

SimuPlusバンド 30mm

0763000557478

SimuPlusバンド 32mm

0763000557485

SimuPlusバンド 34mm

0763000557492

SimuPlusバンド 36mm

0763000557508

SimuPlusバンド 38mm

0763000557515

SimuPlusバンド 40mm

0763000557522

SimuPlusバンド 42mm

0763000519346

30300BZX00194000

Arthrex フラグメント プレート

スパニングプレート

0888867277335

Arthrex Japan合同会社

061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

2.4フックプレート

0888867207585

30300BZX00195000

PEEK DEXスクリュー

PEEKテノデシススクリュー2.5×6mm(ハンドル付)

0888867301801

Arthrex Japan合同会社

060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー

¥29,600

PEEKテノデシススクリュー2.5×6mm(ハンドル付)

0888867319769

30300BZX00198000

POLARx冷凍アブレーションカテーテル

POLARx冷凍アブレーションカテーテルST

8714729992561

ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2)冷凍アブレーション用 ①バルーン型

¥649,000

POLARx冷凍アブレーションカテーテルLT

8714729992660

30300BZX00198000

POLARx冷凍アブレーションカテーテル

POLARMAPマッピングカテーテル

8714729992851

ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型

¥73,400

30300BZX00198000

POLARx冷凍アブレーションカテーテル

POLARSHEATHスティーラブルシース

8714729992684

ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

001 血管造影用シースイントロデューサーセット (5)遠位端可動型

¥121,000

30300BZX00201000

エックスシステム

別表10のとおり


EPJメディカルサービス株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用 ア モノポーラカップ

¥87,200

30300BZX00201000

エックスシステム

ステム 1#

4580096574303

EPJメディカルサービス株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型

¥310,000

ステム 2#

4580096574310

ステム 3#

4580096574327

ステム 4#

4580096574334

ステム 5#

4580096574341

ステム 6#

4580096574358

ステム 7#

4580096574365

ステム 8#

4580096574372

ステム 9#

4580096574389

ステム 10#

4580096574396

ステム 11#

4580096574402

30300BZX00201000

エックスシステム

ステム 1#

4580096574303

EPJメディカルサービス株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック

¥96,400

ステム 2#

4580096574310

ステム 3#

4580096574327

ステム 4#

4580096574334

ステム 5#

4580096574341

ステム 6#

4580096574358

ステム 7#

4580096574365

ステム 8#

4580096574372

ステム 9#

4580096574389

ステム 10#

4580096574396

ステム 11#

4580096574402

30300BZX00202000

アンジオスカルプトPTCA Evoバルーンカテーテル

アンジオスカルプトPTCA Evo2.0x6mm

04582271808470

株式会社フィリップス・ジャパン

130 心臓手術用カテーテル (1)経皮的冠動脈形成術用カテーテル ⑤スリッピング防止型

¥102,000

アンジオスカルプトPTCA Evo2.0x10mm

04582271808487

アンジオスカルプトPTCA Evo2.0x15mm

04582271808494

アンジオスカルプトPTCA Evo2.0x20mm

04582271808500

アンジオスカルプトPTCA Evo2.5x6mm

04582271808517

アンジオスカルプトPTCA Evo2.5x10mm

04582271808524

アンジオスカルプトPTCA Evo2.5x15mm

04582271808531

アンジオスカルプトPTCA Evo2.5x20mm

04582271808548

アンジオスカルプトPTCA Evo3.0x6mm

04582271808555

アンジオスカルプトPTCA Evo3.0x10mm

04582271808562

アンジオスカルプトPTCA Evo3.0x15mm

04582271808579

アンジオスカルプトPTCA Evo3.0x20mm

04582271808586

アンジオスカルプトPTCA Evo3.5x6mm

04582271808593

アンジオスカルプトPTCA Evo3.5x10mm

04582271808609

アンジオスカルプトPTCA Evo3.5x15mm

04582271808616

アンジオスカルプトPTCA Evo3.5x20mm

04582271808623

30300BZX00203000

シムブリッジ

スクリュー(5mm)

4560373244457

株式会社トータルメディカルサプライ

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型)

¥64,300

スクリュー(7mm)

4560373244464

スクリュー(9mm)

4560373244471

レスキュースクリュー(5mm)

4560373244488

レスキュースクリュー(7mm)

4560373244495

レスキュースクリュー(9mm)

4560373244501

30300BZX00203000

シムブリッジ

プレート(5mm)

4560373244396

株式会社トータルメディカルサプライ

064 脊椎固定用材料 (2)脊椎プレート ①標準型

¥37,500

プレート(7mm)

4560373244402

プレート(9mm)

4560373244419

プレート(11mm)

4560373244426

プレート(13mm)

4560373244433

ヒンジプレート(9mm)

4560373244440

30300BZX00215000

FAST―FIX FLEX 半月板縫合システム

FAST―FIX FLEXカーブ

4580387592580

スミス・アンド・ネフュー株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー

¥29,600

FAST―FIX FLEXリバースカーブ

4580387592597

FAST―FIX FLEXカーブ アクセサリー無

4580387592986

FAST―FIX FLEXリバースカーブ アクセサリー無

4580387592993

30300BZX00218000

Wingプレートシステム

Wingプレート

4582556894280

4582556894297

4582556894303

4582556894310

4582556894327

4582556894334

4582556894341

4582556894358

株式会社アムテック

064 脊椎固定用材料 (2)脊椎プレート ①標準型

¥37,500

30300BZX00218000

Wingプレートシステム

別表11のとおり


株式会社アムテック

064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型)

¥64,300

30300BZX00219000

ScoreFlex TRIOスリッピング防止型バルーン

別表12のとおり


オーバスネイチメディカル株式会社

130 心臓手術用カテーテル (1)経皮的冠動脈形成術用カテーテル ⑤スリッピング防止型

¥102,000

34B1X00001000050

JMSシリンジ(マイクロ)

JMSシリンジ(マイクロ)

4987494066162

4987494327485

4987494066179

4987494337286

4987494336623

株式会社ジェイ・エム・エス

003 ホルモン製剤等注射用ディスポーザブル注射器

¥11