添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和4年2月28日)
(保医発0228第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和4年3月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年3月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
30300BZX00254000 |
シリンジポンプ SP―01α―1 |
シリンジポンプ SP―01α―1 |
4987458564949 4987458564956 4987458564963 4987458564970 |
株式会社テクトロン |
注入ポンプ(Ⅲ) |
30300BZX00254000 |
シリンジポンプ SP―01α―1 |
シリンジポンプ SP―01α―1 |
4987458564949 4987458564956 4987458564963 4987458564970 |
株式会社テクトロン |
精密持続点滴装置 |
30300BZX00254000 |
シリンジポンプ SP―01α―1 |
シリンジポンプ SP―01α―1 |
4987458564949 4987458564956 4987458564963 4987458564970 |
株式会社テクトロン |
麻酔用精密持続注入器 |
30300BZX00343000 |
レスメドAirSense 11 |
レスメドAirSense 11 |
0619498393152 |
レスメド株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
30300BZX00343A01 |
スリープメイト11 |
スリープメイト11 |
0619498393183 |
レスメド株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
30300BZX00343A02 |
AirSense 11レスポンド |
AirSense 11レスポンド |
0619498393176 |
レスメド株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
303AABZX00084000 |
眼底視野計 Compass |
眼底視野計 Compass |
4582291718896 |
株式会社キーラー・アンド・ワイナー |
眼底カメラ(Ⅰ) |
303ABBZX00048000 |
デジタルラジオグラフィ CXDI―Pro |
デジタルラジオグラフィ CXDI―Pro |
4549292200935 |
キヤノン株式会社 |
デジタル撮影装置 |
303ABBZX00058000 |
超音波診断装置 ARIETTA 650 |
超音波診断装置 ARIETTA 650 |
4573596214381 |
富士フイルムヘルスケア株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
303ADBZX00119000 |
ルアン バイポーラフォーセップス |
ルアン バイポーラフォーセップス 品番：31―6001 |
0883475955057 |
株式会社シャルマン |
高周波電流電気手術器 |
ルアン バイポーラフォーセップス 品番：31―6002 |
0883475955064 |
||||
ルアン バイポーラフォーセップス 品番：31―6003 |
0883475955071 |
||||
ルアン バイポーラフォーセップス 品番：31―6004 |
0883475955088 |
||||
303AFBZX00103000 |
オキサモメーター OTLS―01 |
パルスオキシメータ |
4580646100044 |
ライオンパワー株式会社 |
パルスオキシメータ |
303AIBZX00014000 |
ソリウス SOL―M01 |
ソリウス SOL―M01 |
― |
ミナト医科学株式会社 |
低周波治療器 |
30400BZX0003000 |
自動体外式除細動器 AED―3200シリーズ |
自動体外式除細動器 AED―3200シリーズ |
4931921021965 |
日本光電工業株式会社 |
除細動器 |
304ACBZX00001000 |
CTスキャナ Aquilion Serve TSX―307A |
CTスキャナ Aquilion Serve TSX―307A |
― |
キヤノンメディカルシステムズ株式会社 |
CT撮影装置(Ⅰ) |
304AFBZX00001000 |
e―skin ECG データレコーダ |
e―skin ECG データレコーダ |
04580629240545 |
株式会社Xenoma |
ホルタ心電計 |
304AFBZX00008000 |
Hologic Omni ヒステロスコープ |
Omni ヒステロスコープチャネル(大) |
15420045510234 |
ホロジックジャパン株式会社 |
内視鏡 |
Omni ヒステロスコープチャネル(小) |
15420045510210 |
||||
Omni ヒステロスコープベースユニット |
15420045510258 |
||||
Hologic Omni ヒステロスコープ スタンダードセット |
25420045510354 |
||||
Hologic Omni ヒステロスコープ ライトセット |
25420045510347 |
||||
304AGBZX00008000 |
ZB―SES(ゼットビーセス) |
ZB―SES(ゼットビーセス) |
4986255102774 |
株式会社ホーマーイオン研究所 |
低周波治療器 |
304AIBZI00001000 |
Leadtek パルスオキシメータ |
Leadtek パルスオキシメータ 8D01I |
4580359841593 |
JTP株式会社 |
パルスオキシメータ |
Leadtek パルスオキシメータ 8D02B |
4580359841609 |
||||
Leadtek パルスオキシメータ 8D02C |
4580359841616 |
||||
Leadtek パルスオキシメータ 8D02I |
4580359841623 |
||||
304AIBZX00004000 |
ネオトム Alpha |
ネオトム Alpha |
― |
シーメンスヘルスケア株式会社 |
CT撮影装置(Ⅰ) |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和4年3月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21300BZY00662000 |
ハーモニック スカルペル Ⅱ |
HARHPGR |
4987482140812 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
超音波手術器 |
22100BZX00831000 |
ハーモニック ブルーハンドピース |
HARHPBL |
4987482140829 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
超音波手術器 |
224ABBZX00053000 |
血管撮影システム Trinias |
Trinias |
4540217068838 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
Trinias |
4540217068845 |
||||
Trinias |
4540217068852 |
||||
Trinias |
4540217068869 |
||||
Trinias |
4540217068876 |
||||
Trinias |
4540217068883 |
||||
Trinias |
4540217068890 |
||||
Trinias |
4540217068906 |
||||
Trinias |
4540217068913 |
||||
Trinias |
4540217068920 |
||||
Trinias |
4540217068937 |
||||
Trinias |
4540217068944 |
||||
Trinias |
4540217068951 |
||||
224ABBZX00053000 |
血管撮影システム Trinias |
Trinias |
4540217068838 |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
Trinias |
4540217068845 |
||||
Trinias |
4540217068852 |
||||
Trinias |
4540217068869 |
||||
Trinias |
4540217068876 |
||||
Trinias |
4540217068883 |
||||
Trinias |
4540217068890 |
||||
Trinias |
4540217068906 |
||||
Trinias |
4540217068913 |
||||
Trinias |
4540217068920 |
||||
Trinias |
4540217068937 |
||||
Trinias |
4540217068944 |
||||
Trinias |
4540217068951 |
||||
22600BZX00459000 |
マイクロニードル ポート |
マイクロニードポート |
4987578892922 |
日本コヴィディエン株式会社 |
植込型医薬品注入器 |
マイクロニードポート |
4987578892939 |
||||
22700BZX00245000 |
ダイナスコープ8000シリーズ DS―8700システム |
ダイナスコープ8000シリーズ DS―8700システム 型式：DSC―8720 |
04538612228407 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
22800BZX00064000 |
ダイナスコープ8000シリーズ DS―8400システム |
ダイナスコープ8000シリーズ DS―8400システム 型式：DSC―8410 |
04538612228186 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
22800BZX00064000 |
ダイナスコープ8000シリーズ DS―8400システム |
ダイナスコープ8000シリーズ DS―8400システム 型式：DSC―8410 |
04538612228186 |
フクダ電子株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
230ABBZX00014000 |
超音波画像診断装置 TUPシリーズ |
リニアプローブ 10MHz |
04582360320258 |
オータックス株式会社 |
超音波検査装置(Ⅰ) |
302AFBZX00096000 |
グライドスコープ Bflex シングルユース軟性気管支鏡 |
Bflex 2.8 ディスポーザブル気管支鏡 |
4571130585669 4571130585666 |
株式会社アムコ |
内視鏡 |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年3月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22200BZX00652A01 |
アビオス |
アビオスフィラー G5 |
4582428454277 |
HOYA Technosurgical株式会社 |
078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥12,900 |
22600BZX00351A01 |
アビオスX |
アビオス X5 |
4582428454284 |
HOYA Technosurgical株式会社 |
078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 イ 多孔体 i 一般型 |
1mL当たり￥14,300 |
アビオス X3 |
4582428454291 |
|||||
30300BZX00004000 |
KORUS セメントシステム |
アウターヘッド |
8033466136510 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用 イ バイポーラカップ(Ⅰ) |
￥104,000 |
アウターヘッド |
8033466136534 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136558 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136572 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136596 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136619 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136633 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136657 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136671 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136695 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136718 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136732 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136756 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136770 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136794 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136817 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136831 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136855 |
|||||
アウターヘッド |
8033466136879 |
|||||
30300BZX00334000 |
トルニエ パフォーム リバース |
PERFORM REVERSED ベースプレート |
0846832092116 |
日本ストライカー株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ベースプレート イ 特殊型 |
￥187,000 |
PERFORM REVERSED ベースプレート |
0846832092161 |
|||||
PERFORM REVERSED ベースプレート |
0846832092123 |
|||||
PERFORM REVERSED ベースプレート |
0846832092093 |
|||||
PERFORM REVERSED ベースプレート |
0846832092079 |
|||||
PERFORM REVERSED ベースプレート |
0846832092086 |
|||||
PERFORM REVERSED オーギュメント ベースプレート |
0846832092154 |
|||||
PERFORM REVERSED オーギュメント ベースプレート |
0846832092130 |
|||||
PERFORM REVERSED オーギュメント ベースプレート |
0846832092109 |
|||||
PERFORM REVERSED オーギュメント ベースプレート |
0846832092147 |
|||||
30300BZX00334000 |
トルニエ パフォーム リバース |
PERFORM REVERSED グレノイドスフェア |
0846832090334 |
日本ストライカー株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節窩ヘッド ア 標準型 |
￥158,000 |
PERFORM REVERSED グレノイドスフェア |
0846832090341 |
|||||
PERFORM REVERSED グレノイドスフェア |
0846832090358 |
|||||
30300BZX00334000 |
トルニエ パフォーム リバース |
PERFORM REVERSED グレノイドスフェア |
0846832090402 |
日本ストライカー株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節窩ヘッド イ 部分補正型 |
￥167,000 |
PERFORM REVERSED グレノイドスフェア |
0846832090419 |
|||||
PERFORM REVERSED グレノイドスフェア |
0846832090426 |
|||||
PERFORM REVERSED グレノイドスフェア |
0846832090365 |
|||||
PERFORM REVERSED グレノイドスフェア |
0846832090372 |
|||||
PERFORM REVERSED グレノイドスフェア |
0846832090389 |
|||||
PERFORM REVERSED グレノイドスフェア |
0846832090396 |
|||||
30400BZI00003000 |
HYDRA―FIX Hステム |
別表1のとおり |
Adler Ortho株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥310,000 |
|
30400BZI00003000 |
HYDRA―FIX Hステム |
別表2のとおり |
Adler Ortho株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥96,400 |
|
30400BZX00005000 |
テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテルⅧ |
セロⅡバルーンガイドカテーテル |
4544050120937 |
富士システムズ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル ②特殊型 |
￥109,000 |
セロⅡバルーンガイドカテーテル |
4544050120951 |
|||||
セロⅡバルーンガイドカテーテル |
4544050120944 |
|||||
セロⅡバルーンガイドカテーテル |
4544050120968 |
|||||
30400BZX00006000 |
Navitor経カテーテル生体弁システム |
Navitor生体弁 |
5415067031570 |
アボットメディカルジャパン合同会社 |
182 経カテーテル人工生体弁セット (2)自己拡張型人工生体弁システム |
￥3,740,000 |
5415067031587 |
||||||
5415067031594 |
||||||
5415067031600 |
||||||
30400BZX00007000 |
ブライトチップガイディングシース |
ブライトチップガイディングシース |
20705032081228 |
Cardinal Health Japan合同会社 |
132 ガイディングカテーテル (3)その他血管用 |
￥19,500 |
ブライトチップガイディングシース |
20705032081211 |
|||||
30400BZX00009000 |
Roadrunner PC ガイドワイヤ |
ニンブル型ロードランナーPCガイドワイヤー |
0827002096080 |
クックメディカルジャパン合同会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2)微細血管用 |
￥13,700 |
ニンブル型ロードランナーPCガイドワイヤー |
0827002096097 |
|||||
ファーム型ロードランナーPCガイドワイヤー |
0827002075160 |
|||||
ファーム型ロードランナーPCガイドワイヤー |
0827002095359 |
|||||
30400BZX00010000 |
ウルヴァリン ペリフェラル カッティングバルーン |
Wolverine PCB |
8714729940883 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテル ②カッティング型 |
￥134,000 |
Wolverine PCB |
8714729940890 |
|||||
Wolverine PCB |
8714729940906 |
|||||
Wolverine PCB |
8714729940913 |
|||||
Wolverine PCB |
8714729940920 |
|||||
30400BZX00019000 |
SX胆管用ステント |
別表3のとおり |
シルックス株式会社 |
034 胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ②一時留置型 |
￥45,600 |
|
30400BZX00020000 |
キャニュレイテッドロッキングスクリュー 5.0mm(滅菌) |
別表4のとおり |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (4)中空スクリュー・L |
￥24,400 |
|
30400BZX00023000 |
DEX SwiveLock スクリュー |
Nano スウィヴロック 2.5×7mm |
0888867301822 |
Arthrex Japan合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー |
￥29,600 |
Nano スウィヴロック 2.5×7mm |
0888867319783 |
|||||
30400BZX00025000 |
Vital MIS システム |
MISストレート Tiロッド |
0887868333620 0887868344466 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥36,600 |
MISカーブド Tiロッド |
0887868332548 0887868332555 0887868332562 0887868332579 0887868332586 0887868332593 0887868332609 0887868332616 0887868332623 0887868332630 0887868332647 0887868332661 0887868332685 0887868332708 0887868332722 0887868332746 0887868332760 0887868332784 |
|||||
30400BZX00025000 |
Vital MIS システム |
別表5のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) |
￥97,100 |
|
30400BZX00034000 |
BREHMium Hip ステム(セメントレス) |
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ9(Collarless) |
4051308029473 |
株式会社 ピーター・ブレーム・ジャパン |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥310,000 |
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ10(Collarless) |
4051308029497 |
|||||
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ11(Collarless) |
4051308029527 |
|||||
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ12(Collarless) |
4051308029565 |
|||||
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ13(Collarless) |
4051308029602 |
|||||
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ14(Collarless) |
4051308029640 |
|||||
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ15(Collarless) |
4051308029688 |
|||||
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ16(Collarless) |
4051308029725 |
|||||
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ18(Collarless) |
4051308029763 |
|||||
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ9 |
4051308040515 |
|||||
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ10 |
4051308040522 |
|||||
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ11 |
4051308040553 |
|||||
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ12 |
4051308040539 |
|||||
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ13 |
4051308040546 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ14 |
4051308040560 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ15 |
4051308040577 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ16 |
4051308040584 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ18 |
4051308040591 |
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30400BZX00034000 |
BREHMium Hip ステム(セメントレス) |
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ9(Collarless) |
4051308029473 |
株式会社 ピーター・ブレーム・ジャパン |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥96,400 |
BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ10(Collarless) |
4051308029497 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ11(Collarless) |
4051308029527 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ12(Collarless) |
4051308029565 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ13(Collarless) |
4051308029602 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ14(Collarless) |
4051308029640 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ15(Collarless) |
4051308029688 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ16(Collarless) |
4051308029725 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード サイズ18(Collarless) |
4051308029763 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ9 |
4051308040515 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ10 |
4051308040522 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ11 |
4051308040553 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ12 |
4051308040539 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ13 |
4051308040546 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ14 |
4051308040560 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ15 |
4051308040577 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ16 |
4051308040584 |
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BREHMium Hipステム セメントレス スタンダード Collaredサイズ18 |
4051308040591 |
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30400BZX00033000 |
BREHMium Hip ステム(セメンテッド) |
BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ9 |
4051308040508 |
株式会社 ピーター・ブレーム・ジャパン |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ステム(間接固定型) |
￥182,000 |
BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ10 |
4051308029510 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ11 |
4051308029541 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ12 |
4051308029589 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ13 |
4051308029626 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ14 |
4051308029664 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ15 |
4051308029701 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ16 |
4051308029749 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ18 |
4051308029787 |
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30400BZX00033000 |
BREHMium Hip ステム(セメンテッド) |
BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ9 |
4051308040508 |
株式会社 ピーター・ブレーム・ジャパン |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥96,400 |
BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ10 |
4051308029510 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ11 |
4051308029541 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ12 |
4051308029589 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ13 |
4051308029626 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ14 |
4051308029664 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ15 |
4051308029701 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ16 |
4051308029749 |
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BREHMium Hip ステム セメンテッド スタンダード サイズ18 |
4051308029787 |