添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和4年5月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20100BZZ01202000 |
DIBカテーテル |
DIBインフューザー(C) |
4547317956140 |
三矢メディカル株式会社 |
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化学療法用 |
￥3,180 |
DIBインフューザー(C) |
4547317956157 |
|||||
20100BZZ01202000 |
DIBカテーテル |
DIBインフューザー(C) |
4547317956140 |
三矢メディカル株式会社 |
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化学療法用 |
￥3,180 |
DIBインフューザー(C) |
4547317956157 |
|||||
20100BZZ01202000 |
DIBカテーテル |
DIBインフューザー(C) |
4547317956140 |
三矢メディカル株式会社 |
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化学療法用 |
￥3,180 |
DIBインフューザー(C) |
4547317956157 |
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20100BZZ01415000 |
メディキットカテーテルイントロジューサーキット |
ウルトラハイフローシース |
4543527200257 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1)一般用 ②特殊型 |
￥2,160 |
20100BZZ01855000 |
ハナコ・エクセレントENカテーテル |
211―50―DJ80―1100―2P―SH1 |
4543043129322 |
ハナコメディカル株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1)一般用 |
￥1,790 |
211―50―STEX―1100―2P―SH1 |
4543043129315 |
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20400BZZ00688000 |
クラウンジュンフェルト |
クラウンジュンフェルト |
4946585345753 |
株式会社 河野製作所 |
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復パッチ一般用 |
1cm2当たり￥1,070 |
クラウンジュンフェルト |
4946585345760 |
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クラウンジュンフェルト |
4946585345777 |
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クラウンジュンフェルト |
4946585345982 |
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クラウンジュンフェルト |
4946585346101 |
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21600BZZ00598000 |
キャリー |
キャリー |
4562150378317 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ③デタッチャブルコイル用 |
￥50,900 |
キャリー |
4562150378324 |
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キャリー |
4562150378331 |
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キャリー |
4562150378348 |
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キャリー |
4562150378355 |
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キャリー |
4562150378362 |
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キャリー |
4562150378379 |
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キャリー |
4562150378386 |
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キャリー |
4562150378393 |
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22000BZX00050000 |
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン |
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン |
4562382439954 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル ②特殊型 |
￥108,000 |
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン |
4562382439961 |
|||||
22200BZX00931000 |
マキシフラックス |
マキシフラックス MFX―09SW eco |
4987458638824 |
ニプロ株式会社 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (5)ヘモダイアフィルター |
￥2,630 |
マキシフラックス MFX―11SW eco |
4987458638848 |
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マキシフラックス MFX―13SW eco |
4987458638862 |
|||||
マキシフラックス MFX―15SW eco |
4987458638886 |
|||||
マキシフラックス MFX―17SW eco |
4987458638909 |
|||||
マキシフラックス MFX―19SW eco |
4987458638923 |
|||||
マキシフラックス MFX―21SW eco |
4987458638947 |
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マキシフラックス MFX―25SW eco |
4987458638961 |
|||||
マキシフラックス MFX―30SW eco |
4987458638985 |
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22300BZX00093000 |
トライアスロン CS X3 脛骨インサート |
別表18のとおり |
日本ストライカー株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (5)インサート(Ⅱ) |
￥71,500 |
|
22300BZX00269000 |
Penumbraシステム |
Penumbraアスピレーションシステム RED062 |
0815948023529 |
株式会社メディコスヒラタ |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ④脳血栓除去用 イ 破砕吸引型 |
￥448,000 |
Penumbraアスピレーションシステム RED062 |
0815948023536 |
|||||
Penumbraアスピレーションシステム RED062 |
0815948023543 |
|||||
再灌流カテーテル RED062 |
0815948023468 |
|||||
再灌流カテーテル RED062 |
0815948023475 |
|||||
再灌流カテーテル RED062 |
0815948023482 |
|||||
Penumbraアスピレーションシステム RED068 |
0815948024113 |
|||||
再灌流カテーテル RED068 |
0815948024106 |
|||||
22300BZX00269000 |
Penumbraシステム |
Penumbraアスピレーションシステム RED062 |
0815948023529 |
株式会社メディコスヒラタ |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ④脳血栓除去用 エ 直接吸引型 |
￥273,000 |
Penumbraアスピレーションシステム RED062 |
0815948023536 |
|||||
Penumbraアスピレーションシステム RED062 |
0815948023543 |
|||||
再灌流カテーテル RED062 |
0815948023468 |
|||||
再灌流カテーテル RED062 |
0815948023475 |
|||||
再灌流カテーテル RED062 |
0815948023482 |
|||||
Penumbraアスピレーションシステム RED068 |
0815948024113 |
|||||
再灌流カテーテル RED068 |
0815948024106 |
|||||
22500BZX00194000 |
SMART CONTROLステント |
別表19のとおり |
Cardinal Health Japan合同会社 |
133 血管内手術用カテーテル (2)末梢血管用ステントセット ①一般型 |
￥160,000 |
|
22500BZX00195000 |
SMARTステント |
SMARTステント |
20705032082652 |
Cardinal Health Japan合同会社 |
133 血管内手術用カテーテル (2)末梢血管用ステントセット ①一般型 |
￥160,000 |
SMARTステント |
20705032082430 |
|||||
SMARTステント |
20705032082539 |
|||||
SMARTステント |
20705032082683 |
|||||
SMARTステント |
20705032082638 |
|||||
SMARTステント |
20705032082362 |
|||||
SMARTステント |
20705032082645 |
|||||
SMARTステント |
20705032082614 |
|||||
22500BZX00476000 |
トライアスロン トライタニウム 脛骨ベースプレート |
トライタニウム 脛骨ベースプレート |
7613327409147 |
日本ストライカー株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ①全置換用材料(直接固定型) イ 特殊型 |
￥204,000 |
トライタニウム 脛骨ベースプレート |
7613327041477 |
|||||
トライタニウム 脛骨ベースプレート |
7613327041590 |
|||||
トライタニウム 脛骨ベースプレート |
7613327041484 |
|||||
トライタニウム 脛骨ベースプレート |
7613327041491 |
|||||
トライタニウム 脛骨ベースプレート |
7613327041507 |
|||||
トライタニウム 脛骨ベースプレート |
7613327041514 |
|||||
トライタニウム 脛骨ベースプレート |
7613327041521 |
|||||
トライタニウム 脛骨ベースプレート |
7613327041538 |
|||||
225AABZX00143000 |
シュアプラグAD延長チューブ |
シュアプラグ AD延長チューブ |
4987892146404 |
テルモ株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 |
￥1,520 |
225AABZX00143000 |
シュアプラグAD延長チューブ |
シュアプラグ AD延長チューブ |
4987892146404 |
テルモ株式会社 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 |
￥1,520 |
22600BZI00011000 |
インスパイア |
50730 |
8033178113359 |
リヴァノヴァ株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1)体外循環型(リザーバー機能あり) ①一般用 |
￥103,000 |
050730J |
8033178114196 |
|||||
22600BZI00011000 |
インスパイア |
50729 |
8033178113342 |
リヴァノヴァ株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2)体外循環型(リザーバー機能なし) ①一般用 |
￥76,200 |
050729J |
8033178114189 |
|||||
22600BZI00011000 |
インスパイア |
50729 |
8033178113342 |
リヴァノヴァ株式会社 |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ラインフィルター |
￥13,000 |
050729J |
8033178114189 |
|||||
50730 |
8033178113359 |
|||||
050730J |
8033178114196 |
|||||
22600BZX00247000 |
JADE PTA バルーンカテーテル |
別表20のとおり |
オーバスネイチメディカル株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテル ①一般型 ア 標準型 |
￥35,300 |
|
22600BZX00247000 |
JADE PTA バルーンカテーテル |
別表21のとおり |
オーバスネイチメディカル株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテル ①一般型 イ 特殊型 |
￥50,900 |
|
22800BZX00392000 |
OSS システム |
別表22のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
059 オプション部品 (4)再建用強化部品 |
￥588,000 |
|
22900BZX00103000 |
AxSOS Ti コンプレッションプレートシステム |
アクソス5.0mm バリアブルアングルエクステンションアーム |
7613327353884 |
日本ストライカー株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (1)ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
￥19,600 |
22900BZX00207000 |
Future Cage システム |
別表23のとおり |
株式会社ACTYPower |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥149,000 |
|
23000BZI00022000 |
メドエルオーディオプロセッサRONDO |
コントロールユニット |
4582290246345 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (2)人工内耳用音声信号処理装置 ①標準型 |
￥940,000 |
23000BZI00022000 |
メドエルオーディオプロセッサRONDO |
コントロールユニット |
4582290246345 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ①マイクロホン |
￥38,700 |
23000BZI00022000 |
メドエルオーディオプロセッサRONDO |
コントロールユニット |
4582290246345 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ②送信コイル |
￥10,700 |
23000BZI00022000 |
メドエルオーディオプロセッサRONDO |
コントロールユニット |
4582290246345 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ③送信ケーブル |
￥2,740 |
23000BZI00022000 |
メドエルオーディオプロセッサRONDO |
マグネット |
4582290246352 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ④マグネット |
￥7,840 |
4582290246369 |
||||||
4582290246376 |
||||||
4582290246383 |
||||||
4582290246390 |
||||||
4582290246406 |
||||||
4582290246413 |
||||||
4582290246420 |
||||||
4582290247748 |
||||||
4582290247755 |
||||||
23000BZI00022000 |
メドエルオーディオプロセッサRONDO |
コントロールユニット |
4582290246345 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ⑤接続ケーブル |
￥4,480 |
23000BZX00085000 |
Arthrex LP スクリューTi |
別表24のとおり |
Arthrex Japan 合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥5,970 |
|
23000BZX00195000 |
KS クラニアル プレーティングシステム |
メッシュ系プレート |
4946585345708 |
株式会社 河野製作所 |
061 固定用内副子(プレート) (10)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型 |
￥58,200 |
23000BZX00239000 |
Arthrexアンクル フラクチャー プレートTi |
後外側ディスタールフィブラ プレートTi 4H(滅菌済) |
0888867346437 |
Arthrex Japan 合同会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥68,700 |
後外側ディスタールフィブラ プレートTi 5H(滅菌済) |
0888867346451 |
|||||
後外側ディスタールフィブラ プレートTi 6H(滅菌済) |
0888867346475 |
|||||
後外側ディスタールフィブラ プレートTi 8H(滅菌済) |
0888867346499 |
|||||
後外側ディスタールフィブラ プレートTi 10H(滅菌済) |
0888867346512 |
|||||
後外側アナトミックディスタールフィブラ L プレートTi 4H(滅菌済) |
0888867346277 |
|||||
後外側アナトミックディスタールフィブラ L プレートTi 6H(滅菌済) |
0888867346291 |
|||||
後外側アナトミックディスタールフィブラ L プレートTi 8H(滅菌済) |
0888867346314 |
|||||
後外側アナトミックディスタールフィブラ L プレートTi 10H(滅菌済) |
0888867346338 |
|||||
後外側アナトミックディスタールフィブラ R プレートTi 4H(滅菌済) |
0888867346352 |
|||||
後外側アナトミックディスタールフィブラ R プレートTi 6H(滅菌済) |
0888867346376 |
|||||
後外側アナトミックディスタールフィブラ R プレートTi 8H(滅菌済) |
0888867346390 |
|||||
後外側アナトミックディスタールフィブラ R プレートTi 10H(滅菌済) |
0888867346413 |
|||||
内側フックプレートTi 3H，59mm(滅菌済) |
0888867365605 |
|||||
内側フックプレートTi 5H，77mm(滅菌済) |
0888867365629 |
|||||
内側フックプレートTi 7H，96mm(滅菌済) |
0888867365643 |
|||||
外側フックプレートTi 3H，72mm(滅菌済) |
0888867365667 |
|||||
外側フックプレートTi 5H，97mm(滅菌済) |
0888867365681 |
|||||
外側フックプレートTi 7H，123mm(滅菌済) |
0888867365704 |
|||||
23000BZX00359000 |
FastFrame 創外固定システム |
FASTFRAME創外固定キット アンクルフレーム |
0889024464087 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
076 固定用金属ピン (1)創外固定器用 ①標準型 |
￥22,200 |
FASTFRAME創外固定 オプションキット |
0889024464117 |
|||||
23100BZX00002000 |
SUSTAIN―O TPS ランバー ケージ システム |
別表25のとおり |
グローバスメディカル株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥149,000 |
|
23100BZX00044000 |
アローボーン―β―ブロック |
アローボーン AD―0710―03MS(1個入) |
4570009100965 |
株式会社ブレーンベース |
078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨・胸骨・四肢骨用 |
￥30,300 |
アローボーン AD―0710―03MS(2個入) |
4570009100972 |
|||||
アローボーン AD―0710―03MS(3個入) |
4570009100989 |
|||||
30100BZX00032000 |
Baylisスティーラブルシース |
TSK85―32―BD―71S |
0685447006305 |
日本ライフライン株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (5)遠位端可動型 |
￥118,000 |
TSK85―32―BD―71M |
0685447006312 |
|||||
TSK85―32―BD―71L |
0685447006329 |
|||||
VST2007 |
0685447010098 |
|||||
VST2009 |
0685447010104 |
|||||
VST2011 |
0685447010111 |
|||||
VST2013 |
0685447010128 |
|||||
VST2015 |
0685447010135 |
|||||
VST2017 |
0685447010142 |
|||||
30100BZX00256000 |
胃瘻バルーンカテーテルⅠ |
GB胃瘻バルーンフォールディングタイプ |
4544050121552 |
富士システムズ株式会社 |
037 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型 |
￥7,480 |
GB胃瘻バルーンフォールディングタイプ |
4544050121569 |
|||||
GB胃瘻バルーンフォールディングタイプ |
4544050121576 |
|||||
GB胃瘻バルーンフォールディングタイプ |
4544050121583 |
|||||
30100BZX00256000 |
胃瘻バルーンカテーテルⅠ |
GB胃瘻バルーンフォールディングタイプ |
4544050121552 |
富士システムズ株式会社 |
012 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型 |
￥7,480 |
GB胃瘻バルーンフォールディングタイプ |
4544050121569 |
|||||
GB胃瘻バルーンフォールディングタイプ |
4544050121576 |
|||||
GB胃瘻バルーンフォールディングタイプ |
4544050121583 |
|||||
30200BZX00044000 |
カネカPTCAカテーテル 迅雷―ZINRAI― |
カネカPTCAカテーテル 迅雷―ZINRAI― |
4540778174511 |
株式会社カネカ |
130 心臓手術用カテーテル (1)経皮的冠動脈形成術用カテーテル ①一般型 |
￥32,000 |
カネカPTCAカテーテル 迅雷―ZINRAI― |
4540778174573 |
|||||
30200BZX00376000 |
トライアスロン 人工膝関節システム PS |
トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327040777 |
日本ストライカー株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ア 標準型 |
￥242,000 |
トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327040746 |
|||||
トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327040739 |
|||||
トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327040722 |
|||||
トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327050424 |
|||||
トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327050417 |
|||||
トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327050400 |
|||||
トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327050394 |
|||||
トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327050370 |
|||||
トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327050387 |
|||||
トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327050363 |
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トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327050356 |
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トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327040715 |
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トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327040708 |
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トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327040692 |
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トライアスロン PS 大腿骨コンポーネント |
7613327040685 |
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トライアスロン 大腿骨遠位モジュラーペグ |
7613327050011 |
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30200BZX00376000 |
トライアスロン 人工膝関節システム PS |
別表26のとおり |
日本ストライカー株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (5)インサート(Ⅱ) |
￥71,500 |
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30200BZX00388000 |
FKD心房中隔用RFニードル |
RFN―71SMnx |
4538612504563 |
フクダ電子株式会社 |
177 心房中隔穿刺針 |
￥54,100 |
RFN―71EXnx |
4538612504532 |
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RFN―71SDnx |
4538612504556 |
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RFN―71LAnx |
4538612504549 |
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RFN―89SMnx |
4538612504600 |
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RFN―89EXnx |
4538612504570 |
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RFN―89SDnx |
4538612504594 |
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RFN―89LAnx |
4538612504587 |
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RFN―98SMnx |
4538612504648 |
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RFN―98EXnx |
4538612504617 |
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RFN―98SDnx |
4538612504631 |
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RFN―98LAnx |
4538612504624 |
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30300BZX00232000 |
ブレンド―E XL バイポーラカップⅡ |
別表27のとおり |
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用 ウ バイポーラカップ(Ⅱ) |
￥139,000 |