添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和4年1月31日)
(保医発0131第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和4年2月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年2月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
30200BZX00414000 |
テルフュージョン輸液ポンプ18型 |
テルフュージョン輸液ポンプ18型 |
4987892132605 |
テルモ株式会社 |
精密持続点滴装置 |
30200BZX00414000 |
テルフュージョン輸液ポンプ18型 |
テルフュージョン輸液ポンプ18型 |
4987892132605 |
テルモ株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
30200BZX00414000 |
テルフュージョン輸液ポンプ18型 |
テルフュージョン輸液ポンプ18型 |
4987892132605 |
テルモ株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
302AFBZX00030000 |
皮膚電極ERG HE―2000 |
皮膚電極ERG HE―2000 |
4582273604773 |
株式会社トーメーコーポレーション |
視覚誘発電位検査装置 |
30300BZI00020000 |
フィブロスキャン 630 |
フィブロスキャン630エキスパート |
4571317642475 |
株式会社インテグラル |
肝硬度測定装置 |
Mプローブ |
4571317642482 |
||||
XLプローブ |
4571317642499 |
||||
30300BZX00316000 |
高頻度人工呼吸器 PAC―35 |
PAC―35 |
4580744840255 |
株式会社RSL |
在宅人工呼吸器(Ⅰ) |
30300BZX00316000 |
高頻度人工呼吸器 PAC―35 |
PAC―35 |
4580744840255 |
株式会社RSL |
人工呼吸器 |
30300BZX00340000 |
陽子線治療システム PROBEAT―M1 |
陽子線治療システム PROBEAT―M1 |
4560333350068 |
株式会社日立製作所 |
陽子線照射装置 |
303ABBZX00055000 |
移動型汎用X線装置 AeroDR Tran―X |
移動型汎用X線装置 AeroDR Tran―X |
4560141950405 |
コニカミノルタ株式会社 |
診断用X線装置 |
4560141950412 |
|||||
4560141950429 |
|||||
303ABBZX00064000 |
X線透視撮影装置 Radnext Fluoro. Package |
Radnext Fluoro. Package |
4573596203637 |
富士フイルムヘルスケア株式会社 |
診断用X線装置 |
303ACBZX00036000 |
超音波診断装置 Aplio flex CUS―AFL00 |
超音波診断装置 Aplio flex CUS―AFL00 |
― |
キヤノンメディカルシステムズ株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
303ACBZX00037000 |
超音波診断装置 Aplio go CUS―AGG00 |
超音波診断装置 Aplio go CUS―AGG00 |
― |
キヤノンメディカルシステムズ株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
303AFBZI00102000 |
眼撮影装置 iVue |
iVue OCT System |
4573194424076 |
株式会社アンフィ |
眼底三次元画像解析装置 |
303AFBZI00102000 |
眼撮影装置 iVue |
iVue OCT System |
4573194424076 |
株式会社アンフィ |
眼底カメラ(Ⅰ) |
303AFBZX00090000 |
ヒプナス CPAP |
CA820M |
04570000531119 |
株式会社 Inspired Medical Japan |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
CA820W |
04570000531126 |
||||
CA820M 本体 |
04570000531133 |
||||
CA820W 本体 |
04570000531140 |
||||
303AGBZX00060000 |
睡眠評価装置 SP38―M |
睡眠評価装置SP38―M本体 |
04595121669015 |
株式会社スリープシステム研究所 |
終夜睡眠診断装置(Ⅰ―2) |
睡眠評価装置SP39―M本体 |
04595121669022 |
||||
睡眠評価装置測定シート―1 |
04595121669039 |
||||
睡眠評価装置測定シート―2 |
04595121669046 |
||||
303AGBZX00104000 |
単回使用防水ホルター検査キット シンプルホルター |
KENZ―Simple Holter |
4987382138377 |
株式会社スズケン |
ホルタ心電計 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和4年2月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22200BZX00758000 |
JMS舌圧測定器 |
JMS舌圧測定器 デジタル舌圧計 02 |
4987494342198 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
舌圧測定装置 |
224AABZX00151000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―1 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―1 (Type：Maestro2) |
4571130282919 |
株式会社トプコン |
眼底三次元画像解析装置 |
224AABZX00151000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―1 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―1 (Type：Maestro2) |
4571130282919 |
株式会社トプコン |
眼底カメラ(Ⅰ) |
22500BZX00470000 |
眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis |
眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis |
4571130282889 |
株式会社トプコン |
眼科用光凝固装置 |
眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis |
4571130282896 |
||||
眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis |
4571130282902 |
||||
225ABBZX00105000 |
外科用X線テレビジョン装置 OPESCOPE ACTENO |
OPESCOPE ACTENO |
4540217068661 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
OPESCOPE ACTENO |
4540217068678 |
||||
OPESCOPE ACTENO |
4540217068685 |
||||
OPESCOPE ACTENO |
4540217068692 |
||||
225ABBZX00105000 |
外科用X線テレビジョン装置 OPESCOPE ACTENO |
OPESCOPE ACTENO |
4540217068661 |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
OPESCOPE ACTENO |
4540217068678 |
||||
OPESCOPE ACTENO |
4540217068685 |
||||
OPESCOPE ACTENO |
4540217068692 |
||||
226ABBZX00167000 |
パルスオキシメータTM1121 |
パルスオキシメータ |
04582360320234 |
オータックス株式会社 |
パルスオキシメータ |
SpO2センサ |
04582360320081 |
||||
SpO2センサ |
04582360320098 |
||||
228ABBZX00115000 |
デジタルラジオグラフィー SKR 3000 |
デジタルラジオグラフィー SKR 3000 |
4560141950269 |
コニカミノルタ株式会社 |
デジタル撮影装置 |
4560141950276 |
|||||
4560141950306 |
|||||
231AFBZX00025000 |
パルスオキシメータ MD300シリーズ |
MD300CN(gray) |
4589919723805 |
株式会社ちゃいなび |
パルスオキシメータ |
MD300CN(blue) |
4589919723812 |
||||
MD300CN(pink) |
4589919723829 |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年2月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
23100BZX00044000 |
アローボーン―β―ブロック |
アローボーン TC―0810―15 |
4570009100941 |
株式会社ブレーンベース |
078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨・胸骨・四肢骨用 |
￥30,300 |
アローボーン PS―0812―20 |
4570009100958 |
|||||
30300BZI00040000 |
IMPELLA 5.5 補助循環用ポンプカテーテル |
IMPELLA 5.5 |
0813502012446 |
日本アビオメッド株式会社 |
193 補助循環用ポンプカテーテル |
￥2,600,000 |
30300BZI00041000 |
モティバ ブレスト・インプラント |
別表1のとおり |
ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 |
181 人工乳房 |
￥72,600 |
|
30300BZI00042000 |
モティバ フローラ・ティッシュ・エキスパンダー |
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像1 (7KB) |
7445161017659 |
ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 |
139 組織拡張器 (2)乳房用 |
￥66,000 |
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像2 (7KB) |
7445161017666 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像3 (7KB) |
7445161017673 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像4 (7KB) |
7445161017680 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像5 (7KB) |
7445161017604 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像6 (7KB) |
7445161017611 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像7 (7KB) |
7445161017628 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像8 (7KB) |
7445161017635 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像9 (7KB) |
7445161017642 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像10 (7KB) |
7445161017543 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像11 (7KB) |
7445161017550 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像12 (7KB) |
7445161017567 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像13 (7KB) |
7445161017574 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像14 (7KB) |
7445161017581 |
|||||
Motiva Flora Tissue Expander―Cors画像15 (7KB) |
7445161017598 |
|||||
30300BZX00193000 |
人工膝関節オーギュメントシステム(Ti―EBM) |
別表2のとおり |
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
059 オプション部品 (2)人工膝関節用部品 ②人工関節用部品(Ⅱ) |
￥219,000 |
|
30300BZX00285000 |
Baylisトランスセプタルシース |
VXS0011 |
0685447008170 |
日本ライフライン株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3)選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
￥14,400 |
VXS0012 |
0685447008187 |
|||||
VXS0013 |
0685447008194 |
|||||
VXS0014 |
0685447008200 |
|||||
VXS0015 |
0685447008217 |
|||||
VXS0016 |
0685447008224 |
|||||
VXS0017 |
0685447008231 |
|||||
VXS0018 |
0685447008248 |
|||||
VXS0019 |
0685447008255 |
|||||
VXS0020 |
0685447008262 |
|||||
VXS0031 |
0685447008378 |
|||||
VXS0032 |
0685447008385 |
|||||
VXS0033 |
0685447008392 |
|||||
VXS0034 |
0685447008408 |
|||||
VXS0035 |
0685447008415 |
|||||
VXS0036 |
0685447008422 |
|||||
VXS0037 |
0685447008439 |
|||||
VXS0038 |
0685447008446 |
|||||
VXS0039 |
0685447008453 |
|||||
VXS0040 |
0685447008460 |
|||||
30300BZX00305000 |
CDH SOLERA Voyager ATMASシステム |
SV56 ATMAS 4.5X30 |
0643169960787 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) |
￥97,100 |
SV56 ATMAS 4.5X35 |
0643169960794 |
|||||
SV56 ATMAS 4.5X40 |
0643169960800 |
|||||
SV56 ATMAS 4.5X45 |
0643169960817 |
|||||
SV56 ATMAS 5.5X30 |
0643169960824 |
|||||
SV56 ATMAS 5.5X35 |
0643169960831 |
|||||
SV56 ATMAS 5.5X40 |
0643169960848 |
|||||
SV56 ATMAS 5.5X45 |
0643169960855 |
|||||
SV56 ATMAS 5.5X50 |
0643169960862 |
|||||
SV56 ATMAS 6.5X30 |
0643169960879 |
|||||
SV56 ATMAS 6.5X35 |
0643169960886 |
|||||
SV56 ATMAS 6.5X40 |
0643169960893 |
|||||
SV56 ATMAS 6.5X45 |
0643169960909 |
|||||
SV56 ATMAS 6.5X50 |
0643169960916 |
|||||
SV56 ATMAS 6.5X55 |
0643169960923 |
|||||
SV56 ATMAS 7.5X35 |
0643169960930 |
|||||
SV56 ATMAS 7.5X40 |
0643169960947 |
|||||
SV56 ATMAS 7.5X45 |
0643169960954 |
|||||
SV56 ATMAS 7.5X50 |
0643169960961 |
|||||
SV56 ATMAS 7.5X55 |
0643169960978 |
|||||
30300BZX00329000 |
MODUS 2 スクリューシステム |
IMF Sp.Tip 2.0mm HD 8mm |
4582605230212 |
株式会社メディカルユーアンドエイ |
060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥2,930 |
IMF Sp.Tip 2.0mm HD 11mm |
4582605230229 |
|||||
IMF Sp.Tip 2.0mm HD 14mm |
4582605230236 |
|||||
IMF Sp.Tip Pla 2.0mm HD 8mm |
4582605230243 |
|||||
IMF Sp.Tip Pla 2.0mm HD 11mm |
4582605230250 |
|||||
30300BZX00335000 |
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプレート |
別表3のとおり |
メダティス株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥5,970 |
|
30300BZX00335000 |
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプレート |
別表4のとおり |
メダティス株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥77,000 |
|
30300BZX00335000 |
APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプレート |
(1)Concave ワッシャー |
07630037827900 |
メダティス株式会社 |
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1)ワッシャー |
￥2,970 |
30300BZX00338000 |
エフエムディ ルーメン付き電極カテーテル |
EPLumy35 551―65 |
4582233918322 |
株式会社エフエムディ |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型 |
￥73,400 |
EPLumy35 251―65 |
4582233918339 |
|||||
EPLumy35 281―65 |
4582233918346 |
|||||
EPLumy25 551―65 |
4582233918353 |
|||||
EPLumy25 251―65 |
4582233918360 |
|||||
EPLumy25 281―65 |
4582233918377 |
|||||
30300BZX00341000 |
HCS ＆ TOSシステム |
2.7MM ツイストオフスクリュー |
0887868467073 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥5,970 |
0887868467080 |
||||||
0887868467097 |
||||||
0887868467103 |
||||||
0887868467110 |
||||||
0887868467127 |
||||||
0887868467134 |
||||||
0887868467141 |
||||||
0887868467158 |
||||||
0887868467165 |
||||||
0887868467172 |
||||||
0887868467189 |
||||||
0887868467196 |
||||||
30300BZX00341000 |
HCS ＆ TOSシステム |
別表5のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ②特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般 |
￥30,900 |
|
30300BZX00342000 |
APTUS Plate and Screw システム |
(1)Concave ワッシャー |
07630037836759 |
メダティス株式会社 |
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1)ワッシャー |
￥2,970 |
07630037812838 |
||||||
07630037836773 |
||||||
07630037836797 |
||||||
07630037836810 |
||||||
07630037836834 |
||||||
30300BZX00342000 |
APTUS Plate and Screw システム |
別表6のとおり |
メダティス株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥77,000 |
|
30300BZX00342000 |
APTUS Plate and Screw システム |
別表7のとおり |
メダティス株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥5,970 |
|
30300BZX00342000 |
APTUS Plate and Screw システム |
別表8のとおり |
メダティス株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (4)中空スクリュー・L |
￥24,400 |
|
30300BZX00342000 |
APTUS Plate and Screw システム |
別表9のとおり |
メダティス株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ②特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般 |
￥30,900 |
|
30300BZX00342000 |
APTUS Plate and Screw システム |
別表10のとおり |
メダティス株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (3)中空スクリュー・S |
￥17,500 |
|
30400BZX00001000 |
アリゼア |
アリゼアSR1300 |
08031527018614 |
日本マイクロポートCRM株式会社 |
112 ペースメーカー (1)シングルチャンバ ①標準型 |
￥529,000 |
30400BZX00001000 |
アリゼア |
アリゼアDR1600 |
08031527018591 |
日本マイクロポートCRM株式会社 |
112 ペースメーカー (4)デュアルチャンバ(Ⅳ型) |
￥720,000 |