添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和3年9月30日)
(保医発0930第5号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和3年10月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和3年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
230ACBZX00009A01 |
フィリップスMRシステム3.0T |
フィリップスMRシステム3.0T |
― |
株式会社フィリップス・ジャパン |
MRI装置 |
231AFBZX00015A01 |
フィリップスMRシステム1.5T |
フィリップスMRシステム1.5T |
― |
株式会社フィリップス・ジャパン |
MRI装置 |
303ABBZX00032000 |
OES ELITE処置用ウレテロレノスコープ |
処置用光学視管5°6.7／8.4Fr WA2UR11A |
4042761086387 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
処置用光学視管5°7.3／10.4Fr WA2UR14A |
4042761086363 |
||||
処置用光学視管5°6.9／8.4Fr 2チャンネルWA2UR21A |
4042761086417 |
||||
303AGBZX00067000 |
パッチ型心電計 EG Holter |
パッチ型心電計 EG Holter |
4571543720015 |
株式会社エムハート |
ホルタ心電計 |
303AIBZI00011000 |
RESMONプロ V3 |
RESMONプロ V3 |
4571168400576 |
株式会社フクダ産業 |
電子スパイロメータ |
303AIBZI00011000 |
RESMONプロ V3 |
RESMONプロ V3 |
4571168400576 |
株式会社フクダ産業 |
呼吸抵抗計(広域周波数) |
303AIBZI00011000 |
RESMONプロ V3 |
RESMONプロ V3 |
4571168400576 |
株式会社フクダ産業 |
呼吸抵抗計 |
303AIBZI00011000 |
RESMONプロ V3 |
RESMONプロ V3 |
4571168400576 |
株式会社フクダ産業 |
肺機能検査用フィルタ |
303AIBZI00011000 |
RESMONプロ V3 |
RESMONプロ V3 |
4571168400576 |
株式会社フクダ産業 |
短期的使用口腔咽頭エアウェイ |
303AKBZX00080000 |
パルスオキシメータ POF―01 |
パルスオキシメータ POF―01 |
4571532950058 |
株式会社富士メディカルサービス |
パルスオキシメータ |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和3年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
218AABZX00079000 |
眼底カメラ TRC―50DX |
眼底カメラ TRC―50DX |
4571130282674 4571130282681 |
株式会社トプコン |
眼底カメラ(Ⅱ) |
218AABZX00079000 |
眼底カメラ TRC―50DX |
眼底カメラ TRC―50DX |
4571130282681 |
株式会社トプコン |
眼底カメラ(Ⅲ) |
221AGBZX00301000 |
O2グリーンいぶき5SP |
O2グリーンいぶき5SP |
4977343790294 |
株式会社医器研 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
221AGBZX00301A01 |
コンフォライフ5SP |
コンフォライフ5SP |
4977343790317 |
株式会社医器研 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
222AGBZX00238000 |
O2グリーン小春3SP |
O2グリーン小春3SP |
4977343790256 |
株式会社医器研 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
222AGBZX00238A01 |
コンフォライフ3SP |
コンフォライフ3SP |
4977343790270 |
株式会社医器研 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
225AFBZX00139000 |
光学式眼軸長測定装置 OA―2000 |
光学式眼軸長測定装置 OA―2000 |
4582273605039 |
株式会社トーメーコーポレーション |
角膜曲率半径計測装置 |
225AFBZX00139000 |
光学式眼軸長測定装置 OA―2000 |
光学式眼軸長測定装置 OA―2000 |
4582273605039 |
株式会社トーメーコーポレーション |
角膜形状解析装置 |
22600BZX00385000 |
SPセーブ |
SPセーブ |
4977343790867 |
株式会社医器研 |
酸素供給調節器 |
226ADBZX00229000 |
小夏3SP |
小夏3SP |
4977343790263 |
株式会社医器研 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
227AHBZX00026000 |
ジェントルスティム |
ジェントルスティム |
4528457061017 |
株式会社フードケア |
低周波治療器 |
22800BZX00402000 |
Emprintアブレーションシステム |
EMPRINTショートアンテナ |
0884521806545 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
マイクロ波手術器 |
EMPRINTスタンダードアンテナ |
0884521806552 |
||||
EMPRINTロングアンテナ |
0884521806569 |
||||
229AGBZX00028000 |
小夏5SP |
小夏5SP |
4977343790300 |
株式会社医器研 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
229AIBZI00002000 |
ブラッダースキャン BVI6100 |
ブラッダースキャン BVI6100システム |
4571130581654 |
株式会社アムコ |
超音波検査装置(Ⅴ) |
ブラッダースキャン BVI6100システム 交換用スキャナー |
4571130581661 |
||||
231AOBZX00002Z00 |
超音波診断装置 TE7 |
超音波診断装置 TE7 |
4580653740066 |
チャートウェルヘルスケア株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
301ABBZX00003000 |
FWUシリーズ |
タブレット表示器 |
4547410466980 4547410466997 4547410469677 |
富士フイルム株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
30200BZI00004000 |
Dexcom G6 CGMシステム |
Dexcom G6 CGMシステム |
4987892129346 |
株式会社コーブリッジ |
グルコースモニタシステム(Ⅰ) |
Dexcom G6 CGMシステム |
4987892129353 |
||||
Dexcom G6 CGMシステム |
4987892139536 |
||||
302ADBZX00038000 |
生体情報モニタAccumil Nコンパクトシリーズ |
COL―N1―10M |
4538612632105 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
COL―N1―10MC |
4538612632099 |
||||
302AGBZX00035A01 |
O2グリーン10S1 |
O2グリーン10S1 |
4977343790249 |
株式会社医器研 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
302AHBZX00017A01 |
O2グリーン5S1 |
O2グリーン5S1 |
4977343790287 |
株式会社医器研 |
酸素供給装置(Ⅰ |
302AIBZX00008000 |
ポータサウンド |
プローブ(本体) |
4987892127991 4987892139000 |
上田日本無線株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
アプリケーションソフトウェア：HandyEcho. ipa |
― |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和3年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
224AIBZX00070000 |
RUSCHトラックフレックス プラス セット |
RUSCHトラックフレックスプラス カフ無 |
4026704647323 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1)一般型 ②カフなし気管切開チューブ |
￥4,080 |
RUSCHトラックフレックスプラス カフ無 |
4026704647330 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス カフ無 |
4026704647347 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス カフ無 |
4026704647354 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス カフ無 |
4026704647361 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス カフ無 |
4026704647378 |
|||||
224AIBZX00070000 |
RUSCHトラックフレックス プラス セット |
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647279 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1)一般型 ①カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管 |
￥3,800 |
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647286 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647293 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647309 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647316 |
|||||
224AIBZX00070000 |
RUSCHトラックフレックス プラス セット |
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647279 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1)一般型 ①カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管 |
￥3,800 |
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647286 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647293 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647309 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647316 |
|||||
224AIBZX00070000 |
RUSCHトラックフレックス プラス セット |
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647279 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
038 気管切開後留置用チューブ (1)一般型 ①カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管 |
￥3,800 |
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647286 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647293 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647309 |
|||||
RUSCHトラックフレックスプラス |
4026704647316 |
|||||
30200BZX00313000 |
Wedgeカテーテル |
Wedgeカテーテル |
4987892126543 |
テルモ株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (2)脳血管用 ④紡錘型 |
￥94,800 |
30300BZI00027000 |
ADLER BIOLOX delta人工股関節システム |
A―AEQUAステム |
4571559742537 4571559742544 4571559742551 4571559742568 4571559742575 4571559742582 4571559742599 4571559742605 4571559742612 4571559742629 4571559742636 4571559742643 4571559742650 4571559742667 4571559742674 4571559742681 4571559742698 4571559742704 4571559742711 4571559742728 |
Adler Ortho株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥310,000 |
30300BZI00027000 |
ADLER BIOLOX delta人工股関節システム |
ADLER BIOLOX((R)) deltaヘッド |
4571559742353 4571559742360 4571559742377 4571559742384 4571559742391 4571559742407 4571559742414 4571559742421 4571559742438 4571559742445 4571559742452 4571559742469 |
Adler Ortho株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ) |
￥113,000 |
30300BZI00027000 |
ADLER BIOLOX delta人工股関節システム |
ADLER BIOLOX((R)) deltaライナー |
4571559742476 4571559742483 4571559742490 4571559742506 4571559742513 4571559742520 |
Adler Ortho株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー イ 特殊型 |
￥73,000 |
30300BZX00120000 |
オクタレイ |
オクタレイ |
4987482104357 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ④心房内・心室内全域 |
￥403,000 |
オクタレイ |
4987482104364 |
|||||
オクタレイ |
4987482104371 |
|||||
オクタレイ |
4987482104388 |
|||||
オクタレイ |
4987482104395 |
|||||
オクタレイ |
4987482104401 |
|||||
30300BZX00209000 |
Sakuraプレートシステム |
別表1のとおり |
昭和医科工業株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (2)脊椎プレート ①標準型 |
￥37,500 |
|
30300BZX00209000 |
Sakuraプレートシステム |
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424604 |
昭和医科工業株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥64,300 |
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424611 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424628 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424635 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424642 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424659 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424666 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424673 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424680 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424697 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424703 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424710 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424727 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424734 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424741 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424758 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424765 |
|||||
脊椎スクリュー(固定) |
4571517424772 |
|||||
30300BZX00213000 |
Chameleon PTAバルーンカテーテル |
Chameleon PTAバルーン5mm |
0884521812263 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテル ①一般型 ア 標準型 |
￥37,800 |
Chameleon PTAバルーン6mm |
0884521812270 |
|||||
Chameleon PTAバルーン7mm |
0884521812287 |
|||||
Chameleon PTAバルーン8mm |
0884521812294 |
|||||
Chameleon PTAバルーン9mm |
0884521812300 |
|||||
Chameleon PTAバルーン10mm |
0884521812317 |
|||||
Chameleon PTAバルーン12mm |
0884521812324 |
|||||
30300BZX00214000 |
Adaptixスパイナルシステム |
別表2のとおり |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥152,000 |
|
30300BZX00216000 |
TNA ティビアルネイルアドバンスド(滅菌) |
別表3のとおり |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ①標準型 |
￥15,000 |
|
30300BZX00216000 |
TNA ティビアルネイルアドバンスド(滅菌) |
別表4のとおり |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型 |
￥138,000 |
|
30300BZX00224000 |
Modulus XLケージシステム |
別表5のとおり |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥152,000 |
|
30300BZX00225000 |
CERTAS Plus―Bactiseal一体型 |
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(インライン) |
0381780515831 |
Integra Japan株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能 ア 近位カテーテル i 標準型 |
￥22,400 |
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(スモール) |
0381780529227 |
|||||
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(ライトアングル) |
0381780529265 |
|||||
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(インライン) |
0381780515879 |
|||||
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(スモール) |
0381780529241 |
|||||
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(ライトアングル) |
0381780529289 |
|||||
30300BZX00225000 |
CERTAS Plus―Bactiseal一体型 |
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(インライン) |
0381780515831 |
Integra Japan株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能 イ リザーバー |
￥20,800 |
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(スモール) |
0381780529227 |
|||||
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(ライトアングル) |
0381780529265 |
|||||
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(インライン) |
0381780515879 |
|||||
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(スモール) |
0381780529241 |
|||||
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(ライトアングル) |
0381780529289 |
|||||
30300BZX00225000 |
CERTAS Plus―Bactiseal一体型 |
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(インライン) |
0381780515831 |
Integra Japan株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能 エ 遠位カテーテル i 標準型 |
￥30,800 |
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(スモール) |
0381780529227 |
|||||
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(ライトアングル) |
0381780529265 |
|||||
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(インライン) |
0381780515879 |
|||||
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(スモール) |
0381780529241 |
|||||
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(ライトアングル) |
0381780529289 |
|||||
30300BZX00225000 |
CERTAS Plus―Bactiseal一体型 |
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(インライン) |
0381780515831 |
Integra Japan株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能 ウ バルブ ii 流量調節・圧可変式 |
￥178,000 |
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(スモール) |
0381780529227 |
|||||
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(ライトアングル) |
0381780529265 |
|||||
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(インライン) |
0381780515879 |
|||||
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(スモール) |
0381780529241 |
|||||
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(ライトアングル) |
0381780529289 |
|||||
30300BZX00225000 |
CERTAS Plus―Bactiseal一体型 |
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(インライン) |
0381780515831 |
Integra Japan株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能 オ コネクタ i ストレート |
￥7,630 |
CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(スモール) |
0381780529227 |
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CERTAS((R)) Plus―BACTISEAL((R))一体型(ライトアングル) |
0381780529265 |
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CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(インライン) |
0381780515879 |
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CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(スモール) |
0381780529241 |
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CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(ライトアングル) |
0381780529289 |
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30300BZX00225000 |
CERTAS Plus―Bactiseal一体型 |
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(インライン) |
0381780515879 |
Integra Japan株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ②特殊機能 |
￥65,300 |
CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(スモール) |
0381780529241 |
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CERTAS((R)) Plus SG付―BACTISEAL((R))一体型(ライトアングル) |
0381780529289 |
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30300BZX00229000 |
トライステープル2.0リンフォース リロード |
トライステープル2.0リンフォース リロード45mmパープル |
0884521717605 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (4)自動縫合器対応用 |
￥17,600 |
トライステープル2.0リンフォース リロード45mmブラック |
0884521717612 |
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トライステープル2.0リンフォース リロード60mmパープル |
0884521717629 |
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トライステープル2.0リンフォース リロード60mmブラック |
0884521717636 |
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30300BZX00231000 |
コンプリヘンシブ リバース Ti |
コンプリRバーサダイアル グレノスフェア |
0880304687578 0880304687585 0880304687592 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節窩ヘッド イ 部分補正型 |
￥167,000 |
コンプリRミニバーサダイアル グレノスフェア |
0887868231285 0887868231292 0887868231308 |
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30300BZX00231000 |
コンプリヘンシブ リバース Ti |
コンプリRミニヒューメラルトレイ |
0887868231407 0887868231414 0887868231421 0887868231438 0887868231445 0887868231452 0887868231469 0887868231476 0887868231483 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ステムヘッド及びトレイ イ トレイ |
￥50,900 |
30300BZX00231000 |
コンプリヘンシブ リバース Ti |
コンプリRミニヒューメラルトレイ |
0887868231414 0887868231421 0887868231445 0887868231452 0887868231476 0887868231483 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ③スペーサー |
￥100,000 |
30300BZX00232000 |
ブレンド―E X バイポーラカップⅡ |
別表6のとおり |
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用 ウ バイポーラカップ(Ⅱ) |
￥139,000 |
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30300BZX00236000 |
PTA バルーンカテーテル GMI01 |
別表7のとおり |
株式会社グッドマン |
133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテル ①一般型 ア 標準型 |
￥37,800 |