添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和3年5月31日)
(保医発0531第4号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和3年6月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
221AGBZX00032000 |
ペンタックス ビデオ上部消化管スコープ EG―3890TK |
EG―3890TK |
4961333152827 |
HOYA株式会社 |
内視鏡 |
222AGBZX00011000 |
ペンタックス ビデオ大腸スコープ EC―3490Tiシリーズ |
EC―3490TMi |
4961333229123 |
HOYA株式会社 |
内視鏡 |
30300BZX00020000 |
ドリップ・アイ NE―3 |
NE―3 |
4560161120673 |
株式会社パラマ・テック |
注入ポンプ(Ⅲ) |
30300BZX00020000 |
ドリップ・アイ NE―3 |
NE―3 |
4560161120673 |
株式会社パラマ・テック |
精密持続点滴装置 |
30300BZX00030000 |
レーザ血流計 MV―101 |
レーザ血流計 MV―101 |
4560161120697 |
株式会社パラマ・テック |
体液量等測定装置(Ⅴ) |
30300BZX00109000 |
CoolSeal クイックシーリングシステム |
CoolSeal ジェネレータ |
4571130583726 |
株式会社アムコ |
電気手術器 |
CoolSeal トリニティ 30cm長 |
4571130583689 |
||||
CoolSeal トリニティ 37cm長 |
4571130583696 |
||||
CoolSeal トリニティ 44cm長 |
4571130583702 |
||||
CoolSeal Mini |
4571130583719 |
||||
30300BZX00114000 |
ウェーブライター アルファ RC SCSシステム |
FreelinkTM Remote Control 5―BLE |
8714729995265 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器 |
FreelinkTM Remote Control Kit |
0191506007645 |
||||
303AABZX00021000 |
電子内視鏡 EI―740D／S |
電子内視鏡 EI―740D／S |
4547410436488 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
303AABZX00024000 |
シオス Flow |
シオス Flow |
― |
シーメンスヘルスケア株式会社 |
診断用X線装置 |
303ABBZX00008000 |
AVVIGOシステム |
PHYSIOLOGY TABLET―JP |
8714729996590 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
電子観血血圧計 |
PHYSIOLOGY TABLET―JP |
8714729996606 |
||||
PHYSIOLOGY TABLET―JP― |
8714729996620 |
||||
PHYSIOLOGY TABLET―JP― |
8714729996613 |
||||
FFR Link |
8714729890010 |
||||
FFR Link |
8714729939580 |
||||
FFR Link |
8714729952916 |
||||
FFR Link |
8714729939603 |
||||
303ADBZX00037000 |
カーディマックス FX―9800 |
カーディマックス FX―9800 型式：FX―9800 |
4538612100956 |
フクダ電子株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
303ADBZX00038000 |
カーディマックス FCP―9800 |
カーディマックス FCP―9800 型式：FCP―9800 |
4538612122590 |
フクダ電子株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
303AFBZI00027000 |
Ambu aScopeライノラリンゴ |
Ambu aScopeライノラリンゴ スリム 510001000 |
5707480140664 |
株式会社メッツ |
内視鏡 |
Ambu aScopeライノラリンゴ インターベンション 512001000 |
5707480136971 |
||||
303AFBZX00028000 |
グラム |
グラム |
4582525920026 |
株式会社デュランティス |
ホルタ心電計 |
303AIBZI00005000 |
Leadtek パルスオキシメータ 8D01 |
Leadtek パルスオキシメータ 8D01 B |
4580359841517 |
日本サード・パーティ株式会社 |
パルスオキシメータ |
Leadtek パルスオキシメータ 8D01 C |
4580359841524 |
||||
303AIBZX00005000 |
ハンディーエコー Po―ecシリーズ |
ハンディーエコー Po―ecシリーズ |
4589509510150 |
上田日本無線株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
リニアプローブ(本体) |
4589509510167 |
||||
コンベックスプローブ(本体) |
4589509510143 |
||||
タブレット表示器 |
4589509510174 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
220ABBZX00297000 |
回診用X線撮影装置 MobileArt Evolution |
MobileArt Evolution |
4540217064960 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
MobileArt Evolution |
4540217064977 |
||||
225ABBZX00105000 |
外科用X線テレビジョン装置 OPESCOPE ACTENO |
OPESCOPE ACTENO |
4540217065066 4540217065103 4540217065110 4540217065127 4540217065134 4540217065141 4540217065158 4540217065172 4540217065189 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
225ABBZX00105000 |
外科用X線テレビジョン装置 OPESCOPE ACTENO |
OPESCOPE ACTENO |
4540217065066 4540217065103 4540217065110 4540217065127 4540217065134 4540217065141 4540217065158 4540217065172 4540217065189 |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
302ADBZX00039000 |
生体情報モニタ Accumil Nシリーズ |
COL―N12―B |
4538612631832 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
COL―N12―BW |
4538612631849 |
||||
COL―N19―B |
4538612631856 |
||||
COL―N22―B |
4538612631863 |
||||
30300BZX00106000 |
マイルドサンソ40i |
マイルドサンソ40i |
4987294901908 |
帝人ファーマ株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
新たな保険適用 区分A3(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの(留意事項等の変更を伴う)) 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
23000BZX00403000 |
FoundationOne CDx がんゲノムプロファイル |
FoundationOne CDx がんゲノムプロファイル |
― |
中外製薬株式会社 |
― |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和3年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21700BZZ00374000 |
デュアルS.C.スクリューシステム |
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006866 |
KiSCO株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥5,970 |
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006873 |
|||||
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006880 |
|||||
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006897 |
|||||
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006903 |
|||||
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006910 |
|||||
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006927 |
|||||
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006934 |
|||||
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006941 |
|||||
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006958 |
|||||
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006965 |
|||||
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006972 |
|||||
コーティカルスクリュー 径4.5mm |
4560289006989 |
|||||
30300BZI00014000 |
FIXA Ti―Por人工股関節システム |
FIXA Ti―Por((R))カップ |
4571559740014 4571559740021 4571559740038 4571559740045 4571559740052 4571559740069 4571559740076 4571559740083 4571559740090 4571559740106 4571559740113 4571559740120 4571559740137 4571559740144 4571559740151 4571559740168 4571559740175 |
Adler Ortho株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用カップ(直接固定型) イ 特殊型 |
￥185,000 |
30300BZI00014000 |
FIXA Ti―Por人工股関節システム |
FIXA XLPEライナー (フラット) |
4571559740274 4571559740281 4571559740298 4571559740304 4571559740311 4571559740328 4571559740335 4571559740342 4571559740359 4571559740366 |
Adler Ortho株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー イ 特殊型 |
￥73,000 |
FIXA XLPEライナー (15°エレベイテッド) |
4571559740373 4571559740380 4571559740397 4571559740403 4571559740410 4571559740427 4571559740434 4571559740441 4571559740458 4571559740465 |
|||||
30300BZI00014000 |
FIXA Ti―Por人工股関節システム |
RECTA―Jステム |
4571559740717 4571559740724 4571559740731 4571559740748 4571559740755 4571559740762 4571559740779 4571559740786 4571559740793 |
Adler Ortho株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥310,000 |
30300BZI00014000 |
FIXA Ti―Por人工股関節システム |
ADLERフェモラルヘッドCoCr |
4571559740472 4571559740489 4571559740496 4571559740502 4571559740519 4571559740526 4571559740533 4571559740540 4571559740557 |
Adler Ortho株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) |
￥83,300 |
30300BZI00014000 |
FIXA Ti―Por人工股関節システム |
MODULA((R))ネック |
4571559740564 4571559740571 4571559740588 4571559740595 4571559740601 4571559740618 4571559740625 4571559740632 4571559740649 4571559740656 4571559740663 4571559740670 4571559740687 4571559740694 4571559740700 |
Adler Ortho株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥96,400 |
30300BZI00014000 |
FIXA Ti―Por人工股関節システム |
ADLER固定用スクリュー |
4571559740205 4571559740212 4571559740229 4571559740236 4571559740243 4571559740250 4571559740267 |
Adler Ortho株式会社 |
059 オプション部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人工関節固定強化部品(Ⅰ) |
￥11,900 |
30300BZI00015000 |
バイカーボン |
FITLINE AORTIC 19 |
8022057010476 |
リヴァノヴァ株式会社 |
119 機械弁 |
￥772,000 |
FITLINE AORTIC 21 |
8022057010483 |
|||||
FITLINE AORTIC 23 |
8022057010490 |
|||||
FITLINE AORTIC 25 |
8022057010506 |
|||||
FITLINE AORTIC 29 |
8022057010520 |
|||||
FITLINE AORTIC 31 |
8022057010537 |
|||||
SLIMLINE AORTIC 17 |
8022057012265 |
|||||
SLIMLINE AORTIC 19 |
8022057012272 |
|||||
SLIMLINE AORTIC 21 |
8022057012289 |
|||||
SLIMLINE AORTIC 23 |
8022057012296 |
|||||
SLIMLINE AORTIC 25 |
8022057012302 |
|||||
SLIMLINE AORTIC 27 |
8022057012319 |
|||||
FITLINE MITRAL 19 |
8022057010544 |
|||||
FITLINE MITRAL 21 |
8022057010551 |
|||||
FITLINE MITRAL 23 |
8022057010568 |
|||||
FITLINE MITRAL 25 |
8022057010575 |
|||||
FITLINE MITRAL 27 |
8022057010582 |
|||||
FITLINE MITRAL 29 |
8022057010599 |
|||||
FITLINE MITRAL 31 |
8022057010605 |
|||||
30300BZX00086000 |
デラミエール |
デラミエール |
4580713820011 |
デラウェーブ株式会社 |
149 血管内光断層撮影用カテーテル |
￥139,000 |
30300BZX00098000 |
オプテトラックLogicCC人工膝関節システム |
Logic CCフェモラルコンポーネント |
4560408520006 |
イグザクテック株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ア 標準型 |
￥242,000 |
Logic CCフェモラルコンポーネント |
4560408520013 |
|||||
Logic CCフェモラルコンポーネント |
4560408520020 |
|||||
Logic CCフェモラルコンポーネント |
4560408520037 |
|||||
Logic CCフェモラルコンポーネント |
4560408520044 |
|||||
Logic CCフェモラルコンポーネント |
4560408520051 |
|||||
Logic CCフェモラルコンポーネント |
4560408520068 |
|||||
Logic CCフェモラルコンポーネント |
4560408520075 |
|||||
Logic CCフェモラルコンポーネント |
4560408520082 |
|||||
Logic CCフェモラルコンポーネント |
4560408520099 |
|||||
30300BZX00098000 |
オプテトラックLogicCC人工膝関節システム |
別表1のとおり |
イグザクテック株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (4)インサート(Ⅰ) |
￥52,600 |
|
30300BZX00098000 |
オプテトラックLogicCC人工膝関節システム |
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテーション |
4560408520884 |
イグザクテック株式会社 |
059 オプション部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品(Ⅰ) |
￥65,500 |
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテーション |
4560408520891 |
|||||
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテーション |
4560408520907 |
|||||
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテーション |
4560408520914 |
|||||
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテーション |
4560408520921 |
|||||
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテーション |
4560408520938 |
|||||
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテーション |
4560408520945 |
|||||
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテーション |
4560408520952 |
|||||
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテーション |
4560408520969 |
|||||
LogicCCポステリア フェモラル オーギュメンテーション |
4560408520976 |
|||||
30300BZX00104000 |
Neuton Alpha マイクロカテーテル |
Neuton Alpha マイクロカテーテル |
4589487030169 4589487030176 4589487030183 4589487030190 |
株式会社Biomedical Solutions |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥37,900 |
30300BZX00110000 |
EcoFit SC人工股関節システム |
EcoFit((R)) SCカップ |
4048844108755 4048844108762 4048844108779 4048844108786 4048844108793 4048844108809 4048844108823 4048844108830 4048844108847 4048844108854 4048844108861 4048844108878 |
伊藤メデックス株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用カップ(直接固定型) ア 標準型 |
￥131,000 |
30300BZX00110000 |
EcoFit SC人工股関節システム |
EcoFit((R)) PEライナー (フラット) |
4048844006457 4048844108694 4048844006471 4048844006488 4048844006877 4048844006884 4048844006891 4048844006938 4048844006945 |
伊藤メデックス株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー ア 標準型 |
￥48,000 |
EcoFit((R)) PEライナー (10°フード付) |
4048844006501 4048844108700 4048844006525 4048844006532 4048844006822 4048844006839 4048844006846 4048844006952 4048844006969 |
|||||
30300BZX00110000 |
EcoFit SC人工股関節システム |
ic BIOLOX((R))deltaヘッド |
4048844017293 4048844017309 4048844017316 4048844017323 4048844017330 4048844017347 4048844277864 4048844017354 4048844017361 4048844017378 4048844017385 |
伊藤メデックス株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ) |
￥113,000 |
30300BZX00111000 |
UNIOS PL スペーサー |
別表2のとおり |
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥152,000 |
|
30300BZX00113000 |
ウェーブライター アルファ PC SCSシステム |
WaveWriter Alpha Prime 16 IPG Kit |
8714729985068 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (1)疼痛除去用 ③16極以上用 |
￥1,740,000 |
30300BZX00114000 |
ウェーブライター アルファ RC SCSシステム |
WaveWriter Alpha 16 IPG Kit |
8714729985082 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (1)疼痛除去用 ④16極用・充電式 |
￥1,900,000 |
30300BZX00114000 |
ウェーブライター アルファ RC SCSシステム |
WaveWriter Alpha 32 IPG Kit |
8714729985099 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (1)疼痛除去用 ⑥32極用・充電式 |
￥1,880,000 |
30300BZX00115000 |
UTS HA＋TPS フェモラルステム |
別表3のとおり |
ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥310,000 |
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30300BZX00115000 |
UTS HA＋TPS フェモラルステム |
別表4のとおり |
ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥96,400 |
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30300BZX00118000 |
HEALIX ADVANCE SP アンカー |
HEALIX ADVANCE SP Anchor |
4987482110655 4987482110662 4987482110679 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固定用アンカー |
￥44,300 |
30300BZX00121000 |
TREO 腹部ステントグラフトシステム |
別表5のとおり |
テルモ株式会社 |
146 大動脈用ステントグラフト (1)腹部大動脈用ステントグラフト(メイン部分) ①標準型 |
￥1,320,000 |
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30300BZX00121000 |
TREO 腹部ステントグラフトシステム |
別表6のとおり |
テルモ株式会社 |
146 大動脈用ステントグラフト (2)腹部大動脈用ステントグラフト(補助部分) |
￥299,000 |
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30300BZX00125000 |
MOTO 単顆型人工膝関節システム |
別表7のとおり |
メダクタジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ④片側置換用材料(間接固定型) ア 標準型 |
￥142,000 |
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30300BZX00125000 |
MOTO 単顆型人工膝関節システム |
別表8のとおり |
メダクタジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ④片側置換用材料(間接固定型) ア 標準型 |
￥105,000 |
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30300BZX00125000 |
MOTO 単顆型人工膝関節システム |
MOTO パテラ |
7630971262454 7630971262461 7630971262478 7630971262485 7630971262492 7630971262508 |
メダクタジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ①膝蓋骨置換用材料(Ⅰ) |
￥34,100 |
30300BZX00125000 |
MOTO 単顆型人工膝関節システム |
別表9のとおり |
メダクタジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (4)インサート(Ⅰ) |
￥52,600 |
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30300BZX00126000 |
TruShotシステム |
TruShotシステム |
0845854648509 |
コンメッド・ジャパン株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー |
￥29,600 |
TruShotシステム |
0845854648981 |
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