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○医療機器の保険適用について

(令和3年4月30日)

(保医発0430第3号)

(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)

(公印省略)

標記について、別紙のとおり令和3年5月1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。

(別紙)

1.医科

新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和3年5月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

223ALBZX00018000

ピエゾトーム2

ピエゾトーム2

4548188152365

白水貿易株式会社

超音波切削機器

227AGBZX00078A04

レグルス7α

レグルス7α

4560250710198

山陽電子工業株式会社

酸素供給装置(Ⅰ)

230ALBZX00015000

ピエゾトームCube

ピエゾトームCube

4548188198356

白水貿易株式会社

超音波切削機器

30100BZX00041000

インファントベンチレータSLE6000

SLE6000

4582110666827

株式会社TKB

パルスオキシメータ

302ADBZX00036000

ソフトバキュームカップ

ソフトバキュームカップ

4540778182257

株式会社カネカ

分娩用吸引器

ソフトバキュームカップ

4540778182264

ソフトバキュームカップ

4540778182271

302AGBZX00019000

シリンジポンプSP―01α

シリンジポンプSP―01α

4987458564918

4987458564932

4987458564925

株式会社テクトロン

注入ポンプ(Ⅲ)

302AGBZX00019000

シリンジポンプSP―01α

シリンジポンプSP―01α

4987458564918

4987458564932

4987458564925

株式会社テクトロン

精密持続点滴装置

302AGBZX00019000

シリンジポンプSP―01α

シリンジポンプSP―01α

4987458564918

4987458564932

4987458564925

株式会社テクトロン

麻酔用精密持続注入器

30300BZX00035000

Stellar M22 IPLモデル

コンソール

4571460182002

株式会社日本ルミナス

光線治療器(Ⅱ)

ハンドピース

4571460182019

30300BZX00070000

電子内視鏡EC―760S―A/M

電子内視鏡EC―760S―A/M

4547410425093

富士フイルム株式会社

内視鏡

30300BZX00083000

テクニス アイハンス TVB Simplicity

別表1のとおり


エイエムオー・ジャパン株式会社

挿入器付後房レンズ

30300BZX00084000

テクニス アイハンス VB Simplicity

別表2のとおり


エイエムオー・ジャパン株式会社

挿入器付後房レンズ

30300BZX00090000

ダイナハートFC―6200シリーズ

ダイナハートFC―6210

4538612439377

フクダ電子株式会社

除細動器

ダイナハートFC―6220

4538612439384

30300BZX00090000

ダイナハートFC―6200シリーズ

ダイナハートFC―6210

4538612439377

フクダ電子株式会社

心電計(Ⅱ)

ダイナハートFC―6220

4538612439384

303AABZX00017000

電子内視鏡EB―710P

電子内視鏡EB―710P

4547410444704

富士フイルム株式会社

内視鏡

303ABBZX00018000

回診用X線撮影装置Mobirex i9

Mobirex i9

4540217064984

株式会社島津製作所

診断用X線装置

Mobirex i9

4540217064991

303ABBZX00018000

回診用X線撮影装置Mobirex i9

Mobirex i9

4540217064984

株式会社島津製作所

デジタル撮影装置

Mobirex i9

4540217064991

303AGBZX00010000

オムロン パルスオキシメータHPO―300T

オムロン パルスオキシメータHPO―300T

4975479698217

オムロンヘルスケア株式会社

パルスオキシメータ

303AIBZX00007000

HWスタビライザー

HWスタビライザー レギュラータイプ

4560279001802

株式会社平和医療器械

心臓固定圧子

HWスタビライザー レミッドキャブタイプ

4560279001819

HWスタビライザー フットリンクSF001

4560279001826

HWスタビライザー フットリンクSF002

4560279001833

HWスタビライザー フットリンクSF003

4560279001840

HWスタビライザー フットリンクSF004

4560279001857

HWスタビライザー フットリンクSF007

4560279001864

HWスタビライザー フットリンクSF008

4560279001871

303AIBZX00009000

カーディサニーC340

C340B

4582306482316

フクダエム・イー工業株式会社

心電計(Ⅱ)

C340BX

4582306482323

C340WBX

4582306482330

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:令和3年5月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20300BZZ00452000

シュアーフューザーA

シュアーフューザーA PCAセットP0515/S0504DP

4987458517754

ニプロ株式会社

携帯型注入ポンプ

シュアーフューザーA PCAセットP0530/S0504DP

4987458517761

シュアーフューザーA PCAセットP0515/S05―10P

4987458517785

シュアーフューザーA PCAセットP0530/S05―10P

4987458517792

シュアーフューザーA PCAセットP0515/M011―10P

4987458517808

シュアーフューザーA PCAセットP2030/M2345―10P

4987458517815

シュアーフューザーA PCAセットP3030/M2345―30P

4987458517822

20300BZZ00452000

シュアーフューザーA

シュアーフューザーA PCAセットP0515/S0504DP

4987458517754

ニプロ株式会社

精密持続点滴装置

シュアーフューザーA PCAセットP0530/S0504DP

4987458517761

シュアーフューザーA PCAセットP0515/S05―10P

4987458517785

シュアーフューザーA PCAセットP0530/S05―10P

4987458517792

シュアーフューザーA PCAセットP0515/M011―10P

4987458517808

シュアーフューザーA PCAセットP2030/M2345―10P

4987458517815

シュアーフューザーA PCAセットP3030/M2345―30P

4987458517822

20300BZZ00452000

シュアーフューザーA

シュアーフューザーA PCAセットP0515/S0504DP

4987458517754

ニプロ株式会社

麻酔用精密持続注入器

シュアーフューザーA PCAセットP0530/S0504DP

4987458517761

シュアーフューザーA PCAセットP0515/S05―10P

4987458517785

シュアーフューザーA PCAセットP0530/S05―10P

4987458517792

シュアーフューザーA PCAセットP0515/M011―10P

4987458517808

シュアーフューザーA PCAセットP2030/M2345―10P

4987458517815

シュアーフューザーA PCAセットP3030/M2345―30P

4987458517822

21700BZZ00348000

ベルレーザー

ベルレーザープラス本体

4952195388028

タカラメディカル株式会社

レーザー手術装置(Ⅰ)

ベルレーザーエス本体

4952195388035

21700BZZ00348000

ベルレーザー

ベルレーザープラス本体

4952195388028

タカラメディカル株式会社

レーザー手術装置(Ⅶ)

ベルレーザーエス本体

4952195388035

222AGBZX00238A01

コンフォライフ3SP

コンフォライフ3SP

4571470801214

株式会社医器研

酸素供給装置(Ⅰ)

222AKBZX00047000

KARL STORZテレスコープシステムⅠ

HOPKINSⅡテレスコープ45°

4580473872732

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

22600BZX00420000

クーデックシリンジポンプCSP―120

クーデックシリンジポンプCSP―120C―IS

4582106559935

大研医器株式会社

精密持続点滴装置

22600BZX00420000

クーデックシリンジポンプCSP―120

クーデックシリンジポンプCSP―120C―IS

4582106559935

大研医器株式会社

注入ポンプ(Ⅰ)

22600BZX00420000

クーデックシリンジポンプCSP―120

クーデックシリンジポンプCSP―120C―IS

4582106559935

大研医器株式会社

注入ポンプ(Ⅲ)

22600BZX00420000

クーデックシリンジポンプCSP―120

クーデックシリンジポンプCSP―120C―IS

4582106559935

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

226AHBZX00030000

O2フレッシュ―5G

KM5 5touch

4571550680012

NTKメディカル株式会社

酸素供給装置(Ⅰ)

KM5 5touch

4571550680029

WESTELLA―5T

4571550680036

WESTELLA―5T

4571550680043

229AGBZX00028000

小夏5SP

小夏5SP

4571470801207

株式会社医器研

酸素供給装置(Ⅰ)

30200BZX00174000

セーフテック輸液ポンプ2

セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17―NS―ok

4987458566387

ノーリツプレシジョン株式会社

精密持続点滴装置

30200BZX00174000

セーフテック輸液ポンプ2

セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17―NS―ok

4987458566387

ノーリツプレシジョン株式会社

注入ポンプⅢ

30200BZX00174000

セーフテック輸液ポンプ2

セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17―NS―ok

4987458566387

ノーリツプレシジョン株式会社

麻酔用精密持続注入器

30200BZX00289000

冷凍手術器Visual―ICE

冷凍手術器Visual―ICE

8100503700116

株式会社日立製作所

冷凍手術器

302AKBZX00065000

パルスオキシメーターPOD―1

パルスオキシメーターPOD―1 グレー×サーモンピンク

4580532511206

株式会社 歯愛メディカル

パルスオキシメータ

パルスオキシメーターPOD―1 グレー×ラベンダー

4580532511213

パルスオキシメーターPOD―1 グレー×ミント

4580532511220

パルスオキシメーターPOD―1 グレー×ライム

4580532511237

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:令和3年5月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

13B1X00003S00094

除細動ディスポパッド ダイナパッド TEB

TEB―600D

4538612059513

フクダ電子株式会社

115 体表面ペーシング用電極

¥4,480

TEB―600DS

4538612059520

21900BZX00931A01

Cranio FixationシステムFUGA

FS―SD1604

4589717613315

サンエー精工株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

¥2,930

FS―SD1603

4589717613322

FS―SD1803

4589717613339

FS―SD1804

4589717613346

FS―SD1805

4589717613353

21900BZX00931A01

Cranio FixationシステムFUGA

FM―AC7―04

4589717613209

サンエー精工株式会社

061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 iiメッシュ型

¥60,800

FM―AC7―06

4589717613216

FM―SQ―02

4589717613223

FM―SQ―03

4589717613230

FM―SQ―05

4589717613247

FM―GL05

4589717613254

FM―GL06

4589717613261

FM―GR05

4589717613278

FM―GR06

4589717613285

FM―GC05

4589717613292

FM―GS3R06

4589717613308

21900BZX00931A01

Cranio FixationシステムFUGA

FP―B7―220

4589717613117

サンエー精工株式会社

061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレート ①標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 iバーホール型

¥13,600

FP―BD6―220

4589717613124

FP―SH7―195

4589717613131

FP―SH7―220

4589717613148

FP―SH7―245

4589717613155

FP―B5―192

4589717613162

FP―B7―245

4589717613179

FP―BD6―195

4589717613186

FP―BD6―245

4589717613193

21900BZX00931A01

Cranio FixationシステムFUGA

FP―S2―125

4589717613001

サンエー精工株式会社

061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 iストレート型・異形型

¥11,700

FP―S2―150

4589717613018

FP―S4―185

4589717613025

FP―S8―315

4589717613032

FP―S16―635

4589717613049

FP―SQ4―125

4589717613056

FP―RT6―175

4589717613063

FP―RT8―245

4589717613070

FP―TR3―139

4589717613087

FP―WY6―150

4589717613094

FP―WY6―165

4589717613100

22600BZX00082A01

Cranio FixationシステムFUGA SterileTrac

SFP―S2―125

4589717614008

サンエー精工株式会社

061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 iストレート型・異形型

¥11,700

SFP―S2―150

4589717614015

SFP―S4―185

4589717614022

SFP―S16―635

4589717614039

SFP―SQ4―125

4589717614046

SFP―RT6―175

4589717614053

SFP―RT8―245

4589717614060

SFP―TR3―139

4589717614077

SFP―WY6―150

4589717614084

SFP―WY6―165

4589717614091

SFP―G27

4589717614107

SFP―G29

4589717614114

SFP―G365

4589717614121

22600BZX00082A01

Cranio FixationシステムFUGA SterileTrac

SFP―B7―220

4589717614138

サンエー精工株式会社

061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレート ①標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 iバーホール型

¥13,600

SFP―BD6―220

4589717614145

SFP―SH7―195

4589717614152

SFP―SH7―220

4589717614169

SFP―SH7―245

4589717614176

SFP―B5―192

4589717614183

SFP―B7―245

4589717614190

SFP―BD6―195

4589717614206

SFP―BD6―245

4589717614213

22600BZX00082A01

Cranio FixationシステムFUGA SterileTrac

SFM―AC7―04

4589717614220

サンエー精工株式会社

061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 iiメッシュ型

¥60,800

SFM―AC7―06

4589717614237

SFM―SQ―03

4589717614244

SFM―SQ―05

4589717614251

SFM―GL05

4589717614268

SFM―GL06

4589717614275

SFM―GR05

4589717614282

SFM―GR06

4589717614299

SFM―GC05

4589717614305

SFM―GS3R06

4589717614312

22600BZX00082A01

Cranio FixationシステムFUGA SterileTrac

SFS―SD1604―1

4589717614329

サンエー精工株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

¥2,930

SFS―SD1604―2

4589717614336

SFS―SD1604―4

4589717614343

SFS―SD1604―6

4589717614350

SFS―SD1604―8

4589717614367

SFS―SD1603―1

4589717614374

SFS―SD1603―4

4589717614381

SFS―SD1803―1

4589717614398

SFS―SD1804―1

4589717614404

SFS―SD1805―1

4589717614411

30100BZX00257000

BioMimics 3Dステントシステム

BioMimics 3Dステントシステム

05391526850381

05391526850398

05391526850404

05391526850411

05391526850428

05391526850435

05391526850442

05391526850459

05391526850466

05391526850473

05391526850480

05391526850497

05391526850503

05391526850510

05391526850527

大塚メディカルデバイス株式会社

133 血管内手術用カテーテル (2)末梢血管用ステントセット ①一般型

¥174,000

30300BZI00008000

HANAROSTENT胆管用ベアsmall diameter Large―cell

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091581

ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

034 胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ①永久留置型 イ カバーなし

¥218,000

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091598

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091604

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091611

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091628

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091635

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091642

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091512

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091529

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091536

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091543

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091550

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091567

HANAROSTENT((R))BenefitTMBiliary(NNN)

08806367091574

30300BZI00012000

Navigoスティーラブルイントロデューサキット

Navigoスティーラブルイントロデューサキット

4580176779697

ジェイソル・メディカル株式会社

001 血管造影用シースイントロデューサーセット (5)遠位端可動型

¥121,000

Navigoスティーラブルイントロデューサキット

4580176779703

Navigoスティーラブルイントロデューサキット

4580176779710

Navigoスティーラブルイントロデューサキット

4580176779727

Navigoスティーラブルイントロデューサキット

4580176779734

30300BZX00064000

フローダイレクトマイクロカテーテル2

フローダイレクトマイクロカテーテル2

4545499071897

秋田住友ベーク株式会社

010 血管造影用マイクロカテーテル (2)フローダイレクト

¥64,300

30300BZX00065000

ロッキングアタッチメントプレート(滅菌)

ロッキングアタッチメントプレート

7611819996182

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子(プレート) (1)ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S)

¥19,600

ロッキングアタッチメントプレート

7611819996199

30300BZX00067000

RISE―Lランバー ケージ システム

別表3のとおり


グローバスメディカル株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用

¥152,000

30300BZX00071000

HEDRON―Pランバー ケージ システム

別表4のとおり


グローバスメディカル株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用

¥152,000

30300BZX00073000

ビジョンズPV.018 OTW

Reconnaissance PV.018 OTW

00845225003067

株式会社フィリップス・ジャパン

007 血管内超音波プローブ (1)標準 ②細径

¥80,300

30300BZX00078000

UDMアセタブラーカップシステム

別表5のとおり


ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用カップ(直接固定型) ウ デュアルモビリティ用

¥146,000

30300BZX00078000

UDMアセタブラーカップシステム

別表6のとおり


ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー エデュアルモビリティ対応型

¥77,200

30300BZX00078000

UDMアセタブラーカップシステム

別表7のとおり


ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社

059 オプション部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人工関節固定強化部品(Ⅰ)

¥11,900

30300BZX00085000

Amplatzウルトラスティッフガイドワイヤ

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002198654

クックメディカルジャパン合同会社

012 血管造影用ガイドワイヤー (1)交換用

¥2,370

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002198517

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002198685

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002201705

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002201316

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002198548

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002198531

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002203204

30300BZX00085000

Amplatzウルトラスティッフガイドワイヤ

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002287860

クックメディカルジャパン合同会社

197 ガイドワイヤー

¥1,950

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002198500

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002201712

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002203020

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002198678

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002287877

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002198524

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002287617

Amplatz型ウルトラスティッフガイドワイヤ

0827002202207

30300BZX00094000

マルチハンドロックシステム

別表8のとおり


株式会社ベアーメディック

060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970

30300BZX00094000

マルチハンドロックシステム

TCS2003

4544607477934

株式会社ベアーメディック

060 固定用内副子(スクリュー) (3)中空スクリュー・S

¥17,500

TCS2004

4544607477941

TCS2005

4544607477958

TCS2006

4544607477965

TCS2007

4544607477972

TCS2008

4544607477989

TCS2009

4544607477996

TCS2010

4544607478009

TCS2011

4544607478016

TCS2012

4544607478023

TCS2013

4544607478030

TCS2014

4544607478047

TCS2015

4544607478054

TCS2016

4544607478061

TCS2017

4544607478078

TCS2018

4544607478085

TCS2019

4544607478092

30300BZX00094000

マルチハンドロックシステム

別表9のとおり


株式会社ベアーメディック

061 固定用内副子(プレート) (1)ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S)

¥19,600

30300BZX00094000

マルチハンドロックシステム

別表10のとおり


株式会社ベアーメディック

061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

30300BZX00094000

マルチハンドロックシステム

MH―WA0601

4544607478108

株式会社ベアーメディック

063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1)ワッシャー

¥2,970

MH―WA0801

4544607478115

30300BZX00101000

CoreHipステム プラズマポアコーティング

別表11のとおり


ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型

¥310,000

30300BZX00101000

CoreHipステム プラズマポアコーティング

別表12のとおり


ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック

¥96,400

30300BZX00105000

HTSステラプレートシステム(滅菌済)

別表13のとおり


HOYA Technosurgical株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970

30300BZX00105000

HTSステラプレートシステム(滅菌済)

別表14のとおり


HOYA Technosurgical株式会社

061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000