添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和3年1月29日)
(保医発0129第4号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和3年2月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和3年2月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
13B1X00030000Chr |
レフラクションシステム Chronos |
レフラクションシステム Chronos |
4571130282520 |
株式会社トプコン |
角膜曲率半径計測装置 |
228ADBZI00079000 |
2300シリーズ |
BK5000システム |
4580198176832 |
株式会社ICST |
超音波検査装置(Ⅰ) |
BK3000システム |
5704916000264 |
||||
301AFBZI00063000 |
イシリスα |
ALFA01 |
5707480136063 |
EPJメディカルサービス株式会社 |
内視鏡 |
ALFA01 |
5707480136056 |
||||
30200BZX00403000 |
ヘモスフィア アドバンスドモニタリングプラットフォーム |
HEMTOM10 |
0690103200355 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
体液量等測定装置(Ⅰ) |
HEMFSM10 |
0690103208573 |
||||
FSESS |
0690103208122 |
||||
FSESM |
0690103208139 |
||||
FSESL |
0690103208146 |
||||
FSESNS |
0690103208115 |
||||
HEMPSC100 |
0690103199321 |
||||
HEM1 |
0690103197006 |
||||
HEMSGM10 |
0690103196993 |
||||
HEMOXSC100 |
0690103196986 |
||||
HEMEXPM10 |
0690103197037 |
||||
HEMLTECHM10 |
0690103197020 |
||||
HEMBAT10 |
0690103196979 |
||||
194371001 |
4571140826073 |
||||
70CC2(70―CC2) |
4560137008523 |
||||
9850A |
0690103004250 |
||||
93522 |
0690103003260 |
||||
HEMDPT1000 |
0690103199338 |
||||
302AABZX00076000 |
ぺリフラックス6000 |
ぺリフラックス6000 本体 |
7332834001018 |
ラジオメーター株式会社 |
経皮血中ガス分圧モニタ |
PF 6040 tcpO2／pCO2 function unit |
7332834000127 |
||||
302AABZX00090000 |
イトー ES―8000 |
イトー ES―8000 |
4983087012370 |
伊藤超短波株式会社 |
低周波治療器 |
302AABZX00095000 |
電子内視鏡 EC―760XP／L |
電子内視鏡 EC―760XP／L |
4547410439137 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
302ABBZX00081000 |
モニタリングシステム VS1 |
モニタリングシステム VS1 |
4560141949041 |
コニカミノルタ株式会社 |
モニタ |
302ADBZX00105000 |
ホルター記録器 デジタルウォーク FM―1500 |
ホルター記録器 デジタルウォーク FM―1500 型式：FM―1500 |
4538612161971 |
フクダ電子株式会社 |
ホルタ心電計 |
302AFBZX00124000 |
es フィンガーティップ パルスオキシメータ FP235BC |
es フィンガーティップ パルスオキシメータ FP235BC |
4571168736750 4571168736767 4571168736774 |
eastsidemed株式会社 |
パルスオキシメータ |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和3年2月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21700BZG00018000 |
ミニラパロスコープ |
ミニラパロスコープ |
4573148486921 |
リチャードウルフ株式会社 |
内視鏡 |
ミニラパロスコープ |
4573148486938 |
||||
ミニラパロスコープ |
4573148486945 |
||||
220AIBZI00002000 |
リチャードウルフ レゼクトスコープセット |
別表1のとおり |
リチャードウルフ株式会社 |
内視鏡 |
|
225ADBZX00148000 |
超音波画像診断装置 EPIQ／Affiniti |
別表2のとおり |
株式会社フィリップス・ジャパン |
超音波検査装置(Ⅱ) |
|
22800BZI00012000 |
Q―プラス―R |
Q―プラス―R |
4582467215501 |
リサ株式会社 |
皮膚レーザー照射装置(Ⅱ) |
22800BZX00063000 |
ダイナスコープ8000シリーズ DS―8007システム |
ダイナスコープ8000シリーズ DS―8007システム 型式：DS―8007NW |
4538612229398 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
ダイナスコープ8000シリーズ DS―8007システム 型式：DS―8007MW |
4538612229404 |
||||
22800BZX00063000 |
ダイナスコープ8000シリーズ DS―8007システム |
ダイナスコープ8000シリーズ DS―8007システム 型式：DS―8007NW |
4538612229398 |
フクダ電子株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
ダイナスコープ8000シリーズ DS―8007システム 型式：DS―8007MW |
4538612229404 |
||||
229AHBZX00015000 |
上肢リハビリ装置CoCoroe AR2 |
上肢リハビリ装置 CoCoroe AR2 |
4589796550051 |
株式会社安川電機 |
運動量増加機器 |
230AABZI00082000 |
Uscanシステム |
ブラッダープローブ |
9353278000113 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
超音波検査装置(Ⅰ) |
タブレット型ディスプレイ |
9353278000496 |
||||
モバイルスタンド |
9353278000397 |
||||
301AFBZX00030000 |
硬性手術用ランバースコープ |
SYNCHAスコープ |
4562128272630 |
KiSCO株式会社 |
内視鏡 |
302AFBZI00095000 |
Ambu aScope シスト |
Ambu aScope シスト 600001000 |
5707480140558 |
株式会社メッツ |
内視鏡 |
新たな保険適用 区分A3(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの(留意事項等の変更を伴う))保険適用開始年月日：令和3年2月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
30200BZX00298000 |
ステルスAutoguide |
別表3のとおり |
日本メドトロニック株式会社 |
手術用ロボット手術ユニット(Ⅲ) |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和3年2月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20500BZY00342A01 |
タイクロン |
別表4のとおり |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (5)プレジェット・チューブ |
￥179 |
|
21300BZZ00433000 |
DIBバルーンカテーテル |
DIBバルーンカテーテル |
4582143744653 |
株式会社塚田メディカル・リサーチ |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5)特定(Ⅱ) |
￥2,090 |
DIBバルーンカテーテル |
4582143744660 |
|||||
DIBバルーンカテーテル |
4582143744677 |
|||||
DIBバルーンカテーテル |
4582143744684 |
|||||
DIBバルーンカテーテル |
4582143744691 |
|||||
226ABBZX00096A01 |
カネカ内視鏡用局注針 ICHIBANYARI GI |
カネカ内視鏡用局注針 ICHIBANYARI GI |
4540778183070 |
株式会社カネカ |
097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 |
￥3,910 |
カネカ内視鏡用局注針 ICHIBANYARI GI |
4540778183087 |
|||||
カネカ内視鏡用局注針 ICHIBANYARI GI |
4540778183094 |
|||||
カネカ内視鏡用局注針 ICHIBANYARI GI |
4540778183100 |
|||||
カネカ内視鏡用局注針 ICHIBANYARI GI |
4540778183117 |
|||||
カネカ内視鏡用局注針 ICHIBANYARI GI |
4540778183124 |
|||||
カネカ内視鏡用局注針 ICHIBANYARI GI |
4540778183131 |
|||||
カネカ内視鏡用局注針 ICHIBANYARI GI |
4540778183148 |
|||||
カネカ内視鏡用局注針 ICHIBANYARI GI |
4540778183155 |
|||||
カネカ内視鏡用局注針 ICHIBANYARI GI |
4540778183162 |
|||||
カネカ内視鏡用局注針 ICHIBANYARI GI |
4540778183179 |
|||||
22800BZX00356A01 |
PSVスパイナルシステム |
別表5のとおり |
株式会社 田中医科器械製作所 |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) |
￥97,100 |
|
30200BZI00037000 |
HANAROSTENT食道用カバー Proximal Release |
別表6のとおり |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
095 食道用ステント |
￥127,000 |
|
30200BZX00231000 |
ブレンド―E XL THAライナⅡ |
シェルライナ (フラットタイプ) |
4547081230552 4547081230569 4547081230576 4547081230583 |
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー イ 特殊型 |
￥73,000 |
シェルライナ (エレベートタイプ) |
4547081230590 4547081230606 4547081230613 |
|||||
30200BZX00327000 |
カネカループ型電極カテーテル |
PULSCOUTER HOOP |
4540778182363 |
株式会社カネカ |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型 |
￥73,400 |
PULSCOUTER HOOP |
4540778182387 |
|||||
PULSCOUTER HOOP |
4540778182400 |
|||||
30200BZX00327000 |
カネカループ型電極カテーテル |
PULSCOUTER HOOP |
4540778182370 |
株式会社カネカ |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型 |
￥167,000 |
PULSCOUTER HOOP |
4540778182394 |
|||||
PULSCOUTER HOOP |
4540778182417 |
|||||
30200BZX00367000 |
血管処置用バルーンカテーテル8 |
ASAHI Kamui XS |
4547327123839 |
朝日インテック株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1)経皮的冠動脈形成術用カテーテル ①一般型 |
￥35,500 |
30200BZX00378000 |
J Graft シールド OPEN STENT GRAFT |
FROZENIX 4 Branched |
4545985544911 4545985544928 4545985544935 4545985544942 4545985544959 4545985544966 |
日本ライフライン株式会社 |
134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ウ 2分岐以上 i 標準型 |
￥245,000 |
30200BZX00378000 |
J Graft シールド OPEN STENT GRAFT |
FROZENIX 4 Branched |
4545985544911 4545985544928 4545985544935 4545985544942 4545985544959 4545985544966 |
日本ライフライン株式会社 |
185 オープン型ステントグラフト |
￥1,110,000 |
30200BZX00388000 |
FKD心房中隔用RFニードル |
RFN―71SM |
4538612504297 |
フクダ電子株式会社 |
177 心房中隔穿刺針 |
￥54,100 |
RFN―71EX |
4538612504303 |
|||||
RFN―71SD |
4538612504310 |
|||||
RFN―71LA |
4538612504327 |
|||||
RFN―89SM |
4538612504334 |
|||||
RFN―89EX |
4538612504341 |
|||||
RFN―89SD |
4538612504358 |
|||||
RFN―89LA |
4538612504365 |
|||||
RFN―98SM |
4538612504372 |
|||||
RFN―98EX |
4538612504389 |
|||||
RFN―98SD |
4538612504396 |
|||||
RFN―98LA |
4538612504402 |
|||||
30200BZX00394000 |
ペンタイレイナビSH |
ペンタイレイナビSH |
4987482115452 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ④心房内・心室内全域型 |
￥403,000 |
30200BZX00390000 |
ALL―IN―ONE ステープル |
ステープル 0度 |
07630037827450 07630037827665 |
メダティス株式会社 |
074 固定釘 (1)平面型 |
￥16,300 |
ステープル 26度 |
07630037827658 07630037827672 |
|||||
30200BZX00405000 |
Halo One ガイディングシース |
HLO41035 |
4987664110800 |
株式会社メディコン |
132 ガイディングカテーテル (3)その他血管用 |
￥19,500 |
HLO42535H |
4987664110817 |
|||||
HLO44535 |
4987664110824 |
|||||
HLO49035 |
4987664110831 |
|||||
HLO51035 |
4987664110848 |
|||||
HLO52535H |
4987664110855 |
|||||
HLO54535 |
4987664110862 |
|||||
HLO59035 |
4987664110879 |
|||||
HLO61035 |
4987664110886 |
|||||
HLO62535H |
4987664110893 |
|||||
30200BZX00406000 |
AXS Infinity ロングシース |
AXS Infinity ロングシース |
7613327298475 |
日本ストライカー株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (2)脳血管用 ①標準型 |
￥21,800 |
AXS Infinity ロングシース |
7613327298482 |
|||||
AXS Infinity ロングシース |
7613327298499 |
|||||
30200BZX00406000 |
AXS Infinity ロングシース |
AXS Infinity ロングシース |
7613327298475 |
日本ストライカー株式会社 |
002 ダイレーター |
￥2,490 |
AXS Infinity ロングシース |
7613327298482 |
|||||
AXS Infinity ロングシース |
7613327298499 |
|||||
30200BZX00413000 |
ダイバーシティ・ケーブル |
別表7のとおり |
ジェイシード株式会社 |
075 固定用金属線 (1)金属線 ②ケーブル |
￥40,700 |
|
302ABBZX00082000 |
カネカ内視鏡ガイドワイヤー INAZUMA |
カネカ内視鏡ガイドワイヤー INAZUMA |
4540778182110 |
株式会社カネカ |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (4)経鼻法用ワイヤー |
￥18,800 |
カネカ内視鏡ガイドワイヤー INAZUMA |
4540778182127 |
|||||
302ACBZX00034000 |
A―RUNNER ガイドワイヤー |
ERCP GUIDEWIRE |
8809221140661 |
ガデリウス・メディカル株式会社 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (4)経鼻法用ワイヤー |
￥18,800 |
ERCP GUIDEWIRE |
8809221140654 |
|||||
ERCP GUIDEWIRE |
8809221140647 |
|||||
ERCP GUIDEWIRE |
8809221140630 |
|||||
ERCP GUIDEWIRE |
8809221140616 |
|||||
302ACBZX00044000 |
UMIDASガイドワイヤー |
450―20―S―1 |
4573561590250 |
UMIDAS株式会社 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (4)経鼻法用ワイヤー |
￥18,800 |
450―25―S―1 |
4573561590267 |
|||||
450―20―45A―1 |
4573561590274 |
|||||
450―25―45A―1 |
4573561590281 |
|||||
450―20―S―2 |
4573561590298 |
|||||
450―25―S―2 |
4573561590304 |
|||||
450―20―45A―2 |
4573561590311 |
|||||
450―25―45A―2 |
4573561590328 |
|||||
450―20―S―3 |
4573561590335 |
|||||
450―25―S―3 |
4573561590342 |
|||||
450―20―45A―3 |
4573561590359 |
|||||
450―25―45A―3 |
4573561590366 |
|||||
450―20―S―4 |
4573561590373 |
|||||
450―25―S―4 |
4573561590380 |
|||||
450―20―45A―4 |
4573561590397 |
|||||
450―25―45A―4 |
4573561590403 |
|||||
450―20―S―5 |
4573561590410 |
|||||
450―25―S―5 |
4573561590427 |
|||||
450―20―45A―5 |
4573561590434 |
|||||
450―25―45A―5 |
4573561590441 |
|||||
302AGBZI00008000 |
メッドファイン |
メッドファイン29G×12mm |
M992304029123 |
EPJメディカルサービス株式会社 |
007 万年筆型注入器用注射器 (1)標準型 |
￥17 |
メッドファイン30G×6mm |
M992304030603 |
|||||
メッドファイン30G×8mm |
M992304030803 |
|||||
メッドファイン31G×4mm |
M992304031403 |
|||||
メッドファイン31G×5mm |
M992304031503 |
|||||
メッドファイン31G×6mm |
M992304031603 |
|||||
メッドファイン31G×8mm |
M992304031803 |
|||||
メッドファイン32G×4mm |
M992304032403 |
|||||
メッドファイン32G×5mm |
M992304032503 |
|||||
メッドファイン32G×6mm |
M992304032603 |
|||||
30300BZX00001000 |
Baylis RFトランスセプタルワイヤー |
SupraCross RF Wire |
0685447006015 |
日本ライフライン株式会社 |
177 心房中隔穿刺針 |
￥54,100 |
SupraCross RF Wire |
0685447006022 |
|||||
SupraCross RF Wire |
0685447006039 |
|||||
SupraCross RF Wire |
0685447006046 |
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VersaCross RF Wire |
0685447006114 |
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VersaCross RF Wire |
0685447006121 |
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VersaCross RF Wire |
0685447006138 |
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VersaCross RF Wire |
0685447006145 |
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30300BZX00004000 |
KORUS セメントシステム |
KORUS セメントステム135° |
8033466131805 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ステム(間接固定型) |
￥182,000 |
KORUS セメントステム135° |
8033466131812 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131829 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131836 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131843 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131850 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131867 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131874 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131881 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466121899 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131904 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131911 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131928 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131935 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131942 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131959 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131966 |
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KORUS セメントステム125° |
8933466131973 |
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30300BZX00004000 |
KORUS セメントシステム |
KORUS セメントステム135° |
8033466131805 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥96,400 |
KORUS セメントステム135° |
8033466131812 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131829 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131836 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131843 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131850 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131867 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131874 |
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KORUS セメントステム135° |
8033466131881 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466121899 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131904 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131911 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131928 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131935 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131942 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131959 |
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KORUS セメントステム125° |
8033466131966 |
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KORUS セメントステム125° |
8933466131973 |
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30300BZX00004000 |
KORUS セメントシステム |
セントラライザー |
8033466129703 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
059 オプション部品 (1)人工関節用部品 ①一般オプション部品 |
￥19,400 |