添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和2年8月31日)
(保医発0831第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和2年9月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和2年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
30100BZI00013000 |
iStent inject トラベキュラー マイクロバイパスシステム |
G2―M―IS |
0853704002357 |
Glaukos Japan合同会社 |
緑内障治療用インプラント(Ⅱ) |
G2―W |
0853704002340 |
||||
30200BZX00214000 |
カテーテルアクセスCVポート |
カテーテルアクセスCVポート CAP―05A |
4987458240386 |
ニプロ株式会社 |
植込型医薬品注入器 |
30200BZX00245000 |
カンガルー Connect ポンプ |
カンガルー Connect ポンプ |
4987578892021 |
日本コヴィディエン株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
30200BZX00256000 |
手術用ロボット手術ユニット(Ⅰ) |
サージョンコックピット |
4589798420024 |
株式会社メディカロイド |
手術用ロボット手術ユニット(Ⅰ) |
オペレーションユニット |
4589798420017 |
||||
ビジョンユニット |
4589798420031 |
||||
ピボットポインタ |
4589798420246 |
||||
オペレーションアーム用ドレープセット |
4589798420147 |
||||
インテグレーションケーブル(VU―SC用) |
4589798420208 |
||||
インテグレーションケーブル(VU―OU用) |
4589798420215 |
||||
電源ケーブル(OU・SC用) |
4589798420222 |
||||
ESU接続ケーブル(タイプ1) |
4589798420482 |
||||
ESU接続ケーブル(タイプ2) |
4589798420499 |
||||
302AABZX00021A01 |
PET／CT装置 uMI 550 |
PET／CT装置 uMI 550 |
4580653740097 |
チャートウェルヘルスケア株式会社 |
ポジトロンCT装置(Ⅱ) |
302AABZX00021A01 |
PET／CT装置 uMI 550 |
PET／CT装置 uMI 550 |
4580653740097 |
チャートウェルヘルスケア株式会社 |
CT撮影装置(Ⅰ) |
302AHBZX00013000 |
高気圧治療モニタ HBOM―2200 |
高気圧治療モニタ HBOM―2200 |
4987832030121 |
フィンガルリンク株式会社 |
モニタ |
302AHBZX00017000 |
酸素濃縮装置 OXY 5S1 |
酸素濃縮装置 OXY 5S1 |
4560235470154 |
株式会社医器研 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
302AHBZX00017A01 |
O2グリーン5S1 |
O2グリーン5S1 |
4571470801122 |
株式会社医器研 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
302AIBZI00006000 |
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486433 |
リチャードウルフ株式会社 |
高周波電流電気手術 |
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486440 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486457 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486464 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486471 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486488 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486495 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486501 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486518 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486525 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486532 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486549 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486556 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486563 |
||||
リチャードウルフRADIOBLATOR RF4 |
4573148486365 |
||||
302AIBZX00008000 |
ポータサウンド |
ポータサウンド |
4987892127953 |
上田日本無線株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
リニアプローブ(本体) |
4987892127991 |
||||
プローブ用充電器 |
4987892128004 |
||||
タブレット表示器 |
4987892127960 |
||||
タブレット表示器用充電器 |
4987892127977 |
||||
タブレット表示器用 USB ケーブル |
4987892127984 |
||||
302ALBZX00004000 |
ペリケア PCSD―01 |
ペリケア PCSD―01 |
4562189050550 |
株式会社テクノリンク |
光線治療器(Ⅰ) |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和2年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20300BZZ00452000 |
シュアーフューザーA |
シュアーフューザーA PCAセット PCAS―1―30P／1015 |
4987458517860 |
ニプロ株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
20300BZZ00452000 |
シュアーフューザーA |
シュアーフューザーA PCAセット PCAS―1―30P／1015 |
4987458517860 |
ニプロ株式会社 |
精密持続点滴装置 |
20300BZZ00452000 |
シュアーフューザーA |
シュアーフューザーA PCAセット PCAS―1―30P／1015 |
4987458517860 |
ニプロ株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
21600BZG00005000 |
リチャードウルフ ピエゾリス3000 |
X線結石探査システム |
4573148486617 |
リチャードウルフ株式会社 |
診断用X線装置 |
X線結石探査システム |
4573148486624 |
||||
超音波結石探査システム |
4573148486631 |
||||
21600BZG00005000 |
リチャードウルフ ピエゾリス3000 |
X線結石探査システム |
4573148486617 |
リチャードウルフ株式会社 |
超音波検査装置(Ⅰ) |
X線結石探査システム |
4573148486624 |
||||
超音波結石探査システム |
4573148486631 |
||||
221ABBZX00210A01 |
診断用X線装置 DR―XD 101 |
DR―XD 101 |
4540217064656 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
DR―XD 101 |
4540217064663 |
||||
DR―XD 101 |
4540217064670 |
||||
DR―XD 101 |
4540217064687 |
||||
221ABBZX00210A01 |
診断用X線装置 DR―XD 101 |
DR―XD 101 |
4540217064656 |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
DR―XD 101 |
4540217064663 |
||||
DR―XD 101 |
4540217064670 |
||||
DR―XD 101 |
4540217064687 |
||||
223ADBZX00079000 |
NV M5 神経モニターシステム |
コントロールユニットⅢ |
0887517957368 |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
筋電計(Ⅱ) |
225AFBZX00150000 |
プレビット |
プレビット |
4526833002074 |
ファイバーテック株式会社 |
内視鏡 |
プレビット |
4526833002081 |
||||
プレビット |
4526833002098 |
||||
22600BZX00050000 |
ベンチレータ PB980シリーズ |
ベンチレータPB980 TYPE UC |
4987742403848 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
人工呼吸器 |
PB980 TYPE UC DCコンプ エディッション |
4987742403855 |
||||
PB980 TYPE UC PM エディッション |
4987742403862 |
||||
22600BZX00050000 |
ベンチレータ PB980シリーズ |
ベンチレータPB980 TYPE UC |
4987742403848 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
モニタ |
PB980 TYPE UC DCコンプ エディッション |
4987742403855 |
||||
PB980 TYPE UC PM エディッション |
4987742403862 |
||||
22600BZX00093000 |
ELVeSレーザー1470 |
Leonarido Bonsai 1470 |
4571317642246 |
株式会社インテグラル |
レーザー手術装置(Ⅳ) |
227AFBZX00070000 |
前眼部OCT CASIA 2 |
前眼部OCT CASIA 2 |
4582273604704 |
株式会社トーメーコーポレーション |
角膜曲率半径計測装置 |
227AFBZX00070000 |
前眼部OCT CASIA 2 |
前眼部OCT CASIA 2 |
4582273604704 |
株式会社トーメーコーポレーション |
角膜形状解析装置 |
22800BZX00077000 |
Ceralas HPD レーザー |
XCAVATORファイバー |
4571317642291 |
株式会社インテグラル |
レーザー手術装置(Ⅰ) |
XCAVATOR LDファイバー |
4571317642307 |
||||
230ADBZX00121000 |
MMI パルスオキシメータフィンガー |
MMI パルスオキシメータフィンガー FS10C |
4946306122168 |
村中医療器株式会社 |
パルスオキシメータ |
302AIBZX00010000 |
イージースクリーン |
easyScreen |
04260176121169 |
デマント・ジャパン株式会社 |
誘発反応測定装置 |
302AIBZX00010000 |
イージースクリーン |
easyScreen |
04260176121169 |
デマント・ジャパン株式会社 |
OAE検査装置 |
新たな保険適用 区分A3(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの(留意事項等の変更を伴う))
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22800BZI00040000 |
MRガイド下集束超音波治療器 ExAblate 4000 |
MRガイド下集束超音波治療器 ExAblate 4000 |
― |
InSigthtec Japan株式会社 |
集束超音波治療装置 |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和2年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20800BZZ00553000 |
テルフュージョンポンプ用チューブセット(フィルター付) |
テルフュージョンポンプ用チューブセット(フィルター付) |
4987892121357 |
テルモ株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 |
￥1,520 |
20800BZZ00553000 |
テルフュージョンポンプ用チューブセット(フィルター付) |
テルフュージョンポンプ用チューブセット(フィルター付) |
4987892121357 |
テルモ株式会社 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 |
￥1,520 |
23100BZI00002000 |
Ovation腹部ステントグラフトシステム |
別表1のとおり |
日本ライフライン株式会社 |
146 大動脈用ステントグラフト (2)腹部大動脈用ステントグラフト(補助部分) |
￥299,000 |
|
23100BZX00098000 |
SOVEREIGNスパイナルシステム |
SOVEREIGN S 20MM 24DEG |
0763000379827 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 イ その他 |
￥314,000 |
30100BZI00010000 |
Alpha Omegaニューロプローブ |
別表2のとおり |
マイクレン・ヘルスケア株式会社 |
088 脳波測定用頭蓋内電極 (3)深部電極 |
￥37,200 |
|
30100BZX00256000 |
胃瘻バルーンカテーテルⅠ |
別表3のとおり |
富士システムズ株式会社 |
012 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型 |
￥7,480 |
|
30100BZX00256000 |
胃瘻バルーンカテーテルⅠ |
別表4のとおり |
富士システムズ株式会社 |
037 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型 |
￥7,480 |
|
30200BZX00186000 |
パワーロック |
0671910J |
4987664110565 |
株式会社メディコン |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品 ①フーバー針 |
￥419 |
0671934J |
4987664110572 |
|||||
0672010J |
4987664110589 |
|||||
0672034J |
4987664110596 |
|||||
0672210J |
4987664110602 |
|||||
0672234J |
4987664110619 |
|||||
30200BZX00186000 |
パワーロック |
0671910J |
4987664110565 |
株式会社メディコン |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品 ①フーバー針 |
￥419 |
0671934J |
4987664110572 |
|||||
0672010J |
4987664110589 |
|||||
0672034J |
4987664110596 |
|||||
0672210J |
4987664110602 |
|||||
0672234J |
4987664110619 |
|||||
30200BZX00228000 |
U2 Knee E―XPE UCシステム |
U2ティビアルトレイ CMA |
4711605562126 |
ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) |
￥145,000 |
30200BZX00228000 |
U2 Knee E―XPE UCシステム |
別表5のとおり |
ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (5)インサート(Ⅱ) |
￥71,500 |
|
30200BZX00228000 |
U2 Knee E―XPE UCシステム |
ティビアルオーギュメント |
4711605562089 |
ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社 |
059 オプション部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品(Ⅰ) |
￥65,500 |
ティビアルオーギュメント |
4711605562096 |
|||||
30200BZX00229000 |
BC Suture Takアンカー |
BC Suture Takアンカー 2mm FW 1号 1本付 |
0888867023895 |
Arthrex Japan合同会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固定用アンカー |
￥44,300 |
BC Suture Takアンカー 2.4mm FW 2号 1本付 |
0888867023901 |
|||||
BC Suture Takアンカー 2.4mm FW 2号 1本付 |
0888867097025 |
|||||
BC Suture Takアンカー 2.4mm FW 2号 2本付 |
0888867023918 |
|||||
BC Suture Takアンカー 2.4mm FW 2号 2本付 |
0888867280854 |
|||||
30200BZX00246000 |
ギャラン HF |
ギャラン HF |
5415067032010 |
アボットメディカルジャパン合同会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ②自動調整機能付き |
￥4,620,000 |
30200BZX00246A01 |
ニュートリノ NxT HF |
ニュートリノ NxT HF |
5415067034359 |
アボットメディカルジャパン合同会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ②自動調整機能付き |
￥4,620,000 |
30200BZX00247000 |
ギャラン ICD |
ギャラン ICD VR |
5415067031990 |
アボットメディカルジャパン合同会社 |
117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標準型 |
￥2,880,000 |
30200BZX00247000 |
ギャラン ICD |
ギャラン ICD DR |
5415067032003 |
アボットメディカルジャパン合同会社 |
117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) |
￥2,950,000 |
30200BZX00247A01 |
ニュートリノ NxT ICD |
ニュートリノ NxT ICD VR |
5415067034373 |
アボットメディカルジャパン合同会社 |
117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標準型 |
￥2,880,000 |
30200BZX00247A01 |
ニュートリノ NxT ICD |
ニュートリノ NxT ICD DR |
5415067034335 |
アボットメディカルジャパン合同会社 |
117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) |
￥2,950,000 |
30200BZX00252000 |
IN食道温度プローブ |
Movable ESO |
4580154147029 |
インター・ノバ株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑤温度センサー付き |
￥87,700 |
30200BZX00253000 |
デタッチャブルコイルシステム IMPAX Ω |
別表6のとおり |
株式会社グッドマン |
133 血管内手術用カテーテル (10)塞栓用コイル ①コイル エ 水圧式・ワイヤー式デタッチャブル型 |
￥98,800 |
|
30200BZX00260000 |
U―MotionⅡ HA＋TPS Plus カップシステム |
別表7のとおり |
ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用カップ(直接固定型) ア 標準型 |
￥131,000 |
|
302ADBZX00050000 |
Elation ワイヤーガイド バルーンカテーテル |
EPB6 |
0884450399354 |
メリットメディカル・ジャパン株式会社 |
197 ガイドワイヤー |
￥1,950 |
EPB8 |
0884450399361 |
|||||
EPB10 |
0884450399323 |
|||||
EPB12 |
0884450399330 |
|||||
EPB15 |
0884450399347 |
|||||
EB18 |
0884450399309 |
|||||
302ADBZX00070000 |
アルテメッシュAD 非固着性ガーゼ |
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622060 |
メドライン・ジャパン合同会社 |
009 非固着性シリコンガーゼ (2)平坦部位用 |
￥142 |
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622077 |
|||||
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622084 |
|||||
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622091 |
|||||
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622107 |
|||||
302ADBZX00070000 |
アルテメッシュAD 非固着性ガーゼ |
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622060 |
メドライン・ジャパン合同会社 |
103 非固着性シリコンガーゼ (2)平坦部位用 |
￥142 |
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622077 |
|||||
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622084 |
|||||
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622091 |
|||||
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622107 |
|||||
302ADBZX00070000 |
アルテメッシュAD 非固着性ガーゼ |
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622060 |
メドライン・ジャパン合同会社 |
013 非固着性シリコンガーゼ (2)平坦部位用 |
￥142 |
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622077 |
|||||
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622084 |
|||||
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622091 |
|||||
アルテメッシュ アドバンス |
4541857622107 |