添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和2年12月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15100BZY00904000 |
フォガティー胆石除去カテーテル |
フォガティー胆石除去カテーテル |
0690103205114 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
136 胆道結石除去用カテーテルセット (1)経皮的バルーンカテーテル |
￥14,200 |
フォガティー胆石除去カテーテル |
0690130205121 |
|||||
フォガティー胆石除去カテーテル |
0690103205138 |
|||||
15100BZY00938000 |
フォガティーカテーテル |
フォガティーカテーテル(動脈塞栓除去用) |
0690103205107 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ①バルーン付き ア 一般型 |
￥11,600 |
フォガティーカテーテル(動脈塞栓除去用) |
0690103205213 |
|||||
フォガティーカテーテル(動脈塞栓除去用) |
0690103205220 |
|||||
フォガティーカテーテル(動脈塞栓除去用) |
0690103205237 |
|||||
フォガティーカテーテル(動脈塞栓除去用) |
0690103201789 |
|||||
15100BZY00938000 |
フォガティーカテーテル |
フォガティー動脈塞栓除去カテーテル |
0690103205206 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ①バルーン付き イ 極細型 |
￥15,400 |
16100BZZ00178000 |
メディキットカテーテルイントロジューサー |
メディキットカテーテルイントロジューサー |
4543527016704 4543527017152 4543527019828 4543527019835 4543527020534 4543527021463 4543527023054 4543527023511 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1)一般用 |
￥2,210 |
16100BZZ00178000 |
メディキットカテーテルイントロジューサー |
メディキットカテーテルイントロジューサー |
4543527013246 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2)蛇行血管用 |
￥2,850 |
20100BZZ01618000 |
オーバルエム |
別表8のとおり |
松田医科工業株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (5)プレジェット・チューブ |
￥179 |
|
20400BZY01104000 |
フォガティー動脈塞栓除去カテーテル |
フォガティー動脈塞栓除去カテーテル |
0690103205084 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ①バルーン付き ア 一般型 |
￥11,600 |
フォガティー動脈塞栓除去カテーテル |
0690103205091 |
|||||
20400BZZ00321000 |
ハナコ・EXイントロデューサーセット |
BSF―5―S―7 |
4543043128806 |
ハナコメディカル株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1)一般用 |
￥2,210 |
BSF―5―SJ―7 |
4543043128776 |
|||||
BSF―6―EXA―7 |
4543043128790 |
|||||
BSF―6―S―7 |
4543043128813 |
|||||
BSF―6―SJ―7 |
4543043128783 |
|||||
20400BZZ00688000 |
クラウンジュンフェルト |
クラウンジュンフェルト |
4946585335815 |
株式会社 河野製作所 |
099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復パッチ一般用 |
1cm2当たり￥1,070 |
クラウンジュンフェルト |
4946585335808 |
|||||
クラウンジュンフェルト |
4946585335754 |
|||||
クラウンジュンフェルト |
4946585335792 |
|||||
21200BZY00032000 |
TP リフレックス・ニッケルチタンワイヤー |
ブレーデット8―ストランド・ニッケルチタンワイヤーストレートアーチフォーム |
4560276399773 4560276399803 4560276399780 4560276399797 |
有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ジャパン |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本当たり￥533 |
ブレーデット8―ストランド・ニッケルチタンワイヤーブロードアーチフォーム |
4560276399544 4560276409496 4560276399834 4560276399841 |
|||||
ブレーデット8―ストランド・ニッケルチタン・エステティックワイヤーストレートアーチフォーム |
4560276399766 4560276399858 4560276399742 4560276399759 |
|||||
ブレーデット8―ストランド・ニッケルチタン・エステティックワイヤーブロードアーチフォーム |
4560276399643 4560276300650 4560276399810 4560276399827 |
|||||
21200BZY00110000 |
バードシルバールブリシルフォーリートレイ |
6610J12RB |
4987664109040 |
株式会社メディコン |
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3)2管一般(Ⅲ) ②閉鎖式導尿システム |
￥1,720 |
6610J14RB |
4987664109057 |
|||||
6610J16RB |
4987664109064 |
|||||
6610J18RB |
4987664109071 |
|||||
6610J20RB |
4987664109088 |
|||||
6610J22RB |
4987664109095 |
|||||
21200BZY00110000 |
バードシルバールブリシルフォーリートレイ |
6610J12RB |
4987664109040 |
株式会社メディコン |
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3)2管一般(Ⅲ) ②閉鎖式導尿システム |
￥1,720 |
6610J14RB |
4987664109057 |
|||||
6610J16RB |
4987664109064 |
|||||
6610J18RB |
4987664109071 |
|||||
6610J20RB |
4987664109088 |
|||||
6610J22RB |
4987664109095 |
|||||
21200BZY00110000 |
バードシルバールブリシルフォーリートレイ |
6610J12RB |
4987664109040 |
株式会社メディコン |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3)2管一般(Ⅲ) ②閉鎖式導尿システム |
￥1,720 |
6610J14RB |
4987664109057 |
|||||
6610J16RB |
4987664109064 |
|||||
6610J18RB |
4987664109071 |
|||||
6610J20RB |
4987664109088 |
|||||
6610J22RB |
4987664109095 |
|||||
21300BZY00411000 |
ティモリウムワイヤー |
エステティックTimoliumワイヤー ストレートアーチフォーム |
4560276409649 4560276409663 4560276409809 4560276409618 4560276409786 4560276409885 |
有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ジャパン |
019 矯正用線(特殊角型) |
1本当たり￥452 |
21700BZY00348000 |
フロートラック センサー |
MHD8L |
0690103210934 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
006 体外式連続心拍出量測定用センサー |
￥37,200 |
MHD8VFL |
0690103210941 |
|||||
MHD8VFLTW |
0690103210958 |
|||||
21800BZZ10116000 |
プラネクタ輸液セット フィルタ付 |
プラネクタ輸液セット フィルタ付 |
4987494326402 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 |
￥1,520 |
21800BZZ10116000 |
プラネクタ輸液セット フィルタ付 |
プラネクタ輸液セット フィルタ付 |
4987494326402 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 |
￥1,520 |
219AABZX00039000 |
ニプロ輸液セット |
ユエキセット ISA―V300E00 Z |
4987458068010 |
ニプロ株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 |
￥1,520 |
STユエキセット STA―711I00 Z |
4987458076282 |
|||||
STユエキセット STP―711I00 |
4987458076299 |
|||||
STユエキセット STA―721I00 Z |
4987458076305 |
|||||
STユエキセット STP―721I00 |
4987458076312 |
|||||
STA―221R00D100B―1 Z |
4987458076329 |
|||||
219AABZX00039000 |
ニプロ輸液セット |
ユエキセット ISA―V300E00 Z |
4987458068010 |
ニプロ株式会社 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 |
￥1,520 |
STユエキセット STA―711I00 Z |
4987458076282 |
|||||
STユエキセット STP―711I00 |
4987458076299 |
|||||
STユエキセット STA―721I00 Z |
4987458076305 |
|||||
STユエキセット STP―721I00 |
4987458076312 |
|||||
STA―221R00D100B―1 Z |
4987458076329 |
|||||
22000BZX01455000 |
ミチビキ |
MH2711 |
4543043128851 |
ハナコメディカル株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ②造影能強化型 |
￥30,400 |
MH2715 |
4543043128868 |
|||||
22000BZX01455000 |
ミチビキ |
MP―S2011 |
4543043128875 |
ハナコメディカル株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥37,900 |
MP―S2015 |
4543043128882 |
|||||
22100BZX01000000 |
X3寛骨臼ライナー |
別表9のとおり |
日本ストライカー株式会社代 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー イ 特殊型 |
￥73,000 |
|
22100BZX01109000 |
キャピオックス経皮カテーテルキット(X) |
キャピオックス経皮カテーテルキット(X) |
4987892135255 |
テルモ株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ④経皮的挿入用カニューレ ア 一般型 生適性 |
￥41,700 |
22200BZX00699000 |
Niti―S 胆管用シリコーンカバードステント |
BS0612BD―N |
4562316604748 |
センチュリーメディカル株式会社 |
034 胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ①永久留置型 ア カバーあり |
￥231,000 |
BS0812BD―N |
4562316604755 |
|||||
22200BZX00814000 |
アパセラム―FX |
NV―P420―4 |
4582428452549 |
HOYA Technosurgical株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑨スクリュー併用用 |
1mL当たり￥14,200 |
アパセラム―FX PPS P―420 4PC |
4582428452600 |
|||||
22400BZX00267000 |
MOMA ウルトラ |
MOMA ウルトラ |
0763000451691 |
日本メドトロニック株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (7)血管内血栓異物除去用留置カテーテル ②頸動脈用ステント併用型 ウ 近位バルーン型 |
￥160,000 |
22400BZX00376000 |
リストレーションADM |
MDM／ADM X3 インサート |
7613327316032 |
日本ストライカー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー ウ デュアルモビリティ対応型 |
￥77,200 |
MDM／ADM X3 インサート |
7613327315974 |
|||||
MDM／ADM X3 インサート |
7613327316018 |
|||||
MDM／ADM X3 インサート |
7613327315967 |
|||||
MDM／ADM X3 インサート |
7613327315820 |
|||||
MDM／ADM X3 インサート |
7613327315950 |
|||||
MDM／ADM X3 インサート |
7613327315813 |
|||||
MDM／ADM X3 インサート |
7613327315851 |
|||||
MDM／ADM X3 インサート |
7613327316025 |
|||||
MDM／ADM X3 インサート |
7613327315998 |
|||||
22400BZX00459000 |
MDM／ADM寛骨臼システム |
MDM／ADM X3 インサート |
7613327315899 |
日本ストライカー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー ウ デュアルモビリティ対応型 |
￥77,200 |
MDM／ADM X3 インサート |
7613327315905 |
|||||
22500BZX00521000 |
GuideLinerカテーテル |
GUIDELINER |
0841156100585 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (2)冠動脈狭窄部貫通用カテーテル |
￥38,500 |
GUIDELINER |
0841156100608 |
|||||
GUIDELINER |
0841156100622 |
|||||
GUIDELINER |
0841156100646 |
|||||
226ADBZX00157000 |
滅菌済コーフローフィーディングチューブ |
別表10のとおり |
アバノス・メディカル・ジャパン・インク |
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 |
￥1,630 |
|
226ADBZX00157000 |
滅菌済コーフローフィーディングチューブ |
別表11のとおり |
アバノス・メディカル・ジャパン・インク |
026 栄養カテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 |
￥1,630 |
|
226ADBZX00157000 |
滅菌済コーフローフィーディングチューブ |
別表12のとおり |
アバノス・メディカル・ジャパン・インク |
014 栄養カテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 |
￥1,630 |
|
226ADBZX00157000 |
滅菌済コーフローフィーディングチューブ |
別表13のとおり |
アバノス・メディカル・ジャパン・インク |
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 |
￥1,630 |
|
226ADBZX00194000 |
MIC＊ 栄養チューブ |
別表14のとおり |
アバノス・メディカル・ジャパン・インク |
037 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型 |
￥7,480 |
|
226ADBZX00194000 |
MIC＊ 栄養チューブ |
別表15のとおり |
アバノス・メディカル・ジャパン・インク |
012 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型 |
￥7,480 |
|
226ADBZX00194000 |
MIC＊ 栄養チューブ |
別表16のとおり |
アバノス・メディカル・ジャパン・インク |
037 交換用胃瘻カテーテル (2)小腸留置型 ②一般型 |
￥15,800 |
|
226ADBZX00194000 |
MIC＊ 栄養チューブ |
別表17のとおり |
アバノス・メディカル・ジャパン・インク |
012 交換用胃瘻カテーテル (2)小腸留置型 ②一般型 |
￥15,800 |
|
22700BZI00037000 |
メドエルオーディオプロセッサ SONNET |
コントロールユニット |
4582290247878 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (2)人工内耳用音声信号処理装置 ①標準型 |
￥940,000 |
コントロールユニット |
4582290247885 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247892 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247908 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247915 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247922 |
|||||
22700BZI00037000 |
メドエルオーディオプロセッサ SONNET |
コントロールユニット |
4582290247878 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ①マイクロホン |
￥38,700 |
コントロールユニット |
4582290247885 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247892 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247908 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247915 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247922 |
|||||
22700BZI00037000 |
メドエルオーディオプロセッサ SONNET |
コントロールユニット |
4582290247878 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ⑤接続ケーブル |
￥4,480 |
コントロールユニット |
4582290247885 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247892 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247908 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247915 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247922 |
|||||
22700BZX00211000 |
GuideLiner PVカテーテル |
GUIDELINER PV |
4580421342966 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (15)狭窄部貫通用カテーテル |
￥44,300 |
GUIDELINER PV |
4580421342973 |
|||||
GUIDELINER PV |
4580421342980 |
|||||
GUIDELINER PV |
4580421342997 |
|||||
227AABZX00125000 |
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067555 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし |
￥569 |
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067562 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067579 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067586 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067593 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067609 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067616 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067623 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067630 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070388 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070395 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070401 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070418 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070425 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070432 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070449 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070456 |
|||||
227AABZX00125000 |
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067647 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
027 気管内チューブ (2)カフなし |
￥616 |
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067654 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067661 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067678 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913067685 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070463 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070470 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070487 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070494 |
|||||
パーカー気管チューブ スパイラル型 |
4540913070500 |
|||||
22800BZX00048000 |
Lyonシステム |
Lyonステム |
4547081228627 |
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ステム(間接固定型) |
￥182,000 |
22800BZX00048000 |
Lyonシステム |
Lyonステム |
4547081228627 |
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥96,400 |
22900BZI00007000 |
メドエルオーディオプロセッサ SONNET EAS |
コントロールユニット |
4582290247939 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (2)人工内耳用音声信号処理装置 ②残存聴力活用型 |
￥932,000 |
コントロールユニット |
4582290247946 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247953 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247960 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247977 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247984 |
|||||
22900BZI00007000 |
メドエルオーディオプロセッサ SONNET EAS |
コントロールユニット |
4582290247939 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ①マイクロホン |
￥38,700 |
コントロールユニット |
4582290247946 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247953 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247960 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247977 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247984 |
|||||
22900BZI00007000 |
メドエルオーディオプロセッサ SONNET EAS |
コントロールユニット |
4582290247939 |
メドエルジャパン株式会社 |
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ヘッドセット ⑤接続ケーブル |
￥4,480 |
コントロールユニット |
4582290247946 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247953 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247960 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247977 |
|||||
コントロールユニット |
4582290247984 |
|||||
22900BZX00391000 |
オプティモPPI |
オプティモPPI |
4562382438070 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル ②特殊型 |
￥109,000 |
23000BZI00001000 |
リヴァノヴァ MICSカニューレ |
EasyFlow大動脈カニューレ 19Fr (103―200J) |
0803622147296 |
リヴァノヴァ株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ①送脱血カニューレ イ シングル強化 |
￥6,770 |
EasyFlow大動脈カニューレ 23Fr (103―300J) |
0803622147159 |
|||||
23000BZI00001000 |
リヴァノヴァ MICSカニューレ |
EasyFlow DUOマルチパーパスカニューレ 19Fr (103―210J) |
0803622147302 |
リヴァノヴァ株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ④経皮的挿入用カニューレ ア 一般型 |
￥38,200 |
EasyFlow DUOマルチパーパスカニューレ 23Fr (103―310J) |
0803622147272 |
|||||
23000BZI00001000 |
リヴァノヴァ MICSカニューレ |
RAP FV大腿静脈カニューレ 22／22 (200―100J) |
0803622147210 |
リヴァノヴァ株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ④経皮的挿入用カニューレ イ 先端強化型 i シングルルーメン |
￥41,000 |
RAP FV大腿静脈カニューレ 23／25 (200―150J) |
0803622147142 |
|||||
23000BZX00028000 |
ハナコ・FSカテーテル |
TRH5―42―FR―700―2P―SH0 |
4543043128844 |
ハナコメディカル株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1)一般用 |
￥1,870 |
TRH7―42―FR―700―2P―SH0 |
4543043128820 |
|||||
TRHL―42―FR―700―2P―SH0 |
4543043128837 |
|||||
23000BZX00390000 |
HAI大腿骨逆行性髄内釘システム |
別表18のとおり |
株式会社ホムズ技研 |
060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ②特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般用 |
￥30,900 |
|
23000BZX00390000 |
HAI大腿骨逆行性髄内釘システム |
別表19のとおり |
株式会社ホムズ技研 |
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1)ワッシャー |
￥2,970 |
|
30200BZX00003000 |
ガイディングカテーテルGM03 |
ガイディングカテーテルGM03 |
4544043116930 4544043116947 4544043116954 |
株式会社グッドマン |
132 ガイディングカテーテル (1)冠動脈用 |
￥10,700 |
30200BZX00183000 |
TANK ToP ケージ |
別表20のとおり |
ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥152,000 |