添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和2年11月30日)
(保医発1130第4号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和2年12月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和2年12月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22600BZX00302000 |
トップシリンジポンプ TOP―5530 |
トップシリンジポンプ TOP―5530 |
4996404122539 |
株式会社トップ |
麻酔用精密持続注入器 |
トップシリンジポンプ TOP―5530RS |
4996404122546 |
||||
トップシリンジポンプ TOP―5530D |
4996404122577 |
||||
トップシリンジポンプ TOP―5530D RS |
4996404122584 |
||||
230AIBZI00002000 |
グライドスコープAVL・Titaniumシステム |
グライドスコープ Video Baton1―2 AVL用 |
4571130581784 |
株式会社アムコ |
内視鏡 |
グライドスコープ Video Baton3―4 AVL用 |
4571130581791 |
||||
Titanium リュース ビデオ喉頭鏡 T3 |
4571130581944 |
||||
Titanium リュース ビデオ喉頭鏡 T4 |
4571130581951 |
||||
30200BZI00029000 |
PicoLO(ピコロ) |
PicoLO(ピコロ) |
4528808010008 |
株式会社 ドクターズ・キッツ |
皮膚レーザー照射装置(Ⅱ) |
30200BZX00174000 |
セーフテック輸液ポンプ2 |
セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17 |
4987458566332 |
ノーリツプレシジョン株式会社 |
精密持続点滴装置 |
セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17―NS |
4987458566349 |
||||
セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17α―NS |
4987458566356 |
||||
30200BZX00174000 |
セーフテック輸液ポンプ2 |
セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17 |
4987458566332 |
ノーリツプレシジョン株式会社 |
注入ポンプⅢ |
セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17―NS |
4987458566349 |
||||
セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17α―NS |
4987458566356 |
||||
30200BZX00174000 |
セーフテック輸液ポンプ2 |
セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17 |
4987458566332 |
ノーリツプレシジョン株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17―NS |
4987458566349 |
||||
セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17α―NS |
4987458566356 |
||||
30200BZX00329000 |
TOF―PET装置 BresTome |
TOF―PET装置 BresTome |
4540217061273 |
株式会社島津製作所 |
ポジトロンCT装置(Ⅰ) |
TOF―PET装置 BresTome |
4540217061280 |
||||
30200BZX00329000 |
TOF―PET装置 BresTome |
TOF―PET装置 BresTome |
4540217061273 |
株式会社島津製作所 |
ポジトロンCT装置(Ⅲ) |
TOF―PET装置 BresTome |
4540217061280 |
||||
30200BZX00347000 |
センハンス・ウルトラソニック システム |
センハンス・ウルトラソニック システム |
― |
トランスエンテリックス・ジャパン株式会社 |
超音波手術器 |
30200BZX00349000 |
Mimaproマイクロ波アブレーションシステム |
別表1のとおり |
スーガン株式会社 |
マイクロ波手術器 |
|
302AABZX00077000 |
モビレット エララ Max |
モビレット エララ Max |
― |
シーメンスヘルスケア株式会社 |
診断用X線装置 |
302AABZX00079000 |
超音波内視鏡 EG―740UT |
超音波内視鏡 EG―740UT |
4547410416152 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
302AABZX00080000 |
スパイダーフラッシュ |
スパイダーフラッシュ |
08031527018058 |
日本マイクロポートCRM株式会社 |
リアルタイム解析型心電図記録計 |
302AABZX00080000 |
スパイダーフラッシュ |
スパイダーフラッシュ |
08031527018058 |
日本マイクロポートCRM株式会社 |
ホルタ心電計 |
302ABBZX00021000 |
デジタルラジオグラフィ DR―ID 1800 |
デジタルラジオグラフィ DR―ID 1800 |
4547410445459 4547410445473 4547410445411 4547410445435 |
富士フイルム株式会社 |
デジタル撮影装置 |
302ABBZX00059000 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF―XZ1200シリーズ |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF―XZ1200L |
4953170429583 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF―XZ1200I |
4953170429637 |
||||
302ABBZX00063000 |
気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF―H1200 |
気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF―H1200 |
4953170424267 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
302ADBZI00086000 |
Sonosite PXシリーズ |
Sonosite PXシリーズ |
10817420002622 |
富士フイルムメディカル株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
302ADBZX00091000 |
肺運動負荷モニタリングシステム K5 |
肺運動負荷モニタリングシステム K5 |
4573160044871 |
東洋メディック株式会社 |
電子スパイロメータ |
302AFBZX00096000 |
グライドスコープ Bflex シングルユース軟性気管支鏡 |
Bflex 5.0ディスポーザブル気管支鏡 |
4571130582002 4571130582009 |
株式会社アムコ |
内視鏡 |
Bflex 5.8ディスポーザブル気管支鏡 |
4571130582019 4571130582016 |
||||
Bflex 3.8ディスポーザブル気管支鏡 |
4571130582620 4571130582627 |
||||
302AFBZX00097000 |
グライドスコープ Spectrum ビデオ喉頭鏡 |
Spectrum ディスポーザブル LoPro S1 |
4571130581869 4571130581866 |
株式会社アムコ |
内視鏡 |
Spectrum ディスポーザブル LoPro S2 |
4571130581876 4571130581873 |
||||
Spectrum ディスポーザブル LoPro S2.5 |
4571130581883 4571130581880 |
||||
Spectrum ディスポーザブル LoPro S3 |
4571130581890 4571130581897 |
||||
Spectrum ディスポーザブル LoPro S4 |
4571130581906 4571130581903 |
||||
Spectrum ディスポーザブル MAC S3 |
4571130581913 4571130581910 |
||||
Spectrum ディスポーザブル MAC S4 |
4571130581920 4571130581927 |
||||
Spectrum ディスポーザブル Miller S0 |
4571130582743 4571130582740 |
||||
Spectrum ディスポーザブル Miller S1 |
4571130582750 4571130582757 |
||||
302AIBZX00008A01 |
ハンディーエコーPo―ec |
ハンディーエコーPo―ec |
4589509510082 |
上田日本無線株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
リニアプローブ(本体) |
4589509510099 |
||||
プローブ用充電器 |
4589509510105 |
||||
タブレット表示器 |
4589509510112 |
||||
タブレット表示器用充電器 |
4589509510129 |
||||
タブレット表示器用USBケーブル |
4589509510136 |
||||
302ALBZX00019000 |
TRANSCEND3(トランセンド3) |
トランセンド3本体 |
4582330867806 |
株式会社スカイネット |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和2年12月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21500BZY00042000 |
人工呼吸器LTVシリーズ |
人工呼吸器LTV2 2150 |
4580274064114 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
人工呼吸器 |
人工呼吸器LTV2 2200 |
4580274064107 |
||||
人工呼吸器 LTV1000 |
4580274064664 |
||||
人工呼吸器 LTV950 |
4580274064657 |
||||
人工呼吸器 LTV1200 |
4580274064688 |
||||
人工呼吸器 LTV1150 |
4580274064671 |
||||
21500BZY00042000 |
人工呼吸器LTVシリーズ |
人工呼吸器LTV2 2150 |
4580274064114 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅰ) |
人工呼吸器LTV2 2200 |
4580274064107 |
||||
人工呼吸器 LTV1000 |
4580274064664 |
||||
人工呼吸器 LTV950 |
4580274064657 |
||||
人工呼吸器 LTV1200 |
4580274064688 |
||||
人工呼吸器 LTV1150 |
4580274064671 |
||||
21900BZX00419000 |
スマートウォッチ PMP―300 |
スマートウォッチ PMP―300EX |
4580274064206 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
終夜睡眠診断装置(Ⅰ) |
スマートウォッチ PMP―300E |
4580274064213 |
||||
スマートウォッチ PMP―300E レンタル |
4580274044796 |
||||
スマートウォッチ PMP―300EL |
4580274064220 |
||||
スマートウォッチ PMP―300EL レンタル |
4580274044802 |
||||
22000BZX00725000 |
生体情報モニタ IntelliVue |
IntelliVue MX750 |
4580473946600 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
モニタ |
IntelliVue MX850 |
4580473946617 |
||||
AD75 |
4580473946631 |
||||
AD85 |
4580473946648 |
||||
866173 |
4580473944897 |
||||
867185 |
4580473946679 |
||||
867036 |
4580473946655 |
||||
22000BZX00725000 |
生体情報モニタ IntelliVue |
IntelliVue MX750 |
4580473946600 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
筋電計(Ⅰ) |
IntelliVue MX850 |
4580473946617 |
||||
AD75 |
4580473946631 |
||||
AD85 |
4580473946648 |
||||
866173 |
4580473944897 |
||||
867185 |
4580473946679 |
||||
867036 |
4580473946655 |
||||
221AABZX00142000 |
パルスワンⅢ |
パルスワンⅢPMP―135シルバーホワイト |
4580274064169 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
パルスオキシメータ |
パルスワンⅢPMP―135シルバーホワイト レンタル |
4580274044727 |
||||
パルスワンⅢPMP―135メタルブラック |
4580274064176 |
||||
パルスワンⅢPMP―135メタルブラック レンタル |
4580274044734 |
||||
パルスワンⅢPMP―135マンゴーオレンジ |
4580274064183 |
||||
パルスワンⅢPMP―135マンゴーオレンジ レンタル |
4580274044741 |
||||
22300BZX00117000 |
XTオート |
XTオート |
4580274064411 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
XTオート 本体 |
4580274064572 |
||||
22300BZX00398000 |
トップシリンジポンプ TOP―5520 |
トップシリンジポンプ TOP―5520D |
4996404122560 |
株式会社トップ |
精密持続点滴装置 |
22300BZX00398000 |
トップシリンジポンプ TOP―5520 |
トップシリンジポンプ TOP―5520D |
4996404122560 |
株式会社トップ |
注入ポンプ(Ⅲ) |
22300BZX00398000 |
トップシリンジポンプ TOP―5520 |
トップシリンジポンプ TOP―5520D |
4996404122560 |
株式会社トップ |
麻酔用精密持続注入器 |
223AFBZX00099000 |
フィンガーチップOximeter |
フィンガーチップOximeter POD―3 |
4580274064190 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
パルスオキシメータ |
22400BZX00424000 |
ドリームスターAUTO |
ドリームスターオート(加温加湿器付き) |
4580274064404 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
ドリームスターオート(加温加湿器付き) 本体 |
4580274064565 |
||||
224ABBZX00053000 |
血管撮影システム Trinias |
Trinias |
4540217064823 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
224ABBZX00053000 |
血管撮影システム Trinias |
Trinias |
4540217064823 |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
22500BZX00446000 |
PROPHECY((R)) Preoperative Navigation ガイド |
別表2のとおり |
マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社 |
患者適合型手術支援ガイド |
|
22500BZX00469000 |
M22 IPLモデル |
M22 IPLモデル |
4571460181289 |
株式会社日本ルミナス |
光線治療器(Ⅱ) |
M22 IPL トリートメントヘッド |
4571460181296 |
||||
トリートメントヘッドREFURBISHED |
4571460181487 |
||||
22500BZX00469000 |
M22 IPLモデル |
M22 IPLモデル |
4571460181289 |
株式会社日本ルミナス |
光線治療器(Ⅰ) |
M22 IPL トリートメントヘッド |
4571460181296 |
||||
トリートメントヘッドREFURBISHED |
4571460181487 |
||||
225ADBZX00148000 |
超音波画像診断装置 EPIQ／Affiniti |
超音波画像診断装置 Affiniti CVx |
4580473946921 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
超音波検査装置(Ⅲ) |
22600BZX00302000 |
トップシリンジポンプ TOP―5530 |
トップシリンジポンプ TOP―5530D |
4996404122577 |
株式会社トップ |
精密持続点滴装置 |
22600BZX00302000 |
トップシリンジポンプ TOP―5530 |
トップシリンジポンプ TOP―5530D RS |
4996404122584 |
株式会社トップ |
注入ポンプ(Ⅱ) |
226AHBZX00030000 |
O2フレッシュ―5G |
KM5 5touch |
4964336970634 |
日本特殊陶業株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
KM5 5touch |
4964336970641 |
||||
WESTELLA―5T |
4964336970658 |
||||
WESTELLA―5T |
4964336970665 |
||||
227AABZX00054000 |
呼吸代謝モニター |
呼吸代謝モニター CCM Express |
4580274064138 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
呼気ガス分析装置 |
呼吸代謝モニター CCM EXPRESS |
4580274064633 |
||||
呼吸代謝モニター CCM EXPRESS レンタル |
4580274044703 |
||||
呼吸代謝モニター CCM EXPRESS |
4580274064640 |
||||
呼吸代謝モニター CCM Express 本体 |
4580274064503 |
||||
227AABZX00054000 |
呼吸代謝モニター |
呼吸代謝モニター CCM Express |
4580274064138 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
電子スパイロメータ |
呼吸代謝モニター CCM EXPRESS |
4580274064633 |
||||
呼吸代謝モニター CCM EXPRESS レンタル |
4580274044703 |
||||
呼吸代謝モニター CCM EXPRESS |
4580274064640 |
||||
呼吸代謝モニター CCM Express 本体 |
4580274064503 |
||||
227AABZX00054000 |
呼吸代謝モニター |
呼吸代謝モニター CCM Express |
4580274064138 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
基礎代謝測定装置 |
呼吸代謝モニター CCM EXPRESS |
4580274064633 |
||||
呼吸代謝モニター CCM EXPRESS レンタル |
4580274044703 |
||||
呼吸代謝モニター CCM EXPRESS |
4580274064640 |
||||
呼吸代謝モニター CCM Express 本体 |
4580274064503 |
||||
227ADBZX00199000 |
腹腔鏡 |
11―0231a |
4580161696770 |
株式会社アダチ |
内視鏡 |
11―0243a |
4580161696787 |
||||
22800BZX00336000 |
メディオックス60 |
メディオックス60 |
4580274063865 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
人工呼吸器 |
メディオックス60 レンタル |
4580274044574 |
||||
22800BZX00336000 |
メディオックス60 |
メディオックス60 |
4580274063865 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅰ) |
メディオックス60 レンタル |
4580274044574 |
||||
22800BZX00336000 |
メディオックス60 |
メディオックス60 |
4580274063865 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
パルスオキシメータ |
メディオックス60 レンタル |
4580274044574 |
||||
228ACBZX00012000 |
血管造影X線診断装置 Azurion |
Azurion 3 M12 722 221 |
4580473946808 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
診断用X線装置 |
Azurion 3 M15 722 222 |
4580473946815 |
||||
Azurion 7 M12 722 223 |
4580473946822 |
||||
Azurion 7 M20 722 224 |
4580473946839 |
||||
Azurion 7 B12 722 225 |
4580473946846 |
||||
Azurion 7 B20 722 226 |
4580473946853 |
||||
Azurion 5 M20 722 228 |
4580473946860 |
||||
228ACBZX00012000 |
血管造影X線診断装置 Azurion |
Azurion 3 M12 722 221 |
4580473946808 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
デジタル撮影装置 |
Azurion 3 M15 722 222 |
4580473946815 |
||||
Azurion 7 M12 722 223 |
4580473946822 |
||||
Azurion 7 M20 722 224 |
4580473946839 |
||||
Azurion 7 B12 722 225 |
4580473946846 |
||||
Azurion 7 B20 722 226 |
4580473946853 |
||||
Azurion 5 M20 722 228 |
4580473946860 |
||||
228AHBZX00023000 |
ライトテック―5A |
ライトテック―5A |
4906938983872 4906938983865 |
ダイキン工業株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
228AHBZX00024000 |
オキシウェル―5A |
オキシウェル―5A |
4906938983889 |
ダイキン工業株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
オキシウェル―5A＋ |
4906938983896 |
||||
229AABZX00054000 |
スリーププロファイラーPSG2 |
スリーププロファイラーPSG2リップ |
4580274064244 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
パルスオキシメータ |
スリーププロファイラーPSG2リップ レンタル |
4580274044819 |
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スリーププロファイラーPSG2(LE) |
4580274064251 |
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スリーププロファイラーPSG2(LE) |
4580274064268 |
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スリーププロファイラー2 |
4580274064275 |
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スリーププロファイラー2(LE) |
4580274064282 |
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スリーププロファイラー2(LE RTA) |
4580274064299 |
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229AABZX00054000 |
スリーププロファイラーPSG2 |
スリーププロファイラーPSG2リップ |
4580274064244 |
アイ・エム・アイ株式会社 |
脳波計 |
スリーププロファイラーPSG2リップ レンタル |
4580274044819 |
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スリーププロファイラーPSG2(LE) |
4580274064251 |
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スリーププロファイラーPSG2(LE) |
4580274064268 |
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スリーププロファイラー2 |
4580274064275 |
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スリーププロファイラー2(LE) |
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スリーププロファイラー2(LE RTA) |
4580274064299 |
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229AABZX00054000 |
スリーププロファイラーPSG2 |
スリーププロファイラーPSG2リップ |
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アイ・エム・アイ株式会社 |
終夜睡眠診断装置(Ⅰ) |
スリーププロファイラーPSG2リップ レンタル |
4580274044819 |
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スリーププロファイラーPSG2(LE) |
4580274064251 |
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スリーププロファイラーPSG2(LE) |
4580274064268 |
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スリーププロファイラー2 |
4580274064275 |
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スリーププロファイラー2(LE) |
4580274064282 |
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スリーププロファイラー2(LE RTA) |
4580274064299 |
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229AABZX00054000 |
スリーププロファイラーPSG2 |
スリーププロファイラーPSG2リップ |
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アイ・エム・アイ株式会社 |
終夜睡眠診断装置(Ⅱ) |
スリーププロファイラーPSG2リップ レンタル |
4580274044819 |
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スリーププロファイラーPSG2(LE) |
4580274064251 |
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スリーププロファイラーPSG2(LE) |
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スリーププロファイラー2 |
4580274064275 |
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スリーププロファイラー2(LE) |
4580274064282 |
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スリーププロファイラー2(LE RTA) |
4580274064299 |
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229AHBZX00008000 |
オキシジェン ステーション 5L |
オキシジェンステーション5L |
4906938983902 4906938983933 |
ダイキン工業株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
229AHBZX00010000 |
ライトテック―3A |
ライトテック―3A |
4906938983919 |
ダイキン工業株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
229AHBZX00011000 |
オキシウェル―3A |
オキシウェル―3A |
4906938983926 |
ダイキン工業株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
30200BZX00116000 |
F＆P SleepStyle オート Rx |
SPSASJ |
9420012445650 |
Fisher＆Paykel Healthcare株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |