添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和2年9月30日)
(保医発0930第5号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和2年10月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和2年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
224AABZX00148000 |
イトーUST―770 |
イトーUST―770 |
4983087011755 |
伊藤超短波株式会社 |
超音波骨折治療器 |
226AHBZX00028000 |
IOL マスター700 |
IOL マスター700 |
4582279940387 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
角膜形状解析装置 |
226AHBZX00028000 |
IOL マスター700 |
IOL マスター700 |
4582279940387 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
角膜曲率半径計測装置 |
230AABZX00062A01 |
PET／CT装置 uMI 780 |
PET／CT装置 uMI 780 |
4580653740035 |
チャートウェルヘルスケア株式会社 |
ポジトロンCT装置(Ⅱ) |
23100BZX00033000 |
皮膚良性色素性疾患レーザ装置 MedLite C6 |
MedLite C6 |
― |
サイノシュアー株式会社 |
皮膚レーザー照射装置(Ⅱ) |
30200BZI00018000 |
ディスカバリー ピコ プラス |
ディスカバリー ピコ プラス |
4582467215518 |
リサ株式会社 |
皮膚レーザー照射装置(Ⅱ) |
30200BZX00116000 |
F＆P SleepStyleオートRx |
SPSAAJ |
9420012445650 |
Fisher＆Paykel Healthcare株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
30200BZX00163000 |
メドトロニック Percept PC |
Percept PC 患者用プログラマ |
0763000379926 |
日本メドトロニック株式会社 |
脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器 |
30200BZX00223000 |
Carestation 750 シリーズ |
Carestation 750 シリーズ |
― |
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
麻酔器(Ⅱ) |
30200BZX00274000 |
バーサイス ジーナス PC DBSシステム |
Vercise DBS Remote Control 4 |
0191506007621 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器 |
Vercise DBS Remote Control 4 Kit |
0191506007614 |
||||
302AABZX00067000 |
眼撮影装置 DRSplus |
眼撮影装置 DRSplus |
4582291717318 |
株式会社キーラー・アンド・ワイナー |
眼底カメラ(Ⅰ) |
302ABBZX00054000 |
上部消化管汎用ビデオスコープOLYMPUS GIF―XZ1200 |
上部消化管汎用ビデオスコープOLYMPUS GIF―XZ1200 |
4953170429545 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
302ACBZX00024000 |
CTスキャナ Aquilion Exceed LB TSX―202A |
CTスキャナ Aquilion Exceed LB TSX―202A |
― |
キヤノンメディカルシステムズ株式会社 |
CT撮影装置(Ⅰ) |
302AFBZX00074000 |
ソノアルファ |
C5LC |
4571104097938 |
大正医科器械株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
C6C |
4571104097945 |
||||
302AFBZX00080000 |
ウェルチ・アレン OAE ヒアリング スクリーナー |
OAEスクリーナー コンプリートセット |
4580188634007 |
ウェルチ・アレン・ジャパン株式会社 |
OAE検査装置 |
302AGBZX00089000 |
筋電計 BSM400 |
筋電計 BSM400 |
4562294080404 |
スターメディカル株式会社 |
筋電計(Ⅰ) |
筋電計 BSM400(本体) |
4562294080411 |
||||
筋電計用プログラム |
4562294080428 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和2年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263110471 |
オーベクス株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
ベセルフューザー |
4548263250016 |
||||
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263110471 |
オーベクス株式会社 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
ベセルフューザー |
4548263250016 |
||||
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263110471 |
オーベクス株式会社 |
精密持続点滴装置 |
ベセルフューザー |
4548263250016 |
||||
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263110471 |
オーベクス株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
ベセルフューザー |
4548263250016 |
||||
224AABZX00151000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―1 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―1 (Type：Maestro2) |
4571130282421 |
株式会社トプコン |
眼底三次元画像解析装置 |
224AABZX00151000 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―1 |
3次元眼底像撮影装置 3D OCT―1 (Type：Maestro2) |
4571130282421 |
株式会社トプコン |
眼底カメラ(Ⅰ) |
224ABBZX00053000 |
血管撮影システム Trinias |
別表1のとおり |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
|
224ABBZX00053000 |
血管撮影システム Trinias |
別表1のとおり |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
|
224ABBZX00075000 |
デジタル撮影装置 DAR―9500f |
DAR―9500f |
4540217063673 |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
DAR―9500f |
4540217063680 |
||||
226ADBZX00154000 |
VIKING 3DHDエンドスコープ |
8090―03 |
0845854038751 |
コンメッド・ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
8191―13 |
0845854045551 |
||||
8191―14 |
0845854045568 |
||||
228AKBZX00044000 |
TIPCAMI 3D ビデオスコープ |
26606ACA |
4048551425671 |
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
26606BCA |
4048551425688 |
||||
26616ACA |
4048551426180 |
||||
26616BCA |
4048551426166 |
||||
230AKBZX00019000 |
フレキシブルインチュベーションビデオエンドスコープ |
11304BCX |
4048551425824 |
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
11304BCXK |
4048551425817 |
||||
23100BZX00060000 |
ROSA One ロボットシステム |
ROSA One ロボットシステム |
4547038276879 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
手術用ロボット手術ユニット(Ⅲ) |
4547038276886 |
|||||
3760244033444 |
|||||
3760244031402 |
|||||
3760244032621 |
|||||
3760244031365 |
|||||
3760244032096 |
|||||
3760244033321 |
|||||
4547038276824 |
|||||
4547038276893 |
|||||
4547038276800 |
|||||
4547038276817 |
|||||
4547038276787 |
|||||
4547038276831 |
|||||
4547038276862 |
|||||
4547038276848 |
|||||
4547038276855 |
|||||
302ADBZX00001000 |
ZEOS スコープ |
ZEOS スコープ |
0812231030257 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
内視鏡 |
0812231030264 |
|||||
0812231031384 |
|||||
0812231030103 |
|||||
0812231030141 |
|||||
0812231031421 |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和2年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
23000BZX00390000 |
HAI大腿骨逆行性髄内釘システム |
別表2のとおり |
株式会社 ホムズ技研 |
060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ②特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般用 |
￥30,900 |
|
30200BZX00098000 |
Cobalt MRI CRT―Dシリーズ |
Cobalt XT HF CRT―D MRI (IS―1／DF4) |
0763000402211 |
日本メドトロニック株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ③抗頻拍ペーシング機能付き |
￥4,440,000 |
Cobalt XT HF CRT―D MRI (IS―1／DF―1) |
0763000402204 |
|||||
30200BZX00098000 |
Cobalt MRI CRT―Dシリーズ |
Cobalt XT HF Quad CRT―D MRI(IS4／DF4) |
0763000402235 |
日本メドトロニック株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ③抗頻拍ペーシング機能付き |
￥4,750,000 |
Cobalt XT HF Quad CRT―D MRI(IS4／DF―1) |
0763000402228 |
|||||
30200BZX00220000 |
MICRORAPTOR RG ノットレスアンカー |
MICRORAPTOR RG ノットレスアンカー |
4580387592382 |
スミス・アンド・ネフュー株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固定用アンカー |
￥44,300 |
30200BZX00230000 |
Vivacit―E リングロック バイポーラ |
別表3のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用 ウ バイポーラカップ(Ⅱ) |
￥139,000 |
|
30200BZX00258000 |
K―NOA アルカリポーラススペーサー |
別表4のとおり |
大阪冶金興業株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥152,000 |
|
30200BZX00265000 |
BioWick X スーチャーアンカー |
BioWick X スーチャーアンカー |
4547038262278 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固定用アンカー |
￥44,300 |
4547038262285 |
||||||
30200BZX00267000 |
Sientraブレスト・インプラント |
別表5のとおり |
株式会社メディカルユーアンドエイ |
181 人工乳房 |
￥72,600 |
|
30200BZX00268000 |
ZNN CM FORTISネイルシステム |
別表6のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型 |
￥151,000 |
|
30200BZX00268000 |
ZNN CM FORTISネイルシステム |
別表7のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ②大腿骨頸部型 |
￥34,000 |
|
30200BZX00272000 |
Evolut PRO＋ システム |
EVPROPLUS―23US |
0763000405724 |
日本メドトロニック株式会社 |
182 経カテーテル人工生体弁セット (2)自己拡張型人工生体弁システム |
￥3,740,000 |
EVPROPLUS―26US |
0763000405731 |
|||||
EVPROPLUS―29US |
0763000405748 |
|||||
EVPROPLUS―34US |
0763000425982 |
|||||
30200BZX00273000 |
DynaNiteステープル |
別表8のとおり |
Arthrex Japan合同会社 |
074 固定釘 (2)立体特殊型 |
￥30,700 |
|
30200BZX00274000 |
バーサイス ジーナス PC DBS システム |
Vercise Genu P16 DBS IPG Kit |
8714729985020 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (2)振戦軽減用 ②16極以上用 |
￥1,710,000 |
30200BZX00279000 |
FlexThread Clavicle ネイル |
別表9のとおり |
株式会社日本エム・ディ・エム |
073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型 |
￥138,000 |
|
30200BZX00279000 |
FlexThread Clavicle ネイル |
2.5mm クラビクル スクリュー |
4546937136758 |
株式会社日本エム・ディ・エム |
073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ①標準型 |
￥15,000 |
4546937136765 |
||||||
4546937136772 |
||||||
4546937136789 |
||||||
4546937136796 |
||||||
4546937136802 |
||||||
4546937136819 |
||||||
4546937136826 |
||||||
4546937136833 |
||||||
4546937136840 |
||||||
4546937136857 |
||||||
30200BZX00285000 |
ラージ キャニュレイテッド スクリュー |
別表10のとおり |
スミス・アンド・ネフュー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (4)中空スクリュー・L |
￥24,400 |
|
30200BZX00285000 |
ラージ キャニュレイテッド スクリュー |
ラウンドワッシャー |
4580443847074 |
スミス・アンド・ネフュー株式会社 |
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1)ワッシャー |
￥2,970 |
バタフライワッシャー |
4580443847081 |