添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和元年11月29日)
(保医発1129第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和元年12月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和元年12月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22900BZX00323000 |
白内障手術装置 CENTURION SILVER SYSTEM |
白内障手術装置 CENTURION SILVER SYSTEM |
0380657530083 |
日本アルコン株式会社 |
超音波白内障手術装置 |
30100BZX00172000 |
小型自動体外式除細動器 AED―M100シリーズ |
小型自動体外式除細動器 AED―M100シリーズ |
4931921013366 |
日本光電工業株式会社 |
除細動器 |
30100BZX00173000 |
ビズラス green |
ビズラス green |
4582279940530 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
眼科用光凝固装置 |
30100BZX00183000 |
人工呼吸器 HAMILTON―C6 |
人工呼吸器 HAMILTON―C6 |
7630002808590 |
日本光電工業株式会社 |
人工呼吸器 |
301ACBZX00013000 |
Revolution Maxima(レボリューションマキシマ) |
Revolution Maxima(レボリューションマキシマ) |
― |
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
CT撮影装置 |
301ADBZX00060000 |
B105 B125生体情報モニタ |
B105 B125生体情報モニタ |
― |
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
モニタ |
301AFBZX00048000 |
インターサージカル i―view |
I―VIEW |
5030267150649 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
内視鏡 |
301AFBZX00052000 |
シンプリーゴー |
シンプリーゴー |
― |
株式会社フィリップス・ジャパン |
酸素供給装置(Ⅰ) |
301AGBZI00001000 |
PanoACT 3D Upgrade シリーズ |
PanoACT 3D Upgrade シリーズ |
4580390790167 |
株式会社ダブリューエスエム |
CT撮影装置 |
301AGBZX00062000 |
PENTAX Medical ビデオ十二指腸スコープ ED32―i10 |
ED32―i10 |
4961333246175 |
HOYA株式会社 |
内視鏡 |
301AGBZX00074000 |
Dr.酸素10L |
Dr.酸素10L |
4560250710150 |
山陽電子工業株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
301ALBZX00021000 |
Jusmine3 ジャスミン3 |
Jusmine3 ジャスミン3 |
4540752007743 |
株式会社小池メディカル |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
301ALBZX00022000 |
GSI アレグロ |
GSI アレグロ |
4580310883686 |
永島医科器機株式会社 |
インピーダンスオージオメータ(Ⅱ) |
GSI アレグロ |
4580310883686 |
インピーダンスオージオメータ(Ⅲ) |
|||
301ALBZX00024000 |
ASI ネフロスコープ |
41.0630a |
4580161696541 |
株式会社アダチ |
内視鏡 |
41.0634a |
4580161696558 |
||||
41.0635a |
4580161696565 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和元年12月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
16200BZZ00304000 |
アンスロン((R))P―U カテーテル |
アンスロン((R))P―U カテーテル |
4960685212814 4960685212821 |
東レ株式会社 |
植込型医薬品注入器 |
21100BZZ00032000 |
シリンジェクターI |
クーデックシリンジェクターポンプセット |
4560109037346 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
クーデックシリンジェクターPCAセット |
4560109036516 |
||||
クーデックシリンジェクターポンプセット |
4560109037346 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
|||
クーデックシリンジェクターPCAセット |
4560109036516 |
||||
クーデックシリンジェクターポンプセット |
4560109037346 |
携帯型注入ポンプ |
|||
クーデックシリンジェクターPCAセット |
4560109036516 |
||||
クーデックシリンジェクターポンプセット |
4560109037346 |
精密持続点滴装置 |
|||
クーデックシリンジェクターPCAセット |
4560109036516 |
||||
22200BZI00015000 |
ZOLL AED Plus 半自動除細動器 |
ZOLL AED Plus WS |
4560233596405 |
旭化成ゾールメディカル株式会社 |
除細動器 |
222AKBZX00047000 |
KARL STORZテレスコープシステムⅠ |
エンドカメレオンテレスコープ |
4580473870202 |
エム・シー・メディカル株式会社 |
内視鏡 |
224ABBZX00053000 |
血管撮影システム Trinias |
Trinias |
4540217061822 4540217061839 4540217061846 4540217061853 4540217061860 4540217061877 4540217061907 4540217061914 4540217061921 4540217061938 4540217061945 4540217061952 4540217061969 4540217061976 4540217061983 4540217061990 4540217062003 4540217062010 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
Trinias |
4540217061822 4540217061839 4540217061846 4540217061853 4540217061860 4540217061877 4540217061907 4540217061914 4540217061921 4540217061938 4540217061945 4540217061952 4540217061969 4540217061976 4540217061983 4540217061990 4540217062003 4540217062010 |
デジタル撮影装置 |
|||
22500BZX00446000 |
PROPHECY((R)) Preoperative Navigation ガイド |
別表1のとおり |
マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社 |
患者適合型手術支援ガイド |
|
22600BZX00107000 |
エースメディカル インフューザー |
別表2のとおり |
日本メディカルネクスト株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
|
別表3のとおり |
精密持続点滴装置 |
||||
別表4のとおり |
麻酔用精密持続注入器 |
||||
22700BZX00212000 |
アキュフューザー |
別表5のとおり |
クリエートメディック株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
|
別表6のとおり |
麻酔用精密持続注入器 |
||||
23000BZX00131000 |
ON―Qインフューザーポンプ |
別表7のとおり |
アバノス・メディカル・ジャパン・インク |
携帯型注入ポンプ |
|
別表8のとおり |
精密持続点滴装置 |
||||
別表9のとおり |
麻酔用精密持続注入器 |
||||
230ADBZX00107000 |
ハイサンソ i |
ハイサンソ i |
4987294901885 |
帝人ファーマ株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和元年12月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
13B1X00221000002 |
マルチファンクションパッド |
X線透過型除細動パッド(M3718A) |
4560126543394 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
115 体表面ペーシング用電極 |
￥4,480 |
マルチファンクションパッド(M3716A) |
4580473946310 |
|||||
20500BZZ00683A01 |
カスタマートーPE |
カスタマート PE―S |
4547898411366 |
京セラ株式会社 |
071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ①カスタムメイド人工骨(S) |
￥773,000 |
カスタマート PE―S／EX |
4547898411373 |
|||||
カスタマート PE―M |
4547898411380 |
071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ②カスタムメイド人工骨(M) |
￥847,000 |
|||
カスタマート PE―M／EX |
4547898411397 |
|||||
23000BZI00041000 |
ピュアフレックス |
別表10のとおり |
リヴァノヴァ株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ①送脱血カニューレ イ シングル強化 |
￥6,800 |
|
231ADBZX00033000 |
アトム栄養カテーテル GS |
アトム栄養カテーテル GS 3Fr／40cm |
4942962435703 |
アトムメディカル株式会社 |
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ②乳幼児用 イ 非DEHP型 |
￥147 |
アトム栄養カテーテル GS 4Fr／40cm |
4942962435710 |
|||||
アトム栄養カテーテル GS 5Fr／40cm |
4942962435727 |
|||||
アトム栄養カテーテル GS 6Fr／40cm |
4942962435734 |
|||||
アトム栄養カテーテル GS 6Fr／60cm |
4942962435741 |
|||||
アトム栄養カテーテル GS 7Fr／70cm |
4942962435758 |
|||||
アトム栄養カテーテル GS 8Fr／80cm |
4942962435765 |
|||||
アトム栄養カテーテル GS 3Fr／40cm |
4942962435703 |
026 栄養カテーテル (1)経鼻用 ②乳幼児用 イ 非DEHP型 |
￥147 |
|||
アトム栄養カテーテル GS 4Fr／40cm |
4942962435710 |
|||||
アトム栄養カテーテル GS 5Fr／40cm |
4942962435727 |
|||||
アトム栄養カテーテル GS 6Fr／40cm |
4942962435734 |
|||||
アトム栄養カテーテル GS 6Fr／60cm |
4942962435741 |
|||||
アトム栄養カテーテル GS 7Fr／70cm |
4942962435758 |
|||||
アトム栄養カテーテル GS 8Fr／80cm |
4942962435765 |
|||||
30100BZX00106000 |
CW Plate システム |
別表11のとおり |
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥5,970 |
|
鎖骨遠位端ロッキングプレート |
4547081216099 4547081216105 4547081216112 4547081216129 |
061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥77,000 |
|||
鎖骨ロッキングプレート |
4547081216372 4547081216389 4547081216396 4547081216402 4547081216419 4547081216426 |
|||||
30100BZX00141000 |
コムフィール プラス |
コムフィール プラス |
5708932725132 5708932725156 5708932725040 5708932725064 5708932725071 5708932725095 5708932725101 5708932725125 |
コロプラスト株式会社 |
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 |
1cm2当たり￥10 |
コムフィール プラス |
5708932725132 5708932725156 5708932725040 5708932725064 5708932725071 5708932725095 5708932725101 5708932725125 |
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 |
1cm2当たり￥10 |
|||
コムフィール プラス |
5708932725132 5708932725156 5708932725040 5708932725064 5708932725071 5708932725095 5708932725101 5708932725125 |
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 |
1cm2当たり￥10 |
|||
30100BZX00165000 |
RELINE モジュラースクリューシステム |
別表12のとおり |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) |
￥97,100 |
|
30100BZX00171000 |
AⅠ―中空スクリューシステム |
別表13のとおり |
株式会社AimedicMMT |
060 固定用内副子(スクリュー) (4)中空スクリュー・S |
￥17,500 |
|
別表14のとおり |
060 固定用内副子(スクリュー) (5)中空スクリュー・L |
￥24,400 |
||||
ワッシャー |
4529831016388 4529831016395 4529831016401 4529831016418 4529831016425 |
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1)ワッシャー |
￥2,970 |
|||
30100BZX00174000 |
セラタイトPE |
セラタイトPE(Sサイズ) |
4964336970092 |
日本特殊陶業株式会社 |
071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ①カスタムメイド人工骨(S) |
￥773,000 |
セラタイトPE(Mサイズ) |
4964336970108 |
071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ②カスタムメイド人工骨(M) |
￥847,000 |
|||
30100BZX00177000 |
tkb OrthoMed スパイナルシステム |
別表15のとおり |
株式会社TKB |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥36,600 |
|
リボーン ラミナフックXXS |
4582110670503 |
064 脊椎固定用材料 (3)椎体フック |
￥67,100 |
|||
リボーン ラミナフックXS |
4582110670510 |
|||||
リボーン ラミナフックS |
4582110670527 |
|||||
リボーン ラミナフックM |
4582110670534 |
|||||
リボーン ラミナフックL |
4582110670541 |
|||||
別表16のとおり |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) |
￥97,100 |
||||
ラテラルコネクターS |
4582110669958 |
064 脊椎固定用材料 (7)脊椎コネクター |
￥39,800 |
|||
ラテラルコネクターM |
4582110669965 |
|||||
リボーン ドミノコネクター(タテ)5.5x5.5 |
4582110670480 |
|||||
リボーン ドミノコネクター(ヨコ)5.5x5.5 |
4582110670497 |
|||||
30100BZX00178000 |
tkb OrthoMed MIS システム |
別表17のとおり |
株式会社TKB |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥36,600 |
|
別表18のとおり |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) |
￥97,100 |
||||
30100BZX00180000 |
パラコスR＋G ボーンセメント |
パラコスR＋G ボーンセメント |
4589731381115 |
アクアメッドジャパン株式会社 |
079 骨セメント (2)人工関節固定用 |
1g当たり￥306 |
パラコスR＋G ボーンセメント プロ55 |
4589731381139 |
|||||
パラコスR＋G ボーンセメント プロ75 |
4589731381146 |
|||||
30100BZX00182000 |
PROFEMUR((R)) GLADIATOR((R)) Plasma ステム |
GLADIATOR((R)) Plasma ステム |
4580566603250 4580566603267 4580566603274 4580566603281 4580566603298 4580566603304 4580566603311 4580566603328 4580566603335 4580566603342 |
マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥310,000 |
30100BZX00184000 |
ARTiC―Lスパイナルシステム |
別表19のとおり |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥152,000 |
|
30100BZX00185000 |
SENECA PLIF チタニウムケージ |
別表20のとおり |
マーヘ・メディカル・ジャパン株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥152,000 |
|
30100BZX00189000 |
コンプリヘンシブ ショルダー バーサダイアルヘッド |
バーサダイアル ヘッド |
0880304212183 0880304212190 0880304212206 0880304212213 0880304460812 0880304212220 0880304212237 0880304212244 0880304460751 0880304461093 0880304461598 0880304460775 0880304460744 0880304460799 0880304460782 0880304460805 0880304460768 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ステムヘッド及びトレイ ア ステムヘッド |
￥214,000 |
30100BZX00190000 |
Phenom カテーテル |
Phenom カテーテル |
0763000331399 0763000276171 |
日本メドトロニック株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥38,500 |
Phenom カテーテル |
0763000331481 0763000274870 0763000274887 0763000276188 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ②造影能強化型 |
￥30,800 |
|||
Phenom カテーテル |
0763000274825 0763000274832 0763000274849 0763000274856 0763000331405 0763000331412 0763000331429 0763000331436 0763000331443 0763000331450 0763000274863 0763000331467 0763000331474 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ③デタッチャブルコイル用 |
￥64,300 |
|||
30100BZX00191000 |
Telescope ガイドエクステンションカテーテル |
テレスコープ 6F |
0763000315405 |
日本メドトロニック株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (2)冠動脈狭窄部貫通用カテーテル |
￥39,200 |
テレスコープ 7F |
0763000315412 |