添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和元年8月30日)
(保医発0830第5号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和元年9月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和元年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
23000BZX00286000 |
重粒子線治療システム HyBEAT |
重粒子線治療システム HyBEAT |
― |
株式会社日立製作所 |
重粒子線照射装置 |
23100BZX00051000 |
陽子線治療システム PROBEAT―CR |
陽子線治療システム PROBEAT―CR |
― |
株式会社日立製作所 |
陽子線照射装置 |
231AHBZX00001000 |
Sleep Graph(スリープ グラフ) |
Sleep Graph(スリープ グラフ) |
4582546730017 |
株式会社プロアシスト |
脳波計 |
30100BZX00061000 |
フローサイン―3W FS―03W |
フローサイン―3W FS―03W |
4589515493010 |
株式会社アイム |
精密持続点滴装置 |
フローサイン―3W FS―03W |
4589515493010 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
|||
30100BZX00073000 |
MyShoulder ガイド |
肩甲関節窩リーミングガイド |
7630030861161 7630030861659 |
メダクタジャパン株式会社 |
患者適合型手術支援ガイド |
上腕骨カッティングガイド |
7630030861178 7630030861642 |
||||
30100BZX00076000 |
スマートベンチレータ Vivo 65 |
スマートベンチレータ Vivo 65 |
07321822240003 |
チェスト株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅰ) |
スマートベンチレータ Vivo 65 |
07321822240003 |
人工呼吸器 |
|||
30100BZX00083000 |
テクニス ワンピース Simplicity |
別表1のとおり |
エイエムオー・ジャパン株式会社 |
挿入器付後房レンズ |
|
30100BZX00084000 |
テクニス ワンピース VB Simplicity |
別表2のとおり |
エイエムオー・ジャパン株式会社 |
挿入器付後房レンズ |
|
30100BZX00093000 |
脳波計 Grael シリーズ |
Grael EEGアンプユニット |
4538612183423 |
フクダ電子株式会社 |
脳波計 |
Grael LTアンプユニット |
4538612183522 |
||||
Grael EEGアンプユニット |
4538612183423 |
パルスオキシメータ |
|||
Grael LTアンプユニット |
4538612183522 |
||||
30100BZX00094000 |
JLL オンコロジーRFA システム |
ラジオ波手術器 |
4545985630393 4545985630409 4545985630416 4545985630423 4545985630430 4545985630294 4545985630300 4545985630324 4545985630331 4545985630348 4545985630317 4545985630355 |
日本ライフライン株式会社 |
ラジオ波手術器 |
30100BZX00101000 |
OPS アセタブラーガイド |
OPS アセタブラーガイド |
4580156040298 |
コリン・ジャパン株式会社 |
患者適合型手術支援ガイド |
301ABBZX00031000 |
エアウェイマネジメントモバイルスコープ OLYMPUS MAF―DM2 |
エアウェイマネジメントモバイルスコープ OLYMPUS MAF―DM2 |
4953170407253 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
301ABBZX00032000 |
エアウェイマネジメントモバイルスコープ OLYMPUS MAF―TM2 |
エアウェイマネジメントモバイルスコープ OLYMPUS MAF―TM2 |
4953170407130 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
301ABBZX00034000 |
エアウェイマネジメントモバイルスコープ OLYMPUS MAF―GM2 |
エアウェイマネジメントモバイルスコープ OLYMPUS MAF―GM2 |
4953170407192 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
301ACBZX00003000 |
PET―CTスキャナ Cartesion Prime PCD―1000A |
PET―CTスキャナ Cartesion Prime PCD―1000A |
― |
キヤノンメディカルシステムズ株式会社 |
ポジトロンCT装置(Ⅱ) |
301ADBZX00019000 |
MMI パルスオキシメータ ハンディー |
MMI パルスオキシメータ ハンディー HS10A，単3×3 |
4946306119410 |
村中医療機器株式会社 |
パルスオキシメータ |
MMI パルスオキシメータ ハンディー HS20A，単3×3 |
4946306119427 |
||||
301ADBZX00034000 |
カーディマックス FCP―9900 システム |
カーディマックス FCP―9900 システム 型式：FCP―9900H |
4538612122422 |
フクダ電子株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
301ADBZX00035000 |
バセラ VS―2500 システム |
バセラ VS―2500 システム 型式：VSM―2500 |
4538612311796 |
フクダ電子株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
301ADBZX00036000 |
フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON―CT |
フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON―CT |
4571146699893 |
日本バイオセンサーズ株式会社 |
エミッションCT装置 |
フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON―CT |
4571146699886 |
||||
フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON―CT |
4571146699893 |
CT撮影装置 |
|||
フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON―CT |
4571146699886 |
||||
301AFBZX00023000 |
アリス 6 |
Alice 6 LDX セット |
4582214224268 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
終夜睡眠診断装置(Ⅱ) |
Alice 6 LDE セット |
4582214224251 |
||||
Alice 6 LDX セット |
4582214224268 |
脳波計 |
|||
Alice 6 LDE セット |
4582214224251 |
||||
301AGBZX00035000 |
PENTAX Medical ビデオ上部消化管スコープ EG17―J10 |
EG17―J10 |
4961333245994 |
HOYA株式会社 |
内視鏡 |
301AGBZX00036000 |
PENTAX Medical ビデオ食道スコープ EE17―J10 |
EE17―J10 |
4961333246076 |
HOYA株式会社 |
内視鏡 |
301AKBZX00026000 |
ミニチュア乳管テレスコープ |
ミニチュアテレスコープ |
4580473841691 4580473841707 |
エム・シー・メディカル株式会社 |
内視鏡 |
301ALBZX00004000 |
OMEGA スティム S6 |
OMEGA スティム S6 |
4562189050512 |
株式会社テクノリンク |
低周波治療器 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和元年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20300BZZ00452000 |
シュアーフューザーA |
シュアーフューザーA PCA セット P0515／S0504DP |
4987458516504 |
ニプロ株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
シュアーフューザーA PCA セット P0530／S0504DP |
4987458516511 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0515／S05―10P |
4987458516528 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0530／S05―10P |
4987458516535 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0515／M011―10P |
4987458516542 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P2030／M2345―10P |
4987458516559 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P3030／M2345―30P |
4987458516566 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0530／S0502DP |
4987458517778 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0515／S0504DP |
4987458516504 |
精密持続点滴装置 |
|||
シュアーフューザーA PCA セット P0530／S0504DP |
4987458516511 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0515／S05―10P |
4987458516528 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0530／S05―10P |
4987458516535 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0515／M011―10P |
4987458516542 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P2030／M2345―10P |
4987458516559 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P3030／M2345―30P |
4987458516566 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0530／S0502DP |
4987458517778 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0515／S0504DP |
4987458516504 |
麻酔用精密持続注入器 |
|||
シュアーフューザーA PCA セット P0530／S0504DP |
4987458516511 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0515／S05―10P |
4987458516528 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0530／S05―10P |
4987458516535 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0515／M011―10P |
4987458516542 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P2030／M2345―10P |
4987458516559 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P3030／M2345―30P |
4987458516566 |
||||
シュアーフューザーA PCA セット P0530／S0502DP |
4987458517778 |
||||
21000BZY00660000 |
シネシリーズ |
シネフラッシュ |
04582529858165 |
日本マイクロポート CRM株式会社 |
ホルタ心電計 |
シネフラッシュ MMC |
04582529858172 |
||||
スパイダビュー |
08031527018065 |
||||
224AFBZX00045000 |
トライアックス |
トライアックス |
4582359882071 |
エレクタ株式会社 |
脳磁計 |
226ADBZX00046000 |
LX―8000シリーズ 心電・呼吸・SpO2送信機 LX―8300 |
心電・呼吸・SpO2送信機 LX―8300F |
4538612229220 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
226AIBZX00055000 |
デュランタ |
Duranta |
4582525920019 |
株式会社 デュランティス |
ホルタ心電計 |
22700BZX00035000 |
RFA Lesion システム |
VIVARF ジェネレータ |
8809306769190 |
株式会社メディコスヒラタ |
ラジオ波手術器 |
23000BZX00103000 |
レーザー付EVA眼科手術システム |
EVA 眼科手術システム レーザー付(ワイヤレスフットスイッチ 一体型) |
4580151304821 |
アールイーメディカル株式会社 |
超音波白内障手術装置 |
EVA 眼科手術システム レーザー付(ワイヤレスフットスイッチ 一体型) |
4580151304821 |
眼科用光凝固装置 |
|||
23000BZX00234000 |
Clareon 眼内レンズ AutonoMe オートプリロード デリバリーシステム |
別表3のとおり |
日本アルコン株式会社 |
挿入器付後房レンズ |
|
230AABZI00082000 |
Uscan システム |
USCAN HP タブレット |
9353278000182 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
超音波検査装置(Ⅰ) |
新たな保険適用 区分A3(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの(留意事項等の変更を伴う))
保険適用開始年月日：令和元年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
23000BZX00376000 |
エクストラック |
Velocity 7 |
GLOB―00009 |
株式会社ジェイメック |
光線治療器Ⅱ |
Velocity 400 |
GLOB―00010 |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和元年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22200BZX00866A01 |
SKプレート |
スクリュー1 |
4571324410913 4571324410920 4571324410937 |
ケンテック株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6)その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥3,010 |
プレート、ストレート型2穴 |
4571324410876 |
061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型 |
￥12,000 |
|||
プレート、ボックス型4穴 |
4571324410883 |
|||||
プレート、ボックス型6穴 |
4571324410890 |
|||||
プレート、バーホール型6穴 |
4571324410906 |
061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレート ①標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型 |
￥14,400 |
|||
225ADBZX00017000 |
シャイロ ガイドワイヤー |
シャイロ ガイドワイヤー |
4571105560025 |
コロプラスト株式会社 |
197 ガイドワイヤー |
￥2,020 |
23100BZX00072000 |
Resitageボックスケージ |
別表4のとおり |
京セラ株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥154,000 |
|
231ABBZX00018000 |
プライムジェクト |
別表5のとおり |
レイク R＆D 株式会社 |
097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 |
￥3,960 |
|
30100BZI00005000 |
Arrow人工肩関節 |
セメンテドグレノイド |
4580694876243 4580694876250 4580694876267 |
バイオジェネシス 株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①グレノイドコンポーネント ア 標準型 |
￥127,000 |
グレノイドインサート |
4580694876274 4580694876281 4580694876298 |
|||||
ヒューメラルステム |
4580694875871 4580694875888 4580694875895 4580694875901 4580694875918 4580694875925 4580694875932 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ステム ア 標準型 |
￥279,000 |
|||
別表6のとおり |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ステムヘッド及びトレイ ア ステムヘッド |
￥210,000 |
||||
30100BZI00006000 |
BePOD スクリュー |
パークテニアス キャニュレイテッド スクリュー |
4580694875765 4580694875772 4580694875789 4580694875796 4580694875802 4580694875819 4580694875826 4580694875833 4580694875840 4580694875857 4580694875864 |
バイオジェネシス 株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (4)中空スクリュー・S |
￥17,400 |
別表7のとおり |
060 固定用内副子(スクリュー) (6)その他のスクリュー ②特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般用 |
￥30,300 |
||||
30100BZX00029000 |
クリッププレートシステム |
脊椎プレート |
4560245678083 4560245678090 4560245678106 4560245678113 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (2)脊椎プレート ①標準型 |
￥38,600 |
脊椎スクリュー |
4560245678786 4560245678793 4560245678809 4560245678816 4560245678854 4560245678861 4560245678823 4560245678830 4560245678847 |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
|||
30100BZX00032000 |
Baylisスティーラブルシース |
SureFlex Steerable Guiding Sheath |
0685447001676 0685447001683 0685447001690 |
日本ライフライン株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (5)遠位端可動型 |
￥125,000 |
30100BZX00066000 |
イリヴィア Neo 7 CRT―D ProMRI |
Ilivia Neo 7 HF―T DF―1 IS―1 ProMRI |
4035479156732 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ②自動調整機能付き |
￥4,420,000 |
Ilivia Neo 7 HF―T QP DF―1 IS4 ProMRI |
4035479156725 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ②自動調整機能付き |
￥4,600,000 |
|||
30100BZX00067000 |
イリヴィア Neo 7 ICD ProMRI |
Ilivia Neo 7 VR―T DF―1 ProMRI |
4035479156763 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標準型 |
￥2,920,000 |
Ilivia Neo 7 VR―T DX DF―1 ProMRI |
4035479156756 |
|||||
Ilivia Neo 7 DR―T DF―1 ProMRI |
4035479156749 |
117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) |
￥3,040,000 |
|||
30100BZX00068000 |
ニューロガイドワイヤー5 |
ASAHI CHIKAI X 014 soft |
4547327127691 |
朝日インテック株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2)微細血管用 |
￥14,200 |
30100BZX00069000 |
i―EDコイル |
別表8のとおり |
株式会社カネカ |
133 血管内手術用カテーテル (11)塞栓用コイル ①コイル ウ 電気式デタッチャブル型 |
￥119,000 |
|
30100BZX00071000 |
Lima グレノスフィア 40mm |
グレノスフィア 40mm |
4560276660682 4560276660699 4560276660781 |
日本リマ株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節窩ヘッド ア 標準型 |
￥155,000 |
エキセントリカル グレノスフィア 40mm |
4560276660705 4560276660712 4560276660798 |
065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節窩ヘッド イ 部分補正型 |
￥164,000 |
|||
リバース ライナー 40mm |
4560276660729 4560276660736 4560276660743 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④インサート ア 標準型 |
￥32,500 |
|||
リバース リテンティブライナー 40mm |
4560276660750 4560276660767 4560276660774 |
|||||
30100BZX00074000 |
VIZIGOシース |
VIZIGO シース スモールカーブ 71cm |
4987482102865 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (5)遠位端可動型 |
￥125,000 |
VIZIGO シース ミディアムカーブ 71cm |
4987482102872 |
|||||
VIZIGO シース ラージカーブ 71cm |
4987482102889 |
|||||
30100BZX00075000 |
アトム子宮止血バルーン |
アトム子宮止血バルーン |
4942962162005 |
アトムメディカル株式会社 |
176 子宮用止血バルーンカテーテル |
￥18,400 |
30100BZX00080000 |
ICONIX オールスーチャーアンカー |
ICONIX1 オールスーチャーアンカー 1.4MM ♯2 フォースファイバー1本 |
7613252450337 |
日本ストライカー株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6)その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー |
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ICONIX2 オールスーチャーアンカー 2.3MM ♯2 フォースファイバー2本 |
7613252450344 |
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ICONIX3 オールスーチャーアンカー 2.3MM ♯2 フォースファイバー3本 |
7613252450368 |
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ICONIX25 オールスーチャーアンカー 2.3MM ♯5 フォースファイバー2本 |
7613252450351 |
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30100BZX00081000 |
T2 Stratosphereスパイナルシステム |
T2 STRATOS 13MM A |
0763000174200 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥154,000 |
T2 STRATOS 13MM B |
0763000174217 |
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T2 STRATOS TL 13MM A |
0763000174354 |
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T2 STRATOS TL 13MM B |
0763000174361 |
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T2 STRATOS 13MM C |
0763000174224 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 イ その他 |
￥317,000 |
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T2 STRATOS 13MM D |
0763000174231 |
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T2 STRATOS 13MM E |
0763000174248 |
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T2 STRATOS 20MM A |
0763000174255 |
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T2 STRATOS 20MM B |
0763000174262 |
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T2 STRATOS 20MM C |
0763000174279 |
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T2 STRATOS 20MM D |
0763000174286 |
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T2 STRATOS 20MM E |
0763000174293 |
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T2 STRATOS 25MM A |
0763000174309 |
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T2 STRATOS 25MM B |
0763000174316 |
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T2 STRATOS 25MM C |
0763000174323 |
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T2 STRATOS 25MM D |
0763000174330 |
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T2 STRATOS 25MM E |
0763000174347 |
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T2 STRATOS TL 13MM C |
0763000174378 |
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T2 STRATOS TL 13MM D |
0763000174385 |
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T2 STRATOS TL 13MM E |
0763000174392 |
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30100BZX00090000 |
Entrada ヒップ ステム |
別表9のとおり |
株式会社日本エム・ディ・エム |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥305,000 |
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別表10のとおり |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥94,600 |
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30100BZX00102000 |
エキノックス プリザーブステム |
プリザーブステム |
4582518932593 4582518932609 4582518932616 4582518932623 4582518932630 4582518932647 4582518932654 4582518932661 4582518932678 4582518932685 |
イグザクテック株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ステム イ 特殊型 |
￥310,000 |
30100BZX00105000 |
ANN ヒューメラルシステム |
ANN ワッシャー |
0889024505599 0889024505605 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1)ワッシャー |
￥3,200 |
別表11のとおり |
073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型 |
￥135,000 |
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別表12のとおり |
073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ①標準型 |
￥15,000 |
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30100BZX00110000 |
SureLock オールスーチャーアンカー |
SURELOCKスーチャーアンカー |
4547038257540 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6)その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー |
￥34,100 |
SURELOCKスーチャーアンカー |
4547038257557 |
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301AFBZX00020000 |
BiFlex EVO 尿管アクセスシース |
EVO 35cm 10／12 |
4582323371976 |
エダップテクノメド株式会社 |
135 尿路拡張用カテーテル (1)尿管・尿道用 |
￥40,700 |
EVO 35cm 12／14 |
4582323371983 |
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EVO 45cm 10／12 |
4582323371990 |
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EVO 45cm 12／14 |
4582323372003 |
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301AGBZX00029000 |
インジェクションニードル |
注射針 25G；4mm；1800mm |
4580473869299 |
エム・シー・メディカル株式会社 |
097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 |
￥3,960 |
注射針 25G；4mm；2300mm |
4580473869305 |
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注射針 22G；4mm；1800mm |
4580473869329 |
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注射針 22G；4mm；2300mm |
4580473869336 |