添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和元年7月31日)
(保医発0731第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和元年8月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和元年8月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
229ABBZX00005000 |
患者モニタ Vista 120 |
患者モニタ Vista 120 |
― |
ドレーゲルジャパン株式会社 |
脳波計 |
229AGBZX00125000 |
PENTAX Medical ビデオ上部消化管スコープ EG34―i10 |
EG34―i10 |
4961333234004 |
HOYA株式会社 |
内視鏡 |
23100BZX00073000 |
JIGEN Surface ガイド |
JIGEN Surface ガイド R |
4573443605003 |
株式会社レキシー |
患者適合型手術支援ガイド |
JIGEN Surface ガイド L |
4573443605010 |
||||
30100BZX00041000 |
インファントベンチレータ SLE6000 |
SLE6000 本体 |
4582110666827 |
株式会社TKB |
人工呼吸器 |
SLE6000 本体 |
4582110666827 |
在宅人工呼吸器(Ⅰ) |
|||
30100BZX00042000 |
ヴェノレーザ TR 1470 |
ヴェノレーザ TR 1470 |
4589801870136 |
株式会社ユニタック |
レーザー手術装置(Ⅳ) |
301AABZX00003000 |
イトー US―777 |
イトー US―777 |
4983087012028 |
伊藤超短波株式会社 |
超音波治療器 |
301ABBZX00004000 |
超広角走査型眼底撮影装置 UWF Primary |
超広角走査型眼底撮影装置 UWF Primary |
4580344210588 |
株式会社ニコンヘルスケアジャパン |
眼底カメラ(Ⅲ) |
301ABBZX00022000 |
EVIS EXERA Ⅲ 気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF―XT190 |
EVIS EXERA Ⅲ 気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF―XT190 |
4953170412950 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
301ACBZX00002000 |
術中OCTシステム RESCAN |
術中OCTシステム RESCAN |
04049539072108 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
眼底三次元画像解析装置 |
301ADBZX00028000 |
CTスキャナ Aquilion ONE TSX―306A |
CTスキャナ Aquilion ONE TSX―306A |
― |
キヤノンメディカルシステムズ株式会社 |
CT撮影装置 |
301AFBZX00012000 |
HDテレスコープ |
別表1のとおり |
ニスコ株式会社 |
内視鏡 |
|
301AFBZX00019000 |
ニードル関節鏡／Needle Arthroscope |
ニードル関節鏡／Needle Arthroscope |
4573295430129 |
株式会社 住田光学ガラス |
内視鏡 |
301AGBZX00008000 |
マルチトロン |
マルチトロン |
4582204111707 |
東京医研株式会社 |
低周波治療器 |
マルチトロン |
4582204111707 |
超音波治療器 |
|||
マルチトロン |
4582204111707 |
光線治療器(Ⅰ) |
|||
マルチトロン |
4582204111707 |
光線治療器(Ⅱ) |
|||
301AIBZI00001000 |
リチャードウルフ 硬性ヒステロスコープ |
PANOVIEW PLUS テレスコープ 30°φ2.7mm×300mm |
4571375145505 |
株式会社メディカルリーダース |
内視鏡 |
PANOVIEW PLUS テレスコープ 12°φ2.7mm×300mm |
4571375145512 |
||||
コンパクト ヒステロスコープ 20°φ5mm×217mm |
4571375145536 |
||||
コンパクト ヒステロスコープ 30°φ3.9mm×217mm |
4571375145529 |
||||
301AIBZX00004000 |
自動ABR MB11 |
ベラフォン |
04260176120513 |
Audmet株式会社 |
誘発反応測定装置 |
クラシック |
04260176120520 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和元年8月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20700BZZ01034000 |
間欠式バルーンカテーテル |
間欠式バルーンカテーテル |
4582143744592 4582143744608 4582143744639 4582143744615 4582143744622 |
株式会社塚田メディカル・リサーチ |
間歇バルーンカテーテル |
21400BZZ00192000 |
回診用X線撮影装置 MUX―10シリーズ |
MUX―10 |
4540217061440 4540217061457 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
MUX―10J |
4540217061464 |
||||
22500BZI00025000 |
X Series除細動器 |
別表2のとおり |
旭化成ゾールメディカル株式会社 |
除細動器 |
|
225AKBZX00073000 |
KARL STORZ テレスコープシステムⅡ |
HOPKINS テレスコープ |
4580473867127 |
エム・シー・メディカル株式会社 |
内視鏡 |
228AABZX00131000 |
OFF―PUMPアシスタント |
OFF―PUMPアシスタント |
4987892118654 4987892118661 4987892118678 |
テルモ株式会社 |
心臓固定用圧子 |
23000BZX00108000 |
Signature ソリューション |
別表3のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
患者適合型手術支援ガイド |
|
23000BZX00129000 |
Signature ソリューション PKAガイド |
Med Oxford ガイドモデルセットXSM PH3 |
0880304727540 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
患者適合型手術支援ガイド |
Med Oxford ガイドモデルセットSML PH3 |
0880304727557 |
||||
Med Oxford ガイドモデルセットMED PH3 |
0880304727564 |
||||
Med Oxford ガイドモデルセットLGE PH3 |
0880304727571 |
||||
Med Oxford ガイドモデルセットXLG PH3 |
0880304727588 |
||||
Med Oxford ガイドモデルセットXSM MP |
0880304727595 |
||||
Med Oxford ガイドモデルセットSML MP |
0880304727601 |
||||
Med Oxford ガイドモデルセットMED MP |
0880304727618 |
||||
Med Oxford ガイドモデルセットLGE MP |
0880304727625 |
||||
Med Oxford ガイドモデルセットXLG MP |
0880304727632 |
||||
23000BZX00211000 |
JustRight 3mm シーリングデバイス |
JustRight ジェネレータ |
4560127339941 |
株式会社アムコ |
電気手術器 |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和元年8月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
23100BZI00004000 |
迷走神経電気刺激用リード |
リード VNS―L302S(M302 2mm) |
5425025750092 |
リヴァノヴァ株式会社 |
161 迷走神経刺激装置用リードセット |
￥184,000 |
リード VNS―L302L(M302 3mm) |
5425025750108 |
|||||
リード VNS―L303S(M303 2mm) |
5425025750115 |
|||||
リード VNS―L303L(M303 3mm) |
5425025750122 |
|||||
リード VNS―L304S(M304 2mm) |
5425025750139 |
|||||
リード VNS―L304L(M304 3mm) |
5425025750153 |
|||||
231AFEZX00032000 |
コントロールクリック |
コントロールクリック ミリタリーシステム |
4996607008852 |
株式会社インターメドジャパン |
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (2)輪状甲状膜切開チューブ |
￥3,750 |
コントロールクリック ミリタリーシステム |
4996607008852 |
038 気管切開後留置用チューブ (2)輪状甲状膜切開チューブ |
￥3,750 |
|||
コントロールクリック ミリタリーシステム |
4996607008852 |
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (2)輪状甲状膜切開チューブ |
￥3,750 |
|||
30100BZX00014000 |
Truliant PS 人工膝関節システム |
別表4のとおり |
イグザクテック株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ア 標準型 |
￥241,000 |
|
別表5のとおり |
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) |
￥143,000 |
||||
Optetrak アドバンスト パテラ 3ペグ |
4582518932548 4582518932555 4582518932562 4582518932579 4582518932586 |
058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ①膝蓋骨置換用材料(Ⅰ) |
￥33,500 |
|||
Optetrak インセット パテラ |
4582518932517 4582518932524 4582518932531 |
|||||
別表6のとおり |
058 人工膝関節用材料 (5)インサート(Ⅱ) |
￥51,600 |
||||
30100BZX00035000 |
EmboTrap 血栓除去デバイス |
EmboTrap Ⅱ 21mm |
4987482105170 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ④脳血栓除去用 ウ 自己拡張型 |
￥379,000 |
EmboTrap Ⅱ 33mm |
4987482105194 |
|||||
301000BZX00037000 |
MEDACTA 人工肩関節関節窩コンポーネント リバース型 |
グレノイドベースプレート(スレッド) |
7630040708098 7630040715478 7630040715485 7630040715492 |
メダクタジャパン株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ベースプレート ア 標準型 |
￥164,000 |
グレノイドポリアキシャルノンロッキングスクリュー |
7630040719872 7630040719889 7630040719896 7630040719902 7630040719919 7630040719926 7630040719933 7630040719940 7630040719957 7630040719964 |
|||||
グレノスフィア(ラテラライズド) |
7630040728034 7630040728041 7630040728058 7630040728065 7630040728072 7630040728089 7630040728096 7630040728102 7630040728119 |
065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節窩ヘッド イ 部分補正型 |
￥164,000 |
|||
30100BZX00043000 |
CREO Addition スタビライゼーション システム |
Z ロッド |
0889095482454 0889095482461 0889095482478 0889095482485 0889095482546 0889095482553 0889095482560 0889095482577 0889095482645 0889095482652 0889095482669 0889095482676 |
グローバスメディカル株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥35,900 |
インテグレイテッド ロッド付きインライン クローズド コネクター |
0889095482300 0889095482317 0889095482324 0889095482331 0889095482348 |
|||||
別表7のとおり |
064 脊椎固定用材料 (7)脊椎コネクター |
￥41,400 |
||||
30100BZX00045000 |
トライタニウムCケージ |
トライタニウムCケージ |
7613327360035 7613327347159 7613327347197 7613327347333 7613327349535 7613327360370 7613327347036 7613327347364 7613327347296 7613327347050 7613327347067 7613327347357 7613327347098 |
日本ストライカー株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥154,000 |
30100BZX00046000 |
エフエムディ ガイドワイヤー型電極カテーテル |
EP Skinny G1806155S―130―15 |
4582233918001 |
株式会社エフエムディ |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型 |
￥79,500 |
EP Skinny G1806128S―130―15 |
4582233918018 |
|||||
EP Skinny G1806125S―130―15 |
4582233918025 |
|||||
EP Skinny G1806122S―130―15 |
4582233918032 |
|||||
30100BZX00049000 |
川澄ジャバラ大腸ステント |
別表8のとおり |
川澄化学工業株式会社 |
157 消化管用ステントセット (2)カバーあり |
￥265,000 |
|
30100BZX00051000 |
Persona Revision Kneeシステム |
別表9のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ア 標準型 |
￥241,000 |
|
PERSONA REVISION ティビア |
0889024562752 0889024562844 0889024562769 0889024562851 0889024562776 0889024562868 0889024562783 0889024562875 0889024562790 0889024562882 0889024562806 0889024562899 0889024562813 0889024562905 0889024562820 0889024562912 0889024562837 0889024562929 |
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) |
￥143,000 |
|||
別表10のとおり |
058 人工膝関節用材料 (5)インサート(Ⅱ) |
￥70,700 |
||||
別表11のとおり |
059 オプション部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品(Ⅰ) |
￥64,500 |
||||
30100BZX00052000 |
Persona Revision Knee TMオーギュメント＆コーン |
別表12のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
059 オプション部品 (2)人工膝関節用部品 ②人工関節用部品(Ⅱ) |
￥216,000 |
|
30100BZX00053000 |
エリスマLP |
別表13のとおり |
バイオジェネシス 株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥35,900 |
|
別表14のとおり |
064 脊椎固定用材料 (3)椎体フック |
￥66,500 |
||||
別表15のとおり |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
||||
別表16のとおり |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) |
￥97,100 |
||||
オフセットコネクター タイプ1 |
4580694875192 4580694875208 4580694875215 4580694875222 4580694875239 4580694875246 4580694875253 4580694875260 4580694875277 |
064 脊椎固定用材料 (7)脊椎コネクター |
￥41,400 |
|||
オフセットコネクター タイプ2 |
4580694875284 4580694875291 4580694875307 4580694875314 4580694875321 4580694875338 4580694875345 4580694875352 4580694875369 |
|||||
ドミノ スモール |
4580694875376 |
064 脊椎固定用材料 (8)トランスバース固定器 |
￥62,200 |
|||
ドミノ ラージ |
4580694875383 |
|||||
オープンドミノ |
4580694875390 |
|||||
クロスリンク S |
4580694875406 |
|||||
クロスリンク M |
4580694875413 |
|||||
クロスリンク L |
4580694875420 |
|||||
クロスリンク XL |
4580694875437 |
|||||
クロスリンク XXL |
4580694875444 |
|||||
30100BZX00054000 |
M―ARS ACL システム |
M―ARS ACL ティビアルプルスーチャープレート |
7630040715744 |
メダクタジャパン株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6)その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用 |
￥34,100 |
M―ARS ACL エクストラコーティカルフェモラルボタン |
7630040715751 |
|||||
30100BZX00055000 |
匠 LIGAFIT |
匠 LIGAFIT |
4529831014902 |
株式会社AimedicMMT |
077 人工靱帯 (1)固定器具なし |
￥56,600 |
30100BZX00056000 |
匠ステープル |
匠ステープル |
4529831015053 |
株式会社AimedicMMT |
074 固定釘 (1)平面型 |
￥16,100 |
30100BZX00057000 |
Arthrex カルカニール フラクチャー プレート |
3.5 Calcフラクチャープレート，ペリメーター，L XS |
0888867207578 |
Arthrex Japan合同会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥76,000 |
3.5 Calcフラクチャープレート，ペリメーター，R XS |
0888867207622 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，ペリメーター，L S |
0888867207592 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，ペリメーター，R S |
0888867207639 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，ペリメーター，L M |
0888867207608 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，ペリメーター，R M |
0888867207646 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，ペリメーター，L L |
0888867207615 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，ペリメーター，R L |
0888867207653 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，APPT，L Std |
0888867207660 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，APPT，R Std |
0888867207677 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，APPT，L Long |
0888867207684 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，APPT，R Long |
0888867207691 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，AP，L Std |
0888867207707 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，AP，R Std |
0888867207714 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，AP，L Long |
0888867207721 |
|||||
3.5 Calcフラクチャープレート，AP，R Long |
0888867207738 |
|||||
3.5 CalcTプレート，4穴 |
0888867207561 |
|||||
30100BZX00060000 |
リゾリュートオニキスSVコロナリーステントシステム |
リゾリュートオニキスSV |
0763000094140 0763000094157 0763000094164 0763000094171 0763000094188 0763000094195 0763000094201 |
日本メドトロニック株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (3)冠動脈用ステントセット ③再狭窄抑制型 |
￥193,000 |
30100BZX00063000 |
マイヨポアリード |
マイヨポアリード |
0821329900204 0821329900211 0821329900228 |
アボットメディカルジャパン株式会社 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1)リード ②心筋用リード イ 双極 |
￥120,000 |
301ABBZX00018000 |
フレックスキャッチ NT4wire バスケット鉗子 |
フレックスキャッチ NT4Wire バスケット |
0821925041349 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
137 腎・尿管結石除去用カテーテルセット |
￥33,100 |
301ADBZX00027000 |
尿管アクセスシース GM01 |
尿管アクセスシース GM01 |
4544043114899 4544043114905 4544043114912 4544043114929 4544043114936 4544043114943 4544043114950 4544043114967 |
株式会社グッドマン |
135 尿路拡張用カテーテル (1)尿管・尿道用 |
￥40,700 |