添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和元年6月28日)
(保医発0628第5号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和元年7月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和元年7月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22400BZX00342000 |
トップシリンジポンプ TOP―8200 |
トップシリンジポンプ TOP―8200C |
4996404155124 |
株式会社 トップ |
注入ポンプ(Ⅱ―2) |
224AIBZX00021000 |
ビデオ喉頭鏡 KING VISION |
ディスプレイ |
4562131451114 |
センチュリーメディカル株式会社 |
内視鏡 |
ブレードアダプタ サイズ1／2 |
4562131451138 |
||||
ブレードアダプタ サイズ3 |
4562131451121 |
||||
227AHBZX00026000 |
ジェントルスティム |
ジェントルスティム |
4580040531017 |
カレイド株式会社 |
低周波治療器 |
23100BZX00107000 |
フィジオ ラジオスティム プロ |
フィジオ ラジオスティム プロ |
4580518840023 |
アイソン株式会社 |
高周波治療器 |
231AFBZX00050000 |
パルモニ KM―350／C |
パルスオキシメータ |
4582105370838 |
日本精密測器株式会社 |
パルスオキシメータ |
30100BZX00023000 |
Quanta Cyber Ho 100W レーザ |
Quanta Cyber Ho 100W レーザ |
4582323371969 |
エダップテクノメド株式会社 |
レーザー手術装置(Ⅰ) |
Quanta Cyber Ho 100W レーザ |
4582323371969 |
レーザー手術装置(Ⅲ) |
|||
30100BZX00016000 |
Elekta Unity MR リニアックシステム |
Elekta Unity MR リニアックシステム |
4582359885850 |
エレクタ株式会社 |
治療用粒子加速装置(Ⅱ) |
301ABBZX00001000 |
超音波診断装置 Aplio a CUS―AA000 |
超音波診断装置 Aplio a CUS―AA000 |
― |
キヤノンメンディカルシステムズ株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
301ABBZX00003000 |
FWUシリーズ |
タブレット表示器 |
4547410415377 |
富士フイルム株式会社 |
超音波検査装置(Ⅰ) |
FWT C5―2 コンベックスプローブ (手持型体外式超音波診断用プローブ) |
4547410415384 |
||||
301ABBZX00007000 |
超音波診断装置 ARIETTA750 |
超音波診断装置 ARIETTA750 |
4562122959841 4562122959858 4562122959865 4562122959872 |
株式会社日立製作所 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
301ADBZI00001000 |
ウルトラプロ S100 |
UltraPro S100 |
― |
ガデリウス・メディカル株式会社 |
筋電計(Ⅱ) |
UltraPro S100 |
― |
誘発反応測定装置 |
|||
UltraPro S100 |
― |
視覚誘発電位検査装置 |
|||
301ADBZI00006000 |
プランメカ Viso |
プランメカ Viso |
4580046571116 |
株式会社MICメディカル |
CT撮影装置 |
301ADBZX00009000 |
心電計 ECG―3150 |
心電計 ECG―3150 |
4931921009857 |
日本光電工業株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
301AGBZX00006000 |
PENTAX Medical ビデオ気管支スコープ EB11―J10 |
EB11―J10 |
4961333245789 |
HOYA株式会社 |
内視鏡 |
301AIBZX00002000 |
ウルトラソン |
ウルトラソン |
― |
株式会社日本メディックス |
超音波治療器 |
ウルトラソン |
― |
超音波骨折治療器 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和元年7月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21400BZZ00218000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263191036 4548263191043 |
オーベクス株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
ベセルフューザー |
4548263191036 4548263191043 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
|||
ベセルフューザー |
4548263191036 4548263191043 |
精密持続点滴装置 |
|||
ベセルフューザー |
4548263191036 4548263191043 |
麻酔用精密持続注入器 |
|||
218AHBZX00013000 |
脳波計 EEG―1200シリーズ ニューロファックス |
脳波計 EEG―1200シリーズ ニューロファックス EEG―1274 |
4931921010075 |
日本光電工業株式会社 |
脳波計 |
脳波計 EEG―1200シリーズ ニューロファックス EEG―1278 |
4931921010082 |
||||
脳波計 EEG―1200シリーズ ニューロファックス EEG―1284 |
4931921010099 |
||||
脳波計 EEG―1200シリーズ ニューロファックス EEG―1274 |
4931921010075 |
終夜睡眠診断装置(Ⅱ) |
|||
脳波計 EEG―1200シリーズ ニューロファックス EEG―1278 |
4931921010082 |
||||
脳波計 EEG―1200シリーズ ニューロファックス EEG―1284 |
4931921010099 |
||||
22300BZX00123000 |
VISICOIL マーカ プレロード |
VISICOIL マーカ プレロード |
4571206278105 4571206278112 4571206278129 4571206278136 4571206278143 4561206278150 4571206278167 4571206278174 |
セティ株式会社 |
経皮病変識別マーカ |
22400BZX00342000 |
トップシリンジポンプ TOP―8200 |
トップシリンジポンプ TOP―8200C |
4996404155124 |
株式会社トップ |
精密持続点滴装置 |
22500BZX00363000 |
テクニス トーリック ワンピース |
別表1のとおり |
エイエムオー・ジャパン株式会社 |
後房レンズ |
|
22600BZX00220000 |
白内障手術装置 CENTURION VISION SYSTEM |
白内障手術装置 CENTURION VISION SYSTEM |
0380657530571 |
日本アルコン株式会社 |
超音波白内障手術装置 |
22600BZX00508000 |
テクニス トーリック オプティブルー |
別表2のとおり |
エイエムオー・ジャパン株式会社 |
後房レンズ |
|
227AKBZX00031000 |
パルスフロー |
パルスフロー ロイヤルブルー×ホワイト |
4589898180859 |
株式会社 歯愛メディカル |
パルスオキシメータ |
パルスフロー ロイヤルブルー×ブルー |
4589898180866 |
||||
パルスフロー ロイヤルブルー×ワイン |
4589898180873 |
||||
パルスフロー ロイヤルブルー×ブラック |
4589898180880 |
||||
パルスフロー ラズベリー×ホワイト |
4589898180897 |
||||
パルスフロー ラズベリー×ピンク |
4589898180903 |
||||
パルスフロー ラズベリー×ブラウン |
4589898180910 |
||||
パルスフロー ラズベリー×ブラック |
4589898180927 |
||||
22900BZX00325000 |
Makoシステム |
Mako 3.1 ロボティックアーム |
7613327395280 |
日本ストライカー株式会社 |
手術用ロボット手術ユニット(Ⅱ) |
Mako Knee シャーププローブ |
0848486002701 |
||||
Mako Knee ブラントプローブ |
0848486002695 |
||||
Mako Knee プラナープローブ |
0848486031794 |
||||
Mako Knee エンドエフェクターアレイ |
0848486002671 |
||||
Mako レジストレーションツール |
0848486029777 |
||||
Mako Knee フェモラルアレイ |
0848486015916 |
||||
Mako Knee ティビア アレイ |
0848486015923 |
||||
Mako VIZADISC Knee プロシージャー トラッキング キット 滅菌済 |
0848486001414 |
||||
Mako Knee チェックポイントスクリュー 大腿骨 |
0848486029487 |
||||
229AABZX00112000 |
眼撮影装置 Eidon |
Eidon FA |
4582291717165 |
株式会社キーラー・アンド・ワイナー |
眼底カメラ(Ⅲ) |
229AHBZX00008000 |
オキシジェン ステーション 5L |
オキシジェン ステーション 5L |
4906938983810 |
ダイキン工業株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和元年7月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
226AABZX00125000 |
オキシアリザーバN |
オキシアリザーバN |
4987494311910 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ①貯血槽 |
￥9,420 |
オキシアリザーバN |
4987494311927 |
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ②カーディオトミーリザーバー |
￥28,600 |
|||
22900BZX00096000 |
アンテアウルWR |
アンテアウルWR |
4987892060090 |
テルモ株式会社 |
007 血管内超音波プローブ (1)標準 ②細径 |
￥89,500 |
22900BZX00352000 |
Initia トータルニーシステム PS |
別表3のとおり |
京セラ株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ア 標準型 |
￥241,000 |
|
I―TIBIA TRAY C―2 |
4547898359675 |
058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) |
￥143,000 |
|||
I―TIBIA TRAY C―3 |
4547898359682 |
|||||
I―TIBIA TRAY C―4 |
4547898359699 |
|||||
I―TIBIA TRAY C―5 |
4547898359705 |
|||||
I―TIBIA TRAY C―6 |
4547898359712 |
|||||
I―TIBIA TRAY C―7 |
4547898359729 |
|||||
I―TIBIA TRAY C―8 |
4547898359736 |
|||||
I―TIBIA TRAY C―9 |
4547898359743 |
|||||
I―TIBIA TRAY C―10 |
4547898359750 |
|||||
I―TIBIA TRAY C―11 |
4547898359767 |
|||||
I―PATELLA 26MM |
4547898359606 |
058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ①膝蓋骨置換用材料(Ⅰ) |
￥33,500 |
|||
I―PATELLA 29MM |
4547898359613 |
|||||
I―PATELLA 32MM |
4547898359620 |
|||||
I―PATELLA 35MM |
4547898359637 |
|||||
I―PATELLA 38MM |
4547898359644 |
|||||
I―PATELLA 41MM |
4547898359651 |
|||||
I―PATELLA 44MM |
4547898359668 |
|||||
別表4のとおり |
058 人工膝関節用材料 (4)インサート(Ⅰ) |
￥51,600 |
||||
22900BZX00353000 |
Initia トータルニーシステム CR |
別表5のとおり |
京セラ株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ア 標準型 |
￥241,000 |
|
別表6のとおり |
058 人工膝関節用材料 (4)インサート(Ⅰ) |
￥51,600 |
||||
23000BZX00172000 |
パラコスR ボーンセメント |
パラコスR ボーンセメント |
4589731381023 |
アクアメッドジャパン株式会社 |
079 骨セメント (2)人工関節固定用 |
1g当たり￥302 |
23000BZX00320000 |
RX―PTAバルーンカテーテル Type―B |
RX―PTATPB23―20 |
4987458529535 |
ニプロ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテル ①一般型 イ 特殊型 |
￥60,500 |
RX―PTATPB34―20 |
4987458529542 |
|||||
RX―PTATPB45―20 |
4987458529559 |
|||||
RX―PTATPB56―20 |
4987458529566 |
|||||
23000BZX00348000 |
マイクロカテーテルPX |
BISHOP |
4545428038571 4545428038588 4545428038595 4545428038601 4545428038618 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥39,500 |
BISHOP HF |
4545428038038 4545428038045 4545428038052 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ②造影能強化型 |
￥30,800 |
|||
23100BZX00050000 |
メディキットガイディングシースキット |
別表7のとおり |
東郷メディキット株式会社 |
002 ダイレーター |
￥2,440 |
|
別表8のとおり |
009 血管造影用カテーテル (1)一般用 |
￥2,000 |
||||
別表9のとおり |
132 ガイディングカテーテル (2)脳血管用 ①標準型 |
￥22,000 |
||||
別表10のとおり |
132 ガイディングカテーテル (3)その他血管用 |
￥20,400 |
||||
23100BZX00062000 |
スーパーフィクソーブEX |
別表11のとおり |
帝人メディカルテクノロジー株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (1)スクリュー ②頭蓋・顎・顔面・小骨用 |
￥32,700 |
|
スーパーフィクソーブEX |
4550052870008 4907077870009 4550052870015 4907077870016 4550052870022 4907077870023 4550052870039 4907077870030 4550052870046 4907077870047 4550052870053 4907077870054 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (3)ストレートプレート |
￥37,900 |
|||
別表12のとおり |
080 合成吸収性骨片接合材料 (4)その他のプレート |
￥53,600 |
||||
23100BZX00095000 |
PCI ガイドワイヤーHN |
MINAMO 190cm Straight |
4547327130745 |
朝日インテック株式会社 |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (1)一般用 |
￥13,300 |
MINAMO 190cm Pre―shape |
4547327130752 |
|||||
MINAMO 300cm Straight |
4547327130776 |
|||||
MINAMO 300cm Pre―shape |
4547327130783 |
|||||
23100BZX00105000 |
ダイレクトCSカニューレ |
ダイレクトCSカニューレ |
4545499070081 |
秋田住友ベーク株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ②心筋保護用カニューレ ウ レトロ |
￥19,100 |
ダイレクトCSカニューレ |
4545499070074 |
126 体外循環用カニューレ (2)小児用 ②心筋保護用カニューレ ウ レトロ |
￥19,700 |
|||
30100BZX00001000 |
JEIL ニューロシステム 0.3 (滅菌) |
別表13のとおり |
株式会社プロシード |
060 固定用内副子(スクリュー) (6)その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥3,010 |
|
ストレートプレート |
4562199890337 4562199890368 4562199890344 4562199890375 4562199890351 |
061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型 |
￥12,000 |
|||
ボックスプレート |
4562199890382 4562199890399 |
|||||
ダブルY型プレート |
4562199890405 4562199890412 |
|||||
ギャッププレート |
4562199890481 |
061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型 |
￥64,200 |
|||
バーホール |
4562199890429 4562199890450 4562199890436 4562199890467 4562199890443 4562199890474 |
061 固定用内副子(プレート) (9)その他のプレート ①標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型 |
￥14,400 |
|||
30100BZX00002000 |
Medtronic Attesta MRIシリーズ |
Attesta SR MRI SureScan(ATSR01) |
0763000231446 |
日本メドトロニック株式会社 |
112 ペースメーカー (1)シングルチャンバ ①標準型 |
￥606,000 |
Sphera SR MRI SureScan(SPSR01) |
0763000231477 |
|||||
Attesta DR MRI SureScan(ATDR01) |
0763000231415 |
112 ペースメーカー (4)デュアルチャンバ(Ⅳ型) |
￥831,000 |
|||
Attesta S DR MRI SureScan(ATDRS1) |
0763000231439 |
|||||
Sphera DR MRI SureScan(SPDR01) |
0763000231453 |
|||||
30100BZX00003000 |
ガイディングカテーテル HA3 |
ASAHI CoKatte |
4547327133333 |
朝日インテック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (1)冠動脈用 |
￥12,400 |
30100BZX00004000 |
CREO AMP スタビライゼーション システム |
別表14のとおり |
グローバスメディカル株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥35,900 |
|
別表15のとおり |
064 脊椎固定用材料 (3)椎体フック |
￥66,500 |
||||
別表16のとおり |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) |
￥97,100 |
||||
QUAD ダブル スクリュー ヘッド |
0889095313970 0889095313987 |
064 脊椎固定用材料 (7)脊椎コネクター |
￥41,400 |
|||
30100BZX00007000 |
LargeコンプレッションスクリューFT |
別表17のとおり |
Arthrex Japan合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6)その他のスクリュー ②特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般用 |
￥30,300 |
|
30100BZX00009000 |
血管処置用バルーンカテーテル7 |
別表18のとおり |
朝日インテック株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1)経皮的冠動脈形成術用カテーテル ①一般型 |
￥45,400 |
|
30100BZX00010000 |
レジェンド ライナー |
別表19のとおり |
株式会社日本エム・ディ・エム |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー ア 標準型 |
￥47,100 |
|
30100BZX00011000 |
ラミナエイドシステム |
別表20のとおり |
株式会社アムテック |
064 脊椎固定用材料 (2)脊椎プレート ①標準型 |
￥38,600 |
|
M2 スクリュー |
4580102113205 4580102113212 4580102113229 4580102113489 4580102113496 4580102113502 |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
|||
M2.4 スクリュー |
4580102113236 4580102113243 4580102113250 4580102113519 |
|||||
セルフドリリングスクリュー |
4580102117708 4580102117715 4580102113588 |
|||||
30100BZX00012000 |
ファーメットプレートシステム |
別表21のとおり |
株式会社ACTYPower |
060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥5,890 |
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別表22のとおり |
061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥76,000 |
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30100BZX00030000 |
Camber Laminoplasty システム |
Camber C―C プレート 8mm(滅菌) |
0887517995704 |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (2)脊椎プレート ①標準型 |
￥38,600 |
Camber C―C プレート 10mm(滅菌) |
0887517995711 |
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Camber C―C プレート 12mm(滅菌) |
0887517995728 |
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Camber C―C プレート 14mm(滅菌) |
0887517995735 |
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Camber Large Lamina C―C プレート 8mm(滅菌) |
0887517995742 |
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Camber Large Lamina C―C プレート 10mm(滅菌) |
0887517995759 |
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Camber Large Lamina C―C プレート 12mm(滅菌) |
0887517995766 |
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Camber Large Lamina C―C プレート 14mm(滅菌) |
0887517995773 |
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Camber M―L プレート 8mm(滅菌) |
0887517995780 |
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Camber M―L プレート 10mm(滅菌) |
0887517995797 |
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Camber M―L プレート 12mm(滅菌) |
0887517995803 |
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Camber M―L プレート 14mm(滅菌) |
0887517995810 |
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Camber Large Lamina M―L プレート 8mm(滅菌) |
0887517995827 |
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Camber Large Lamina M―L プレート 10mm(滅菌) |
0887517995834 |
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Camber Large Lamina M―L プレート 12mm(滅菌) |
0887517995841 |
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Camber Large Lamina M―L プレート 14mm(滅菌) |
0887517995858 |
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Camber ヒンジプレート(滅菌) |
0887517995940 |
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Camber 2.6mm x 5mm スクリュー(滅菌) |
0887517995605 |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
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Camber 2.6mm x 6mm スクリュー(滅菌) |
0887517995612 |
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Camber 2.6mm x 7mm スクリュー(滅菌) |
0887517995629 |
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Camber 2.6mm x 8mm スクリュー(滅菌) |
0887517995636 |
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Camber 2.6mm x 9mm スクリュー(滅菌) |
0887517995681 |
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Camber 3.0mm x 5mm スクリュー(滅菌) |
0887517995643 |
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Camber 3.0mm x 6mm スクリュー(滅菌) |
0887517995650 |
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Camber 3.0mm x 7mm スクリュー(滅菌) |
0887517995667 |
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Camber 3.0mm x 8mm スクリュー(滅菌) |
0887517995674 |
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Camber 3.0mm x 9mm スクリュー(滅菌) |
0887517995698 |
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30100BZX00031000 |
TensionLocシステム |
TensionLoc カラー＆プラグ 7mm |
0888867265813 |
Arthrex Japan合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6)その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー |
￥34,100 |
TensionLoc カラー＆プラグ 10mm |
0888867265820 |
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TensionLoc カラー＆プラグ 12mm |
0888867265837 |
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301ADBZX00007000 |
気道用ガイドワイヤ |
MTN―BM―89／18―A |
6902284021037 |
スーガン株式会社 |
197 ガイドワイヤー |
￥2,020 |
MTN―BM―89／18―A―J |
6902284021044 |
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MTN―BM―63／18―A―S |
6902284021013 |
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MTN―BM―63／18―A―J―S |
6902284021020 |
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301ADBZX00008000 |
腎瘻用アクセスシース |
別表23のとおり |
株式会社アダチ |
135 尿路拡張用カテーテル (2)腎瘻用 |
￥41,500 |
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301ADBZX00012000 |
エンドビブ バルーンGチューブ |
別表24のとおり |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
037 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ②バルーン型 |
￥7,340 |
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301ADBZX00014000 |
バードダイレータ |
バードダイレータ |
4987664108753 4987664108760 |
株式会社メディコン |
002 ダイレーター |
￥2,440 |