添付一覧
○医療機器の保険適用について
(令和元年5月31日)
(保医発0531第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和元年6月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和元年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22000BZX01138000 |
ベッドサイドモニタ BSM―6000シリーズ ライフスコープ TR |
ベッドサイドモニタ BSM―6000シリーズ ライフスコープ TR |
4931921101186 4931921129579 4931921103531 4931921129586 4931921103555 4931921129593 |
日本光電工業株式会社 |
非侵襲的血行動態モニタリング装置 |
22300BZX00245000 |
ベッドサイドモニタ BSM―3000シリーズ ライフスコープ VS |
ベッドサイドモニタ BSM―3000シリーズ ライフスコープ VS |
4931921108024 4931921129470 4931921129487 4931921108031 4931921129494 4931921129500 4931921108048 4931921123621 4931921123638 4931921129517 4931921129524 4931921123645 4931921108055 4931921108062 4931921108079 4931921108086 4931921108093 |
日本光電工業株式会社 |
非侵襲的血行動態モニタリング装置 |
224ABBZX00032000 |
EVIS EXERA Ⅲ 気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF―H190 |
EVIS EXERA Ⅲ 気管支ビデオスコープ OLYMPUS BF―H190 |
4953170417115 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
22500BZX00398000 |
ベッドサイドモニタ BSM―1700シリーズ ライフスコープ PT |
ベッドサイドモニタ BSM―1700シリーズ ライフスコープ PT |
4931921111826 4931921111864 4931921111901 4931921111949 |
日本光電工業株式会社 |
非侵襲的血行動態モニタリング装置 |
228AGBZX00007000 |
パルス エマジン PE―6 |
パルス エマジン PE―6 |
4560171825841 |
ブルークロス株式会社 |
パルスオキシメータ |
228AGBZX00008000 |
パルス エマジン PE―2 |
パルス エマジン PE―2 |
4560171825834 |
ブルークロス株式会社 |
パルスオキシメータ |
230AABZX00064000 |
電子内視鏡 ED―580XT |
電子内視鏡 ED―580XT |
4547410330656 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
23100BZX00080000 |
生体情報モニタ IntelliVue X3／MX100 2nd |
IntelliVue X3／MX100 |
4580473945955 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
モニタ |
231AABZX00022000 |
共焦点走査型ダイオードレーザ検眼鏡 Mirante |
Mirante |
4987669609002 |
株式会社ニデック |
眼底カメラ(Ⅲ) |
Mirante |
4987669609002 |
眼底三次元画像解析装置 |
|||
231AABZX00025000 |
電子内視鏡 EG―6600Z |
電子内視鏡 EG―6600Z |
4547410403947 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
231AABZX00026000 |
電子内視鏡 EC―6600ZP |
電子内視鏡 EC―6600ZP |
4547410403954 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
231AFBZX00027000 |
Flow・meter 酸素治療用フローメーター |
イージーメッド |
8058669292757 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
酸素吸入器 |
231AFBZX00034000 |
Philips デジタルダイアグノスト |
DigitalDiagnost C90 |
― |
株式会社フィリップス・ジャパン |
診断用X線装置 |
231AKBZX00006000 |
アイケア ic200 |
アイケア ic200 |
6430033850909 |
株式会社エムイーテクニカ |
眼圧計 |
231ALBZX00005000 |
ワイスコープ 単回使用デジタルフレキシブルウレテロレノスコープ |
ワイスコープ 単回使用デジタルフレキシブルウレテロレノスコープ スタンダード／右タイプ |
4562132653715 |
タカイ医科工業株式会社 |
内視鏡 |
ワイスコープ 単回使用デジタルフレキシブルウレテロレノスコープ リバース／右タイプ |
4562132653722 |
||||
ワイスコープ 単回使用デジタルフレキシブルウレテロレノスコープ スタンダード／左タイプ |
4562132653739 |
||||
ワイスコープ 単回使用デジタルフレキシブルウレテロレノスコープ リバース／左タイプ |
4562132653746 |
||||
231AOBZX00004000 |
レスメド Mobi |
レスメド Mobi |
4560348414328 |
レスメド株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
レスメド Mobi |
4560348414328 |
酸素供給調節器 |
|||
301AFBZX00005000 |
グリーンライトベッド LF―135 |
グリーンライトベッド LF―135 |
4580133493482 |
トーイツ株式会社 |
黄疸光線治療器 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和元年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
16200BZZ00304000 |
アンスロン((R))P―U カテーテル |
アンスロン((R))P―U カテーテル |
4960685212807 |
東レ株式会社 |
植込型医薬品注入器 |
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263110372 4548263110389 4548263110396 4548263160162 4548263160179 4548263160186 |
オーベクス株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
ベセルフューザー |
4548263110372 4548263110389 4548263110396 4548263160162 4548263160179 4548263160186 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
|||
ベセルフューザー |
4548263110372 4548263110389 4548263110396 4548263160162 4548263160179 4548263160186 |
精密持続点滴装置 |
|||
ベセルフューザー |
4548263110372 4548263110389 4548263110396 4548263160162 4548263160179 4548263160186 |
麻酔用精密持続注入器 |
|||
221ABBZX00062000 |
日立MRイメージング装置 AIRIS Vento |
AIRIS Vento |
4580292768193 |
株式会社日立製作所 |
MRI装置 |
222AKBZX00047000 |
KARL STORZテレスコープシステムⅠ |
HOPKINS ICG テレスコープ 30° |
4580473867929 |
エム・シー・メディカル株式会社 |
内視鏡 |
22400BZX00164000 |
金マーカ刺入キット |
金マーカ刺入キット |
4543527246989 4543527246996 4543527247009 4543527247016 4543527247023 |
東郷メディキット株式会社 |
経皮病変識別マーカ |
22600BZX00005000 |
セーフテック輸血ポンプ |
輸液ポンプ FP―N15―NS―1 |
4987458566141 |
ノーリツプレシジョン株式会社 |
精密持続点滴装置 |
輸液ポンプ FP―N15―NS―1 |
4987458566141 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
|||
22800BZX00077000 |
Ceralas HPD レーザー |
LEONARDO180 |
457131764181 |
株式会社インテグラル |
レーザー手術装置(Ⅰ) |
TwisterLD ファイバー |
457131764182 |
||||
228ABBZX00100000 |
赤外対応高解像硬性腹腔・胸腔鏡 |
赤外対応高解像光学視管0°Φ 5.4mm(WAIR500A) |
4042761086172 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
赤外対応高解像光学視管30°Φ 5.4mm(WAIR530A) |
4042761086189 |
新たな保険適用 区分A3(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの(留意事項等の変更を伴う))
保険適用開始年月日：令和元年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22900BZX00325000 |
Makoシステム |
別表1のとおり |
日本ストライカー株式会社 |
手術用ロボット手術ユニット(Ⅱ) |
|
23000BZI00008000 |
BRACAnalysis 診断システム |
BRACAnalysis 診断システム |
― |
マイクレン・ヘルスケア株式会社 |
― |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和元年6月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
13B1X10209000896 |
エッジ電極 |
11996―000017 |
0681490580656 |
日本ストライカー株式会社 |
115 体表面ペーシング用電極 |
￥4,400 |
11996―000090 |
0721902195037 |
|||||
11996―000093 |
0721902207501 |
|||||
22300BZX00048000 |
メラ遠心ポンプ |
メラ遠心ポンプ |
4544753044967 |
泉工医科工業株式会社 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2)シールレス型 |
￥55,500 |
22400BZX00154000 |
メラ遠心ポンプ NSH―R |
メラ遠心ポンプ NSH―R |
4544753044974 |
泉工医科工業株式会社 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2)シールレス型 |
￥55,500 |
22500BZX00315000 |
フォールド・ボタン |
別表2のとおり |
株式会社トップ |
037 交換用胃瘻カテーテル (1)胃留置型 ①バンパー型 ア ガイドワイヤーあり |
￥21,700 |
|
21900BZX00772000 |
OM Femoral Nailシステム |
GT―Hook Posterior Plate R―01 |
4589727632306 |
株式会社 オーミック |
075 固定用金属線 (2)大転子専用締結器 |
￥122,000 |
GT―Hook Posterior Plate R―02 |
4589727632313 |
|||||
GT―Hook Posterior Plate R―03 |
4589727632320 |
|||||
GT―Hook Posterior Plate R―04 |
4589727632337 |
|||||
GT―Hook Posterior Plate L―01 |
4589727632344 |
|||||
GT―Hook Posterior Plate L―02 |
4589727632351 |
|||||
GT―Hook Posterior Plate L―03 |
4589727632368 |
|||||
GT―Hook Posterior Plate L―04 |
4589727632375 |
|||||
GT―Hook Lateral Plate 00 |
4589727632382 |
|||||
22500BZX00413000 |
メラ遠心ポンプTPC |
メラ遠心ポンプTPC |
4544753044981 |
泉工医科工業株式会社 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2)シールレス型 |
￥55,500 |
22900BZX00227000 |
M.U.S.T. MINI Cervical スパイナルシステム |
M.U.S.T. MINI 後頭骨プレート(X型) |
7630030865619 7630040723619 7630030865626 7630040723626 |
メダクタジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (2)脊椎プレート ①標準型 |
￥38,600 |
M.U.S.T. MINI 後頭骨プレート(Y型) |
7630030865633 7630040723633 7630030865640 7630040723640 |
|||||
M.U.S.T. MINI 後頭骨プレート(T型) |
7630971244085 7630040723657 7630971244092 7630040723664 |
|||||
別表3のとおり |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
||||
23100BZI00006000 |
植込み型補助人工心臓 HeartMate3 |
HM3 キホンセツト |
4987458805806 |
ニプロ株式会社 |
129 補助人工心臓セット (2)植込型(非拍動流型) ①磁気浮上型 |
￥18,000,000 |
HM3 インプラントキット |
4987458805813 |
|||||
HM3 システムコントローラ |
4987458805820 |
|||||
HM3 ソウケツグラフト |
4987458805837 |
|||||
HM3 ソウケツグラフトクリップ |
4987458805844 |
|||||
HM3 トンネラ |
4987458805851 |
|||||
HM3 テキシュツキグ |
4987458805868 |
|||||
HM3 モジュールケーブル |
4987458805875 |
|||||
HM3 サージカルアクセサリヨビセット |
4987458805882 |
|||||
HM3 デモポンプ |
4987458805899 |
|||||
HM3 レプリカ |
4987458805905 |
|||||
23100BZI00007000 |
HANAROSTENT胆管用カバー small diameter |
別表4のとおり |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
034 胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ①永久留置型 ア カバーあり |
￥232,000 |
|
23100BZX00006000 |
マスキュア腹水濾過フィルタ |
マスキュア腹水濾過フィルタ |
4987488084929 |
川澄化学工業株式会社 |
054 腹水濾過器、濃縮再静注用濃縮器(回路を含む。) |
￥64,100 |
23100BZX00074000 |
INFINITY OCTシステム |
INFINITY3.5／6.0MM TT ROD420MM |
0763000196158 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥35,900 |
INFINITY3.5／6.0MM TT ROD600MM |
0763000196172 |
|||||
INFINITY OCアジャスタブルロッドTI 100 |
0763000196110 |
|||||
INFINITY OCアジャスタブルロッドTI 200 |
0763000196134 |
|||||
INFINITY OCアジャスタブルプレートS |
0763000195878 |
064 脊椎固定用材料 (2)脊椎プレート ①標準型 |
￥38,600 |
|||
INFINITY OCアジャスタブルプレート |
0763000195885 |
|||||
INFINITY 4.5MM ラミナフック |
0763000197056 |
064 脊椎固定用材料 (3)椎体フック |
￥66,500 |
|||
INFINITY 6.0MM ラミナフック |
0763000197087 |
|||||
INFINITY 4.5MM ラミナフックオフセットミギ |
0763000197070 |
|||||
INFINITY 6.0MM ラミナフックオフセットミギ |
0763000197100 |
|||||
INFINITY 4.5MM ラミナフックオフセットヒダリ |
0763000197063 |
|||||
INFINITY 6.0MM ラミナフックオフセットヒダリ |
0763000197094 |
|||||
別表5のとおり |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
||||
別表6のとおり |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) |
￥97,100 |
||||
別表7のとおり |
064 脊椎固定用材料 (7)脊椎コネクター |
￥41,400 |
||||
INFINITY RODクロスリンク S |
0763000197261 |
064 脊椎固定用材料 (8)トランスバース固定器 |
￥62,200 |
|||
INFINITY RODクロスリンク M |
0763000197278 |
|||||
INFINITY RODクロスリンク L |
0763000197285 |
|||||
INFINITY MASクロスリンク S |
0763000197230 |
|||||
INFINITY MASクロスリンク M |
0763000197247 |
|||||
INFINITY MASクロスリンク L |
0763000197254 |
|||||
23100BZX00075000 |
INFINITY OCTコバルトクロムロッドシステム |
INFINITY3.5／6.0MM TCC ROD420MM |
0763000196165 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥35,900 |
INFINITY3.5／6.0MM TCC ROD600MM |
0763000196189 |
|||||
INFINITY OCアジャスタブルロッド CCM100 |
0763000196127 |
|||||
INFINITY OCアジャスタブルロッド CCM200 |
0763000196141 |
|||||
23100BZX00098000 |
SOVEREIGN スパイナルシステム |
SOVEREIGN FAS 5.5×20MM |
0763000186548 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
SOVEREIGN FAS 5.5×25MM |
0763000186555 |
|||||
SOVEREIGN FAS 5.5×30MM |
0763000186562 |
|||||
SOVEREIGN FAS 6.0×20MM |
0763000186579 |
|||||
SOVEREIGN FAS 6.0×25MM |
0763000186586 |
|||||
SOVEREIGN FAS 6.0×30MM |
0763000186593 |
|||||
別表8のとおり |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥154,000 |
||||
23100BZX00099000 |
ガイディングカテーテルキット GDM102 |
ガイディングカテーテルキット GDM102 |
4544043114882 4544043114875 4544043114868 4544043114851 4544043114844 4544043114837 4544043114820 4544043114813 4544043114806 4544043114790 4544043114783 4544043114776 4544043114769 |
株式会社グッドマン |
002 ダイレーター |
￥2,440 |
ガイディングカテーテルキット GDM102 |
4544043114882 4544043114875 4544043114868 4544043114851 4544043114844 4544043114837 4544043114820 4544043114813 4544043114806 4544043114790 4544043114783 4544043114776 4544043114769 |
132 ガイディングカテーテル (3)その他血管用 |
￥20,400 |
|||
23100BZX00100000 |
マルチハンドシステム2.0／1.5 |
別表9のとおり |
株式会社ベアーメディック |
060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥5,890 |
|
CS2004 |
4544607471840 |
060 固定用内副子(スクリュー) (4)中空スクリュー・S |
￥17,400 |
|||
CS2005 |
4544607471857 |
|||||
CS2006 |
4544607471864 |
|||||
CS2007 |
4544607471871 |
|||||
CS2008 |
4544607471888 |
|||||
CS2009 |
4544607471895 |
|||||
CS2010 |
4544607471901 |
|||||
CS2011 |
4544607471918 |
|||||
CS2012 |
4544607471925 |
|||||
CS2013 |
4544607471932 |
|||||
CS2014 |
4544607471949 |
|||||
CS2015 |
4544607471956 |
|||||
CS2016 |
4544607471963 |
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CS2017 |
4544607471970 |
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CS2018 |
4544607471987 |
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CS2019 |
4544607471994 |
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CS2020 |
4544607472007 |
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別表10のとおり |
061 固定用内副子(プレート) (1)ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
￥19,200 |
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別表11のとおり |
061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥76,000 |
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23100BZX00102000 |
血栓吸引カテーテル Rebirth3 |
Rebirth3 |
4543660022365 4543660022372 4543660022389 |
株式会社グッドマン |
133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ③経皮的血栓除去用 |
￥40,800 |
23100BZX00103000 |
ZB 12／14 CoCr ヘッド |
別表12のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) |
￥83,100 |
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23100BZX00108000 |
Arcus ステープルシステム |
アーカスステープル インサーターセット |
0817701020127 0817701020134 0817701020141 0817701020158 0817701020165 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
074 固定釘 (2)立体特殊型 |
￥30,100 |
アーカスステープルキット |
0817701020172 0817701020189 0817701020196 0817701020202 0817701020219 |
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23100BZX00109000 |
マスキュア腹水濃縮フィルタ |
マスキュア腹水濃縮フィルタ 3.0 |
4987488084936 |
川澄化学工業株式会社 |
054 腹水濾過器、濃縮再静注用濃縮器(回路を含む。) |
￥64,100 |
231ABBZX00034000 |
ジャグワイヤー レボリューション |
JAG Rev 0.025／260cm／straight BX2 |
8714729934974 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (4)経鼻法用ワイヤー |
￥18,500 |
JAG Rev 0.025／260cm／angled BX2 |
8714729934981 |
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JAG Rev 0.025／450cm／straight BX2 |
8714729934998 |
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JAG Rev 0.025／450cm／angled BX2 |
8714729935001 |
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JAG Plus 0.025／500cm／straight／stiff BX2 |
8714729935018 |
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30100BZX00006000 |
ベストフィットネイル |
別表13のとおり |
株式会社ACTYPower |
073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型 |
￥152,000 |
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ディスタールスクリュー |
4573399675006 4573399675013 4573399675020 4573399675037 4573399675044 4573399675051 4573399675068 4573399675075 4573399675082 4573399675099 4573399675105 4573399675112 4573399675129 |
073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ①標準型 |
￥15,000 |
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別表14のとおり |
073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ②大腿骨頸部型 |
￥33,400 |
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30100BZX00008000 |
ProTi 360°Lumbar ケージ |
別表15のとおり |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥154,000 |
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30100BZX00013000 |
ProTi 360°Cervical ケージ |
別表16のとおり |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥154,000 |